intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bệnh học nội khoa: Phần 2 - Hồ Hoài Nam

Chia sẻ: Le Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST
Báo xấu
141
lượt xem 29
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh học nội khoa: Phần 2 tổng hợp các bài giảng powerpoint của các thầy cô bộ môn Nội của Trường Đại học Y dược TP.HCM về các nội dung như thiếu máu cơ tim, K phổi, hen phế quản, suy thận cấp, suy thận mãn, nhiễm trùng tiểu, chẩn đoán xơ gan và các nội dung khác.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học nội khoa: Phần 2 - Hồ Hoài Nam

  1. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam BEÄNH MAÏCH VAØNH CAÙC THEÅ BEÄNH ÑAU THAÉT NGÖÏC (ÑTN) Gs Nguyeãn Huy Dung MUÏC TIEÂU : - Hieåu moái lieân heä sinh lyù beänh noäi taïi thoâng suoát giöõa xô vöõa ÑM vaønh , beänh maïch vaønh , suy vaønh töùc thieåu naêng vaønh , thieáu maùu cuïc boä cô tim vaø beänh danh taäp hôïp Beänh tim thieáu maùu cuïc boä (BTTMCB) trong ñoù bao goàm caû nhoài maùu cô tim (NMCT) vaø caùc theå ÑTN - Tieán haønh ñöôïc quy trình hoûi beänh vaø thaêm khaùm beänh nhaân ÑTN , chaån ñoaùn phaân bieät ñöôïc ÑTN oån ñònh , ÑTN khoâng oån ñònh , ÑTN bieán thaùi . TÖØ KHOAÙ : BTTMCB , BMV , caùn caân cung – caàu , TMCB cô tim thaàm laëng , NMCT , ÑTN oån ñònh , ÑTN bieán thaùi , nghieäm phaùp gaéng söùc , nghieäm phaùp stress . I – ÑAÏI CÖÔNG : 1 – Caùc beänh danh : - Beänh tim thieáu maùu cuïc boä (BTTMCB) – IHD laø beänh danh ñöôïc WHO chính thöùc khuyeán caùo . - Ñoù laø beänh maïch vaønh (BMV) , cuï theå laø thaønh maïch vaønh bò thöông toån (>90% do xô vöõa ÑM) . (Thaân MV naøo , nhaùnh MV naøo bò nhö theá seõ khoâng hoaøn thaønh toát chöùc naêng toát chöùc naêng chuyeån maùu , töùc “suy vaønh” hoaëc “thieåu naêng vaønh”) . Haäu quaû laø töøng vuøng nhoû (cuïc boä) cuûa cô tim töông öùng (voán do nhaùnh MV ñoù phuï traùch töôùi maùu) seõ bò giaûm cung caáp maùu mang oxi khi tónh vaø nhaát laø khi hoaït ñoäng , vuøng cô tim aáy bò TMCB (ischemia) . TMCB töøng vuøng cô tim laø coát loõi heä troïng nhaát cuûa beänh tim naøy neân teân goïi chính thoáng phaûi laø BTTMCB. - Söï thöïc BTTMCB laø moät beänh danh taäp hôïp,bao goàm hôn chuïc theå LS. Trong ñoù 2 beänh danh quen thuoäc nhaát laø NMCT vaø ÑTN . 2 – Xeáp loaïi caùc theå beänh trong BTTMCB : goàm nhieàu theå LS Theå LS ÑTN thöïc ra goàm 3 theå khaùc nhau : - ÑTN oån ñònh (ÑTNOÑ) - ÑTN khoâng oån ñònh (ÑTNKOÑ) - ÑTN bieán thaùi vôùi côn co thaét ÑMV lôùn beà maët , do Prinzmetal xaùc laäp töø 1959 . Ngoaøi ra coøn coù 2 theå ñaëc bieät khaùc : - Hoäi chöùng X : cuõng côn co thaét ÑM nhöng khoâng phaûi ôû MV lôùn nhö trong ÑTN bieán thaùi , maø ôû caùc nhaùnh type B xuyeân beà daøy cô tim - TMCB cô tim thaàm laëng : “thaàm laëng” vôùi nghóa laø hoaøn toaøn khoâng ñau cho neân khoâng xeáp vaøo 3 theå ÑTN keå treân , nhöng cuõng laø côn TMCB cô tim nhö vaäy . Ghi roõ ñöôïc nhöõng ñôït 5 – 7 phuùt (cuõng coù theå laâu hôn) ñoaïn ST cheânh xuoáng treân ñieän tim Holter 24 giôø , hoaëc treân ñieän tim nghieäm phaùp gaéng söùc . 70
