BỆNH DO LEPTOSPIRA

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 36
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm Leptospira là một bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân do xoắn khuẩn Leptospira gây nên. Trên lâm sàng bệnh có nhiều thể khác nhau từ nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng đến bệnh tối cấp gây tử vong. Nhiễm Leptospira biểu hiện giống như bệnh Cúm với sốt đau đầu và đau cơ. Thể nặng của nhiễm Leptospira biểu hiện vàng da viêm gan, suy chức năng thận và xuất huyết còn gọi là Hội chứng Weil (Weil's Syndrome). ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH DO LEPTOSPIRA

BỆNH DO LEPTOSPIRA 1. Đại c ương: Nhiễm Leptospira l à một bệnh nhiễm trùng c ấp tính to àn thân do xoắn khu ẩn Leptospira g ây nên. Trên lâm sàng bệnh có nhiều thể khác nhau từ nhiễm trùng không có bi ểu hiện lâm sàng đ ến bệnh tối cấp gây tử vong. Nhiễm Leptosp ira biểu hiện giống nh ư b ệnh Cúm với sốt đau đầu và đau cơ. Thể nặng của nhiễm L eptospira biểu hiện vàng da viêm gan, suy ch ức năng thận và xu ất huy ết c òn g ọi là Hội chứng Weil (Weil's Syndrome). 2. Tác nhân gây bệnh: Xo ắn khuẩn Leptospira thu ộc giống L eptospira h ọ Leptospiraceae . Leptospira c ó 2 ch ủng: Chủng gây bệnh L. interrogans và chủng tự do L. biflexa. Hơn 200 typ huyết thanh đã được tìm ra. Có 23 nhóm huy ết thanh ( Serogroups) gây bệnh ví dụ như L. icterohaemorhagiae , L . grippotyphosa, L. canicola, L. australis, L. pomona, L . ballum v.v… Leptospira có hình xoắn đều, mảnh, di động nhanh có móc ở đuôi v à 2 cơ quan trông giống cái roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức. Nó dài 6 - 20  m rộng 0,1  m có th ể nh ìn thấy vi khuẩn qua kính hiển vi nền đe n thấy 1
vi khuẩn có màu ánh bạc. L eptospira cần môi tr ường nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần nuôi cấy. 3. Dịch tế học: Nhiễm Leptospira là b ệnh của súc vật truyền sang người phân bố trên toàn thế giới, được ghi nhận ít nhất ở 160 n ước. Loài gặm nhấm đặc biệt chuột nhiễm bệnh quan trọng nhất. Chó, lợn, động vật hoang dã, cá, chim c ũng bị nhiễm bệnh. Có một mối li ên quan gi ữa một số nhóm Leptospira với vật chủ ví dụ L. icterohaemorhagiae/copenhageni với chuột, L. grippotyphosa với chu ột đồng, L. hardjo với gia súc, L. canicola với chó, L. pomona với lợn. Leptospira có th ể tồn tại trong ống thận các lo ài này trong nhiều năm. Nhiễm L eptospira có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với n ước tiểu, máu, tổ chức của động vật bị nhiễm bệnh. Leptospira đ ược thải qua nư ớc tiểu ra môi trường, có thể sống trong n ước, bùn nhi ều tháng. Bệnh có thể phát triển thành d ịch do nư ớc bị nhiễm xoắn khuẩn. Sự lây truyền từ ng ười sang người rất hiếm. Bệnh Leptospira thường xảy ra ở các nước nhiệt đới - nơi khí hậu cũng như điều kiện vệ sinh thấp kém thích hợp cho xoắn khuẩn sống v à phát triển. Nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao nh ư nh ững người nông dân l àm ruộng, trồng rau, chăn nuôi, những công nhân l àm vệ sinh nạo vét cống, giết mổ gia súc, cá, trẻ em hay tắm ở ao hồ do tiếp xúc với nư ớc, bùn bị nhiễm 2
