BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I)HÀNH CHÁNH
Họ tên: LÝ VĂN BẢY Nam 61 tuổi
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ:Mỹ Hiệp,Đúc Mỹ,CàngLong,Trà Vinh
Nhập viện: 28/5/2009
II)LDNV:Tiểu máu đại thể
III) BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày BN tiểu máu đỏ tươi có khi toàn dòng có khi cuối dòng,có
máu cục,không tiểu gắt,tiểu máu ->Khám BV tỉnh Trà Vinh chẩn đoán K bàng
quang -> Chuyển BV Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh,BN không sốt,đi tiêu bình thường 1lần/ngày,ăn uống
được,không mệt mỏi,không sụt cân
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
LS: BN thường xuyên tiểu máu(nước tiểu như màu trà đậm),1 tuần sau nhập viện
BN xuất hiện rối loan đi tiểu với tiểu nhiều lần 10-15 lần/ngày, tiểu đêm 5-6 lần
kèm tiểu gắt,chóng mặt nhiều được truyền 7 đon vị máu-> giảm chóng mặt,vẫn
đau hông lưng âm ỉ
Khám: Không sờ thấy khối u hạ vị
Thăm trực tràng:Niêm mạc trưc tràng trơn láng,TTL #40 gram,không nhân cứng.
* TIỀN CĂN:
1)Bản thân:
-Chưa tiền căn phẫu thuật
-không tiền căn bênh đường tiết niệu
-không THA,không ĐTĐ
-không tiền căn RL đông máu
-Hút thuốc lá 37 gói/năm
2) Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
CLS:
-Sinh hóa:
BUN 18mg/dl
Creatinin 1,1 mg/ dl
-Siêu âm bụng:
+Thận (P) nang d# 29 mm.
+Bàng quang: thành BQ có nhiều cấu trúc echo dày cố định d# 15-38 mm.Máu
cục trong BQ
-Nội soi BQ-sinh thiết:
+Nội soi: nhiều máu cục cũ,nhiều bướu dạng thâm nhiễm vùng tam giác,không
thấy rõ 2 niệu quản.
+GPB:Carcinoma TB chuyển tiếp thành BQ,grade 2.
-UIV: không làm
-CT-scan:cấu trúc không cản quang trong lòng bàng quang xâm lấn thành bàng
quang,không xâm lấn mô mỡ quanh BQ, không phì đại hạch vùng chậu.
Chẩn đoán trước mổ:Bướu bàng quang T2bNoMo
Tường trình phẫu thuật:( 16/6/2009)
- Phẫu thuật viên: BS Minh- BS Thái Hà.
-phương pháp mổ:phẫu thuật STUDER
GPB sau mổ:
- Hạch chậu bịt tăng sinh phản ứng viêm
- Viêm thành niệu quản mạn
- U bọc tuyến Brunn lành tính ở niệu đạo
Chẩn đoán sau mổ: Carcinoma tế bào chuyển tiếp T2bNoMo
IV)KHÁM: Hậu phẫu ngày thứ 1
1) Tổng quát:
-BN tỉnh,tiếp xúc tốt, nằm im,đau vết mổ,chưa ăn uống.
-SH ổn:M 80 l/p HA 110/60 mmHg T 37OC NT 20 l/ph
- Vết mổ khô,băng không thấm dịch,không thấm máu
-0h->6h:( 17/6/2009)
+Dẫn lưu cạnh BQ:ít dịch đỏ
+Nòng NQ (P),(T): 180ml dịch vàng trong
+Thông NĐ:100 ml dịch đỏ
-Bụng mềm,không căng chướng
2) các cơ quan khác:
- ĐMC:
+Cân đối,không biến dạng
+Niêm mạc mắt hồng nhat.kết mạc mắt không vàng
+Khí quản không lệch,tuyến giáp không to
-Ngực