  2. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 5 theå beänh keå treân laø caùc theå beänh “chöùc naêng” . Beân caïnh chuùng coù caùc theå beänh coù toån thöông thöïc theå laø hoaïi töû : NMCT ,cuõng goàm nhieàu theå : - NMCT coù ST cheânh leân - NMCT khoâng coù ST cheânh leân - NMCT thaàm laëng . Ngaøy nay , trong 5 theå chöùc naêng neâu treân , taùch tieâng ÑTNKOÑ , coøn laïi 4 goïi laø BTTMCB maïn . Môùi xaùc laäp laïi nhoùm “BTTMCB caáp” goïi laø “Hoäi chöùng vaønh caáp” bao goàm 4 theå beänh : - NMCT coù ST cheânh leân - NMCT khoâng coù ST cheânh leân - ÑTN khoâng oån ñònh - Ñoät töû do MV Ngoaøi ra BTTMCB coøn 2 theåû ñaëc bieät : - Loaïn nhòp tim do MV - Suy tim do MV (nhö vaäy bao goàm heát ñöôïc dieän BN coù beänh MV keå caû nhöõng ai chöa bao giôø traûi qua NMCT hay ÑTN bao giôø . 3 – Sinh lyù beänh : - Caùn caân cung – caàu : Ñieàu maø SLB nhaán maïnh tröôùc tieân chính laø TMCB cô tim , töùc laø söï töôùi maùu taïi 1 vuøng cô tim thoaùng bò thieáu huït .Trong töøng thôøi gian ngaén aáy , söï thieáu huït xaûy ra vì maát thaêng baèng caùn caân cung – caàu veà oxi : cung < caàu . - Caùc bieán ñoåi rieâng trong NMCT : Thieáu oxi moâ (hypoxia , anoxia) tuyeät ñoái hoaëc keùo daøi taïi moät vuøng cô tim laøm cho noù hoaïi töû laø do ÑMV töông öùng ñaõ bò taéc hoaøn toaøn trong voøng 4 giôø keå töø luùc khôûi phaùt côn ñau (thaáy ôû 95% BN bò NMCT) Söï taéc ngheõn ñoù thöôøng do huyeát khoái môùi sinh . Huyeát khoái naøy lieân quan ñeán hieän töôïng vieâm taïi choã , gaây bieán chöùng cuûa maûng xô vöõa : raïn , nöùt , vôõ , gaõy roài ñöùt rôøi ôû voû maûng xô vöõa vôùi keát voùn tieåu caàu xung quanh taïo ra moät “huyeát khoái traéng” , roài theâm caû hoàng caàu vaø huyeát caàu khaùc quaán trong tô huyeát taïo thaønh “huyeát khoái ñoû” hoaøn chænh , hoãn hôïp . Cuïc thuyeân taéc di ñoäng theo doøng maùu tôùi ñoaïn MV heïp hôn laøm giöõ noù laïi . Thöôøng coù theâm vai troø cuûa côn co thaét maïnh choïn ñuùng nhöõng khu vöïc ÑMV bò xô vöõa vaø/hoaëc bò huyeát khoái . Ñoâi khi coøn coù xuaát huyeát nhöõng taân maïch phía döôùi maûng xô vöõa , ñoäi noù leân , laøm heïp theâm loøng ñoäng maïch . Ghi chuù: Tieán trieån cuûa vuøng hoaïi töû: Xuaát hieän 3 vuøng gaàn nhö ñoàng taâm va øloàng vaøo nhau tính töø ngoaøi vaøo laø vuøng TMCB , toån thöông , hoaïi töû Ba vuøng naøy phaùt trieån lieân tuïc , vaø laø quaù trình thuaän nghòch (tröø hoaïi töû , noù chæ seõ xô hoaù maø thoâi)ví duï TMCB lieân tuïc quay trôû laïi moâ bình thöôøng hay ngöôïc laïi chuyeån thaønh toån thöông ; Toån thöông thì laäp töùc hoaëc quay trôû laïi TMCB , hoaëc cheát ngay (hoaïi töû) .Caû ba vuøng ño ù, khi khôûi phaùt trieån ñeàu töø lôùp cô tim saùt noäi taâm maïc tieán tôùi lôùp cô tim saùt thöôïng taâm maïc . Giôø thöù nhaát coù theå baét ñaàu hoaïi töû , ñeå seõ trôû neân ”xuyeân thaønh”thöôøng ôû giôø thöù 6 71