Leptospira. Trong mùa mưa do t ình trạng úng ngập xảy ra th ường xuy ên và ở nhiều n ơi bất kỳ ai cũng có thể nhiễm bệnh. 4. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của nhiễm L eptospira còn ch ưa được hiểu biết một cách h oàn toàn. Leptospira có th ể xâm nhập vào cơ thể qua da, ni êm m ạc đặc biệt là kết mạc mắt, niêm mạc mũi họng khi uống nư ớc bị nhiễm Leptospira có th ể xâm nhập qua miệng họng hoặc thực quản. Sau khi v ào cơ th ể Leptospira p hát triển trong máu rồi xâm nhập vào các cơ quan. Người ta có thể phân lập Leptospira từ máu và d ịch não tuỷ từ 4 đến 10 ng ày đ ầu của bệnh. Có một điều còn ch ưa thể giải thích đ ược l à tại sao Leptospira có m ặt trong dịch n ão tu ỷ mà không gây nên viêm màng não trong giai đ oạn này. Vai trò q uan trọng của một độc tố trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đã đ ược đề cấp đến nh ưng c òn ch ưa được ch ứng minh. Leptospira gây tổn th ương tế b ào nội mạch dẫn đến vi êm mạch máu đặc biệt là mao mạch. Điều n ày giải thích hầu hết các biểu hiện quan trọng của bệnh. Ở thận Leptospira xâm nhập vào kho ảng kẽ, ống thận gây viêm kho ảng kẽ và hoại tử ống thận. Giảm thể tích tuần ho àn do thiếu nước hoặc tăng thấm thành mạch cũng có thể dẫn đến suy thận. Ở gan ng ười ta nhận thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ, xâm nhập tế b ào Kupffer. Tuy nhiên ít thấy hoại tử tế bào gan nặng. Tổn th ương phổi là h ậu quả của xuất huyết. Tổn th ương cơ bao gồm s ưng phình sợi cơ và hoại tử từng ổ. Trong nhiễm L eptospira th ể nặng 3
viêm mạch đặc biệt là mao mạch gây tăng thấm th ành mạch, rối loạn vi tuần hoàn d ẫn đến thoát dịch giảm thể tích tuần hoàn hậu quả là sốc và tru ỵ mạch. Khi kháng thể đã hình thành, Leptospira b ị loại trừ ở mọi n ơi trong cơ thể trừ mắt, ống thận nơi chúng có thể tồn tại hàng tu ần, h àng tháng. S ự tồn tại của L eptospira ở m ắt gây viêm mống mắt cấp và mãn tính. Đáp ứng miễn dịch toàn thân có tác d ụng loại trừ xoắn khuẩn nh ưng c ũng gây n ên phản ứng viêm mạnh. Tăng hiệu giá kháng thể th ường xuất hiện c ùng với phát triển vi êm màng não. Điều này cho thấy vi êm màng não có th ể do cơ chế miễn dịch. 5. Biểu hiện lâm s àng: Các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy khoảng 15 - 4 0% s ố ngư ời bị nhiễm không có biểu hiện lâm s àng. Trong nh ững trường hợp bị bệnh, biểu hiện lâm sàng r ất khác nhau từ nhẹ đến nặng thậm chí tử vong. H ơn 90% b ị bệnh l à th ể nhẹ không có vàng da, có hoặc không viêm màng não, khoảng 5% - 10% bi ểu hiện nặng với v àng da đậm (Weil' s syndrome). Thời kỳ ủ bệnh th ư ờng kéo d ài từ 1 đến 2 tuần nhưng thay đổi từ 2 đến 26 ngày. Nhiễm Leptospira có th ể diễn biến hai pha. Nhiễm Leptospira điển hình thường khởi đầu bằng giai đoạn nhiễm Leptospira h uyết th ường kéo d ài t ừ 4 đến 7 ngày. Trong giai đoạn n ày biểu hiện bệnh không đặc hiệu giống nh ư cúm có th ể phân lập Leptospira t ừ máu, dịch n ão tuỷ và h ầu hết tổ chức. Sau giai đoạn n ày b ệnh n hân h ết sốt từ 1 đến 2 ngày tiếp theo l à giai đo ạn 2 "Giai đoạn 4
