Báo cáo nhân một trường hợp Madelung được chẩn đoán tại khoa khớp nội tiết, Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP MADELUNG ĐƢỢC<br /> CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA KHỚP - NỘI TIẾT,<br /> BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Thị Phi Nga*; Nguyễn Thị Thu**<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh Madelung, còn đƣợc gọi là đa u mỡ đối xứng, là một bệnh hiếm gặp, chƣa xác định<br /> đƣợc nguyên nhân, có đặc trƣng là các u mỡ xuất hiện không gây đau nằm lan toả dƣới da,<br /> phân bố đối xứng ở vùng cổ, vai và thân trên. Các báo cáo về bệnh Madelung ở Việt Nam còn<br /> hiếm. Ở đây chúng tôi xin trình bày 1 bệnh nhân (BN) nam giới 50 tuổi đƣợc chẩn đoán mắc<br /> bệnh Madelung tại Khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103. Chẩn đoán bệnh đƣợc xác<br /> định dựa trên việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả mô bệnh học, đối chiếu<br /> với tài liệu y văn.<br /> * Từ khoá: Bệnh Madelung; Đa u mỡ đối xứng; U mỡ đối xứng lành tính.<br /> <br /> Case Report: The Madelung Disease Patient Diagnosed at<br /> Rheumatology and Endocrinology Department, 103 Hospital<br /> Summary<br /> Madelung disease (MSL - Multiple symmetric lipomatosis) is a rare disease of unknown<br /> cause. It is characterized by symmetric deposits of painless, diffuse, subcutaneous adipose<br /> tissue on the neck, the shoulders and the upper trunk. Reports about Madelung disease in<br /> Vietnam are very rare. That is a case of Madelung disease in a 50-year-old male was<br /> diagnosised at Rheumatology and Endocrinology Department at 103 Hospital. A diagnosis of<br /> Madelung disease was made based on the history, the clinical findings, the histology report and<br /> compare with the literature.<br /> * Key words: Madelung's disease; Multiple symmetric lipomatosis; Benign symmetric lipomatosis.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh Madelung, còn đƣợc gọi là đa u<br /> mỡ đối xứng (MSL - Multiple symmetric<br /> lipomatosis) có đặc trƣng là các u mỡ xuất<br /> hiện không gây đau nằm lan toả dƣới da,<br /> phân bố đối xứng ở vùng chẩm gáy, má,<br /> cổ, vai và thân trên. Bệnh khá hiếm gặp,<br /> chủ yếu ở nam giới, tuổi từ 30 - 60 [3].<br /> <br /> Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở khu vực Địa<br /> Trung Hải (1/25.000 nam giới ngƣời Ý) và<br /> 90% BN có tiền sử lạm dụng rƣợu. Đặc<br /> trƣng của bệnh là lắng đọng lan toả, đối<br /> xứng mô mỡ xung quanh cổ, vai và thân<br /> trên, hiếm khi gặp ở các chi dƣới và thân<br /> dƣới gây biến dạng hình thể, ảnh hƣởng<br /> đến thẩm mỹ [2].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Phi Nga (ngabv103@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 15/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/09/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015<br /> <br /> 180<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> Tại Việt Nam nói riêng và các nƣớc<br /> châu Á nói chung, bệnh Madelung rất<br /> hiếm gặp. Sau đây, chúng tôi xin trình bày<br /> về trƣờng hợp 1 BN nam giới, 50 tuổi, có<br /> tiền sử lạm dụng rƣợu, biểu hiện bệnh<br /> khoảng 10 năm với sự xuất hiện của các<br /> khối u kích thƣớc lớn, nằm ở những vị trí<br /> đối xứng hai bên cơ thể. BN đã đƣợc<br /> chẩn đoán mắc bệnh Madelung dựa trên<br /> việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm<br /> sàng và nghiên cứu tài liệu y văn.