  3. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam Vuøng hoaïi töû vaø vuøng TMCB bao quanh seõ gaây ra : (1) trôû ngaïi co boùp laøm giaûm chung cung löôïng taâm thaát (Suy tim) ; (2) gaây baát oån ñinh ñieän hoïc (Loaïn nhòp tim nhö nhòp nhanh treân thaát , rung thaát) hoaëc trôû ngaïi daãn truyeàn xung ñoäng ñieän (block) ; (3) gaây toan huyeát chuyeån hoaù do sinh nhieàu acid lactic trong hoaøn caûnh yeám khí Vuøng hoaïi töû naøy coù bieåu hieän “roái loaïn chuyeån ñoâïng vuøng” (giaûm ñoâïng , baát ñoâïng , loaïn ñoäng) , coù theå bò bieán chöùng cô hoïc (moûng , phình , vôõ, thuûng) , coù theå taïo huyeát khoái maët trong thaønh thaát , neáu böùt raseõ thaønh thuyeân taéc trong ñaïi tuaàn hoaøn (naõo , maïc treo , chi döôùi …) II – CHAÅN ÑOAÙN CAÙC THEÅ BEÄNH ÑAU THAÉT NGÖÏC : 1 – ÑTN OÅN ÑÒNH : - Laø theå beänh kinh ñieån töùc laø ñaõ ñöôïc moâ taû töø laâu nhaát , cuõng laø theå thöôøng gaëp nhaát . - Laø ÑTN gaéng söùc : xaûy ra nhöõng côn ñau khi gaéng söùc vaø neáu nghæ thì heát . Neáu ñieån hình , côn ñau nhö boùp ngheït hoaëc ñeø naëng sau xöông öùc , lan leân ñaùy coå , haøm döôùi , vai traùi hoaëc ra sau löng vuøng gian baû , coù theå xuoáng thöôïng vò … nhöng thöôøng moâ taû veà caùc ñau ngöïc kieåu ÑMV - “Ngöôõng gaéng söùc cho pheùp” : Côn ñau döôøng nhö khoâng xaûy ra neáu gaéng söùc nhoû hôn moät “ngöôõng cho pheùp” nhaát ñònh , vöôït ngöôõng ñoù laø bò côn ñau (moãi BN thöôøng töï bieát raát roõ). - Goïi laø oån ñònh vì “ngöôõng gaéng söùc cho pheùp” thöôøng khaù oån ñònh trong nhieàu naêm (neân cuõng goïi laø ÑTN maïn) 1.1 – Taàm quan troïng cuûa vieäc hoûi beänh : - Hoûi beänh tæ mæ vaø theo moät quy trình chaët cheõ veà caùc ñaëc ñieåm cuûa moãi côn ñau : tính chaát , vò trí , höôùng lan , ñoä daøi , caùc hoaøn caûnh gaây ra hoaëc chaám döùt côn ñau . Ví duï : ôû moät BN ÑTN oån ñònh coù theå thu thaäp : ñau coù tính chaát naëng/ñeø eùp/ngheït (“nhö khoâng thôû ñöôïc”)/ngheïn (nhöng “khoâng ôï ra ñöôïc”) ; BN khoâng roõ ñieåm cuï theå naøo ñau maø noùi ñau phía trong sau xöông öùc ; lan taän coå , haøm döôùi , vai hoaëc caùnh tay , keùo daøi 2 – 5 phuùt , sinh ra do gaéng söùc hoaëc caêng thaúng ñaàu oùc ; giaûm vaø heát nhôø nghæ tónh hoaëc ngaäm döôùi löôõi Trinitrin (taùc duïng daõn tónh maïch , giaûm tieàn taûi ) - Ñoâi khi coù theå keøm theo moät soá trieäu chöùng cuûa thaàn kinh töï chuû nhö toaùt moà hoâi, buoàn oùi , oùi , hoài hoäp , troáng ngöïc , khoù thôû , choùng maët …. - Cuõng nhôø hoûi beänh ñeå tham khaûo veà beänh söû , tieàn caên vaø caùc yeáu toá nguy cô . 