zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Sức khỏe trẻ em

Báo cáo một trường hợp viêm tụy cấp do 6-mercaptopurine ở bệnh nhi bạch cầu cấp dòng lympho B

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mercaptopurine (6- mercaptopurine, 6-MP) là một thành phần chính trong giai đoạn điều trị duy trì và góp phần vào việc cải thiện tỉ lệ sống còn toàn bộ trong bệnh cảnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) ở trẻ em. Bài viết báo cáo một trường hợp viêm tụy cấp do 6-mercaptopurine ở bệnh nhi bạch cầu cấp dòng lympho B.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo một trường hợp viêm tụy cấp do 6-mercaptopurine ở bệnh nhi bạch cầu cấp dòng lympho B

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO 6-MERCAPTOPURINE Ở BỆNH NHI BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO B Hồ Châu Minh Thư 1 , Võ Thị Thanh Trúc1 , Cai Thị Thu Ngân1 TÓM TẮT 38 SUMMARY Giới thiệu: Mercaptopurine (6- CASE REPORT OF ACUTE mercaptopurine, 6-MP) là một thành phần chính PANCREATITIS DUE TO 6- trong giai đoạn điều trị duy trì và góp phần vào MERCAPTOPURINE IN A CHILD việc cải thiện tỉ lệ sống còn toàn bộ trong bệnh WITH B-CELL ACUTE cảnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) ở trẻ LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA em. Mặc dù 6-MP thường được dung nạp tốt, tuy Introduction: Mercaptopurine (6- nhiên một số bệnh nhi có thể gặp phải các tác mercaptopurine, 6-MP) is a crucial component in dụng phụ đáng kể, dẫn đến gián đoạn quá trình the maintenance phase of treatment and điều trị hoặc giảm liều thuốc, ảnh hưởng đến kết quả dài hạn cũng như chất lượng cuộc sống. contributes to improving overall survival rates in Đáng chú ý nhất là các tác dụng phụ đường tiêu pediatric acute lymphoblastic leukemia (ALL). hóa như buồn nôn, viêm tụy và độc tính gan. Báo While 6-MP is well-tolerated by a majority of cáo ca lâm sàng: Chúng tôi trình bày một trường patients, some children experience significant hợp bệnh nhi nữ, 13 tuổi, BCCDL-B và được side effects which can result in substantial pauses chẩn đoán viêm tụy cấp do 6-MP sau khi hoàn tất in therapy or dose reductions that may affect chu kì đầu tiên của giai đoạn điều trị duy trì. Sau long-term outcomes and influence quality of life. khi tình trạng viêm tụy ổn định, thông qua việc Notably, the most significant side effects are sử dụng allopurinol kết hợp với giảm liều 6-MP, gastrointestinal ones such as nausea, pancreatitis, chúng tôi nhận thấy bệnh nhi vẫn dung nạp tốt and hepatotoxicity. Case Report: We present a với 6-MP mà không ghi nhận tình trạng viêm tụy case of a 13-year-old female pediatric patient trở lại. Kết luận: Việc sử dụng allopurinol với with B-cell ALL who was diagnosed with acute giảm liều 6-MP có thể là một liệu pháp an toàn pancreatitis due to 6-MP after completing the và hiệu quả ở trẻ em BCCDL gặp phải tình trạng first cycle of the maintenance phase. Following viêm tụy cũng như các độc tính đường tiêu hoá khác liên quan đến 6-MP. stabilization of pancreatitis through the use of Từ khoá: Bạch cầu cấp dòng lympho, allopurinol combined with a reduced dose of 6- allopurinol, mercaptopurine, viêm