BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT

Chia sẻ: Lanh Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

828
lượt xem 39
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lí do vào viện: Khó thở Qúa trình bệnh lí: Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT Bác sĩ hướng dẫn: BSCKII. Phan Thị Hồng Diệp Nhóm 3 – lớp Y4B ***** I/ PHẦN HÀNH CHÍNH. Họ tên bệnh nhân: VĂN THỊ M. Giới : Nữ Tuổi:64 Nghề nghiệp: Già Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tổ 6 – Phường Thủy Phương – Thị xã Hương Thủy – Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 12h ngày 12/12/2011 Ngày làm bệnh án: ngày 19/12/2011 II. BỆNH SỬ. 1. Lí do vào viện: Khó thở 2. Qúa trình bệnh lí: Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng cò cử, khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, bệnh nhân dùng Ventolin xịt, sau 10 – 15 phút thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm nhầy bọt trắng, vàcảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường. Từ nửa đêm về sáng ngày 12/12, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, dùng Ventolin xịt có đỡ nhưng sau đó nhanh chóng bị khó thở trở lại. Đến trưa cùng ngày, bệnh nhân khó thở nhiều hơn,dùng ventolin xịt nhưng không đỡ và thấy xuất hiện tím môi (theo quan sát của người nhà), nên được người nhà đưa vào viện. -Tình trạng lúc nhập viện: +Tại cấp cứu đa khoa: Mạch: 90 lần/phút Tần số thở: 22 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 180/100 mmHg Tại cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán: Hen phế quản bội nhiễm phổi. 1
Được xử trí với: -Lasix (furosemide) 20mg x 2 ống TM -Solumedrol (Metyl prednisolon ) 40mg x 1 ống TM -Combivent (Ipratropium 0.5mg +Salbutamol 2.5mg ) 3mg x 1 tupe khí dung -Glucose 5% truyền TM – XV giọt/phút -Ventolin (Salbutamol ) xịt x 2 nhát -Thở oxy 3 lít/phút Sau đó, bệnh nhân đỡ khó thở, huyết áp được cải thiện dần và được chuyển lên khoa nội tổng hợp điều trị tiếp. +Tại khoa nội tổng hợp: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy. Da niêm mạc hồng nhạt. Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 110/70 mmHg. Nhiệt độ 37oC. Tần số thở: 20 lần /phút. Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý. Khó thở nhẹ, phổi nghe rale ngáy, rale ẩm 2 phế trường. Bụng mềm, gan lách không lớn. Được bệnh phòng chẩn đoán là hen phế quản,theo dõi giãn phế quản. Và được điều trị với các thuốc: (16h30’) -Lefidin ( Ceftazidime ) 1g x 1 lọ tiêm TM chậm -Solumedrol(Metyl prednisolon) 40mg x 1 lọ tiêm TM chậm -Salbutamol 2mg x 1 viên uống -Scanneuron ( B1,B6,B12 ) x 1 viên uống Trong thời gian điều trị tại khoa đến ngày 14/12, bệnh nhân không lên cơn khó thở nào, còn ho ít, khạc đàm nhầy trắng bọt, không hôi, không có máu,lượng khoảng 100ml /ngày. III. TIỀN SỬ. 1. Bản thân: + Theo ghi nhận từ phía người nhà bệnh nhân, bệnh có các cơn khó thở từ bé ( trước 10 tuổi),có lần lên cơn khó thở tại lớp học, với tính chất giống cơn hen, kéo dài không có giai đoạn hết triệu chứng, cơn khó thở thường xảy ra khi thay đổi thời tiết. + Khoảng 40 – 50 tuổi, tần suất xuất hiện cơn khó thở ở bệnh nhân nhiều hơn, thường