1.2 – Chaån ñoaùn coøn döïa vaøo thaêm khaùm : bao goàm : - Thaêm khaùm LS vaø CLS (sinh hoaù , X –Quang …) chi tieát coøn giuùp tìm söï lan roäng cuûa XVÑM ôû nhöõng vuøng khaùc (naõo , thaän , caùc chi döôùi , ñoäng maïch chuû , …) , giuùp xeùt theâm veà nhöõng yeáu toá nguy cô XVÑM (ví duï toång keâ lipid ñeå ñieàu chænh neáu caàn ). - ECG : + Khoù laøm kòp trong côn ñau , nhöng raát coù giaù trò chaån ñoaùn . Ví duï : coù ST cheânh (hoaëc T vaønh hoaëc loaïn nhòp tim) 72
  4. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam + Ngoaøi côn ñau laïi coù theå coù saün töø tröôùc nhöõng thay ñoåi ST , T , thaäm chí caû QS , nhöng chaúng ñai dieän cho côn ñau naøy cuûa theå beänh ÑTN ; ngöôïc laïi moät ECG ngoaøi côn maø bình thöôøng raát hay gaëp vaäy chaúng theå loaïi tröø chaån ñoaùn . - SA tim 2 chieàu Doppler : + Xeùt roái loaïn chuyeån ñoäng vuøng + Daøy thaát traùi , hôû van van tim chöùc naêng . + Taêng aùp ñoäng maïch phoåi + Phaân suaát toáng maùu EF bình thöôøng ≥ 55% hay ñaõ giaûm < 40% (Ví duï : moät BN ÑTN roõ maø EF < 50% thì ñoù laø chæ ñònh quyù cho can thieäp nong MV hay phaãu thuaät baéc caàu chuû – vaønh) - Moät thaêm khaùm ñaày ñuû nhieàu khi coøn caàn : a) Ñieän tim Holter (mang theo ngöôøi , ghi 24 giôø) b) Ñieän tim cuûa nghieäm phaùp gaéng söùc (NPGS): • Xe ñaïp hoaëc thaûm di ñoäng (neáu khoâng coù CCÑ nhö suy tim , heïp van ñoäng maïch chuû) , chæ söùc gaéng tôùi möùc laøm taêng taàn soá tim ñeán 85% cuûa möùc toái ña döï kieán cuûa löùa tuoåi . • Nghieäm phaùp gaéng söùc (+): Döïa ñoaïn ST nheânh : ST môùi cheânh leân hoaëc cheânh xuoáng > 2mm ôû nhieàu ñaïo trình hoaëc ngay khôûi ñaàu NPGS . Caøng roõ NPGS (+) khi ST cheânh ñoù laâu trôû veà ñaúng ñieän sau NPGS . Cuõng döïa vaøo “khoâng theå gaéng söùc hôn 2 phuùt” , haï HA , daáu hieäu suy tim . c) Caùc nghieäm phaùp stress (NP stress) khaùc . “NPGS” vöøa neâu cuõng laø NP stress , laïi coù NP stress döôïc lyù . Taêng coâng taûi cho tim (töùc taêng caàu oxi) , thay vì baèng gaéng söùc theå löïc thì ôû ñaây laø baèng thuoác : ví duï tieâm TM Dipyridamol hoaëc Adenosin , hoaëc truyeàn TM lieàu cao Dobutamin . Coøn vieäc ghi nhaän keát quaû coù theå thoâng qua caùc bieán ñoåi cuûa ECG , SA tim , hoaëc cuûa xaï hình tim . d) Chuïp MV : Chuïp MV töông phaûn (chöõ cuõ goïi laø caûn quang) ñaõ trôû thaønh cô baûn cho haàu heát BN beänh maïch vaønh treân theá giôùi vì nay ñaõ khaù an toaøn (tai bieán naëng vaø töû vong chæ 0,1 – 0,2%) . Vaø vì khaû naêng lôùn: Chæ ñònh chuïp MV cho nhöõng tröôøng hôïp keát quaû NP stress baát thöôøng roõ , nhöõng BN ñieàu trò ñuùng , ñaày ñuû vaãn khoâng ñôõ , cuõng nhö nhoùm nguy cô cao khaùc (ví duï ÑTNKOÑ khaùng trò , ÑTN sau NMCT …) Xaùc ñònh ñoä bít heïp loøng ÑMV , xeáp ra ñöôïc nhoùm BN bít heïp > 70% (ñöôøng kính loøng ÑM) töùc heïp naëng ñeå xeùt tieáp chæ ñònh can thieäp . Noùi chung khoâng chuïp MV chæ ñeå bieát maø ñaõ saün saøng nong MV hay phaãu baéc caàu , ñeå xaùc ñònh vò trí phaûi can thieäp , soá choã vaø möùc ñoä can thieäp . Loaïi tröø beänh MV cho ngöôøi mang trieäu chöùng bò nhaàm laãn . 