BỆNH ÁN HÔ HẤP 3

Chia sẻ: Huynh Thanh Binh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

391
lượt xem 71
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh phát cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân ho khạc đờm nhiều, đờm đuc̣ có màu vaǹ g, ít máu đỏ tươi, kem̀ theo có sôt́ 38oC; nặng ngực và khó thơ cả 2 thì thường xuyên, tăng lên sau cơn ho. Cơ thê ̉ mêṭ moỉ , ăn ngu ̉ keḿ , bêṇ h nhân tự đi điêù trị ơ nha ̀ thuốc không rõ loại nhưng không đơ nên nhập viêṇ Đa Khoa TƯ điêù tri.̣ Tình trạng vào viện: Bệnh tỉnh, khó thơ nhẹ, khó thơ cả 2 thì, nặng ngực sau xương ức, da niêm hồng nhạt Ăn ngủ kém, mệt...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH ÁN HÔ HẤP 3

BỆNH ÁN HÔ HẤP 3 I . HÀNH CHÁNH: - Họ và tên: LƯƠNG THỊ TƯ , 60 tuôi, nữ ̉ - Nghề nghiệp: Lam ruông ̀ ̣ - Vào viện : lúc 10 giờ ngày 14/10/2010 - Địa chỉ: Tân An – Tân Phú Thạnh- Châu thành A- Hậu Giang II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vao viên: ̀ ̣ Ho khac đờm nhiêu. ̣ ̀ 2. Bênh sử: ̣ Bệnh phát cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân ho khac đờm nhiêu, đờm đuc có mau ̣ ̀ ̣ ̀ vang, ít máu đỏ tươi, kem theo có sôt 38oC; nặng ngực và khó thơ cả 2 thì thường xuyên, ̀ ̀ ́ tăng lên sau cơn ho. Cơ thể mêt moi, ăn ngủ kem, bênh nhân tự đi điêu trị ơ nhà thuốc không ̣ ̉ ́ ̣ ̀ rõ loại nhưng không đơ nên nhập viên Đa Khoa TƯ điêu tri. ̣ ̀ ̣ Tình trạng vào viện: Bệnh tỉnh, khó thơ nhẹ, khó thơ cả 2 thì, nặng ngực sau xương ức, da niêm hồng nhạt Ăn ngủ kém, mệt mỏi. Sinh hiệu: Mạch 96l/p, HA 100/70mmHg, T : 380C, Nhịp thơ: 24l/p, SpO2: 92% Diễn tiến bệnh phòng: Qua 3 ngày điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện ĐKTƯ Cần thơ bệnh nhân hết sốt, ăn khá hơn, giảm khó thơ, còn ho khạc đàm nhiều, đàm lỏng, vàng nhạt không máu, giảm nặng ngực. Tình trạng hiện tại: Hiên tai bệnh còn ho khac đờm nhiêu, hết sôt, không khó thơ, ăn khá hơn, hết khạc máu ̣ ̣ ̣ ̀ ́ 3.Tiênsử. ̀ *Bản thân : Luc nhỏ thường bị viêm nhiêm đường hô hâp nhiêu lân. ́ ̃ ́ ̀ ̀ Bênh nhân xuât hiên ho và khac đờm tư 30 năm nay, luc đâu bênh nhân ho it, ho chủ yêu ̣ ́ ̣ ̣ ́ ̀ ̣ ́ ́ về đêm và sang, môi đơt ho 10-15 ngay, môi năm xay ra 3-4 đơt thinh thoang có kem theo ́ ̃ ̀ ̃ ̉ ̉ ̉ ̀ khac đờm nhây, khi có sôt đờm có mau đuc. Những đơt ho sôt như vây khi đươc uông thuôc ̣ ̀ ́ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ́ khang sinh thì đơ. Những năm sau nay( Khoang 10 năm nay) ho khac đờm thường xuyên ho ́ ̀ ̉ ̣ rai rac trong ngay số lương đờm khac ra nhiêu chủ yêu là nhây đôi khi đờm có mau vang, ̉ ́ ̀ ̣ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ nhây đuc, số lương có luc tơi hơn 100ml/ ngay những đơt ho khac đờm nay thường bênh ̀ ̣ ́ ̀ ̣ ̀ ̣ nhân có sôt. Khoang 5 năm nay ngoai ho và khac đờm tăng lên bênh nhân con kem theo khó ́ ̉ ̀ ̣ ̣ ̀ ̀ thơ, tăng lên khi găng sức bênh nhân đã đươc đi điêu trị nhiêu lân tai bênh viên ĐKTƯ Cần ́ ̣ ̀ ̀ ̀ ̣ ̣ ̣ thơ, lần cuối cách > 1 tháng vơi chân đoan gian phế quan sau điêu trị về nhà bênh chỉ đơ ̉ ́ ̃ ̉ ̀ ̣ nhưng không khoi hăn. ̉ ̉ * Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan 4. Phân kham bênh : lúc 8 giờ ngay 16/10/2010 ̀ ́ ̣ a. Toan thân: ̀ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt. Thể trang gây (40kg), da niêm mac nhạt. ̣ ̀ ̣ Không phu, hach ngoai vi không sờ thây. ̀ ̣ ̣ ́
Có ngon tay dui trông . ́ ̀ ́ DHST : M 80l/p, HA 110/70mmHg, T: 370C, NT 22l/p, SpO2: 94% b. Hô hâp: ́ Lông ngực cân đôi, co rut nhẹ hõm ức và cac khoang gian sườn; ̀ ́ ́ ́ Gõ vang đêu hai bên ̀ Rung thanh tăng đều phôi hai bên. ̉ Nghe phôi có nhiêu ran âm, ran nổ ơ hai nên phôi. ̉ ̀ ̉ ̀ ̉ c. Tim mach: ̣ Nhip tim đêu, tần số 80lân/ phut, T1, T2 đêu ro, ̣ ̀ ̀ ́ ̀ ̃ Không nghe thây tiêng bênh lý . ́ ́ ̣ d. Cac cơ quan khac: chưa ghi nhận bất thường . ́ ́ ́ 5. Tom tăt bênh an: ́ ̣ ́ Bênh nhân nữ ,60 tuôi vao viên vì lý do ho khac đờm nhiêu + khó thơ, qua hỏi bệnh ̣ ̉ ̀ ̣ ̣ ̀ sử tiền sử phát hiện : - Ho khac đờm nhiêu, đờm đuc, nhây mủ lẫn ít máu đỏ ̣ ̀ ̣ ̀ - Hôi chứng nhiêm trung nhiêm đôc: sôt, mêt moi, ăn uống kém. ̣ ̃ ̀ ̃ ̣ ́ ̣ ̉ - Hôi chứng phế quan: nghe có ran âm, ran nổ rai rac. ̣ ̉ ̉ ̉ ́ - Hôi chứng đông đăc rai rac hai nên phôi. ̣ ̣ ̉ ́ ̀ ̉ Tiền sử: *Bản thân : Luc nhỏ thường bị viêm nhiêm đường hô hâp nhiêu lân. ́ ̃ ́ ̀ ̀ Bênh nhân xuât hiên ho và khac đờm tư 30 năm nay, luc đâu bênh nhân ho it, ho chủ yêu ̣ ́ ̣ ̣ ́ ̀ ̣ ́ ́ về đêm và sang, môi đơt ho 10-15 ngay, môi năm xay ra 3-4 đơt thinh thoang có kem theo ́ ̃ ̀ ̃ ̉ ̉ ̉ ̀ khac đờm nhây, khi có sôt đờm có mau đuc. Những đơt ho sôt như vây khi đươc uông thuôc ̣ ̀ ́ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ́ khang sinh thì đơ. Những năm sau nay( Khoang 10 năm nay) ho khac đờm thường xuyên ho ́ ̀ ̉ ̣ rai rac trong ngay số lương đờm khac ra nhiêu chủ yêu là nhây đôi khi đờm có mau vang, ̉ ́ ̀ ̣ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ nhây đuc, có máu, số lương có luc tơi hơn 100ml/ ngay những đơt ho khac đờm nay thường ̀ ̣ ́ ̀ ̣ ̀ bênh nhân có sôt. Khoang 5 năm nay ngoai ho và khac đờm tăng lên bênh nhân con kem theo ̣ ́ ̉ ̀ ̣ ̣ ̀ ̀ khó thơ, tăng lên khi găng sức bênh nhân đã đươc đi điêu trị nhiêu lân tai bênh viên ĐKTƯ ́ ̣ ̀ ̀ ̀ ̣ ̣ ̣ Cần thơ, lần cuối cách > 1 tháng vơi chân đoan gian phế quan sau điêu trị về nhà bênh chỉ ̉ ́ ̃ ̉ ̀ ̣ đơ nhưng không khoi hăn. ̉ ̉ 6. Chân đoan sơ bộ: ̉ ́ Đợt cấp Gian phế quan ̃ ̉ 7. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi cộng đồng - Lao phổi - Ung thư phổi 9. Biện luận: * Nghĩ đến gian phế quan phù hợp vi: ̃ ̉ ̀ - Bênh nhân có ho ra mau tai diên số lương nhiêu, không có đuôi khai huyêt. ̣ ́ ́ ̃ ̀ ́ ́ - Không có hôi chứng NTNĐ lao, cơ thể tôt ̣ ́ - Có nhiêu đơt ho sôt khac đờm nhây, mu, tiên sử có khai huyêt. ̀ ́ ̣ ̀ ̉ ̀ ́ ́ - Có ngon tay dui trông ́ ̀ ́ - Nghe phôi có ran âm, ran nổ cố đinh nên phôi ̉ ̉ ̣ ̀ ̉ ́ ́ - Khai huyêt nhiêu lân ̀ ̀
- Khi khac đờm mủ sôt tăng (đờm 3 lơp) ̣ ́ * Nghĩ tơi viêm phổi vi: ̀ - Kham phôi thây hôi chứng đông đăc ́ ̉ ́ ̣ ̣ ́ - Xet nghiêm BC không cao ̣ - Ho ra mau nhiêu lân, số lương nhiêu ́ ̀ ̀ ̀ * Nghĩ tơi lao phôi vi: ̉ ̀ - Bênh nhân có ho ra mau, ̣ ́ - Có ho và khac đờm ̣ - Ăn uống kém, mệt mỏi - Nhưng không có sôt ơn lạnh về chiêu, không gây sut cân nên ít nghĩ hơn ́ ̀ ́ * Nghĩ tơi ung thư phổi: - Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: hô khạc đàm, ăn uống kém, mệt mỏi. - Khạc máu đỏ tái nhiều lần - Lơn tuổi: 60 tuổi. - Nhưng bệnh nhân không sụt cân rõ ràng, khám lâm sàng không thấy hạch nên ít nghĩ hơn * Đề nghị cận lâm sàng: - CTM: HC, Hb, Hct, BC, CT BC, TC - HHM: ure, creatinin, Glucose, Protein TP, Albumin máu. - Ion đồ, thông khí phổi, KMĐM - ECG, - X quang ngực thẳng, chụp phế quản cản quang. - CT Scan ngực - AFB đàm 3 mẫu. * Kết quả cận lam sàng . ́ ̣ - Xet nghiêm mau: HC: 3tr/ml; Hb: 10g/l, Hct 30%, TC 200000/mm3 ́ BC: 11.000/ ml (N: 80%; L: 15%; M: 2%; E: 3% ) - Xquang phôi: ̉ Phim chup chuân thăng có nhiêu bong mờ nhat, xen kẽ cac vong tron long sang kich thươc ̣ ̉ ̉ ̀ ́ ̣ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ́ 0.5-1 cm . Mang lươi mach mau tăng đâm. ̣ ̣ ́ ̣ - Phim CT ngực : có nhiêu vong tron hinh nhân, hinh đường ray xe lửa ơ cac lơp căt đi qua ̀ ̀ ̀ ̀ ̃ ̀ ́ ́ đay phôi đường kinh cua cac vong tron lơn hơn 1,5 lân đông mach đi cung . ́ ̉ ́ ̉ ́ ̀ ̀ ̀ ̣ ̣ ̀ - Xet nghiêm AFB đờm : âm tinh ́ ̣ ́ ̣ * Biên luân chân đoan: ̣ ̉ ́ 1. Nghĩ tơi viêm phổi: - Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp - Kham phôi thây hôi chứng đông đăc ́ ̉ ́ ̣ ̣ ́ - Xet nghiêm BC tăng, N tăng ̣ Ta có thể loai trư vi: ̣ ̀ + Bệnh nhân có ho đàm kèm mau nhiêu lân, số lương nhiêu ́ ̀ ̀ ̀ + XQ không phù hơp 2. Lao phôi: ̉ Nghĩ tơi lao phôi vi: ̉ ̀ -Bênh nhân có ho ra mau, ̣ ́ -Có ho và khac đờm ̣ Ta có thể loai trư vi: ̣ ̀ + BK (- ) + XQ không phù hơp + Không có sôt chiêu, gây sut cân ́ ̀ ́
- CTM : BC tăng, N tăng 3/ Ung thư phổi: - Lâm sàng bệnh nhân có ho khạc đàm nhiều lẫn máu, ăn uống kém, suy kiệt nhưng bệnh nhân không có sụt cân trong thời gian gần đây, két quả CT scan không thấy hình ảnh khối u bất thường. 10. Chẩn đoán sau cùng: Đợt cấp Gian phế quan ̃ ̉ 11. Điều trị: * Hương điều trị chung:  Nội khoa 1. Dãn phế quản: khí dung 2. CRS toàn thân 3. Kháng sinh: cepha 3 + quinolone 4. Dinh dương 5. Vật lý trị liệu *Cụ thể: • Medrol 16mg 2v(U)/ngày • Medaxon 1g 1 lọ x 3 (TMC)/8 giờ • Ventolin 5mg khí dung 4 lần/ ngày • Berodual 1ml • Uống nhiều nươc, thức ăn lỏng mềm dễ tiêu, nhiều trái cây tươi. • Vật lý trị liệu hô hấp. 12. Tiên lương - Nặng: vì bệnh nhân lơn tuổi, bệnh tái lại nhiều lần, mỗi ngày nặng hơn 13. Dự phòng: - Uống thuốc đủ liều, đúng thời gian, tuân thủ điều trị tốt