miễn dịch" kéo d ài từ 4 đến 30 ngày, đôi khi dài hơn. Xoắn khuẩn bị loại trừ trong máu và d ịch n ão tuỷ nh ưng vẫn còn trong th ận, n ước tiểu. Giai đoạn này có sự hiện diện của kháng thể trong máu và xu ất hiện viêm màng não, viêm mống mắt, phát ban và trong những thể nặng có viêm gan thận. 5 .1. Nhiễm Leptospira th ể không vàng da Bệnh biểu hiện cấp giống nh ư cúm với sốt. Rét run đau đầu nhiều, buồn nôn, nôn và đau cơ kéo dài 4 - 7 n gày. Trong th ể n ày giai đoạn 2 có thể không xảy ra. Trong giai đo ạn miễn dịch của bệnh sốt th ư ờng nhẹ hơn và kéo dài từ 1 - 3 n gày. Đau đầu th ường dữ dội thư ờng ở v ùng trán ho ặc hai hốc mắt có khi là khởi đầu của viêm màng não có sảng nhưng rối loạn tâm thần nặng hiếm gặ p. Đau cơ đặc biệt c ơ bắp chân, lưng và b ụng l à một dấu hiệu quan trọng giúp cho ch ẩn đoán. Thăm khám lâm sàng thấy đau cơ, xung huy ết kết mạc, hạch to, gan lách to và phát ban. Hầu hết bệnh nhân có tim nhanh đối khi có c ơn nh ịp nhanh, xung huyết mắt và xu ất huyết củng mạc mắt, nhìn đ ôi, đau hốc mắt th ư ờng gợi ý cho chẩn đoán. Biểu hiện hô hấp như ho, đau ng ực, đờm có dính máu gặp trong hầu hết các ca bệnh một vài trường hợp có thể ho ra máu. Khoảng 15% số bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não nư ớc trong vô khu ẩn tồn tại vài ngày nhưng c ũng có thể kéo dài hàng tu ần. 5 .2. Thể v àng da c ủa nhiễm Leptospira (HC Weil) 5
Thể nặng của nhiễm Leptospira thư ờng gặp trong nhiễm L. interohaemorhagiae nhưng cũng có thể gặp trong bất kỳ nhóm huyết thanh n ào, biểu hiện vàng d a suy chức năng gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn m ê và t ử vong cao 5 - 10% có khi còn cao h ơn. B ệnh khởi đầu cũng như th ể không vàng da, sau 4 - 9 n gày vàng da c ũng như suy th ận và viêm mạch máu phát triển. Vàng da tăng dần có màu vàng da cam thường khôn g k ết hợp với hoại tử tế b ào gan nặng. Bệnh nhân ít khi tử vng do suy gan. Thăm khám thấy gan to và đau ở h ạ sườn phải, 20% số bệnh nhân có lách to. Suy th ận th ường xuất hiện vào tuần thứ 2 của bệnh do xoắn khuẩn xâm nhập gây viêm thận kẽ và ố ng thận. Hạ thể tích máu và giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp biểu hiện bằng thiểu niệu và vô ni ệu. Một số bệnh nhân c ần đư ợc lọc thận, chức năng thận có thể hồi phục ho àn toàn. Biểu hiện hô h ấp bao gồm ho, khó thở, đau ngực, đờm dính máu đôi khi ho ra má u thậm chí suy hô h ấp cấp tiến triển (ARDS). Biểu hiện xuất huyết bao gồm chảy máu cam chẩm v à nốt xuất huyết có thể gặp bầm tím ngoài da. Đôi khi b ệnh nhân bị xuất huyết nặng ở đường tiêu hoá. Hiếm khi xuất huyết th ượng thận và dư ới m àng nh ện. Tiêu cơ vân, tán huy ết, vi êm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim, sốc do tim, suy đa phủ tạng có thể gặp trong nhiễm Leptospira thể nặng. 6. Cận lâm sàng: 6
Nư ớc tiểu có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt v à trụ trong, tăng protein nhẹ trong nhiễm Leptospira t hể nhẹ. Suy thận với tăng Ure, Creatin, Kali và toan chuy ển hoá gặp trong thể nặng. Số l ượng bạch cầu thay đổi từ 3.000 đến 26.000. Hạ tiểu cầu gặp trong một nửa các tr ường hợp. Tốc độ máu lắng tăng. Bilirubin, phospatase ki ềm cũng như men Transaminase tăng vừa phải so với viêm gan siêu vi trùng. T ỷ lệ Prothrombin có thể giảm nhưng đáp ứng tốt với điều trị bằng Vitamin K. Men Creatine phosphokinase (CPK) tăng trong hơn 50% s ố bệnh nhân ở tuần đầu của bệnh có thể giúp cho chẩn đoán. Nư ớc não tuỷ biến đổi như viêm màng não nước trong, trong giai đoạn đầu thành phần tế bào thường là bạch cầu đa nhân sau đó chuyển th ành Monocyte, protein tăng nhẹ, glucose bình th ường. Trong bệnh do L eptospira n ặng chụp phổi có thể thấy mờ ở n hu mô, thường ở thuỳ dưới phía lưng do chảy máu. 7. C hẩn đoán xác định: Xác đ ịnh chẩn đoán Leptospira có th ể dựa v ào chẩn đoán huyết thanh học. Phản ứng Martin Petit là phản ứng ngưng k ết tan (Reaction d'agglutination Lyse -RAL) và th ử nghiệm vi ngưng kết (Microscopie 7
Agglutination Test -MAT) thường đư ợc áp dụng cho chẩn đoán th ư ờng quy. Hiệu giá kháng thể  1: 100 vào tuần thứ 2 hoặc tăng hiệu giá kháng thể ở lần 2 và sau 2 tuần. Đáp ứng kháng thể có thể bị ảnh h ư ởng nếu điều trị kháng sinh sớm. Các thử nghiệm khác nh ư th ử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men (Enzym Linked immunosorbent Assay) ELISA, Mac -ELISA, dot-ELISA, ngưng kết hồng cầu gián tiếp chỉ có thể l àm ở các ph òng xét nghiệm chuyên sâu. Phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (Polymerase Chain Reation) PCR rất chính xác đ ể xác định chủng nh ưng c òn chưa đư ợc á p d ụng th ường quy. Có th ể phân lập Leptospira từ máu, n ước n ão tu ỷ trong 10 ng ày đ ầu và từ n ước tiểu sau vài tu ần, đôi khi cấy n ước tiểu c òn d ương tính hàng tháng tới hàng năm sau khi b ị bệnh. Môi trư ờng th ư ờng dùng đ ể phân lập vi khuẩn là Ellinghausen - Mc. Cullongh - Johnson Haris (EMJH) hoặc Fletcher hoặc Korthoff gi ữ 5 - 6 tu ần ở nhiệt độ 28 - 300 C trong tối. Phân lập Leptospira có ý nghĩa trong xác định chủng. 8. Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm L eptospira cần được chẩn đoán phân biệt với những bệnh có sốt, đau đầu, đau cơ như :  cúm,  sốt rét, 8
 viêm gan virut,  sốt dengue,  bệnh do Hanta virut  bệnh do Ricketsia. Nhiễm L eptospira t hể nặng (HC Weil) cần được phân biệt với các bệnh sau: - Sốt rét nặng và biến chứng. - Viêm gan siêu vi trùng th ể nặng có xuất huyết. - Sốt xuất huyết Dengue. - Bệnh do Hanta virut - Bệnh do Ricketsia - Bệnh Thương hàn - Viêm đường dẫn mật tăng ure huyết (Angiocholite Uremigene). - Nhiễm trùng huyết các loại. - Ngộ độc các loại 9. Điều trị: 9