2 – ÑTN BIEÁN THAÙI : - Coù moät soá ñaëc ñieåm : côn ñau ngaãu phaùt , keùo daøi hôn , coù theå chæ xuaát hieän khi ñi tôùi moät ñòa ñieåm nhaát ñònh , hoaëc vaøo giôø nhaát ñònh thaäm chí nöûa ñeâm veà saùng . 73
  5. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam - Neáu laøm ñöôïc ECG trong côn ñau , thaáy ñoaïn ST cheânh leân (nhö trong NMCT vaäy , nhöng chæ thoaùng qua möôi phuùt cuøng côn ñau) , neáu duøng thuoác daõn MV ví duï ñoái khaùng Calci / caùc nitrat thì ñoaïn ST laäp töùc trôû veà ñaúng ñieän vaø coù theå keøm loaïn nhòp tim - Men CPK vaøs troponin T khoâng taêng . - Veà cô theå beänh , ÑMV coù theå coù hoaëc khoâng coù maûng xô vöõa . - Hieám khi tieán trieån thaønh NMCT hoaëc ñoät töû . 3 – ÑTN KHOÂNG OÅN ÑÒNH : Baûn chaát :80% coù huyeát khoái môùi sinh ôû maûng xô vöõa cuûa MV . Ñoù chính laø caùi neàn cô theå beänh vaø sinh lyù beänh aån phía döôùi theå beänh ÑTN khoâng oån ñònh (ÑTNKOÑ) LS : + Theo doõi LS thaáy ÑTNKOÑ thöôøng voán laø moät ÑTN gaéng söùc coù ngöôõng gaéng söùc cho pheùp, maø BN töï bieát roõ, boãng maát tính oån ñònh , cöù suït thaáp töøng naác , thaäm chí tôùi möùc coù côn ñau ôû möùc gaéng theå löïc toái thieåu . Trong ñoù noåi roõ söï naëng leân , taêng leân daàn (crescendo) veà 1 , 2 hoaëc caû 3 maët : taàn soá xaûy côn , ñoä daøi côn , cöôøng ñoä ñau (maø nguyeân do cuûa ñau “crescendo” cuõng chính laø do huyeát khoái ñang sinh ra vaø ñang lôùn theâm nhö ñaõ neâu treân ) + ÑTNKOÑ coøn bao goàm ÑTN vôùi côn ñau ngöïc bò laàn ñaàu tieân hoaëc sau bao naêm lui beänh khoâng coù côn ñau boãng laàn ñaàu buøng taùi phaùt (denovo) + Hoaëc voán laø moät ÑTN gaéng söùc boãng chuyeån thaønh ñau ngöïc caû khi nghæ tónh : goïi laø caáp tính neáu ñang dieãn ra töø 48 giôø , goïi laø baùn caáp neáu töø 48 giôø chöa coù côn môùi . CLS : + ECG : ñang côn ñau ñoaïn ST thöôøng cheânh xuoáng [hoaëc khoâng cheânh leân hoaëc nhö trong NMCT khoâng ST↑ maø NMCT naøy thöôøng cuõng khoâng Q] + Caùc chaát ñaùnh daáu tim (nhaát laø Troponin T) khoâng taêng Tieán trieån : + Neáu ÑTNKOÑ khoâng ñöôïc ñieàu trò thì moät tæ leä cao (10 – 20%) tieán trieån thaønh NMCT (vì huyeát khoái môùi sinh laø cô sôû ñeå ÑTNKOÑ deã chuyeån thaønh NMCT ) + Bôûi vaäy coù nhöõng ÑTNKOÑ goïi laø : • Hoäi chöùng tieàn NMCT • Hoäi chöùng doïa NMCT • Hoäi chöùng trung gian + Ñöôïc ñieàu trò , soá chuyeån sang NMCT haï xuoáng coøn 5 – 7% Chaån ñoaùn phaân bieät : + Caàn ñaëc bieät phaân bieät töø ñaàu vaø töøng naác (theo quy trình chaån ñoaùn vaø xöû trí töøng naác HCVC) vôùi hai theå beänh sau : • NMCT khoâng ST↑ (döïa vaøo coù taêng Troponin) • NMCT kinh ñieån (coù ñoäng hoïc ECG (caû ST , T , Q) ñoäng hoïc chaát ñaùnh daáu tim , ñoä daøi côn ñau thöôøng vöôït 20 – 30 phuùt) 74
  6. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam + Vôùi ÑTN Prinzmetal(ST↑ nhöng veà bình thöôøng sau 15 phuùt cuûa côn ñau) + Vieâm maøng ngoaøi tim caáp (coù SA tim) + Boùc taùch ñoäng maïch chuû (SA qua thöïc quaûn , CT xoaén oác ) + Thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi + Ngoaøi ra cuõng phaân bieät vôùi ñau ngöïc döõ do nhöõng beänh lyù trong loàng ngöïc nhöng ôû ngoaøi heä tim maïch : vieâm suïn öùc – söôøn (hoäi chöùng Tietze), ñau khôùp baû caùnh tay , vieâm daây thaàn kinh gian söôøn (khaùm doïc bôø döôùi xöông söôøn , hoäi chöùng reã thaàn kinh ngöïc , beänh Zona (Herpes Zoster) vuøng ngöïc + Caáp cöùu ngoaïi khoa vuøng buïng : loeùt daï daøy taù traøng , vieâm daï daøy , soûi maät , thöïc quaûn traøo ngöôïc hoaëc co thaét . + Nhöõng kieåu ñau tröôùc ngöïc cuûa roái loaïn thaàn kinh töï chuû hoaëc ñau do suy nhöôïc thaàn kinh-tuaàn hoaøn (neuro-circulatry asthenia) , hoaëc ñau do taâm lyù (psychogenic) thöôøng ngaén hôn moät giaây hoaëc laïi raát keùo daøi , khoâng thaønh côn , khoâng keøm bieán ñoåi ECG . Moät quy taéc : chæ ñöôïc ghi chaån ñoaùn naøy sau khi ñaõ loaïi tröø khaû naêng caùc beänh lyù khaùc . 75
  7. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam HOÂ HAÁP 76
  8. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam • • BEÄNH PHOÅI TAÉC NGHEÕN MAÏN TÍNH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE- COPD • Pgs.Ts Traàn Vaên Ngoïc NOÄI DUNG • I. ÑÒNH NGHÓA II. SINH BEÄNH HOÏC III. SINH LYÙ BEÄNH IV. LAÂM SAØNG V. CAÄN LAÂM SAØNG I. ÑÒNH NGHÓA COPD : Beänh ñöôøng hoâ haáp nhoû ñaëc tröng bôûi taéc ngheõn thoâng khí ( do VPQM hay KPT). Söï taéc ngheõn naày thöôøng tieán trieån, coù theå taêng ñaùp öùng cuûa ñöôøng hoâ haáp vaø coù phuïc hoài moät phaàn. + Daïng Pink puffer ( KPT laø chuû yeáu ) : + Daïng Blue bloater ( VPQM laø chuû yeáu ): Toån thöông PQ Phaù huûy thaønh vaø tieåu PQ pheá nang Co thaét PQ N.truøng N.truøng hoâ haáp Taêng tieát nhaày (thænh thoaûng) Taéc ngheõn coù hoài phuïc tieåu PQ vaø PQ nhoû Toån thöông lieân N.truøng lieân tuïc tuïc vaø taùi ñi hay taùi ñi taùi laïi taùi laïi(t.laù) VPQM KPT Phaù huûy thaønh N.truøng lieân tuïc pheá nang & taùi phaùt Toån thöông lieân tuïc & taùi ñi taùi laïi VPQM & KPT • 77