lên cơn khó thở khi thay đổi thời tiết khoảng 4 -5 lần/tháng. Khi lên cơn,dùng thuốc giãn phế quản có đáp ứng. + 3-4 năm nay, bệnh nhân đi lại không quá 1km do mệt, khó thở. +Tháng 7/2011: Bệnh nhân có ho, khó thở nên vào bệnh viện ĐHYD Huế và được chẩn đoán giãn phế quản (có chụp CT scanner để hổ trợ) +Dị ứng hải sản, hay bị nổi mề đay đặc biệt ở da vùng bụng. +Không có hút thuốc lá, ít tiếp xúc với khói bụi. +Không có tiền sử bệnh lý tim mạch. +Không có tiền sử lao. 2
2. Gia đình. Anh và em ruột bị dị ứng hải sản. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI. 1. Khám toàn thân. - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Da niêm mạc hồng. - Không phù, không xuất huyết dưới da. - Không có móng tay khum, không có ngón tay dùi trống. - Tuyến giáp mềm, không lớn. - Hạch ngoại biên không sờ thấy. - Mạch : 86lần/phút. Nhiệt độ: 370 C. Huyết áp: 110/70mmHg Tần số thở: 18lần/phút Cân nặng: 42kg Chiều cao: 150 cm. BMI: 18,7. 2. Khám cơ quan. a. Hô hấp. - Không khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi. - Còn ho ít, khạc đàm mỗi ngày lượng khoảng 70 -80 ml.Đàm trắng bọt, không hôi, không có máu, phân lớp không rõ. - Lồng ngực hình thùng, đường kính trước sau/đường kính ngang: 27 cm/ 35 cm. - Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. - Biên độ hô hấp giảm, nhất là phổi phải. - Rung thanh giảm 2 phế trường. - Gõ vang cả 2 phổi. - Âm phế bào giảm ở 2/3 dưới cả 2 phổi. - Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường. b. Tuần hoàn. - Không hồi hộp, không đau ngực. - Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái. - Mạch quay bắt rõ. - Hazer (-). - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ. - Không nghe tiếng tim bệnh lý. c. Tiêu hóa. - Không buồn nôn, không nôn. - Ăn uống được, đi cầu thường, phân vàng. - Bụng mềm. 3
- Gan lách trong giới hạn bình thường. Bờ trên gan ở gian sườn 5, bờ dưới gan không sờ thấy. d. Thận, tiết niệu, sinh dục. - Tiểu thường, nước tiểu trong, lượng khoảng 1200ml/ngày. - Không tiểu buốt, tiểu rát. - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau. e. Thần kinh. - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Cứng cổ (-), dấu màng não(-). - Không có dấu thần kinh khu trú. f. Cơ xương khớp. - Không teo cơ, cứng khớp. - Các khớp vận động tronggiới hạn bình thường. g. Các cơ quan khác. - Chưa phát hiện bất thường. V. CẬN LÂM SÀNG. 1. Huyết học (12/12/2011): *Công thức máu BC 8.8 (4 – 10) G/l NEU% 68 (50 – 70) % LYM% 28 (30 – 40) % MONO% 2 (1 – 5) % EOS% 2 (1 – 10) % HC 4.44 (4 – 5.5) T/l HGB 131 (120 – 150) g/l HCT 0.409 (0.38 – 0.45) % MCV 92.1 (80 – 100) fl MCH 29.5 (28 – 32) pg MCHC 320 (300 – 360) g/l RDW 0.127 (0.12 – 0.15) % PLT 343 (150 – 400) G/l MPV 7.5 (7 – 10) fl *Glucose mao mạch 4.7 mmol/l 2. Khí máu động mạch (ngày 13/12): ( khi bệnh nhân ngoài cơn ). pH 7.49 (7.2 – 7.6) pCO2 52 (30 – 50) mmHg pO2 74 (70 – 100) mmHg BE 12.8 (0 +/- 2) mmol/l 4
