intTypePromotion=1

Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Chia sẻ: ViHani2711 ViHani2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

0
8
lượt xem
0
download

Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI<br /> THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH<br /> Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật<br /> đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt<br /> cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.<br /> Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ,<br /> cũng như phòng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân có vấn đề về<br /> đường hô hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất<br /> xâm lấn của tê tủy sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh<br /> trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đó xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm<br /> 1/220.000. Tổn thương thần kinh thoáng qua thường gặp hơn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật, loại<br /> thuốc tê sử dụng… nhưng thường ít khi phục hồi tốt. Qua ca lâm sàng chúng tôi báo cáo một trường hợp<br /> tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng.<br /> Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, được chẩn đoán thoái hóa khớp háng phải. Xét nghiệm<br /> tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống ở khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê ngoài màng cứng<br /> phẫu thuật thay khớp háng phải. Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu và mất cảm giác chân bên trái. Kết quả MRI cột<br /> sống thắt lưng không cản từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. Kết quả EMG<br /> lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. Kết quả EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt<br /> lưng cùng bên trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, còn tổn thương đám rối thần<br /> kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Bệnh nhân được điều trị kháng viêm giảm đau và tập vật lý trị liệu tích<br /> cực. Kết quả EMG lần 3 sau 4 tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên<br /> trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh<br /> nhân đang có dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi.<br /> Kết luận: Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến kỹ thuật<br /> hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn<br /> do đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có khả năng hồi<br /> phục. TNPs thường gặp nhưng tổn thương hiếm khi kéo dài. Đa số các tổn thương thần kinh thoáng qua hồi phục<br /> tốt với điều trị thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực.<br /> Từ khóa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thoáng qua (TNSs), thay khớp háng.<br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA<br /> Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 155- 162<br /> <br /> Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures. It is a simple, cost<br /> effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia<br /> with a high success rate. Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein<br /> thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of<br /> emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases. Due to the<br /> <br /> * Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương, ĐT: 0913769849; Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn<br /> 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different<br /> incidence. At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually life-<br /> threatening, the incidence of this condition has been accepted as 1 in 220,000 patients undergoing spinal<br /> anesthesia. Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the<br /> technique, the local anesthetics, additive medicines used ... but rarely and good recovery. In our case report, we<br /> report a case of radiculopathy after hip arthroplasty.<br /> - Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration. Normal<br /> preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with<br /> epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty. After surgery the patient had motor weakness and<br /> sensory loss on the left leg. Magnetic resonance imaging (MRI): normal. Results of EMG 1: suggesting damage to<br /> the peroneal nerve, L5 root. Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar<br /> pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients were treated for analgesia and physical therapy.<br /> Results of the third EMG after 4 weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy<br /> is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients are showing signs of recovery compared to the first result.<br /> After 6 months of treatment patients recovered.<br /> Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the<br /> procedure itself or drugs used during the procedure. Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe<br /> complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage. Transient<br /> neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged. Most transient neurologic problems<br /> recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy<br /> Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tỷ lệ khác nhau. Ít nhất một số trong những biến<br /> chứng này dường như không thể tránh khỏi và<br /> Gây tê tuỷ sống kỷ niệm tròn 120 năm ra đời do đó, không thể loại bỏ tất cả. Trong những<br /> vào năm nay 2018 và vẫn là một trong những ngày đầu gây tê tủy sống, nó được cho là một<br /> phương pháp gây tê vùng hiện đại. 1898, August phương pháp rất an toàn và đã được sử dụng<br /> Bier từ Đức là người đầu tiên báo cáo về gây tê thành công với tỷ lệ tử vong thấp. Sau sự phổ<br /> tủy sống thành công đầu tiên với cocaine cho<br /> biến rộng rãi ban đầu, một số sự kiện bi thảm<br /> bạn mình và trợ lý Hildebrandt. Kể từ đó, gây tê<br /> xảy ra với gây tê tủy sống. Nổi tiếng nhất của<br /> tủy sống trở thành một trong những kỹ thuật<br /> những bi kịch này là vụ Woolley và Roe đã bị liệt<br /> gây tê phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi. hai chi dưới sau khi tê tủy sống đối với các phẫu<br /> Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thuật tương đối nhỏ(4). Tuy nhiên, hiếm khi xảy<br /> tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng ra các biến chứng về thần kinh nghiêm trọng<br /> mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu như tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não và<br /> thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như chấn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ các biến<br /> giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao. chứng thần kinh gia tăng khi có gây tê ngoài<br /> Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm màng cứng phối hợp.<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong<br /> Trong một cuộc điều tra tầm quốc gia được<br /> khi mổ, cũng như phòng ngừa hít sặt trong<br /> thực hiện ở Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh<br /> trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh<br /> viễn và tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000<br /> nhân có vấn đề về đường hô hấp tiềm ẩn và các<br /> bệnh nhân(3). Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích<br /> bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội<br /> hợp, chú ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, những thay<br /> khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy<br /> đổi liên quan đến bệnh nhân và trong trường<br /> sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với<br /> <br /> <br /> 156<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp khó khăn, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh (X- bệnh nhân được cho thuốc giảm đau<br /> quang, và siêu âm) để hướng dẫn có thể giúp paracetamol và kháng sinh.<br /> ngăn ngừa hoặc giảm các biến chứng. Bệnh nhân Ngày 06/05/2017: bệnh nhân được cho rút bỏ<br /> có bệnh lý nội khoa đi kèm, các thuốc dùng catheter ngoài màng cứng, cho thêm xarelto 15<br /> chung, phẫu thuật các bệnh lý ác tính tiến triển, mg 1 viên uống. Đến 13 giờ 30 bệnh nhân than tê<br /> bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cũng và yếu chân trái. Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ:<br /> như trường hợp nhiễm trùng gây ra một thách Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai<br /> thức thực sự khi tê tủy sống. Bệnh nhân có dị tật chân, yếu chân trái, chân phải còn đau.<br /> cột sống thoái hóa hoặc đã trải qua các cuộc<br /> + Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân<br /> phẫu thuật cột sống trước đây cũng là những<br /> trái yếu, hạn chế cử động.