  9. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam II. GIAÛI PHAÃU BEÄNH : 1. Ñöôøng hoâ haáp lôùn: + Nieâm maïc PQ: taêng ÑTB vaø Lympho T / ngöôøi huùt thuoác laù. + TB ñôn nhaân vôùi cytokins TNF-alpha vaø IL-1ß. + Neutroplil keát hôïp vôùi ñaøm muû, giaûi phoùng elastase vaø cathepsin G --> ly giaûi protein vaø gaây baøi tieát raát maïnh. • 2. Ñöôøng hoâ haáp nhoû : + Vieâm ,xô hoaù vaø daày thaønh PQ taêng SCÑT + C.saûn TB ñaøi , taêng TB ñôn nhaân vaø TB tieát nhaày, + Phì ñaïi cô trôn heïp loøng PQ + phuø neà vaø thaâm nhieãm TB.( taùi caáu truùc ñöôøng thôû ) + Giaûm surfactant taêng SCBM heïp hay xeïp ñöôøng thôû. + Maát choã dính ôû caùc tieåu PQ gaây xoaén vaø heïp ñöôøng thôû / COPD. + Tích tuï TB vieâm ñôn nhaân ôû PQ taän phaù huûy sôïi ñaøn hoài ôû tieåu PQ hoâ haáp, oáng pheá nang xoaén vaën vaø chít heïp PQ 3. Nhu moâ phoåi : + KPT : giaõn baát hoài phuïc tuùi pheá nang + phaù huõy caùc thaønh cuûa noù + 2 daïng KPT : (1) KPT trung taâm tieåu thuøy ( centro- lobular emphysema). (2) KPT toaøn tieåu thuøy( panlobular emphysema) . Thay Roái loaïn ñoåi caáu heä nhaøy truùc loâng Vieâm ñöôøng thôû Aûnh Ñöôøng thôû bò haïn cheá höôûng toaøn thaân Sinh beänh hoïc III. BEÄNH SINH COPD : 1. BÒNH SINH CUÛA VIEÂM PHEÁ QUAÛN MAÕN: 78
  10. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam a.Söï suy yeáu lôùp truï loâng: + Hít chaát ñoäc haïi giaûm CN lôùp b.moâ truï loâng. + Thuoác laù : gaây tích tuï TB vieâm trong phoåi : ÑTB taêng 10 laàn vaø ñöôïc hoaït hoaù GP chaát hoaù öùng ñoäng loâi keùo BC haït vaøo n.maïc hoâ haáp. + BC haït ñöôïc hoïat hoùa : + GP TGHH taêng sinh tuyeán döôùi n.maïc vaø TB ñaøi; taêng SX ñaøm nhaày vaø co thaét PQ + GP protease vaø chaát oxy hoaù toån thöông bieåu moâ + Giaûm c.naêng lôùp truï loâng toån thöông thöïc theå vaø cô cheá taùi taoï ngaøy caøng giaûm daàn b.Nhieãm truøng: + Do maát c.naêng cuaû lôùp truï loâng vaø söï cö truù cuaû VK. + Söï giaûm IgA / ñöôøng hoâ haáp taïo ñieàu kieän cho VK cö truù . Moät soá VK taán coâng IgA coøn laïi baèng men Protease. + Virus vaø mycoplasma gaây ñoäc boä maùy truï loâng taïo ñieàu kieän cö truù cuaû VK gaây bònh. + Ñeå phaân bieät söï cö truù vaø nhieãm truøng cuaû vi khuaån caàn döïa vaøo laâm saøng, tìm khaùng theå vaø ñaùnh giaù quaù trình bònh döôùi khaùng sinh ñieàu trò c.Taéc ngheõn ñöôøng thôû + Do vieâm daày lôùp nieâm maïc vaø öù ñoïng ñaøm nhôùt ôû ñöôøng hoâ haáp nhoû. + Moät soá tröôøng hôïp coù taêng ñaùp öùng khoâng ñaëc hieäu cuaû PQ ñoái vôùi caùc kích thích vaø gaây co thaét PQ. + Söï taêng ñaùp öùng coù theå baãm sinh hay maéc phaûi. TAÙI CAÁU TRUÙC ÑÖÔØNG THÔÛ : Taêng sinh moâ ñeäm & döôùi nieâm maïc ( phuø, laéng ñoïng proteoglycan , collagen) Taêng vi maïch PQ Taêng kích thöôùc & soá löôïng tuyeán nieâm maïc Taêng khoái löôïng cô trôn ( phì ñaïi vaø taêng saûn ) d.Caùc bieán chöùng : - KPT trung taâm tieåu thuøy: Do phaù huûy tröïc tieáp caáu truùc phoåi bôûi caùc chaát oxy hoaù ( coù nhieàu trong thuoác laù ) hoaëc baát hoaït caùc chaát öùc cheá protease ( ñaëc bieät alpha 1 Pi ) bôûi caùc