<br /> <br /> đổi bề mặt da xung quanh vị trí sẹo, đây<br /> là vị trí đã phẫu thuật cắt bỏ thí điểm một<br /> khối u mỡ theo lời kể của BN.<br /> <br /> BÁO CÁO CA BỆNH<br /> BN Vũ Văn T, 50 tuổi, tiền sử nghiện<br /> rƣợu, nhập viện vào Khoa Khớp - Nội tiết<br /> (A11) điều trị vì một đợt sƣng đau cấp<br /> tính khớp bàn-ngón 1 bàn chân, khớp cổ<br /> chân, khớp gối 2 bên. Khai thác bệnh sử<br /> phát hiện BN đã có nhiều đợt sƣng đau<br /> khớp tƣơng tự, đầu tiên xuất hiện ở khớp<br /> bàn-ngón 1 chân phải, các đợt đau khớp<br /> này có thể tự hết hoặc đáp ứng nhanh với<br /> điều trị bằng colchicine. Tại Khoa A11,<br /> BN đƣợc chẩn đoán gout, điều trị bằng<br /> colchicine, meloxicam, natribicarbonat.<br /> Bên cạnh bệnh cảnh gout điển hình<br /> của BN, chúng tôi còn nhận thấy BN có<br /> kiểu hình tƣơng đối đặc biệt với vùng<br /> đầu-cổ, phần thân trên, bụng và gốc chi<br /> to bất thƣờng. Khám lâm sàng thấy ở<br /> những vị trí này xuất hiện các khối u<br /> mềm, kích thƣớc lớn, ranh giới không rõ<br /> nằm ở vị trí đối xứng trên cơ thể. Các<br /> khối u này không gây đau, không gây ảnh<br /> hƣởng đến chức năng vận động, cảm<br /> giác các cơ quan. BN không có bất k<br /> cảm giác nào về việc các khối u chèn ép<br /> ở vùng hầu-họng gây khó thở hoặc khó<br /> nuốt. Tại vị trí mặt ngoài cánh tay bên trái<br /> có một vết sẹo mổ cũ, dài khoảng 20 cm,<br /> liền sẹo tốt, không co kéo, không có thay<br /> <br /> BN Vũ Văn T, 50 tuổi.<br /> Qua khai thác bệnh sử đƣợc biết khối<br /> u này đã xuất hiện khoảng hơn 10 năm,<br /> ban đầu xuất hiện u vùng cổ-gáy. Sau đó,<br /> các khối u có xu hƣớng lan rộng, xuất<br /> hiện ở vùng lƣng, ngực, hai cánh tay. BN<br /> đã đi khám tại Khoa Chấn thƣơng - Chỉnh<br /> hình, Bệnh viện Quân y 103, đƣợc phẫu<br /> thuật cắt bỏ khối u vùng cánh tay bên trái.<br /> Theo biên bản phẫu thuật cho thấy, khối u<br /> không có vỏ bọc, thâm nhiễm vào các mô<br /> xung quanh, do đó không thể lấy hết tổ<br /> chức u. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học<br /> là u mỡ lành tính. Tuy vậy, vài tháng sau<br /> 181<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> do khối u tái phát đồng thời xuất hiện<br /> thêm các khối u mới ở những vị trí khác<br /> nhƣ bụng và đùi hai bên nên BN không<br /> có nguyện vọng phẫu thuật tại các vị trí<br /> còn lại.<br /> Từ đó đến nay, BN không có thêm bất<br /> k phƣơng pháp điều trị nào khác. Mặt<br /> khác, BN vẫn tiếp tục uống rƣợu theo thói<br /> quen, bắt đầu biểu hiện bệnh lý gout với<br /> các đợt sƣng đau khớp cấp tính nhƣ đã<br /> mô tả ở trên. Đây có lẽ cũng là một phần<br /> trong bệnh cảnh chung của hội chứng<br /> chuyển hóa.<br /> Các xét nghiệm cho thấy công thức<br /> máu, điện giải, xét nghiệm chức năng gan<br /> và glucose, lipid, protid máu đều bình<br /> thƣờng, axít uric máu tăng (464 mol/l).<br /> Qua thăm khám lâm sàng với các đặc<br /> điểm đã nêu, khai thác bệnh sử và nghiên<br /> cứu tài liệu y văn, chúng tôi đã xác định<br /> BN mắc bệnh Madelung hay còn gọi là<br /> bệnh u mỡ lành tính đối xứng lan toả.