Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), một trong những biến chứng nghiêm trọng của thoát vị đĩa đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng. Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những TVDD.
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Báo cáo nhân 1 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng xuyên màng cứng
- BÁO CÁO NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG XUYÊN
MÀNG CỨNG
Nguyễn Văn Thạch,
Nguyễn Hoàng Long,
TÓM TẮT
Vũ Văn Cường, Thoaùt vò ñóa ñeäm xuyeân maøng cöùng (TVDDXMC) laø beänh lyù hieám gaëp. Cho ñeán nay
Trần Quốc Khánh, cô cheá sinh beänh hoïc cuûa TVDDXMC vaãn chöa ñöôïc bieát chaéc chaén. Söï dính cuûa
Trần Trung Kiên thaønh sau maøng cöùng vaøo daây chaèng doïc sau (DCDS) coù theå laø yeáu toá thuaän lôïi. Vieäc
chaån ñoaùn TVDDXMC tröôùc moå khoù vaø söï nghi ngôø tröôùc phaãu thuaät hieám khi nghó
Khoa Phẫu Thuật
ñeán. Phaãu thuaät laø caàn thieát bôûi vì tieân löôïng hoài phuïc thaàn kinh lieân quan chaët cheõ vôùi
Cột Sống
nhöõng trieäu chöùng cheøn eùp thaàn kinh tröôùc phaãu thuaät. Maëc duø nhöõng trieäu chöùng lieät
- BV HN Việt Đức
thaàn kinh tröôùc phaãu thuaät thöôøng laø naëng, nhöng tieân löôïng sau phaãu thuaät laø khaù toát.
CASE REPORT: INTRADURAL LUMBAR DISC HERNIATION
Nguyen Van Thach,
Nguyen Hoang Long, Abstract
Vu Van Cuong, Intradural lumbar disc herniation is a rare complication of disc disease. The mechanism
Tran Quoc Khanh, by which herniated disc torn the dura matter remains unknown. Attachment of the ventral
Tran Trung Kien dura to posterior longitudinal ligament can be a risk factor. Pre-operation dianosis of
intradural lumbar disc herniation is usually difficult. The symtoms are usually serious,
such as weakness, cauda equina. So it need to be operated and post-operative result is
better.
I. Đặt vấn đề thắt lưng cách 10 năm. Sau mổ BN không đau chân, thỉnh
Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), thoảng đau lưng khi thay đổi thời tiết. Cách vào viện 10
một trong những biến chứng nghiêm trọng của thoát vị đĩa ngày, BN xuất hiện đau lưng lan chân trái đột ngột và tăng
đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng. dần. Khi đến với chúng tôi BN có liệt cổ bàn chân (vận
Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những động cổ-bàn chân trái: 0/5 điểm), tê bì dọc rễ L4,L5 và S1,
TVDD[9]. Chẩn đoán trước phẫu thuật của tình trạng này BN có rối loạn trong vấn đề đại tiểu tiện.
thì vẫn khó khăn và dễ bỏ sót. Chính vì vậy, chúng tôi báo Trên phim cộng hưởng từ (CHT) không tiêm thuốc đối
cáo 1 trường hợp TVDDXMC L3/4 đã được phẫu thuật quang từ thấy có một khối nằm trong màng cứng đường
tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức, để kính khoảng 2,5 cm, khối này tròn đều, đồng tín hiệu với
điểm lại y văn và cùng bàn luận về cơ chế bệnh sinh, các đĩa đệm và khối có tín hiệu đồng nhất. Ngoài ra chúng tôi
phương pháp để chẩn đoán xác định và phương pháp điều thấy khối này có chân liên tiếp với đĩa đệm L3/4. Trên
trị đối với thể thoát vị đặc biệt này. phim CHT có sự gián đoạn đột ngột của DCDS. Trên phim
CHT lát cắt ngang, khối này chiếm gần hết ống sống.
II. TRƯỜNG HỢP BỆNH
Không rõ dấu hiệu “mỏ chim” trên phim.
Bệnh nhân (BN) nam, 34 tuổi. BN có tiền sử mổ TVDD
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
5
- TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
Hình 1: A. Trên hình ảnh cắt ngang,
khối này chiếm hết ống sống ngang
mức; B. Khối trong ống sống có chân
liền với đĩa đệm L3/4 và sự mất liên
tục của màng cứng phía trước (mũi
tên trắng); C. Hình ảnh khối thoát vị
trong màng cứng (mũi tên đen)
BN đã được tiến hành phẫu thuật mở cung sau màng cứng, các rễ TK viêm dính thành khối, chúng
L3, kiểm tra đĩa đệm L3/4 và sau đó mở màng cứng tôi tiến hành lấy khối thoát vị, bơm rửa và khâu phục
kiểm tra. Thấy có mảnh đĩa đệm thoát vị nằm trong hồi màng cứng.
Hình 2: Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng
(mũi tên trắng)
III. BÀN LUẬN
TVDDXMC lần đầu tiên được Dandy báo cáo
vào năm 1942[2]. Từ đó cho đến nay loại TVDD
nàyđã được báo cáo nhiều trong các bài báo nghiên
cứu trên thế giới cho thấy đây là tổn thương hiếm
gặp với chỉ 151 trường hợp[6], chúng chiếm khoảng
0,04-0,33% trong tất cả các TVDD[5, 6, 9].Trong đó
khoảng 3% xảy ra ở vùng cột sống cổ, 5% ở cột sống
ngực và 92% ở cột sống thắt lưng. Tuổi trung bình Hình 3: Phân loại TVDDXMC[8]
khởi phát TVDDXMC khoảng từ 50 đến 60 tuổi[6].
Những dấu hiệu lâm sàng có thể là hội chứng đuôi Vị trí thường thấy TVDDXMC ở CSTL là L4-
ngựa hoặc hội chứng rễ thần kinh. Bệnh sử gồm đau L5 (55%), tiếp theo là L3-L4 (16%), L5S1 (10%),
lưng mạn tính, đau kiểu rễ cấp tính và liệt tiến triển. rồi đến L2-L3, và L1-L2[6]. Trong y văn, vị trí của
Những triệu chứng thường nặng của hội chứng đuôi TVDDXMC được báo cáo là tại các vị trí gian đĩa và
ngựa gặp ở hai phần ba các bệnh nhân. Khoảng thời bên trên hoặc bên dưới các mức có quan hệ với chân
gian của các triệu chứng mạn tính làm chúng ta nghĩ của đĩa. Miếng đĩa đệm tại mức giữa của thân ĐS là
tới thuyết về sự di trú xuyên qua màng cứng có thể hiếm gặp[6].
chỉ đơn giản là một giai đoạn trung gian trong quá Mặc dù vậy, bệnh học và sinh lý học của
trình di trú hoàn toàn qua màng cứng của mảnh đĩa TVDDXMC vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Tuy
đệm bị thoát vị và sự hình thành mô hạt xung quanh nhiên, có thể có một sự bất thường từ ban đầu hoặc
miếng đĩa đệm. Mut và CS[8] đã nêu ra một phân trước đó dẫn đến sự hình thành tổn thương mà một
loại cho các thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng. Loại vài thuyết đã được đề xuất: (1) sự dính giữa DCDS
A: TVDD vào trong túi màng cứng. Loại B: TVDD và màng tủy thành trước, có thể là do quá trình viêm
vào trong vỏ bao màng cứng ở vị trí vùng trước hạch tại chỗ như là hậu quả của sự kích thích từ chấn
của rễ thần kinh. thương, phẫu thuật hoặc TVDD từ trước; (2) sự hợp
6
- nhất bẩm sinh giữa DCDS và màng cứng; (3) về giải phẫu với sự bắt thuốc vòng nhẫn ở vị trí ngang mức đĩa đệm
DCDS và màng cứng phía trước thường đính kèm lỏng mà tại vị trí đó thấy sự mất liên tục đột ngột của DCDS.
lẻo với nhau và sự xuyên qua màng cứng xảy ra sau một Hidalgo-OVejero thì nhấn mạnh rằng mối liên quan giữa
lực đột ngột và ở vị trí ống sống hẹp[6, 10].Blikra nhận bóng khí trong ống sống với TVDDXMC, theo tác giả
thấy có mối quan hệ giữa màng cứng phía trước và dây khi thấy giấu hiệu bóng khí trong ống sống thì cần phải
chằng dọc sau (DCDS) trong việc tạo nên sự dính dày đặc nghĩ tới TVDDXMC. Họ giải thích rằng sự tăng tín hiệu
ở CSTL[1]. Tác giả kết luận rằng do sự viêm dínhgiữa như là kết quả của mô hạt thâm nhiễm vào xung quanh
những cấu trúc này có thể là yếu tố cơ bản trong bệnh mảnh đĩa đệm bị thoát vị khi sự dính và phản ứng viêm
học của TVDDXMC. Những nghiên cứu khác trên xác đã tiến triển trong một thời gian dài. Tuy nhiên, những trường
chứng minh rằng tồn tại sự hiện diện của các dây chằng hợp TVDD cấp tính không thể thấy sự bắt thuốc kiểu vòng
đính màng cứng và các rễ TK tại chỗ thoát ra của chúng nhẫn bởi vì mô hạt vẫn chưa phát triển. Trong phim CHT
từ bao màng cứng chính tới DCDS và đầu xa màng xương lát cắt ngang, hình ảnh TVDD có dạng một giọt nước có
thân đốt sống tới đĩa đệm.Sự viêm mạn tính ở vị trí TVDD thể được thấy với một cái cuống gắn giữa đĩa đệm và mảnh
có thể gây dính và làm mỏng màng cứng, thậm chí làm đĩa đệm thoát vị trong màng cứng.Tuy nhiên, BN của
mất liên tục của màng cứng vì thế gây TVDD vào trong chúng tôi chỉ chụp CHT không có đối quang từ, vì phim
túi màng cứng. TVDD qua màng cứng phía trước và phía được chụp ở bệnh viện khác rồi BN đến với chúng tôi.
sau đều đã được thấy, nhưng do màng cứng phía trước sát Trên phim CHT chúng tôi thấy có một tổn thương trong
ngay phía sau đĩa đệm và do màng cứng phía sau thường màng cứng ở ngang mức L3/4, tổn thương này có tín hiệu
dày hơn màng cứng phía trước nên đa phần loại TVDD đồng nhất và đồng tín hiệu với đĩa đệm trên T1W và T2W,
này thường xuyên thủng qua màng cứng phía trước[8]. trong đó tổn thương trong ống sống có cuống liền với đĩa
TVDDXMC có thể gây rách màng cứng phía sau phụ đệm L3/4. Trên phim CHT lát cắt thẳng đứng, chúng tôi
thuộc vào kích thước của nhân nhày. BN của chúng tôi đã thấy có sự gián đoạn của DCDS và màng cứng phía trước.
từng mổ 1 lần, nên có thể có sự viêm dính của màng cứng Trước mổ, chúng tôi nghĩ tổn thương này có thể là một
với DCDS từ lần mổ trước. Sự viêm dính này làm cho dây tổn thương dạng u trong màng cứng và ngoài tủy, trong
chằng dọc sau và màng cứng dính chặt với nhau ngang vị đó hai loại u hay gặp nhất là u rễ thần kinh (neurinoma) và
trí L3/4 và cả phía dưới, quá trình viêm kéo dài nhiều năm u màng não tủy (meningioma). Hai loại u này thường bắt
làm mỏng dần phức hợp dây chằng dọc sau và màng cứng. thuốc đồng tín hiệu và phân biệt với TVDDXMC là không
Khi đĩa đệm bị thoát vị thì mảnh thoát vị di chuyển thẳng có dạng bắt thuốc hình vòng nhẫn.
vào trong màng cứng và gây ra các triệu chứng đuôi ngựa Điều trị TVDDXMC là lấy bỏ khối TV và khâu lại chỗ
của bệnh nhân. màng cứng khuyết. Trong hầu hết các báo cáo, chỗ rách
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác của màng cứng phía trước đã đóng từ trước. Han và CS [3]
nhau như CHT, CLVT, và chụp bao rễ thần kinh cản sử dụng miếng vá màng cứng cho những chỗ khuyết của
quang (BRTKCQ) có thể được sử dụng để chẩn đoán màng cứng phía trước. Singh và CS sử dụng cân cơ thắt
TVDD, nhưng chúng không có nhiều giá trị trong chẩn lưng để tạo hình và đóng chỗ rách màng cứng phía trước.
đoán TVDDXMC. Chụp BRTKCQ có thể thấy hình ảnh Trong một số trường hợp, vít qua cuống có thể được sử
cắt cụt do một khối trong màng cứng, nhưng những hình dụng và hàn xương sau bên hoặc liên thân đốt nên thực
ảnh của TVDDXMC trong chụp BRTKCQ không đặc hiện nếu việc giải ép cắt cung sau rộng rãi hoặc phải cắt
hiệu[1]. Hình ảnh CLVT cho thấy có TVDD phía sau chèn diện khớp. Đối với BN của chúng tôi, chúng tôi tiến hành
ép vào trong ống sống, nhưng TVDD ở trong màng cứng mở cung sau, kiểm tra đĩa đệm phía ngoài màng tủy. Sau
là khó để nhận biết. Trong CHT bình thường (không có khi kiểm tra không thấy chèn ép của TVDD từ phía ngoài
đối quang từ) khó phân biệt TVDD CSTL với các bệnh lý màng tủy, chúng tôi quyết định mở màng cứng kiểm tra và
khác. Chụp CHT có tiêm thuốc thì hữu ích trong việc phân lấy mảnh đĩa đệm thoát vị. Theo chúng tôi thì không cần
biệt TVDD với một sự nhiễm trùng của đĩa đệm hoặc u. khâu lại chỗ màng cứng bị rách ở phía trước do sự dính
Những đĩa đệm thoát vị này có tổn thương với hình ảnh chặt của màng cứng này với các tổ chức như đĩa đệm và
đồng tín hiệu và đồng nhất ở những hình ảnh trên T1W và DCDS ở phía trước, nên không có hiện tượng dò dịch não
T2W[7, 9].Hida và CS[4] đã nhấn mạnh sự hữu ích của tủy sau mổ.
CHT có tiêm thuốc đối quang từ trong việc chẩn đoán xác Chúng tôi cho rằng khi một BN có TVDD kèm với hội
định trước mổ bằng cách thấy một khối giống “mỏ chim” chứng chùm đuôi ngựa, triệu chứng xuất hiện đột ngột,
Phần 1: Phần cột sống
7
- TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
có thể trên một BN đã từng PT vùng đó và trên phim này để có sự can thiệp càng sớm càng tốt, đặc biệt
CHT nghi ngờ u trong ống sống và sự mất liên tục trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa.
của DCDS thì cần phải nghĩ đến TVDDXMC. Qua Ngoài ra chúng ta tránh bỏ sót tổn thương trong mổ,
báo cáo này chúng tôi muốn nhắc lại một tổn thương bằng cách sờ màng cứng trong mổ đối với những
hiếm gặp trong thực hành lâm sàng điều trị TVDD và trường hợp nghi ngờ u.
đối với các phẫu thuật viên cần nghĩ đến tổn thương
Tài liệu tham khảo
1. Blikra, G., 1969. Intradural Herniated Lumbar Disc. 6. Liu, C.C., et al., 2011. Intradural disc herniation at L5
Journal of Neurosurgery, 31(6): 676-679. level mimicking an intradural spinal tumor. Eur Spine J,
20 Suppl 2: S326-9.
2. Dandy, W.E., 1942. SErious complications of ruptured
intervertebral disks. Journal of the American Medical 7. Mailleux, R., Redant, C., and Milbouw, G., 2006. MR
Association, 119(6): 474-477. diagnosis of transdural disc herniation causing cauda
equine syndrome. JBR-BTR, 89(6): 303-5.
3. Han, I.-H., Kim, K.-S., and Jin, B.-H., 2009. Intradural
lumbar disc herniations associated with epidural adhesion: 8. Mut, M., Berker, M., and Palaoglu, S., 2001.
report of two cases. Journal of Korean Neurosurgical Intraradicular disc herniations in the lumbar spine and a
Society, 46(2): 168-171. new classification of intradural disc herniations. Spinal
Cord, 39(10): 545-8.
4. Hida, K., et al., 1999. Magnetic resonance imaging
of intradural lumbar disc herniation. Journal of clinical 9. Sakai, T., et al., 2007. Spontaneous resorption in
neuroscience, 6(4): 345-347. recurrent intradural lumbar disc herniation. Case report.
J Neurosurg Spine, 6(6): 574-8.
5. Hidalgo-Ovejero, A.M., et al., 2004. Intradural disc
herniation and epidural gas: something more than a 10. Yildizhan, A., et al., 1991. Intradural disc herniations
casual association? Spine (Phila Pa 1976), 29(20): pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment.
E463-7. Acta Neurochirurgica, 110(3-4): 160-165.
8
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
