Báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nang lách là thương tổn ít phổ biến ở lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số. Xuất hiện dưới hai dạng là nang lách nguyên phát và nang lách thứ phát. Nang lách có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, biến chứng nang gây nguy hiểm đến tính mạng là nhiễm trùng nang, vỡ nang, xuất huyết trong nang, hóa ác. Bài viết báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 Case Report A Children’s Splenic Cyst Successfully Treated by Laparoscopic Partial Splenectomy: A Case Report Vu Truong Nhan*, Le Huu Dang, Le Si Phong, Pham Ngoc Thach Children’s Hospital No 2, 14 Ly Tu Trong, Ward Ben Nghe, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 21 April 2022 Revised 7 May 2022; Accepted 15 May 2022 Abstract Splenic cyst is a less common lesion in the spleen, accounts for 0.5% to 2% of the population. Splenic cysts are classified as primary or secondary cysts. They present nonspecific clinical symptoms and these complications are rupture, infected cyst, hemorrhage in cyst and dysplasia. Laparoscopic partial splenectomy containing cysts has the advantages of preserving the remaining splenic parenchyma, aesthetics, and short hospital stay. We report a 10-year-old girl diagnosed with superior polar cyst, and underwent laparoscopic partial splenectomy. After surgery, the patient recovered well and no postoperative complications. Keywords: splenic cyst, partial splenectomy. * Corresponding author. E-mail address: vutruongnhandr@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.424 178
V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 179 Báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần Vũ Trường Nhân*, Lê Hữu Đăng, Lê Sĩ Phong, Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Nhi đồng 2, 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 7 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Nang lách là thương tổn ít phổ biến ở lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số. Xuất hiện dưới hai dạng là nang lách nguyên phát và nang lách thứ phát. Nang lách có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, biến chứng nang gây nguy hiểm đến tính mạng là nhiễm trùng nang, vỡ nang, xuất huyết trong nang, hóa ác. Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần chứa nang có những ưu điểm là bảo tồn nhu mô lách còn lại, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bé gái, 10 tuổi, chẩn đoán nang cực trên lách và được phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần. Sau mổ bệnh nhi hồi phục tốt và không có biến chứng sau mổ. Từ khóa: Nang lách, cắt lách bán phần. I. Đặt vấn đề quả và được khuyến cáo cho những nang lách Nang lách là tổn thương hiếm gặp của có triệu chứng hoặc biến chứng, nang kích lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số thước lớn hơn 5 cm. Lợi ích của cắt hết nang [24]. Nang lách được chia làm hai loại là là tránh tái phát nang và hạn chế những biến nang lách nguyên phát và nang lách thứ phát. chứng liên quan đến còn vỏ nang. Nang lách thượng bì thuộc nang lách nguyên Cắt lách bán phần được thực hiện lần đầu phát. Nang lách thượng bì chiếm 10% trong tiên bởi Morgenstern vào năm 1980, Uranus tất cả các loại nang lách không do ký sinh là người đầu tiên thực hiện cắt lách bán phần trùng và thường phổ biến ở trẻ em [14]. Nang nội soi vào năm 1995 [4,14-15]. Những chỉ lách thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng định cắt lách bán phần là bệnh nhân trẻ hơn không đặc hiệu. Bệnh nhân thường đau hạ 60 tuổi, chấn thương lách độ II – III và tổn sườn trái, đau thượng vị, đau vai trái, có một thương lành tính [13]. Hiện nay những tổn khối hạ sườn trái và có cảm giác nặng. Nang thương ác tính thì cắt lách bán phần cũng lách thường là nang đơn độc và vách nang được thực hiện [21]. Mặc dù phẫu thuật nội có thể bị