<br /> trường hợp khó khăn; điều này đòi hỏi phải<br /> + Kết quả MRI cột sống thắt lưng không cản<br /> đánh giá thêm, và việc tăng cường các nỗ lực<br /> từ: không ghi nhận tổn thương tủy chóp cùng<br /> thực hiện gây tê tủy sống và giảm đau sau mổ<br /> hoặc chèn ép rễ thần kinh.<br /> trong các tình huống này có thể gây ra những<br /> hậu quả không mong muốn. + Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối<br /> thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải.<br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Kết quả EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh<br /> Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017. mác, rễ L5. (Đề nghị đo lại điện cơ sau 01 tuần do<br /> Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi phải. Các xét thời gian tổn thương sớm). Xử trí: solumedrol 40<br /> nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. mg 01 lọ x 2 TMC; panangin 01 viên x 2 uống.<br /> Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp 07/5/2017: Ngưng xarelto. Tiếp tục<br /> háng phải. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích<br /> và gây tê ngoài màng cứng phối hợp tại khoang thích cơ đùi trái, bàn chân trái, tập vận động có<br /> liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi).<br /> vào khoang ngoài màng cứng 4cm, thuốc gây tê<br /> 08/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân<br /> tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau<br /> trước và sau M3, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng<br /> gây tê bệnh nhân tê tốt được tiến hành phẫu<br /> chậu M0, mất cảm giác toàn bộ chân trái. Chân<br /> thuật. Tư thế người bệnh nằm nghiêng trái. Cuộc<br /> phải vùng cẳng chân M3, đùi trước và sau M3.<br /> mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3<br /> Solumedrol + tập vật lý trị liệu.<br /> tiếng 15 phút). Trong quá trình phẫu thuật sinh<br /> hiệu ổn, máu mất khoảng 350ml, bù 1000ml dịch 09-11/5/2017: Sức cơ không đổi, Solumedrol +<br /> tinh thể + 500ml dung dịch keo. Sau mổ bệnh Arcoxia + tập vật lý trị liệu.<br /> nhân được truyền hai đơn vị máu. 12-17/5/2017: Sức cơ cải thiện nhẹ,<br /> Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 giờ 30 paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu.<br /> đến 16 giờ bệnh nhân than đau buốt vùng hông 18/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân<br /> phải lan xuống chân phải, nhấc được chân trái, trước và sau M4, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng<br /> cử động được cổ chân phải: xử trí cho chậu M0. Kết quả EMG tổn thương cấp tính đám<br /> paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau ngoài rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đó<br /> màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (# tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ<br /> chirocain 4mg + sufentanil 2mcg). yếu, còn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng<br /> Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 8 cùng thấp mức độ nhẹ. Tiếp tục điều trị kháng<br /> giờ 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau viêm + giảm đau + vật lý trị liệu.<br /> giảm, cử động được hai chi dưới. tại khoa 6/6/2017: kết quả EMG tổn thương sợi trục<br /> cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên<br /> <br /> <br /> <br /> 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> trái, trong đó tổn thương đám rối thần kinh thắt đông máu, khó khăn trong việc thực hiện đâm<br /> lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng kim và đặt catheter. Một nghiên cứu điều tra<br /> dưới. Bệnh nhân đang có dấu hiệu phục hồi so các biến chứng thần kinh sau khi gây tê trục<br /> với lần đo trước. thần kinh, được thực hiện ở Thụy Điển trong<br /> Hội chẩn ngoại viện với các chuyên gia chỉnh khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia<br /> hình và nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần tăng ở những bệnh nhân nữ được phẫu thuật<br /> kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với<br /> màng cứng, khả năng do phản ứng với thuốc 1/480.000 khi tất cả các bệnh nhân được gây<br /> gây tê. Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm tê(7). Hematoma thường gặp hơn với gây tê<br /> + bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị ngoài màng cứng hoặc đặt catheter vì sự gia<br /> liệu tích cực. Đề nghị siêu âm mạch máu vùng tăng mạch máu của khoang ngoài màng cứng.