9.1. Điều trị đặc hiệu Điều trị kháng sinh n ên b ắt đầu sớm nhất nếu có thể. a. Th ể nhẹ: - Doxycycline 100mg u ống 2 lần/1ng ày ho ặc - Ampicilline 500 - 750mg u ống 4 lần/1 ngày hoặc - Amoxycilline 500mg u ống 4 lần/1 ngày b. Th ể trung b ình và nặng - Penicilline G 1,5 - 2 triệu đơn vị ti êm t ĩnh mạch 4 l ần/1ngày. - Ampicilline 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1ng ày ho ặc Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1 ng ày. - Nếu dị ứng với Pencillin có thể thay bằng Erthromycine 500mg 4 lần/1 n gày. - Thời gian dùng thu ốc kéo d ài t ừ 7 -10 ngày. - Một số kháng sinh mới như c ác Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt với L eptospira in vitro h iện ch ưa có đ ủ dữ liệu áp dụng tr ên lâm sàng. 9.2. Điều trị bổ trợ 10
Nhiễm L eptospira t h ể nặng cần đ ược theo d õi điều trị ở đ ơn vị hồi sức tích c ực. B ù đủ dịch bằng truyền tĩnh mạch đảm bảo k h ối l ượng tuần hoàn, duy trì mạch huyết áp ổn định nếu cần có thể dùng Dobutamin, Dopamin. Trường hợp bệnh nhân vô niệu, suy thận cần chỉ định lọc thận nhân tạo sớm khi vô niệu tr ên 2 ngày ure và kali máu tăng. N ếu suy thận c òn n ước tiểu và đáp ứng với điề u trị lợi niệu có thể dùng lợi tiểu Furosemide, bù d ịch và điều chỉnh toan huy êt b ằng Natribicarbonat. Truy ền máu to àn phần hoặc khối tiểu cầu trong tr ường hợp có xuất huyết. Đảm bảo hô hấp bằng hút đờm d ãi, thở ôxy, đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần thiết. Có thể dùng vitamin K, thu ốc lợi mật và chống hoại tử tế b ào gan. Phần lớn nhiễm Leptospira hồi phục hoàn toàn, t ử vong thư ờng gặp ở những bệnh nhân nặng với xuất huyết trầm trọng, suy thận gan nặng, suy hô hấp, truỵ mạch đặc biệt ở người già và ph ụ nữ có thai dễ bị thai chết. 10. Phòng bệnh: Việc phòng Leptospira c ho người rất khó khăn bởi vì khó có th ể loại trừ được các động vật bị nhiễm, có thể áp dụng một biện pháp ph òng bệnh sau: - Qu ản lý vật nuôi tránh thải n ước tiểu, phân trực tiếp ra cống, a o h ồ gây ô n hiễm nước. 11
- Tiêm vacxin phòng b ệnh cho xúc vật và giám sát b ệnh ở vật nuôi. - Diệt chuột - Có bảo hộ lao động đối với người có nguy cơ cao như đeo găng, đi ủng, đeo kính bơi. - Không nên tắm ở ao hồ - Tiêm phòng vacxin phòng bệnh L eptospira 2 mũi đầu 1ml cách nhau 15 ngày. Một mũi tiêm nhắc lại cách 6 tháng, 98% ngư ời đ ược tiêm đ ủ có miễn dịch tốt trong 3 năm. - Có thể dự phòng bằng thuốc Doxycyclin 200mg 1 lần/1 tuần cho những n gư ời có khả năng nhiễm bệnh khi có dịch. * Nhiễm Leptospira c ó khả n ăng x ảy ra th ư ờng xuyên ở n ước ta. Mọi n gư ời đều có thể mắc bệnh. Bệnh cảnh lâm s àng c ủa nhiễm Leptospira rất đa dạng và phong phú, nếu không làm xét nghi ệm đặc hiệu chúng ta thư ờng bỏ qua những thể bệnh nhẹ không vàng da vì dễ nhầm với nhiều bệnh khác. Thể bệnh nặng với nhiều biến ch ứng nguy hiểm suy gan thận, xuất huyết, truỵ tim mạch, suy hô hấp rất dễ tử vong n ếu không được điều trị đúng và kịp thời. Việc phòng bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn do rất khó diệt nguồn bệnh. Ths BSCKII Nguy ễn Hồng Hà 12
13