canxi hóa. Một số phương pháp có soi cắt lách bán phần là một phương pháp thể áp dụng để điều trị nang lách, tuy nhiên khả thi và an toàn, tuy nhiên kỹ thuật này lại phẫu thuật cắt nang vẫn là phương pháp hiệu được thực hiện không thường xuyên [3,13]. Phần lớn phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần * Tác giả liên hệ được lựa chọn thực hiện ở những nang lành E-mail address: vutruongnhandr@gmail.com tính [3,21]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt lách https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.424 bán phần cũng được thực hiện ở những tổn
180 V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 thương lành tính và ác tính như dị dạng mạch II. Giới thiệu ca bệnh bạch huyết, u máu, u trung mô, áp xe, chấn Bệnh nhi nữ, 10 tuổi vào viện vì đau hạ thương lách, cũng như những u nguyên phát sườn trái, không sốt, không ói. Thăm khám hoặc thứ phát [3,6,16]. lâm sàng ấn đau hạ sườn trái, không đề kháng, Lợi ích của phẫu thuật nội soi cắt lách bán không sờ thấy khối, bụng mềm không chướng. phần ngoài lợi ích của phẫu nội soi như tính Tiền căn chưa ghi nhận cơn đau tương tự thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện trước đây. Bệnh nhi được chỉ định siêu âm ngắn, thì nhu mô lách còn lại sẽ duy trì chức bụng, trên hình ảnh siêu âm bụng ghi nhận cực trên lách có khối dạng nang kích thước 100 năng miễn dịch chống lại nhiễm khuẩn nhóm x 100mm bên trong chứa dịch không hồi âm, OPSI [14]. Nhiễm khuẩn huyết sau cắt lách vách mỏng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng có tỷ lệ tử vong là 2,1% [13,14]. Tuy nhiên có tiêm thuốc cản quang được thực hiện, trên đây là một kỹ thuật khó do phải cắt qua nhu hình ảnh chụp CLVT ở cực trên lách có cấu mô lách, nó không được áp dụng cho những trúc dạng nang kích thước 95 x 107 x 112mm nang lách ở vùng rốn lách hoặc những nang (Hình 1). Xét nghiệm máu với các chỉ số WBC: kích thước lớn, nguy cơ tái phát những bệnh 9.75 K/uL, Neu%: 50%, ESO: 5%, CRP: 3.5 về máu, nguy cơ cao chảy máu trong lúc phẫu mg/L, xét nghiệm ELISA để tầm soát nhiễm thuật [14]. Echilococcus granulosus âm tính. Hình 1. Hình ảnh nang lách trên chụp cắt lớp vi tính Bệnh nhi được chẩn đoán nang cực trên lách không do kí sinh trùng được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt cực trên lách chứa nang. Bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật sau đó với gây mê nội khí quản, tư thế bệnh nhân và vị trí vào trocar phẫu thuật (Hình 2).
V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 181 Hình 2. Tư thế bệnh nhi và vị trí vào dụng cụ Tổn thương ở cực trên lách kích thước 10 x 10cm, còn vỏ bao, cực dưới còn nguyên vẹn. Tiến hành cắt dây chằng vị lách và di động đại tràng góc lách để tiếp cận rốn lách, những mạch máu nuôi cực trên lách chứa nang được kẹp cắt bằng dao Ligasure sát rốn lách để hạn chế tổn thương các cấu trúc lân cận như dạ dày và đuôi tụy. Sau khi triệt mạch sẽ xuất hiện ranh giới giữa nhu mô lách thiếu máu cực trên và nhu mô lách cực dưới. Cực trên lách chứa nang được cắt, đường cắt nhu mô lách nằm trong vùng nhu mô lách thiếu máu và song song với đường ranh giới giữa nhu mô thiếu máu và nhu mô bình thường, mục đích để hạn chế chảy máu. Mặt cắt nhu mô lách được đắp một tấm surgicel để đề phòng chảy máu. Nang lách được cho vào túi bệnh phẩm và lấy qua trocar rốn. Hình 3. Lách trước và sau mổ cắt nang lách bán phần Sau mổ bệnh nhi được điều trị kháng sinh, giảm đau và dịch truyền. Bệnh nhi được cho ăn lại một ngày sau mổ. Siêu âm Doppler kiểm tra lưu thông mach máu lách và tĩnh mạch cửa, kết quả không thấy huyết khối ở mạch máu lách và hệ cửa (Hình 4). Siêu âm bụng sau phẫu thuật ghi nhận không có dịch ổ bụng. Công thức máu ngoại biên bình thường. Kết quả giải phẫu bệnh cấu trúc là nang thượng mô lành tính (Hình 5). Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ năm sau mổ.
182 V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 Hình 4. Hình ảnh siêu âm Doppler đánh giá mạch máu lách Hình 5. Kết quả giải phẫu bệnh lý là nang thượng mô lành tính III. Bàn luận Cắt lách bán phần được chỉ định điều trị Nang lách là thương tổn lành tính ít phổ cho những trường hợp nang lách, u lách lành biến, biểu hiện lâm sàng thường đa dạng và tính, bệnh lý huyết học liên quan đến lách không đặc hiệu. Trong đó đau bụng và u bụng [19,22]. Đối với những trường hợp nang lách là triệu chứng thường gặp nhất [12]. Trường tái phát sau phẫu thuật cắt nang hoặc những hợp chúng tôi báo cáo với triệu chứng nhập trường hợp nang lách được điều trị bằng dẫn viện là đau sườn trái, không sờ thấy u hạ sườn lưu nang sau sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật trái. Nang lách thường tiến triển âm ỉ với cắt lách bán phần vì nguy cơ biến chứng chảy biểu hiện trên lâm sàng không đặc hiệu điều máu không kiểm soát được trong mổ cao do này gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Chụp dính [2,11]. Những nang lách do ký sinh trùng CLVT có tiêm thuốc cản quang là phương chống chỉ định cắt lách nội soi vì nguy cơ vỡ tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong nang sẽ làm lan truyền ký sinh trùng khắp ổ chẩn đoán nang lách, không chỉ giúp chẩn bụng, do đó phải loại trừ nang ký sinh trùng đoán nang lách mà còn đánh giá kích thước trước khi cắt lách nội soi [1]. Nang ở vùng của nang, số lượng nang, vị trí nang, tính chất rốn lách và nang chiếm toàn bộ lách cũng là dịch nang, vôi hóa thành nang, sự chèn ép và những chống chỉ định phẫu thuật cắt lách bán đẩy lệch cơ quan khác, mối liên quan giữa phần. nang với nhu mô lách còn lại mà còn giúp Một nhược điểm lớn của cắt lách bán phần khảo sát mạch máu lách. Chụp CLVT có độ là có nguy cơ cao chảy máu trong và sau mổ. nhạy chẩn đoán nang lách là 95-100% [17]. Mặc dù lợi ích về miễn dịch của việc giữ nhu
V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 183 mô lách còn lại ở những tổn thương khu trú, ở vùng rốn lách sẽ làm rõ ranh giới giữa nhu nhưng đa số phẫu thuật viên vẫn thích lựa mô thiếu máu và nhu mô lành. Cắt nhu mô chọn cắt toàn bộ lách do ít biến chứng chảy lách song song với đường ranh giới giữa nhu máu hơn so với cắt lách bán phần [8]. Biến mô thiếu máu và nhu mô lành, đường cắt này chứng chảy máu trong và sau mổ cắt lách nằm trong nhu mô thiếu máu sẽ hạn chế nguy bán phần liên quan đến cấu trúc giải phẫu cơ chảy máu [1]. Trường hợp của chúng tôi mạch máu đặc biệt của lách, các nhánh động báo cáo cũng thực hiện theo kỹ thuật này và mạch lách phân chia đến thùy trên và dưới ghi nhận không có biến chứng chảy máu xảy sau đó chúng tiếp tục phân chia thành các ra trong và sau khi mổ. Chúng tôi sử dụng động mạch tận. Do là mạch máu tận không có dao Ligasue nội soi để cắt qua nhu mô lách nhánh thông nối nên khi thắt cách động mạch tương tự như báo cáo của Szczepanik [20]. Hình 6. Ranh giới giữa nhu mô thiếu máu chứa nang và nhu mô lành Hình 7. Cắt nhu mô thiếu máu bằng dao Ligasure Trong quá trình cắt lách bán phần những dây chằng cố định lách như dây chằng vị lách, dây chằng hoành lách được cắt bỏ, nên nhu mô lách còn lại sẽ có ít phương tiện cố định. Vì vậy nhu mô lách còn lại có nguy cơ xoắn [23]. Trường hợp bệnh nhi của chúng tôi sau khi cắt cực trên lách chứa nang, nhu mô lách còn lại lỏng lẻo. Do đó chúng tôi cố định nhu mô lách còn lại vào thành bụng để hạn chế nguy cơ xoắn.
184 V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 Hình 8. Khâu cố định lách Một vấn đề khác được đặt ra là việc cắt chẩn đoán hình ảnh. Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần có tránh được tiêm vacxin và lách bán phần ngoài lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng kéo dài. kỹ thuật phẫu thuật nội soi nang, thì với việc Vấn đề nguy cơ nhiễm khuẩn sau cắt lách giữ nhu mô lách còn lại sau mổ sẽ làm hạn toàn phần hay ở những trường hợp vô lách là chế nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, không cần rõ ràng. Một báo cáo đưa ra tỷ lệ nhiễm trùng tiêm vacxin phòng ngừa vi khuẩn nhóm OPSI nhóm OPSI sau cắt lách tốn phần là 4%, tỷ lệ và giảm biến chứng tử vong do nhiễm khuẩn tử vong là 2% [5]. Phác đồ hiện tại là tiêm các nhóm OPSI. vacxin nhóm OPSI trước cắt lách toàn phần 3 - 4 tuần và sau đó tiêm nhắc lại mỗi 5 năm. Tài liệu tham khảo Một số tác giả khác còn sử dụng kháng sinh dự phòng trong thời gian dài [9-10,18]. Hoạt [1] de la Villeon B, Bian AZL, Vuamesson H động thực bào và lưới nội mô ở nhu mô lách et al. Laparoscopic partial splenectomy: còn lại có tác dụng ngăn ngừa những nhiễm a technical tip. Surgical Endoscopy khuẩn do nhóm OPSI gây ra, chức năng miễn 2015;29(1):94-99. http://dx.doi. dịch này chỉ được duy trì khi nhu mô lách org/10.1007/s00464-014-3638-z còn lại phải từ 25%-30% [1]. Carsten [7] báo [2] Horn AJ, Lele SM. Epidermoid cyst cáo một trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn occurring within an intrapancreatic nhóm OPSI sau cắt lách bán phần 13 năm, accessory spleen. A case report and nhu mô lách được bảo tồn ở trường hợp này review of the literature. Journal of the là 20%. Trường hợp chúng tôi báo cáo theo Pancreas 2011;12(3):279-282. dõi đến thời điểm hiện tại chưa có biến chứng [3] Balaphas A, Buchs NC, Meyer J et nhiễm trùng nào xảy ra. al. Partial splenectomy in the era of minimally invasive surgery: the current IV. KẾT LUẬN laparoscopic and robotic experiences. Nang lách là một thương tổn ít gặp ở lách, Surgical endoscopy 2015;29(12):3618- với biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, việc 3627. https://doi.org/10.1007/s00464- chẩn đoán chủ yếu dựa vào các xét nghiệm 015-4118-9
V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 185 [4] Szczepank AB, Meissner AJ. Partial surgery 2010;33(2):103-106. https://doi. splenectomy in the management of org/10.1016/s1015-9584(10)60018-8 nonparasitic splenic cysts. World journal [12] Adas G, Karatepe O, Altiok M et al. of surgery 2009;33(4):852-856. https:// Diagnostic problems with parasitic doi.org/10.1007/s00268-008-9868-2 and non-parasitic splenic cysts. BMC [5] Sabatino AD, Carsetti R, Corazza GR. surgery 2009;9(9):1-6. https://doi. Post-splenectomy and hyposplenic org/10.1186/1471-2482-9-9 states. The Lancet 2011;378(9785):86- [13] Han XL, Zhao YP, Chen G et al. 97. https://doi.org/10.1016/s0140- Laparoscopic partial splenectomy for 6736(10)61493-6 splenic hemangioma: experience of [6] Cai YQ, Li CL, Zhang H et al. Emergency a single center in six cases. Chinese laparoscopic partial splenectomy medical journal 2015;128(5):694. https:// for ruptured spleen: a case report. doi.org/10.4103/0366-6999.151680 World Journal of Gastroenterology [14] Ramia JM, Llamas RP, Lospez-Marcano 2014;20(46):17670. https://doi. AJ et al. Laparoscopic partial splenectomy org/10.3748/wjg.v20.i46.17670 for a splenic epidermoid cyst. Cir [7] Ziske CG, Muller T. Partial splenectomy. Esp 2017;95(10):613-615. https://doi. The Lancet 2002;359(9312):1144. org/10.1016/j.ciresp.2017.03.004 https://doi.org/10.1016/s0140- 6736(02)08163-1 [15] Lee SH, Lee JS, Yoon YC et al. Role of laparoscopic partial splenectomy [8] Chen YY, Shyr YM, Wang SE. for tumorous lesions of the spleen. Epidermoid cyst of the spleen. J Journal of Gastrointestinal Surgery Gastrointest Surg 2013;17(3):555-561. 2015;19(6):1052-1058. https://doi. https://doi.org/10.1007/s11605-012- 2088-y org/10.1007/s11605-015-2812-5 [9] Dahyot-Fizelier C, Debaene B, Mimoz [16] Ran B, Shao Y, Yimiti Y et al. Spleen- O. Management of infection risk in preserving surgery is effective for the asplenic patients. in Annales francaises treatment of spleen cystic echinococcosis. d’anesthesie et de reanimation. Int J Infect Dis 2014;29:181-183. https:// 2013;32(4):251-256. https://doi. doi.org/10.1016/j.ijid.2014.09.009 org/10.1016/j.annfar.2013.01.025 [17] Rasheed K, Zargar SA, Telwani AA. [10] Davidson RN, Wall RA. Prevention Hydatid cyst of spleen: a diagnostic and management of infections in challenge. N Am J Med Sci 2013;5(1):10- -patients without a spleen. Clinical 20. https://doi.org/10.4103/1947- Microbiology Infection 2001;7(12):657- 2714.106184 660. https://doi.org/10.1046/j.1198- [18] Schilling RF. Spherocytosis, 743x.2001.00355.x splenectomy, strokes, and heart [11] Dan D, Bascombe N, Harnanan D et attacks. Lancet 1997;350(9092):1677- al. Laparoscopic management of a 1678. https://doi.org/10.1016/s0140- massive splenic cyst. Asian journal of 6736(05)64276-6
186 V.T. Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 178-186 [19] Seims AD, Breckler FD, Hardacker KD [22] Uranues S, Grossman D, Ludwig L et et al. Partial versus total splenectomy in al. Laparoscopic partial splenectomy children with hereditary spherocytosis. 2007;21(1):57-60. https://doi. Surgery 2013;154(4):849-853. https:// org/10.1007/s00464-006-0124-2 doi.org/10.1016/j.surg.2013.07.019 [23] Yildiz AE, Ariyurek MO, Karcaaltincaba [20] Szczepanik AB, Meissner AJ. Partial M. Splenic anomalies of shape, size, and splenectomy in the management of location: pictorial essay. Scientific World nonparasitic splenic cysts. World J Journal 2013;2013:321810. https://doi. Surg 2009;33(4):852-856. https://doi. org/10.1007/s00268-008-9868-2 org/10.1155/2013/321810 [21] Uranues S, Grossman D, Ludwig L et [24] Yuan SM, Lin JS. Asymptomatic al. Laparoscopic partial splenectomy. multiple splenic cysts in a pulmonary Surgical endoscopy 2007;21(1):57-60. neoplasm patient. Journal of Nippon http://dx.doi.org/10.1007/s00464-006- Medical School 2012;79(6):468-470. 0124-2 https://doi.org/10.1272/jnms.79.468