<br /> đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn. Nghĩ tới máu tụ khi bệnh nhân liệt vận động<br /> kéo dài hơn so với dự tính hoặc chậm phục<br /> + Kết quả siêu âm hai chi dưới (07/6/2017):<br /> hồi sau gây tê. Phẫu thuật thần kinh trong<br /> suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, hiện không thấy<br /> vòng tám giờ sau khi bị máu tụ ngoài màng<br /> huyết khối hệ tĩnh mạch.<br /> cứng là bắt buộc để phục hồi chức năng vận<br /> - 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu<br /> động mà không có tổn thương thần kinh. Nếu<br /> (Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ<br /> nghi ngờ có tổn thương hệ thần kinh cần chụp<br /> giúp + tập mạnh cơ đùi).<br /> cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là MRI, nên được<br /> 20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn có thể tự đi lại thực hiện càng sớm càng tốt. Thật không may,<br /> bằng nạng cho xuất viện. kết quả phục hồi thần kinh tương đối nghèo<br /> Chẩn đoán ra viện nàn ở phần lớn bệnh nhân, ngay cả khi phẫu<br /> Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên thuật đã được thực hiện trong vòng tám giờ.<br /> trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng Các catheter tủy sống nên được coi như là<br /> bên phải do thoái hóa. catheter ngoài màng cứng, trong đó việc đặt<br /> hoặc rút bỏ đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt<br /> BÀN LUẬN<br /> theo các hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh<br /> Schneider và các cộng sự báo cáo đầu tiên hưởng đến liệu pháp chống đông máu. Nhiều<br /> về các tổn thương thần kinh thoáng qua loại thuốc ảnh hưởng quá trình đông máu,<br /> (TNPs) sau khi gây tê tủy sống với thuốc cầm máu do đó yêu cầu tuân thủ các khuyến<br /> lidocaine 5% vào năm 1993. Kết luận này sau nghị để rút catheter trục thần kinh. Các thuốc<br /> đó đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu chống viêm non-steroid được coi là an toàn,<br /> khác(2). Trước một bệnh nhân có rối loạn cảm nhưng sử dụng thuốc cùng một lúc có thể tăng<br /> giác, yếu hoặc liệt một hoặc hai chân sau gây nguy cơ máu tụ. Vì vậy, bệnh nhân nhận<br /> tê trục thần kinh đầu tiên người bác sĩ gây mê nhiều hơn một loại thuốc ảnh hưởng đến<br /> phải nghĩ ngay đến nguyên nhân ngoại khoa. đông, cầm máu cần được đánh giá cẩn thận.<br /> Máu tụ tủy sống hay trong khoang ngoài Ngoài ra, một số loại thuốc thảo dược đơn độc<br /> màng cứng, áp xe… sau tê trục thần kinh là hoặc kết hợp với thuốc chống đông máu có thể<br /> một biến chứng nghiêm trọng đòi hỏi sự can làm tăng nguy cơ tụ máu tủy sống hay khoang<br /> thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn ngoài màng cứng. Gây tê trục thần kinh ở<br /> thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ xuất huyết bệnh nhân có rối loạn huyết học trước đó hoặc<br /> sau gây tê tủy sống là 1/220.000. Các yếu tố bệnh ảnh hưởng đến đông máu dường như<br /> nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ, không phải là một vấn đề đáng kể. Trong bài<br /> bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng quá trình đánh giá, Choi và Brull (8) đã điều tra kết quả<br /> <br /> <br /> <br /> 158<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân chứng thần kinh. Tốt nhất là rút kim trong<br /> bị rối loạn đông máu thông thường. Tổng trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà nó có liên<br /> cộng có 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dò thắt quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu<br /> lưng chẩn đoán và hai ca kết hợp gây tê tủy thuật và tránh lặp lại phương pháp gây tê cục bộ<br /> sống và gây tê ngoài màng cứng. Không có để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc do nồng độ<br /> biến chứng chảy máu, ngoại trừ một đứa trẻ thuốc trong tủy sống.<br /> sơ sinh, một người không biết bị haemophilia Reynolds đã báo cáo một loạt các trường hợp<br /> A trước đó, đã bị tụ máu tủy sống và cần phẫu chấn thương chóp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ<br /> thuật giải ép. Gây tê tủy sống có vẻ an toàn ở không liên quan sản khoa và sáu bệnh nhân nữ<br /> những bệnh nhân được biết có rối loạn đông liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần<br /> máu, với điều kiện là tình trạng đông máu cần kinh lâu dài. Gây tê tủy sống được thực hiện ở<br /> được theo dõi. Mặc dù không có sự đồng ba bệnh nhân, trong khi tê tủy sống kết hợp với<br /> thuận về số lượng tiểu cầu an toàn, 50.000 – gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện ở<br /> 80.000/ mm3 thường được coi là một số liệu phần còn lại của các bệnh nhân khác. Chỉ có một<br /> quan trọng đối với tê tủy hoặc gây tê ngoài bệnh nhân bị đau trong khi đâm kim. Những lý<br /> màng cứng. Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ do có thể lý giải cho điều này là đâm nhầm kim<br /> được thực hiện ở những bệnh nhân có số tiểu ở phần thấp của tủy sống, không xác định được<br /> cầu thấp hơn.(5) đường Tuffier hoặc màng nhện có thể đã dính<br /> Theo Brull và cộng sự, báo cáo một loạt các vào chóp tủy như một mạng lưới. Tác giả kết<br /> biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương luận rằng đường Tuffier là một phương pháp<br /> thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác không đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt<br /> nhau từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân. Trong một cuộc sống chính xác. Ở người béo phì, hoặc trong<br /> khảo sát của Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh trường hợp mang thai do tăng lớp mỡ dưới da<br /> viễn khác mà không phải là do xuất huyết là phổ vùng mào chậu có thể sai lầm dẫn đến việc đâm<br /> biến hơn và bao gồm cả thương tích chóp tủy, và kim ở khoang liên đốt sống cao hơn. Thật vậy,<br /> nguy cơ ước tính được là 1/78.660 bệnh nhân gây Broadbent và cộng sự chứng minh rằng một bác<br /> tê tuỷ sống. Các bệnh lý tủy sống có trước đó sỹ không xác định chính xác khoang liên đốt<br /> làm tăng tỷ lệ mắc phải các biến chứng thần kinh sống bằng cách sờ. Khoang liên đốt sống đã<br /> sau gây tê trục thần kinh. Gây tê lặp đi lặp lại được xác định chính xác chỉ có 30% bệnh nhân<br /> hoặc tư thế không đúng của bệnh nhân có thể bằng cách sờ và trong 71% khi sử dụng siêu<br /> tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh. Hẹp ống âm(1). Trong một nghiên cứu MRI của 690 bệnh<br /> sống thắt lưng là yếu tố góp phần gây ra các kết nhân, Kim và công sự. cho thấy rằng nên thực<br /> cục thần kinh bất lợi. Sự xuất hiện của chứng vẹo hiện thận trọng khi lựa chọn khoảng liên đốt<br /> cột sống có hoặc không có phẫu thuật trước đó sống thích hợp, đặc biệt là ở người béo phì và<br /> gây khó khăn cho việc gây tê tủy sống. Khi so bệnh nhân cao tuổi. Mức chóp tủy có thể thấp<br /> với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngoài màng cứng hơn dự kiến ở phụ nữ có xẹp hay gãy đốt sống<br /> thành công thấp hơn, do khó khăn về kỹ thuật ngực. Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến<br /> và sự phân bố không phù hợp của thuốc gây tê. những thay đổi giải phẫu học. Hình ảnh siêu âm<br /> Mặc dù cơ chế chính xác không được xác định, giúp hướng dẫn hoàn thành gây tê trục thần<br /> áp suất thủy tĩnh trong suốt thời gian gây tê kinh. Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn đã được công<br /> ngoài màng cứng đã được chỉ ra như là một bố về việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trong<br /> nguồn có thể gây tổn thương. Mặt khác, chấn những trường hợp khó khăn bằng cách giảm<br /> thương thần kinh trực tiếp do kim gây tê là một thời gian và số lần cố gắng đâm kim,(6) cho đến<br /> trong những lý do có thể dự phòng cho biến nay vẫn chưa thể kết luận rằng sử dụng siêu âm<br /> <br /> <br /> 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> hướng dẫn có thể giảm các biến chứng. Các bác với TNPs cao nhất với lidocaine cũng như<br /> sĩ gây mê cũng nên thận trọng liên quan đến mepivacaine và có vẻ như dùng lidocain có nguy<br /> bệnh nhân với các bệnh kèm theo như bệnh cơ cao hơn 7 lần sau khi dùng bupivacaine,<br /> mạch máu ngoại biên và đái tháo đường, có thể prilocaine, procaine, levobupivacain thấp hơn<br /> có những bệnh thần kinh tiềm ẩn có thể khiến bupivacain. Người ta cho rằng khi gây tê tủy<br /> cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê sống bằng thuốc tê có nồng độ cao có thể là một<br /> tủy sống(9). yếu tố đóng góp quan trọng gây TNPs(1). Bởi vì<br /> Khử trùng da bằng chlorhexidine đã chứng độc tính được cho là có liên quan mật thiết với<br /> minh là tốt hơn iodopovidone. ASRA khuyên sử nồng độ, một cách tiếp cận hợp lý để giải quyết<br /> dụng chlorhexidine trong dung dịch cồn trước vấn đề này là xem xét dùng thuốc tê lidocaine có<br /> khi thực hiện tất cả các biện pháp gây tê vùng để nồng độ thấp khi tê tủy sống. Tuy nhiên, trong<br /> ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng. Tuy các nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ<br /> nhiên, sử dụng chlorhexidine không phải hoàn lidocaine từ 5% xuống 2% không ngăn cản sự<br /> toàn không có nguy cơ. Bogod báo cáo hai phát triển của TNPs.