Bài giảng Xử trí cấp cứu hội chứng vành cấp - TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

232
lượt xem 38
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Xử trí cấp cứu hội chứng vành cấp trình bày về tiến triển của mảng xơ vữa, vòng đời của mảng xơ vữa, phân loại hội chứng vành cấp, hội chứng vành cấp trên điện tâm đồ, dấu ấn sinh học trong hội chứng vành cấp, định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim,...Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Xử trí cấp cứu hội chứng vành cấp - TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Xử trí cấp cứu Hội chứng vành cấp TS. BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội Đơn vị Cấp cứu HSTC Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com
Tiến triển của mảng xơ vữa Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction From first decade From third decade From fourth decade Smooth muscle Thrombosis, Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Hệ thống mạch vành nuôi quả Km và hậu quả khi bị tắc nghẽn
Nhập viện do hội chứng vành cấp tại Hoa Kỳ Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions -‐ ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million 0.33 million Admissions per year Admissions per year *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke StaPsPcs – 2007 Update. CirculaPon 2007; 115:69–171.
Tỷ lệ mới mắc NMCT cấp ở Hoa Kỳ • Yeh RW et al. N Engl J Med 2010;362:2155-2165
Tử vong 30 ngày sau NMCT cấp ở Hoa Kỳ • Yeh RW et al. N Engl J Med 2010;362:2155-2165
Vòng đời của mảng xơ vữa Biến cố cấp Xnh Lắng đọng Loét/nứt Hình thành mảng xơ vữa mảng xơ vữa huyết khối Thuyên tắc Thiếu máu cơ Pm mạn Xnh Huyết khối Xơ vữa Xch hợp ổn định vào mảng Tắc hoàn toàn xơ vữa Đau thắt ngực ổn định Hội chứng vành cấp (± NMCT) = Mảng xơ vữa lớn dần = Mảng xơ vữa nứt loét ± Huyết khối Zimarino M. et al. Eur Heart J Suppl 2008 10:I8-‐13I.
Hội chứng ĐMV cấp có Hội chứng ĐMV cấp không đoạn ST chênh lên có đoạn ST chênh lên CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies
Phân loại hội chứng vành cấp Sinh lý Tắc Hoàn toàn Tắc Không Hoàn toàn bệnh Cấp Xnh Cấp Xnh Hội chứng Vành Cấp -‐ Acute Coronary Syndrome ST Chênh lên Bình thuờng hoặc Điện Pm Điện Pm Bất thường ST/T cố định Không Xác định ban đầu Chỉ điểm Troponin Troponin Troponin sinh học dương Xnh dương Xnh 2 lần âm Xnh Phân tầng Nguy cơ Rất Cao Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp Nguy cơ Điện Pm Chẩn cuối STEMI NSTEMI Unstable Angina đoán Can thiệp ĐMV/ Xử trí Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm Tiêu sợi huyết Adapted from Bassand et al. EHJ 2007; 28: 1598-‐660
Đau ngực không do hội chứng vành cấp Troponin tăng không do hội chứng vành cấp Nguyên nhân chính ,m mạch Nguyên nhân chính ,m mạch •  VMNT cấp, TDMT •  Viêm cơ Pm, màng ngoài Pm cấp •  Viêm cơ Pm cấp •  Cơn tăng huyết áp, mức độ nặng •  Cơn tăng huyết áp, mức độ nặng •  Phù phổi cấp hoặc suy Pm ứ huyết nặng •  Bệnh cơ Pm do stress (h/c Tako-‐Tsubo) •  Bệnh cơ Pm do stress (h/c Tako-‐Tsubo) •  Bệnh cơ Pm phì đại, hẹp van ĐMC •  Sau cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm •  Suy Pm cấp, mức độ nặng •  Chấn thương/đụng dập Pm, sau đốt RL nhịp, •  H/c ĐMC cấp (lóc tách, máu tụ thành) tạo nhịp, sốc điện, sinh thiết cơ Pm •  Nhồi máu/tắc mạch ĐM phổi •  Lóc thành ĐMC, bệnh van ĐMC, bệnh PĐCT •  Chấn thương/đụng dập Pm •  Tắc mạch phổi, TALĐMP nặng Nguyên nhân chính ngoài ,m mạch Nguyên nhân chính ngoài ,m mạch •  Co thắt, viêm, trào ngược thực quản •  Suy thận (cấp hoặc mạn) •  Loét dạ dày, tá tràng, viêm túi mật, tuỵ •  Bệnh nặng cần hồi sức (NK huyết, suy hô hấp) •  Viêm phế quản/phổi, cơn hen •  Bệnh lý TK cấp (TBMN, XH dưới nhện) •  Viêm màng phổi, TDMP, TKMP •  Bỏng nặng (ảnh hưởng >30% diện Xch da) •  Tắc mạch phổi mạn, TALĐMP nặng •  Tiêu cơ vân •  Chấn thương ngực •  Ngộ độc thuốc (hoá trị liệu adriamycin, 5-‐ •  Viêm khớp sụn sườn, gãy xương sườn ﬂuorouracil, hercepPn, nọc rắn…) •  Tổn thương đốt sống/đĩa đệm cổ/ngực •  Bệnh lý cơ do viêm hoặc thoái hoá •  Herpes Zoster •  Suy giáp •  Nhiễm bột, hemochromatosis, sarcoidosis •  Xơ cứng bì
Hội chứng vành cấp trên điện tâm đồ Thiếu máu cơ Pm dưới nội mạc Thiếu máu cơ Pm xuyên thành (đau thắt ngực cổ điển): (cơn Prinzmetal, h/c Takotsubo*): ST chênh xuống thoáng qua ST chênh lên thoáng qua/bất không kèm thay đổi QRS thường sóng T NMCT ST không chênh lên NMCT ST chênh lên ST chênh xuống hoặc T âm, không ST chênh lên, thay đổi sóng T, có sóng Q, nhưng có bằng chứng xuất hiện sóng Q hoại tử hoại tử cơ Pm (men Pm) * Takotsubo (bệnh cơ dm do stress) gây NMCT mà không tắc nghẽn ĐMV Goldberger, AL. Clinical Electrocardiography: A Simpliﬁed Approach, 7th ed, Mosby, Inc, St. Louis 2006.
Thay đổi đoạn ST gợi ý thiếu máu Nam " Chuyển đạo " Nữ" < 40 tuổi" ≥ 40 tuổi" ST chênh lên (không dày thất trái/blốc nhánh trái)" V2/V3" ≥ 2.5 mm" ≥ 2.0 mm" ≥ 1.5 mm" Chuyển đạo khác" ≥ 1.0 mm " V3R/V4R" ≥ 1.0 mm* " ≥ 0.5 mm" V7 đến V9" ≥ 0.5 mm" ST chênh xuống (không dày thất trái/blốc nhánh trái)" ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force Eur Heart J 2007; 28:2525. V2/V3" ≥ 0.5 mm" Chuyển đạo khác" ≥ 1.0 mm" Dấu hiệu gợi ý khác: • Mới xuất hiện hình ảnh đoạn ST chênh xuống ≥ 0.5 mm đi ngang hoặc chếch xuống ở hai chuyển đạo liên Pếp. • T âm sâu ≥ 1.0 mm ở hai chuyển đạo liên Pếp có R/S > 1.0.
Nguyên nhân bất thường tái cực trên điện tâm đồ không do hội chứng vành cấp ST chênh lên cố định Sóng T âm •  Phình vách thất trái •  Biến đổi thông thường, ví dụ ở nữ (chuyển •  Blốc nhánh T, h/c W.P.W, PĐCT, dày thất T đạo bên phải), trẻ em, thiếu niên… •  Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp •  Tiến triển tự nhiên sau nhồi máu •  Tái cực sớm (điểm J chênh lên) •  Bệnh mạch vành mạn Xnh ST chênh lên có biến đổi •  Viêm màng ngoài/cơ Pm cấp, bệnh cơ Pm •  Viêm cơ Pm, màng ngoài Pm cấp •  Blốc nhánh T/P, dày thất trái, h/c W.P.W •  Nhồi máu phổi •  Sau cơn Pm nanh hoặc tạo nhip Pm •  Rối loạn điện giải (kali máu tăng) •  Rối loạn chuyển hoá hoặc điện giải •  Tổn thương TK cấp (TBMN, XH dưới nhện) ST chênh xuống cố định T cao rõ •  QRS bất thường (LBBB, W.P.W, tạo nhịp) •  Biến đổi thông thường, ví dụ tái cực sớm •  Dày thất trái, phì đại cơ Pm •  Rối loạn chuyển hoá hoặc điện giải (ví dụ •  Bệnh mạch vành mạn Xnh kali máu cao) ST chênh xuống có thay đổi •  Tổn thương thần kinh cấp Xnh (TBMMN, XHMN) •  Viêm cơ/màng •  Sau nhịp nhanh, sốc ngoài Pm điện •  TALĐMP cấp •  Cơn THA, nặng •  Rối loạn điện giải •  Ngộ độc thuốc (tăng kali máu) (digoxin) •  LBBB, W.P.W, •  Sốc, viêm tuỵ tạo nhịp từng lúc •  Tăng thông khí
Dấu ấn sinh học trong hội chứng vành cấp “Ischemia markers”: • IMA • Choline Early injury markers: • Myoglobin • FABP • Hs Troponins Injury markers: Ischemia • Troponins Necrosis AMI = Ischemia + Necrosis Ventricular overload markers: • Natriuretic peptide (BNP) 100 Acute chest pain % Remaining Pure risk markers: Shortness of breath Lost • MPO % Muscle Infarct 50% ECG changes Muscle • CRP 0% Before Infarct After Infarct
Định nghĩa mới về nhồi máu cơ Km •  NMCT là ¥nh trạng hoại tử tế bào cơ Pm do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài •  NMCT có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ Pm (Troponin) trên ít nhất 99% bách phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố: –  Triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành –  Thay đổi điện tâm đồ (ST chênh; bloc nhánh trái mới; sóng Q bệnh lý) –  Thăm dò hình ảnh có bằng chứng thiếu máu cơ Pm (rối loạn vận động vùng) –  Hình ảnh huyết khối trong động mạch vành (chụp chọn lọc ĐMV; mổ tử thi…)
Loại trừ hội chứng vành cấp với hs-‐Troponin
Hamm CW et al . Eur Heart J (2011) 32 (23): 2999-‐3054
Xử trí hội chứng vành cấp NMCT có ST chênh lên
Nguyên lý chung xử trí NMCT cấp •  “Thời gian là cơ Km – Cơ Km là sự sống” •  Khẩn trương đánh giá ¥nh trạng bệnh nhân/ phát hiện và khống chế biến chứng •  Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung •  Chiến lược tái tưới máu sớm