HCO3- 38.3 (22 – 26) mmol/l BB 60.4 (46 – 48) mmol/l SaO2 95 (90 – 100) % 3. Sinh hóa máu (ngày 12/12): Ure 3.3 (1.7 – 8.3) mmol/l Creatinin 70 (53 – 120) µmol/l SGOT 24 (0 – 37) U/l SGPT 20 (0 – 40) U/l *Điện giải đồ Na+ 138.6 (135 – 148) mmol/l K+ 3.12 (3.5 – 5.3) mmol/l Ca2+ 1.27 (1.13 – 1.32) mmol/l CRP 9.45 (0 – 5) mg/l 4. X Quang (ngày 12/12): - Tim hình giọt nước. - Dày dính màng phổi 2 bên 1/3 dưới. - Mờ góc sườn hoành trái. - Đỉnh phổi trái tăng sáng. - Mờ không đồng nhất, có nhiều dải xơ hóa ở 2 phổi. - Co kéo khí quản lệch về bên phải. - Hình ảnh đường ray xe lửa thùy trên phổi phải. - Hình ảnh dải tràng hạt ở thùy giửa phổi phải đi từ rốn ra ngoại biên. 5. Điện tâm đồ (ngày 12/12): - Nhịp nhanh xoang, tần số 95 lần/phút. - Trục xu hướng trái. 6. Xét nghiệm vi sinh (ngày 13/12): - BK đàm trực tiếp: BC: (+ +) AFB: Âm tính 7. Siêu âm tim (ngày 14/12): Chức năng tim bình thường. 8. Đo chức năng hô hấp (ngày 17/12): Pred Pre 1 % pred Post % pred FVC (L) 2,13 1,11 52 1,33 62 FEV1 (L) 1,62 0,49 30 0,55 34 FEV1/FVC 77 44 41 ∆FEV1= FEV1 [2] – FEV1 [1]= 60 ml và tương đương tăng 4% 5
9. CT – scanner (ngày 19/12): - Phổi và màng phổi hai bên: Tổn thương tập trung chủ yếu ở thùy trên 2 phổi, bên phải nhiều hơn bên trái; gồm các dãi xơ co kéo, giãn phế quản và phế nang, dày dính màng phổi phía thành ngực bên. Có hình ảnh bóng khí phế. - Đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang. - Không thấy tràn dịch màng phổi. - Vôi hóa quai động mạch chủ. - Không thấy dịch màng ngoài tim. - Không phì đại hạch trung thất. VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN. 1. Tóm tắt. Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì khó thở, có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng, hen phế quản từ nhỏ. Qua hỏi bệnh sử kết hợp với thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau: a. Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt. - Khó thở từng cơn. - Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thì thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở. - Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở. - Có rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường. - Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. b. Tiền sử có cơn khó thở lặp đi lặp lại từ nhỏ, cơn khó thở xuất hiện khi thay đổi thời tiết, khi gặp lạnh. c. Tiền sử dị ứng với hải sản, nổi mề đay, gia đình có người bị dị ứng. d. Hội chứng khí phế thủng. - Lồng ngực hình thùng, đường kính trước sau / đường kính ngang khoảng 27cm/35cm. - Khoảng gian sườn giãn rộng cả 2 bên. - Rung thanh giảm cả2 phế trường. - Mỏm tim hơi lệch vào trong so với đường trung đòn. - Gõ vang 2 phổi. - Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới 2 bên phổi. - XQuang : + Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. + Tim hình giọt nước. - CT scanner: + Hình ảnh của giãn phế nang, bóng khí phế. +Đường kính trước sau của lồng ngực tăng so với đường kính ngang. e. Hội chứng giãn phế quản. 6
- Tiền sử được chẩn đoán giản phế quản (tháng 7/2011) có chụp CT scanner hổ trợ chẩn đoán. - Ho khạc đàm nhiều, trắng bọt, không hôi, không có máu, lượng khoảng 70 – 80 ml/ngày. - Xquang: +Hình ảnh tràng hạt ở thùy giữa phổi phải đi từ rốn phổi ra ngoại biên. +Hình ảnh đường ray xe lửa ở thùy trên phổi phải. - CT scanner: hình ảnh giãn phế quản rải rác. f. Các dấu chứng có giá trị . - CT – scanner:Các dải xơ co kéo ở thùy trên 2 phổi - Tăng huyết áp 180/100 mmHg (lúc vào viện). - Không hút thuốc lá và ít tiếp xúc với khói bụi. - Không có tiền sử tăng huyết áp hay bệnh lý tim mạch. - Không có tiền sử lao. - BK đàm âm tính, BC (++) - CRP tăng 2 lần. *Chẩn đoán sơ bộ: Hen phế quản – Theo dõi giãn phế quản 2. Biện luận. a. Nguyên nhân hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt.  Về hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt. Biểu hiện của hội chứng này trên bệnh nhân khá rõ ràng, có cơn khó thở từ bé và cơn khó thở cũng khá điển hình mặc dù không có tiền triệu, bệnh có khó thở đột ngột, khó thở thì thở ra, há miệng gắng sức để thở, vã mồ hôi trong cơn, sau cơn bệnh nhân ho khạc đàm nhiều và dễ chịu, đặc biệt là có đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ngoài cơn bệnh nhân sống khỏe.  Về tính dị ứng. Bệnh nhân ở đây có tiền sử dị ứng rõ ràng như dị ứng với hải sản, hay nổi mề đay ở da vùng bụng, và không liên quan tới nhiễm khuẩn. Đồng thời tính dị ứng cũng mang tính gia đình.  Tăng tính phản ứng phế quản. Trên bệnh nhân này lại có tăng tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn hen xảy ra đột ngột khi tiếp xúc không khí lạnh, lặp đi lặp lại nhiều lần nên điều này thể hiện nguyên nhân không dị ứng của hen. Như vậy hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt mang tính hồi quy, đáp ứng với thuốc giãn phế quản kết hợp với tiền sử về dị ứng giúp chẩn đoán đây là bệnh nhân hen, nguyên nhân gây hen là hỗn hợp, vừa dị ứng không nhiễm khuẩn vừa không dị ứng. b. Chia bậc hen. Mức độ trầm trọng của hen ở đây được căn cứ vào triệu chứng lâm sàng khi chưa điều trị, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, phải dùng giản phế quản bằng bình xịt định liều và có > 1 lần triệu chứng về đêm/ tuần, ảnh hưởng tới giấc ngủ của bệnh nhân nên được xếp bậc 3 hen dai dẳng vừa. Tuy nhiên nếu dựa vào kết quả thăm dò chức năng hô hấp cho thấy bệnh nhân vừa có hội chứng hạn chế với FVC = 52% giá trị lý thuyết, lại có hội chứng tắc nghẽn với FEV1/FVC = 44% giá trị lý thuyết, và bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giãn phế quản, FEV1 7
tăng từ 30% lên 34%, kết hợp tiền sử và lâm sàng chẩn đoán thì hen trên bệnh nhân này là bậc 4, cụ thể với FEV1 < 60 % giá trị lý thuyết. Để khách quan hơn nữa, trước khi bệnh nhân xuất viện, chúng em đề nghị cho làm lại test thêm lần nữa, để xác định chính xác hơn bậc hen trên bệnh nhân.  Bội nhiễm phổi trong cơn hen. Mặc dù bệnh nhân không sốt, bạch cầu không tăng nhưng bệnh nhân lại có CRP tăng gần gấp đôi bình thường, cộng với kết quả soi đàm cho thấy có bạch cầu (++), lâm sàng không phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng ở cơ quan khác, vì vậy nên em nghĩ bệnh nhân có bội nhiễm ở phổi. c. Chẩn đoán phân biệt:  Phân biệt với hen tim. Mặc dù hen phế quản ở đây là rõ ràng song với một người có tuổi nhập viện với tình trạng khó thở nhanh (22 lần/phút) và tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp (180/100) thì ta cần phân biết với trường hợp hen tim. Thì ở bệnh nhân này không có tiền sử bệnh lý tim mạch, ECG bình thường nên chẩn đoán vẫn nghiêng về hen phế quản, điều đó được khẳng định khi bệnh nhân được xử trí tại cấp cứu đa khoa với chủ yếu là corticoid và giãn phế quản cùng với cho thở O2 thì tình trạng bệnh nhân ổn định, huyết áp trở về giới hạn bình thường và duy trì từ đó tới nay, vì vậy đây không phải là hen tim, theo em nghĩ chính độ nặng của cơn hen lần này làm gây ra tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp lúc đó cho bệnh nhân.  Phân biệt với COPD. Bệnh nhân gần đây có ho nhiều lên, ho có đàm bọt trắng, lại có hội chứng khí phế thủng lúc thăm khám nên cũng có thể đây là đợt cấp của COPD, mặc dù vậy, bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc, không tiếp xúc với khói bụi, và có tiền sử với các biểu hiện gợi ý hen phế quản hơn là COPD,cũng như không có các biểu hiện mạn tính của COPD như móng tay khum mặt kính đồng hồ hay ngón tay dùi trống, tổng trạng của bệnh nhân cũng không gợi ý cho người bị COPD, đặc biệt trên bệnh nhân có đáp ứng thuốc giãn phế quản, vì vậy chúng em vẫn thiên về chẩn đoán hen phế quản. Lúc thăm khám, bệnh nhân có hội chứng khí phế thủng, có thể là do ảnh hưởng lâu dài theo thời gian của hen, và được bộc lộ rõ hơn trong thời gian gần đây khi tình trạng hen của bệnh nhân diễn tiến nặng lên, đặc biệt là sau cơn khó thở khi nhập viện. d. Bệnh kèm:  Hội chứng giãn phế quản. Với tình trạng viêm mạn tính của phế quản biểu hiện là ho lại gợi ý cho chúng ta tới tình trạng giãn phế quản, bệnh nhân ho, khạc ra đàm trắng bọt, không hôi, không có máu với lượng khoảng 70 - 80ml/ngày, trên Xquang cũng có những gợi ý nhất định như là hình ảnh tràng hạt ở thùy giữa phổi phải đi từ rốn phổi ra ngoại biên, hình ảnh đường ray xe lửa ở thùy trên phổi phải, và trên CT – scanner cũng cho thấy hình ảnh giãn phế quản. Theo chúng em giãn phế quản ở đây là giãn phế quản khu trú, thể ướt, giãn hình ống, tràng hạt ở thùy trên và giữa của phổi phải. Vậy nguyên nhân gây giãn phế quản ở đây là gì? Là biến chứng của hen hay do nguyên nhân khác. Rất có thể các đợt hen phế quản chính là nguyên nhân gây ra giãn phế quản ở đây. Các đợt cấp 8
có thể bị bội nhiễm cùng với đáp ứng viêm mạn của hen đã làm thay đổi cấu trúc phế quản gây ra giãn phế quản. e. Biến chứng:  Hội chứng khí phế thủng. Đường kính trước sau/đường kính ngang của lồng ngực bệnh nhân ngoài cơn khoảng 27cm/35cm, lồng ngực gõ vang cộng với các dấu hiệu cận lâm sàng như khoảng gian sườn giãn rộng, tim hình giọt nước trên X Quang và kết quả CT scanner với các hình ảnh giãn phế nang, bóng khí phế, tăng đường kính trước sau so với đường kính ngang giúp khẳng định hội chứng khí phế thủng trên bệnh nhân này. Nguyên nhân của nó rất có thể là do hen lâu năm gây ra.  Đợt cấp của suy hô hấp mạn. Bệnh nhân hen đã có tiền sử đã lâu nên về mặt lâu dài rất có khả năng suy hô hấp, tình trạng khó thở nhiều kèm theo tím tái lúc lên cơn thể hiện tình trạng suy hô hấp cấp. Qua khai thác tiền sử cho thấy 3 -4 năm nay, bệnh nhân đi lại không quá 1 km vì mệt, khó thở, bệnh nhân không phát hiện bệnh lý tim mạch, nên đây là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp mạn. Để đánh giá cụ thể hơn cần phải xem xét khí máu, qua khí máu làm ngoài cơn thấy có pH bình thường, mặc dù PaO2> 70 (74mmHg) nhưng dự trữ kiềm tăng, PaCO2 tăng. Qua đó có thể thấy bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp mạn, mặc dù không điển hình nhưng với pH bình thường và PaCO2 tăng chưa quá 55 mmHg, bệnh nhân được xếp suy hô hấp độ 2. Tình trạng suy hô hấp mạn đã có những ảnh hường lên cân bằng toan kiềm của cơ thể, cụ thể ở đây là nhiễm toan hô hấp còn bù. Như vậy lần này bệnh nhân có đợt suy hô hấp cấp trên nền suy hô hấp mạn. Trong tương lai nếu không được điều trị và dự phòng tốt, thì tình trạng suy hô hấp sẽ nặng hơn và ảnh hưởng nhiều tới chất lương cuộc sống. Vì vậy cần phải kiểm soát tốt tình trạng bệnh nhân.  Có hay không có tâm phế mạn trên bệnh nhân này. Bệnh nhân bị hen đã lâu năm, đặc biệt trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh tức từ năm 40 -50 tuổi trở lại nay, tình trạng hen nặng hơn trước đó, chúng em nghĩ có thể sự thay đổi về nội tiết này đã tác động làm cho hen nặng lên. Chính diễn tiến lâu năm như vậy cùng với thương tổn trên X Quang nên đó là yếu tố nguy cơ cho tim, đặc biệt là tim phải, nhưng qua lâm sàng không có dấu hiệu suy tim phải và cận lâm sàng (ECG, siêu âm tim) chưa phát hiện các thương tổn. Nên có thể kết luận bệnh nhân chưa có tâm phế mạn. f. Các vấn đề khác. Trên X Quang của bệnh nhân thấy các dải xơ, nốt vôi hóa rải rác,cùng các thương tổn khác như dày dính, mờ góc sườn hoành trái, và trên CT còn thấy các dải xơ co kéo, tập trung ở thùy trên hai phổi, những dấu hiệu đó gợi ý tới biến chứng do lao, mặc dù làm AFB 2 lần trên bệnh nhân đều cho kết quả âm tính nhưng chúng em đề nghị cho làm thêm lần nữa, đồng thời cấy đàm tìm vi khuẩn lao. 3. Chẩn đoán. Bệnh chính: Hen phế quản hỗn hợp bội nhiễm. Bệnh kèm: Giãn phế quản. Biến chứng: Đợt cấp suy hô hấp mạn độ 2, khí phế thủng. 9
VII. ĐIỀU TRỊ. 1. Nguyên tắc. - Tránh và giảm tới mức thấp nhất các yếu tố nguy cơ. - Điều trị tốt các đợt cấp và các biến chứng. - Giáo dục bệnh nhân về bệnh và các biến chứng cũng như các điều trị và xử trí các tình huống cấp. - Sử dụng thuốc đúng hướng dẫn. - Tới khám ngay khi có các triệu chứng sau: + Giảm đáp ứng với thuốc hay diễn tiến bệnh nặng lên về tần suất cũng như mức độ. 2. Cụ thể. a. Cắt cơn. - Ventoline ( salbutamol ) xịt 2 nhát. b. Duy trì. - Seretid 50/100 ( salmeterol 50 mcg pluticason 100 mcg) ngày xịt 2 nhát (sang, tối) - Theophyllin thải chậm 300 mg × 2 viên/ngày, uống trước ngủ. - Ceftazidime 1g × 2 lọ, tiêm TM – 8 giờ, 20 giờ. VIII. TIÊN LƯỢNG. Bậc hen cao lại có biến chứng giãn phế quản, khí phế thủng cộng với tuổi đã cao nên tiên lượng cho bệnh nhân là không tốt, cần phải dự phòng thật tốt, các đợt cấp với mức độ nặng có thể xảy ra làm bệnh càng nặng hơn. IX. DỰ PHÒNG. - Kiểm soát tốt tình trạng bệnh nhân, hạn chế các đợt cấp bằng điều trị kiểm soát hàng ngày. - Hạn chế hoạt động thể lực không cần thiết, tránh các yếu tố nguy cơ cho phổi. - Phòng tránh, tìm và điều trị triệt căn các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, vệ sinh răng miệng sạch sẽ, tránh tiếp xúc người bị nhiễm trùng hô hấp 10