tụy. MP, we observed that the patient continued to tolerate 6-MP well without recurrence of pancreatitis. Conclusion: The use of allopurinol with a reduced dose of 6-MP may be a safe and 1 Bệnh viện Truyền máu Huyết học effective therapy in children with ALL who Chịu trách nhiệm chính: Hồ Châu Minh Thư experience pancreatitis and other gastrointestinal SĐT: 0937027777 toxicities related to 6-MP. Email: thuthu.hochau@gmail.com Keywords: Acute lymphoblastic leukemia, Ngày nhận bài: 30/8/2024 allopurinol, mercaptopurine, pancreatitis. Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024 Ngày duyệt bài: 20/9/2024 329
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU I. GIỚI THIỆU và CT-Scan bụng ghi nhận tình trạng viêm Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho tụy cấp. Men gan tăng nhẹ với aspartate (BCCDL) là loại ung thư phổ biến ở trẻ em aminotransferase (AST) là 44 U/L, alanine và thanh thiếu niên1 . Một trong các chiến aminotransferase (ALT) là 116 U/L và lược điều trị thiết yếu nhằm giảm nguy cơ tái bilirubin toàn phần là 1,5 mg/dL. Thời điểm phát là giai đoạn duy trì kéo dài với 6- này, viêm tụy được nghĩ nhiều thứ phát do L- mercaptopurine (6-MP) kết hợp các tác nhân Asparaginase và L-Asparaginase cũng đã chống ung thư khác. 6-MP là một chất tương được ngưng không tiếp tục sử dụng ở giai tự purine cần được chuyển hóa thành dạng đoạn Tăng cường 2. hoạt động là nucleotide 6-thioguanine (6- Vào ngày 29 của chu kì duy trì đầu tiên, TGN) để đạt được hiệu quả ức chế tuỷ trước khi bắt đầu đợt thuốc thứ hai, bệnh xương. Một con đường chuyển hóa thay thế nhân lại xuất hiện các triệu chứng phù hợp liên quan đến sự hình thành 6- với viêm tụy cấp: đau bụng, men tụy amylase methylmercaptopurine (6-MMP) được cho là và lipase tăng cao lần lượt là 978 và 3.280 chịu trách nhiệm chính cho các tác dụng phụ U/L, CT scan bụng ghi nhận viêm tụy phù nề đường tiêu hóa như buồn nôn, viêm tụy và (MCTSI 6 điểm) với kích thước đầu tụy độc tính gan2,3 . 2,9cm, thân tụy 2cm, đuôi tụy 2,3cm, tụy bắt Viêm tụy cấp là một tác dụng phụ đã thuốc đồng nhất, thâm nhiễm mỡ quanh tụy được ghi nhận của liệu pháp thiopurine ở trẻ kèm tụ dịch và dịch ổ bụng lượng ít. Men em chẩn đoán bệnh viêm ruột (IBD) với tỉ lệ gan ALT cao nhất là 88 U/L và bilirubin toàn 2 – 4% nhưng hiếm khi được báo cáo ở trẻ phần cao nhất là 1,6 mg/dL. Chúng tôi đã hỏi em BCCDL4,5 . Việc sử dụng lại thường gây bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét tái phát viêm tụy, do đó trước đây những nghiệm để khảo sát nguyên nhân gây viêm trường hợp này sẽ được ngưng điều trị 6-MP. tụy. Sau khi thảo luận, chúng tôi nhận thấy Tuy nhiên, với sự hiểu biết ngày càng rõ hơn thuốc là nguyên nhân được nghĩ đến nhiều về cơ chế chuyển hoá thuốc, liệu pháp kết nhất, đặc biệt là 6-Mercaptopurine. hợp giữa allopurinol với giảm liều 6-MP cho Khi viêm tụy đã ổn định, bệnh nhân đã thấy sự dung nạp tốt và hiệu quả ở trẻ em được khởi động lại giai đoạn duy trì chu kì 2 chẩn đoán BCCDL gặp phải tình trạng viêm với đủ liều 6-MP (75mg/m2 /ngày) và theo tụy cũng như các độc tính đường tiêu hoá dõi sát. Bảy ngày sau đó, chúng tôi nhận thấy khác liên quan đến 6-MP2-4 . men tụy có xu hướng tăng trở lại với mức Amylase, Lipase lần lượt là 225 và 435 U/L II. CA LÂM SÀNG khiến quá trình điều trị của bệnh nhân phải tạm ngưng. Sau khi men tụy trở về bình Một bệnh nhân nữ, 13 tuổi, được chẩn thường, chúng tôi quyết định giảm liều 6-MP đoán BCCDL-B và điều trị theo phác đồ còn 37,5mg/m2 /ngày (50% liều thông FRALLE 2000 nhóm B2 do có tình trạng thường) phối hợp với allopurinol kháng corticoid ngày 8. 