<br /> trường hợp chlorhexidine gây ra thương tích Tỷ lệ TNPs sau khi tiêm mepivacain 4% gây<br /> thần kinh vĩnh viễn. Trong một trường hợp, tê tủy sống khá cao và lên đến 30%. Ba nghiên<br /> dung dịch chlorhexidine đã được đưa vào cứu ngẫu nhiên kết hợp cho một tỷ lệ tương tự<br /> khoang ngoài màng cứng. Trong trường hợp thứ TNPs giữa mepivacaine so với lidocaine. Tỷ lệ<br /> hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn những triệu chứng này với tetracaine 0,5% có<br /> (chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê rồi pha phenylephrine là 12,5%, nhưng chỉ 1,0% khi<br /> tiêm vào khoang dưới nhện. Tác giả khuyên sử dùng tetracaine 0,5% không có pha<br /> dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau khi dùng<br /> nồng độ cao [> 2%]. Chỉ cần xịt một nhát và chờ bupivacaine tăng trọng 0,5% hoặc 0,75% là 0% -<br /> cho tới khi da khô là được. 3%.(12) Thời gian tồn tại các triệu chứng sau gây tê<br /> Ngoài tổn thương thần kinh trực tiếp, do tuỷ sống bằng bupivacaine ít hơn 12 giờ so với<br /> máu tụ thì tổn thương thần kinh còn có thể do 12-120 giờ sau khi gây tê tủy sống bằng<br /> ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát mepivacaine. Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs<br /> do căng giãn thần kinh đặc biệt là tư thế thấp từ 0% đến 4%.<br /> lithotomy, thiếu máu nuôi do nhồi máu, co mạch Ngoài các tác động độc hại của thuốc gây tê<br /> máu nuôi tủy sống, do thuốc test catheter ngoài tại chỗ, tư thế lithotomy trong suốt quá trình<br /> màng cứng có chứa epinephrine nồng độ cao, tụt phẫu thuật góp phần gây TNPs. Vị trí phẫu thuật<br /> huyết áp kéo dài, lôi kéo trong lúc phẫu thuật… lithotomy gây TNPs bằng cách kéo căng chùm<br /> Trong gần 60 năm, lidocaine đã được chứng đuôi ngựa và và dây thần kinh tọa, làm giảm<br /> minh là an toàn và đáng tin cậy cho gây tê tuỷ cung cấp máu và tăng tính dễ tổn thương của sợi<br /> sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) đã thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật khớp gối,<br /> được xem là nguyên nhân gây ra hội chứng vị trí của chân phẫu thuật bị thay đổi và việc kéo<br /> chùm đuôi ngựa, liên quan đến việc sử dụng các căng thần kinh có thể xảy ra, làm tăng nguy cơ bị<br /> micro-catheter. Tần số các triệu chứng TNPs TNPs. Tỉ lệ TNPs cao hơn sau phẫu thuật khớp<br /> được quan sát thấy nhiều ở bệnh nhân phẫu gối so với điều trị thoát vị bẹn.<br /> thuật ngoại trú và tư thế mổ lithotomy(8). Các thuốc co mạch phối hợp trong gây tê có<br /> Sau các báo cáo ban đầu về TNPs với thể liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc làm gây<br /> lidocaine, triệu chứng này cũng có liên quan tới tê kéo dài do giảm sự hấp thu thuốc tê. Thêm<br /> các thuốc gây tê khác. Tỷ lệ TNPs do lidocaine phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số các<br /> 5% đã được ghi nhận từ 10% - 37%. Nguy cơ đối triệu chứng thần kinh thoáng qua. Tetracaine<br /> <br /> <br /> 160<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp của<br /> sống và ảnh hưởng có thể được đảo ngược hoặc Auroy Y, và công sự về biến chứng gây tê<br /> ngăn ngừa bằng epinephrine(9). Lidocaine gây ra vùng, Đăng trên tạp chí Anesthesiology<br /> giãn mạch trong tủy sống ít hơn và bupivacaine 1997;87:479 ghi nhận rằng:<br /> là thuốc co mạch. Epinephrine được thêm vào Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu của<br /> lidocaine đã không làm tăng tỷ lệ TNPs so với Auroy Y tại Pháp (1997).<br /> lidocaine mà không có epinephrine. Mặc dù, Hội chứng chùm Liệt hai chi Bệnh lý rễ<br /> Kỹ thuật<br /> nồng độ khác nhau của lidocaine (5% có đuôi ngựa dưới thần kinh<br /> epinephrine và 2% không có epinephrine) đã Gây tê tủy<br /> 05 00 19<br /> sống<br /> được dùng. Gây tê ngoài<br /> 00 01 05<br /> Chấn thương do kim thường là một bên và màng cứng<br /> có liên quan chặt chẽ với việc đâm kim hoặc tiêm Một nghiên cứu khác ở Thụy Điển của Moen<br /> thuốc tê. TNPs xuất hiện sau khi gây tê tủy sống và cộng sự ghi nhận đang trên tạp chí<br /> bình thường và không có tương quan với dị cảm Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận:<br /> và tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đã được tìm thấy.