<br /> Do đặc điểm thâm nhiễm lan toả, xen kẽ<br /> các mô xung quanh, các khối u mỡ nhanh<br /> chóng tái phát, số lƣợng khối u nhiều,<br /> chiếm diện tích rộng, bên cạnh đó, BN<br /> không có nguyện vọng phẫu thuật nên<br /> không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u<br /> lần thứ hai. Phƣơng pháp điều trị hiện tại<br /> chủ yếu đối với BN là hạn chế sử dụng<br /> rƣợu, giảm mỡ máu, điều trị bệnh lý kết hợp.<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh Madelung đƣợc Benjamin Brodie<br /> ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1846 [1] và<br /> đƣợc Madelung mô tả qua 35 BN có "u mỡ<br /> vùng cổ" vào năm 1888 [7]. Sau đó, Launois<br /> và Bensaude mô tả thêm 65 trƣờng hợp<br /> mắc bệnh khác một cách cụ thể hơn và<br /> xác định đây là một hội chứng với tích lũy<br /> mỡ đối xứng ở vùng đầu, cổ và thân trên.<br /> 182<br /> <br /> Với các đặc điểm đó, bệnh còn đƣợc định<br /> nghĩa với nhiều tên gọi khác nhƣ u mỡ<br /> đối xứng lành tính (BSL - benign symmetric<br /> lipomatosis), đa u mỡ đối xứng (MSL multiple symmetric lipomatosis), hội chứng<br /> Launois - Bensaude [3]. Bệnh khá hiếm<br /> gặp, chủ yếu ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ:<br /> 15/1), tuổi từ 30 - 60. Tỷ lệ mắc bệnh cao<br /> nhất ở khu vực Địa Trung Hải (1/25.000<br /> nam giới ngƣời Ý) và đến 90% BN có tiền<br /> sử lạm dụng rƣợu [2, 3]. Mặc dù gặp ở<br /> một số nữ giới, không uống rƣợu mắc<br /> bệnh này đã đƣợc báo cáo. Bệnh có đặc<br /> trƣng lắng đọng lan toả, đối xứng mô mỡ<br /> xung quanh cổ và vai, hiếm khi gặp ở các<br /> chi dƣới và thân dƣới. Các mô mỡ lắng<br /> đọng dƣới da trong những năm đầu và<br /> phát triển nhanh trong một vài năm sau<br /> đó, tạo thành các u mỡ kích thƣớc lớn,<br /> làm biến dạng hình thể ở khu vực mang<br /> tai ("má chuột"), vùng cổ ("cổ ngựa") và<br /> sau cổ ("gờ trâu"), ảnh hƣởng đến thẩm<br /> mỹ. Thậm chí trong một vài trƣờng hợp<br /> các u mỡ phì đại, xâm lấn vào trong trung<br /> thất, chèn ép khí quản, thực quản, gây<br /> khó thở và khó nuốt [3, 4].<br /> Nguyên nhân của bệnh Madelung vẫn<br /> chƣa đƣợc xác định rõ ràng. Có 2 giả<br /> thuyết đƣợc đƣa ra. Thứ nhất: do khiếm<br /> khuyết chức năng của hệ giao cảm trong<br /> quá trình phân giải lipid, kết quả là tăng<br /> sinh một cách mất kiểm soát các tế bào<br /> mỡ, tạo thành u mỡ. Thứ hai: do mất<br /> kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm đối<br /> với tế bào mỡ trong thời k phôi thai, dẫn<br /> tới các tế bào này phì đại, là nguyên nhân<br /> hình thành u mỡ [3]. Bên cạnh đó, nghiện<br /> rƣợu đƣợc xem là một yếu tố nguy cơ, có<br /> vai trò thúc đẩy quá trình tổng hợp các<br /> chất béo. Ngoài ra, rƣợu còn ảnh hƣởng<br /> đến quá trình chuyển hoá của ty lạp thể<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> và có thể gây ra tình trạng lão hoá sớm ty<br /> lạp thể, làm suy giảm chức năng phân<br /> giải lipid của bào quan này [5].<br /> Tích tụ chất béo diễn ra từ 30 - 60 tuổi.<br /> Hầu hết BN đều có tiền sử lạm dụng<br /> rƣợu, hiếm thấy trƣờng hợp nào mắc<br /> bệnh đƣợc báo cáo không uống rƣợu [2].<br /> Triệu chứng chủ yếu đƣợc nhắc đến là<br /> biến dạng, mặc dù cũng có một số BN<br /> phàn nàn về tình trạng khó cử động cổ,<br /> khó chọn quần áo phù hợp, hoặc đôi khi<br /> ở một vài BN có tình trạng khó thở. Khi<br /> các chất béo tích tụ và lắng đọng sẽ<br /> không mất đi và tiến triển tăng dần. Mặc<br /> dù có nhiều ca bệnh đƣợc báo cáo trong<br /> cùng một gia đình, nhƣng phần lớn BN<br /> mắc bệnh đơn lẻ, cho đến nay chƣa có<br /> bằng chứng nào về khuynh hƣớng di<br /> truyền của bệnh. Một số rối loạn liên quan<br /> cũng đƣợc mô tả trong bệnh Madelung,<br /> chẳng hạn nhƣ tăng axít uric máu, bệnh<br /> gan, bệnh lý đa dây thần kinh, rối loạn<br /> dung nạp glucose và tăng lipid máu [2].<br /> Hiện nay đã xác định đƣợc 2 kiểu<br /> phân bố của u mỡ. Ở týp I, các khối u mỡ<br /> giới hạn chủ yếu ở vùng sau gáy, thƣợng<br /> đòn và khu vực cơ Delta. Các khối u có<br /> thể xâm lấn vào trung thất, nằm cạnh khí<br /> quản, tĩnh mạch chủ trên. Trong một số<br /> trƣờng hợp, các khối u có thể xâm lấn<br /> vào trong trung thất, chèn ép khí quản,<br /> thực quản gây khó thở và khó nuốt. Ở týp<br /> II, các khối u mỡ lan xuống phần thân<br /> trên và phần gần của chi, làm cho BN có<br /> hình dạng giống nhƣ BN béo phì. Trong<br /> týp II, không thấy các khối u mỡ xâm<br /> chiếm vào trong trung thất [3].<br /> Cần phân biệt bệnh Madelung với các<br /> tổn thƣơng khác của mô dƣới da bao<br /> gồm u xơ, u thần kinh... Chẩn đoán phân<br /> biệt định hƣớng qua thăm khám lâm sàng<br /> <br /> và xác định bằng sinh thiết khối u lấy<br /> bệnh phẩm làm mô bệnh học. Bên cạnh<br /> đó cần phân biệt bệnh Madelung với<br /> bệnh lý u mỡ khác nhƣ: đa u mỡ di<br /> truyền, bệnh Dercum, u mỡ đơn độc...<br /> Trong đó, u mỡ đơn độc phổ biến nhất<br /> với đặc điểm khối u kích thƣớc nhỏ, nằm<br /> ở nông dƣới da, ranh giới rõ và chỉ có<br /> một khối duy nhất. U đa mỡ di truyền khá<br /> phổ biến, vị trí thƣờng gặp chủ yếu ở chi,<br /> phía dƣới của ngực và bụng, kích thƣớc<br /> u nhỏ, giới hạn rõ và có tính di truyền [4 ].<br /> Bệnh Dercum có đặc trƣng là các u mỡ<br /> gây đau, gần nhƣ chỉ gặp ở phụ nữ mãn<br /> kinh bị béo phì [6]. Chẩn đoán phân biệt<br /> thƣờng không khó do BN bị bệnh Madelung<br /> thƣờng có biến dạng khá đặc biệt.<br /> Cho đến nay, chỉ có 1 báo cáo về<br /> trƣờng hợp chuyển thể ác tính ở bệnh<br /> Madelung của Tizian, mô tả chuyển thể u<br /> mỡ thành ung thƣ mô liên kết chế tiết<br /> nhày (sarcoma intramyxoid) [10]. Tuy<br /> nhiên, vào năm 1987, Ruzickaet và CS đã<br /> báo cáo mối liên quan giữa bệnh với khối<br /> u ác tính của vùng hầu-họng [9]. Nhƣ vậy,<br /> bắt buộc phải đánh giá kỹ để loại trừ các<br /> bệnh ác tính đồng mắc ở BN bệnh<br /> Madelung trƣớc khi quyết định phƣơng<br /> pháp điều trị đối với BN.<br /> Giảm cân, kiêng rƣợu, cải thiện các rối<br /> loạn chuyển hóa khác đƣợc khuyến cáo<br /> cho BN mắc bệnh Madelung, mặc dù<br /> không có bằng chứng cho thấy việc đảo<br /> ngƣợc hoặc ngăn chặn tiến triển bệnh<br /> của các biện pháp này. Sử dụng thuốc<br /> kích thích thụ thể β2-adrenergic (salbutamol)<br /> dựa trên giả thuyết về cơ chế sinh bệnh<br /> cũng đƣợc áp dụng ở một số BN, tuy<br /> nhiên chƣa có bằng chứng cụ thể về hiệu<br /> quả của phƣơng pháp này. Điều trị phẫu<br /> thuật bảo tồn đƣợc chỉ định cho BN bị<br /> 183<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> biến dạng nghiêm trọng, ảnh hƣởng đến<br /> thẩm mỹ, gây tâm lý căng thẳng cho BN,<br /> hoặc nếu có chèn ép đƣờng hầu - họng<br /> gây khó thở hoặc khó nuốt. Tuy nhiên, do<br /> các mô mỡ thâm nhiễm có tính lan toả và<br /> ít bị biến đổi ác tính nên việc cắt bỏ khối u<br /> không cần thiết nếu chúng không gây ra<br /> bất k triệu chứng nghiêm trọng nào.<br /> Mặt khác, do mối liên quan của khối u mỡ<br /> với cấu trúc quan trọng xung quanh nhƣ<br /> thực quản, khí quản, mạch máu, thần<br /> kinh, việc cắt bỏ hoàn toàn các khối u này<br /> khó thực hiện. Bên cạnh đó, phƣơng pháp<br /> hút mỡ và tiêm tại chỗ phosphatidylcholine/<br /> deoxycholate cũng đƣợc một số tác giả<br /> đề xuất và đạt kết quả khả quan đối với<br /> những BN lo lắng không muốn phẫu thuật<br /> hoặc có trở ngại đặt nội khí quản để<br /> gây mê. Tuy vậy, đây vẫn là một phƣơng<br /> pháp khá mới, còn gây nhiều tranh cãi và<br /> một số quốc gia chƣa chấp thuận [8].<br /> Đối với BN của chúng tôi, ngoài các<br /> biện pháp đã sử dụng, do chƣa có bằng<br /> chứng đầy đủ và còn nhiều tranh cãi<br /> nên chúng tôi chƣa áp dụng các biện<br /> pháp khác nhƣ sử dụng thuốc kích thích<br /> thụ thể β2-adrenergic, tiêm tại chỗ<br /> phosphatidylcholine/deoxycholate cho BN<br /> của mình.<br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh Madelung là một bệnh lý hiếm<br /> gặp, chƣa xác định đƣợc nguyên nhân.<br /> Bệnh đƣợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào<br /> khai thác tiền sử lạm dụng rƣợu, đặc<br /> điểm xuất hiện các khối u mỡ gây biến<br /> dạng hình thể một cách đặc biệt kết hợp<br /> với kết quả mô bệnh học u mỡ lành tính.<br /> Cho đến nay, phƣơng pháp điều trị chủ yếu<br /> là kết hợp bỏ rƣợu, giảm lipid máu (nếu có<br /> tăng lipid máu), phẫu thuật cắt bỏ u mỡ<br /> 184<br /> <br /> hoặc hút mỡ khi có chỉ định hoặc để đảm<br /> bảo thẩm mỹ. Một số phƣơng pháp điều<br /> trị mới đang đƣợc nghiên cứu thử nghiệm<br /> nhƣ liệu pháp tiêm phosphatidylcholine/<br /> deoxycholate dƣới da đã đem lại những<br /> hiệu quả nhất định, tuy nhiên vẫn chƣa<br /> hoàn toàn đƣợc chấp nhận.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Brodie B. Lectures illustrative of various<br /> subjects in pathology and surgery. Longman,<br /> London. 1846, pp.275-276.<br /> 2. Bulum T, Duvnjak L et al. Madelung's<br /> disease: case report and review of the literature.<br /> Diabetologia Croatica. 2007, 36 (2), pp.25-30.<br /> 3. Chuang CC, Cheng YF et al. Madelung’s<br /> disease. J Chin Med Assoc. 2004, 67 (11),<br /> pp.591-594.<br /> 4. Fisher M. Familial multiple lipomatosis:<br /> report of a new family. Cutis. 2007, 79,<br /> pp.227-232.<br /> 5. González-García R, Rodríguez-Campo<br /> FJ et al. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s<br /> disease): case reports and current management.<br /> Aesthetic Plastic Surgery. 2004, 28 (2), pp.108-112.<br /> 6. Hansson E, Svensson H, Brorson H.<br /> Liposuction may reduce pain in Dercum's<br /> disease (adiposis dolorosa). Pain Medicine.<br /> 2011, 12 (6), pp.942-952.<br /> 7. Madelung O. Ueber den fetthals. Arch<br /> Klin Chir. 1888, 37, pp.106-130.<br /> 8. Rotunda AM. Injectable treatments for<br /> fat and cellulite. Fat Removal: Invasive and<br /> Non-Invasive Body Contouring. 2015, pp.37-58.<br /> 9. Ruzicka T, Vieluf D et al. Benign<br /> symmetric lipomatosis Launois-Bensaude:<br /> report of ten cases and review of the<br /> literature. Journal of the American Academy<br /> of Dermatology. 1987, 17 (4), pp.663-674.<br /> 10. Tizian C, Berger A, Vykoupil K.<br /> Malignant degeneration in Madelung's disease<br /> (benign lipomatosis of the neck): case report.<br /> British Journal of Plastic Surgery. 1983, 36 (2),<br /> pp.187-189.<br /> <br />