50mg/m 2 /ngày, các thuốc còn lại theo phác Vào ngày 24 của giai đoạn Tăng cường đồ (Vincristin, Prednisone và Methotrexate) 1, bệnh nhân (BN) xuất hiện triệu chứng đau vẫn sử dụng đủ liều. Bệnh nhân cũng được bụng, xét nghiệm (XN) cho thấy tăng men khảo sát gen NUDT15 và không ghi nhận đột tụy Amylase (881 U/L), Lipase (2.447 U/L) biến. 330
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Hình 4. Diễn tiến men tụy của bệnh nhân Hình 5. Hình ảnh CT-scan của bệnh nhân A. Viêm tụy phù nề (mũi tên màu trắng) - và không hề ghi nhận thêm đợt viêm tụy cấp B. Tụy bình thường sau 1,5 tháng nào nữa. Sau 8 tuần điều trị, mức amylase và lipase vẫn bình thường. Hiện bệnh nhân vẫn III. BÀN LUẬN đang điều trị giai đoạn duy trì tháng thứ 7 với Viêm tụy cấp liên quan đến liệu pháp liều 6-MP ở mức 37,5mg/m2 /ngày song song thiopurine ở trẻ em được chẩn đoán viêm với allopurinol, với tình trạng huyết đồ bình ruột (IBD) cũng thường được mô tả trước thường, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính đây, nhưng hiếm khi được báo cáo ở trẻ em của bệnh nhân vẫn nằm trong khoảng trị liệu BCCDL 4,5 . Ở ca lâm sàng này, chúng tôi đã mong muốn (từ 0,5 x 109 /L đến 1,5 x 109 /L) hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét 331
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU nghiệm để khảo sát tác nhân gây viêm tụy. nguyên nhân chuyển hoá cũng được loại trừ. Nguyên nhân từ đường mật ít nghĩ đến do Lúc này, thuốc là nguyên nhân được nghĩ không ghi nhận bất thường về hình dạng, cấu đến nhiều nhất, đặc biệt là 6-Mercaptopurine. trúc, không sỏi, đường mật không giãn, kết 6-Mercaptopurine là một thành phần thiết quả GGT trong giới hạn bình thường. Các yếu của liệu pháp điều trị bệnh BCCDL, đặc bệnh lý toàn thân cũng ít nghĩ do bệnh nhân biệt là giai đoạn duy trì kéo dài. Mặc dù 6- không sốt, không ghi nhận tiền căn các triệu MP thường được dung nạp tốt, một số bệnh chứng đường tiêu hoá,… Bệnh nhân cũng nhân phải chịu các tác dụng phụ đáng kể như không có tiền căn ăn uống thịnh soạn, không độc tính đường tiêu hóa, bao gồm viêm gan, rượu bia, kết quả xét nghiệm riglycerid và hạ đường huyết, buồn nôn và viêm tụy, gây bilan lipid máu (Cholesterol, LDL-C, HDL- ảnh hưởng đến quá trình điều trị 2-4 . C) đều trong giới hạn bình thường, vì thế Hình 6. Các con đường chuyển hoá của 6-Mercaptopurine 2 6-MP được chuyển hóa qua một số con thành dạng 6-methylmercaptopurine (6- đường khác nhau để thành các dạng hoạt MMP) dạng bất hoạt, chịu trách nhiệm cho động hoặc bất hoạt. Đầu tiên, hypoxanthine- độc tính đường tiêu hoá bao gồm tăng men guanine phosphoribosyl transferase gan, tăng bilirubin máu, viêm tụy, chán ăn, (HGPRT) chuyển đổi 6-MP thành thio- hạ đường huyết, nôn mửa hoặc đau