<br /> Bảng 2: Biến chứng thần kinh của gây tê vùng theo nghiên cứu của Moen tại Thụy Điển (2004)<br /> Kỹ thuật Gây tê ngoài màng cứng CSE* Gây tê tủy sống Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng<br /> Tụ máu tụ sống 21 04 07 01 33<br /> Hội chứng chùm đuôi ngựa 08 04 18 02 32<br /> Viêm màng não mủ 05 01 20 03 29<br /> Áp xe ngoài màng cứng 12 - 01 - 13<br /> Tổn thương tủy sống 08 - 01 - 09<br /> Liệt hai chi dưới 03 - 01 - 04<br /> Máu tụ dưới màng cứng não 03 - 02 - 05<br /> *CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp.<br /> Hầu hết những bệnh lý rễ thần kinh sau gây cấp khi tổn thương thần kinh trung ương còn có<br /> tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng khả năng hồi phục, TNPs thường gặp nhưng tổn<br /> sáu tháng với điều trị bằng corticoid hay kháng thương ít khi kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng<br /> viêm non-steroid và tập vật lý trị liệu tích cực. tốt với thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu<br /> tích cực.<br /> KẾT LUẬN<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Nhiều biến chứng khác nhau có thể xảy ra<br /> 1. Bainton C, Strichartz GR. (1994) Concentration dependence of<br /> trong gây tê trục thần kinh và có liên quan đến lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve.<br /> kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong Anesthesiology 8: p 657–667.<br /> 2. Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. (1995) Transient<br /> suốt quá trình. Người bác sỹ gây mê có thể được<br /> neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic<br /> giảm bớt các biến chứng này bằng cách hỏi bệnh maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p.<br /> sử cẩn thận và thực hiện thủ thuật một cách tỉ 314–320.<br /> 3. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. (2009) Major<br /> mỉ, chú ý đến các chi tiết trong suốt thời gian complication of central neuraxial block: report on the third<br /> thực hiện gây tê. Thực hiện dưới hướng dẫn của national audit project of the Royal College of Anaesthetists. Br<br /> siêu âm có thể giúp việc giảm các biến chứng J Anaesth. 102: p. 79-90.<br /> 4. Cope RW. The Woolley and Roe case. (1954) Anaesthesia<br /> trong các trường hợp khó khăn. Để giảm các 9:249–270.<br /> biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân 5. Dahlgren N, Törnebrandt K. (1995) Neurological<br /> complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal<br /> và tuân thủ các hướng dẫn cơ bản. Tổn thương<br /> and epidural anaesthetics performed over three years. Acta<br /> trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880.<br /> đó cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn<br /> <br /> <br /> 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> 6. Gerancher J. (1997) Cauda equina syndrome following a 11. Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. (1997) The addition of<br /> single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine phenylephrine contributes to the development of transient<br /> through a 25-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 87: p.687– neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5%<br /> 689. tetracaine. Anesthesiology 87: p.771–778.<br /> 7. Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al. (1995) 12. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. (1996)<br /> Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular Transient radicular irritation after bupivacaine spinal<br /> irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth anesthesia. Reg Anesth 2: p.26–29.<br /> 75: p. 3–5.<br /> 8. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. (2004) Regional<br /> anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017<br /> Reg Anesth Pain Med 29: p. S1–S11.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> 9. Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO. (1985) Spinal cord<br /> blood flow following subarachnoid tetracaine. Can J Anaesth Ngày bài được đăng: 10/05/2018<br /> 32: p.23–29.<br /> 10. Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al.<br /> (1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia<br /> with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 76: p.328–329.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 162<br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản