BỆNH AN NGOẠI KHOA

Chia sẻ: Nguyen Kim Ngoc | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

110
lượt xem 65
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng. Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH AN NGOẠI KHOA

BỆNH AN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: Giới Tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Ngày vào viện: ngày, giờ − Người liên lạc − II. Hỏi bệnh: 1. Lí do vào viện: Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng 2. Bệnh sử: Nêu chi tiết lý do vào viện − − Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau. Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên. − Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu − Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu. − Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất − Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ − Chú ý: − Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương) − Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.
3. Tiền sử: Bản thân, gia đình, thân cận. Các bệnh đã mắc. Hiện tại: Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh 4. Khám bệnh: 4.1. Toàn thân: 8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự: Tình trạng tinh thân − Da, tổ chức dưới da. − Niêm mạc − − Lông, tóc, móng Hạch − Tuyến giáp − Thân nhiệt − Mạch, huyết áp − 4.2. Thực thể Nhìn, sờ, gõ, nghe. Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận – tiết niệu > cơ – xương – khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có). 5. Tóm tắt bệnh án sơ bộ: Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh) − Bị bệnh bao lâu. −
Vào viện vì sao − − Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ. Chẩn đoán sơ bộ ban đầu. − Cận 6. lâm sàng Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ. 6.1Các xét nghiệm máu: Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn… 6.2.Xét nghiệm nước tiểu: Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn. 6.3Các xét nghiệm cơ bản khác: XQ chuẩn phổi, điện tim… 6.4Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa: − Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi… Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim… − − Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ… − Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày… − Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận… Cơ – xương – khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương… − − Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não…. 7. Chẩn đoán xác định:
8. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh: Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng. 8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân − Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện. − Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì – củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp) 10. Tiên lượng: − Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…) Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên) − 11. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ? 12. Bàn luận : Thái độ cảu bệnh nhân, sự hiểu biết cảu bệnh nhân, sự hợp tác của bệnh nhân. − Thái độ và cách xử trí của tuyến trước. − Thái độ và cách xử trí tại khoa phòng −