bụng 2,3,6. inosine monophosphate (TIMP), sau đó có Những độc tính này có thể biểu hiện ở mức thể tiếp tục được chuyển hoá thành độ nhẹ cho đến nghiêm trọng, ảnh hưởng đến nucleotide 6-thioguanine (6-TGN) dạng hoạt chất lượng cuộc sống hoặc nguy cơ tổn động. 6-TGN được cho là chịu trách nhiệm thương cơ quan lâu dài. Khi độc tính nghiêm chính trong việc chống các tế bào ung thư, ức trọng xảy ra do 6-MP, các phác đồ điều trị chế tuỷ xương. Ngoài ra, 6-MP hoặc trung hiện tại khuyến nghị ngừng thuốc cho đến gian TIMP có thể trải qua methyl hóa bởi khi các triệu chứng được ổn định, đôi khi thiopurine methyltransferase (TPMT) để tạo phải giảm liều ở đợt điều trị tiếp theo để 332
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 giảm thiểu các tác dụng phụ. Mặc dù điều hoạt động HGPRT, từ đó tăng chuyển đổi 6- này thường hiệu quả trong việc giảm độc tính MP thành 6-TGN (Hình 3). Tuy nhiên, do nhưng việc giảm đồng thời 6-TGN có thể tăng 6-TGN có thể gây tăng sự ức chế tuỷ làm giảm hiệu quả chống ung thư. Trong một xương, 6-MP cần được giảm liều khi bắt đầu số trường hợp, 6-MP có thể bị ngừng hoàn sử dụng phối hợp với allopurinol. Liều toàn, đặt bệnh nhân vào nguy cơ tái phát cao allopurinol 50 mg/m²/ngày (tối đa 100 hơn. mg/ngày) kết hợp với giảm liều 6-MP còn Sự thay đổi di truyền trong hoạt động của 50% là một sự khởi đầu hợp lý. Phần lớn các các enzym liên quan đến con đường chuyển báo cáo, duy trì liều allopurinol giống nhau hoá 6-MP và các chất tương tự purine khác. trong suốt quá trình điều trị cho các bệnh Khoảng 10% bệnh nhân có biến thể di truyền nhân. Liều thích hợp 6-MP nên được điều dẫn đến giảm hoạt động của TPMT, làm chỉnh dựa trên mức bạch cầu đa nhân trung chuyển hóa ưu tiên sang sản xuất 6-TGN. tính, mục tiêu từ 0,5 x 109 /L đến 1,5 x 109 /L Bên cạnh đó, NUDT15 được cho là 2-4,6 . phosphoryl hóa các chất chuyển hóa 6-MP từ Tương tự trên thế giới cũng đã ghi nhận dạng hoạt động thành dạng bất hoạt, vì thế các trường hợp viêm tụy cấp do 6-MP ở bệnh đột biến gen NUDT15 dẫn đến tích lũy các nhi BCCDL / lymphoma8 . Như trên bài đăng chất chuyển hóa 6-MP ở dạng 6-TGN. Bệnh của tác giả Hadeel Halalsheh và cộng sự8 đã nhân đột biến TPMT hoặc NUDT15 có thể báo cáo 2 trường hợp (TH) lâm sàng bệnh trải qua sự ức chế tủy xương nghiêm trọng nhi, một trường hợp BCCDL và một trường do mức độ chất 6-TGN hoạt động quá mức 2 . hợp lymphoblastic lymphoma8 . Tác giả Do đó nhiều tổ chức ung thư trẻ em khuyến Patricia Zerra và cộng sự4 cũng báo cáo về 1 cáo XN sàng lọc TPMT và NUDT15 trước trường hợp bé trai, 11 tuổi chẩn đoán điều trị 6-MP, khuyến cáo giảm liều 6-MP ở BCCDL-B được điều trị theo phác đồ COG những BN có những biến thể gen liên quan AALL1131 nhóm nguy cơ cao, phát triển đến giảm nặng chuyển hóa 6-MP 2 . viêm tụy cấp tái phát được cho là thứ phát do Một con đường thứ ba liên quan đến sự 6-MP4 . thoái hóa của 6-MP thành acid uric hay acid Chẩn đoán một trường hợp viêm tụy cấp thiouric bởi xanthine oxidase (XO) và do thuốc khi BN cần thỏa tiêu chuẩn chẩn xanthine dehydrogenase (XDH). Ngoài ra, đoán viêm tụy cấp, khi thỏa 2 trong 3 tiêu quá trình chuyển hóa xanthine oxidase (XO) chuẩn (theo Hướng dẫn Hiệp hội Tiêu hóa vô hiệu hóa đến 70% 6-MP dẫn đến sinh khả Hoa Kỳ): (1) đau bụng phù hợp viêm tụy dụng kém. Allopurinol là một chất tương tự cấp, (2) tăng amylase và/ hoặc lipase máu purine ức chế xanthine oxidase (XO), làm trên 3 lần so với ngưỡng bình thường, (3) tăng sự sinh khả dụng của 6-MP. Allopurinol hình ảnh học (CT-Scan hoặc MRI) phù hợp cũng đã được chứng minh làm thay đổi với chẩn đoán viêm tụy cấp 5 , và loại trừ các chuyển hóa purine theo hướng tăng 6-TGN nguyên nhân viêm tụy cấp thường gặp khác: hơn so với 6-MMP 2-4,6,7 . Các nghiên cứu đã do sỏi, do rượu, tăng triglycerid máu,...5 chỉ ra rằng ức chế XO thông qua allopurinol Báo cáo gần đây cho thấy việc sử dụng sẽ giảm sự chuyển hoá của 6-MP dọc theo allopurinol ở bệnh nhi mắc BCCDL và con đường này, cũng như allopurinol tăng Lymphoma được điều trị 6-MP trong giai 333
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU đoạn duy trì là an toàn và hiệu quả, giảm sự efficacy of mercaptopurine in pediatric chuyển hóa thành 6-MMP, từ đó giảm các patients with Acute Lymphoblastic độc tính trên đường tiêu hoá. Tỉ lệ 6-MMP:6- Leukemia and Lymphoma during TGN trung bình trước khi bắt đầu dùng maintenance therapy. 2024;7(2):e1987. allopurinol là 304:1 và sau khi dùng 4. Zerra P, Bergsagel J. Maintenance allopurinol là 15:1. Không có bệnh nhân nào Treatment With Low‐Dose Mercaptopurine tái phát trong thời gian nghiên cứu 3 . in Combination With Allopurinol in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia and IV. KẾT LUẬN Mercaptopurine‐Induced Pancreatitis. 2016; Việc sử dụng allopurinol với giảm liều 6- 63(4): 712-715. Mercaptopurine có thể là một liệu pháp an 5. Saini J, Marino D. Drug induced acute toàn và hiệu quả ở trẻ em mắc bạch cầu cấp pancreatitis: An evidence based classification dòng lympho gặp phải tình trạng viêm tụy (revised). 2022:10.14309. cấp cũng như các độc tính đường tiêu hoá 6. Stuckert AJ, Schafer ES. Use of allopurinol khác liên quan đến 6-MP như tăng men gan, to reduce hepatotoxicity from 6- tăng bilirubin máu, chán ăn, hạ đường huyết, mercaptopurine (6-MP) in patients with acute nôn mửa hoặc đau bụng. lymphoblastic leukemia (ALL). 2020;61(5): 1246-1249. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Friedman A, Brown S. Randomised clinical 1. SEER (Surveillance E, and End Results) trial: efficacy, safety and dosage of Cancer Statistics Review, 1975-2 017. adjunctive allopurinol in azathioprine/ National Cancer Institute; Published 2020, mercaptopurine nonresponders (AAA Feb 12. April 15. Accessed June 23, 2024. Study). 2018;47(8):1092-1102. https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_201 8. Halalsheh, Hadeel, et al. "6- 7/index.html. Mercaptopurine-induced recurrent acute 2. Conneely SE, Cooper SL. Use of pancreatitis in children with acute allopurinol to mitigate 6-mercaptopurine lymphoblastic leukemia/lymphoma." Journal associated gastrointestinal toxicity in acute of Pediatric Hematology/Oncology 35.6 lymphoblastic leukemia. 2020;10:1129. (2013): 470-472. 3. Barone T, Dandekar S. Assessment on the use of allopurinol to improve safety and 334

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.