chaát oxy hoaù naày gaây thieáu alpha 1 Pi . + 90% phaù huûy nhu moâ phoåi do caùc protease ( ña soá laø elastase ) töø Neutrophile, ÑTB. ÔÛ ngöôøi huùt thuoác noàng ñoä elastase taêng gaáp 10 laàn . + Söï maát caân baèng protease- anti protease seõ daãn ñeán KPT. - Taêng aùp ÑMP : + Do giaûm toång dieän tích cuûa m/m phoåi vaø giaûm oxy maùu + Möùc ñoä taêng aùp phuï thuoäc vaøo söï phaù huûy döôøng m/m vaø giaûm thoâng khí pheá nang gaây giaûm O2 pheá nang vaø gaây co maïch. 79
  11. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam + Söï thuyeân giaûm aùp löïc ÑMP bôûi oxy hoã trôï cho giaû thuyeát co maïch e.Giai ñoaïn cuoái + Ñaëc tröng bôûi suy tim, suy hoâ haáp. + Suy tim phaûi + Suy hoâ haáp toaøn phaàn vôùi taêng PaCO2 vaø giaûm PaO2 vaø taâm pheá maõn maát buø. A) Elastin ôû phoåi : - Laø thaønh phaàn chaùnh cuûa sôïi ñaøn hoài, vaø chaát ñeäm ngoaïi baøo - Trong 1 soá BN COPD , taêng elastin peptides trong maùu vaø nöôùc tieåu coù leõ do phaù huûy elastin trong phoåi B) Caùc teá baøo vieâm vaø caùc proteinases trong phoåi: + Neutrophil:Chöùc naêng cuaû alpha 1-AT laø öùc cheá elastase cuûa Neutro Proteinases cuaû Neutro coù theå tham gia vaøo söï ñieàu hoaø ñaùp öùng vieâm qua söï kích thích hay hoaït hoaù caùc cytokins. + Monocytes: Caùc proteases ñöôïc STH bôûi caùc tieàn thaân Monocytes ôû trong xöông vaø GP nhanh choùng bôûi caùc teá baøo löu haønh. + Ñaïi thöïc baøo: - Taïo caùc YT thuùc ñaåy söï phaù huûy chaát ñeäm ngoaïi baøo vaø caùc YT toá baûo veä choáng laïi söï phaù huûy chaát ñeäm => coù vai troø phöùc taïp trong bònh sinh KPT. - ÑTB pheá nang coù khaû naêng thoaùi bieán elastin baèng men ly giaûi protein nhö Macrophage cystein proteinases, Macrophage matrix metalloproteinases 80
  12. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam KPT DO THIEÁU ALPHA 1- AT: + PiZ phenotyp laø thöôøng nhaát (95%).PiSZ, Pi nul-nul , Pi nul-Z. + Nhöõng ngöôøi PiZ coù alpha 1-AT = 15% bình thöôøng. + Thuoác laù thuùc ñaåy nhanh bònh lyù. 1 ngöôøi huùt thuoác laù vôùi PiZ coù trieäu chöùng # 40 tuoåi, 15 naêm sôùm hôn ngöôøi PiZ khoâng huùt thuoác. + Gaây KPT toaøn tieåu thuøy, chuû yeáu ôû ñaùy phoåi. Caùc chæ ñònh truy tìm giaûm alpha 1-AT : + VPQM taéc ngheõn ôû ngöôøi khoâng bao giôø huùt thuoác laù + GPQ nhaát laø khoâng coù yeáu toá nguy cô roõ reät + khôûi phaùt sôùm COPD möùc ñoä vöøa hay naëng ôû tuoåi 50 + KPT chuû yeáu 2 ñaùy + Phaùt trieån hen pheá quaûn khoâng döùt, ñaëc bieät ôû BN < 50t + Tieàn caên gia ñình coù giaûm alpha 1-AT hay COPD tröôùc 50t + Xô gan maø khoâng coù yeáu toá nguy cô roõ raøng. IV. SINH LYÙ BEÄNH : 1. Taéc ngheõn thoâng khí : + Giaûm FEV 1 vaø FEV1/ FVC % + Löu löôïng hít vaøo toái ña bt ( maximal inspiratory flow : MIF) + Giaûm löu löôïng thôû ra gaéng söùc do heïp hay taéc ngheõn coá ñònh vaø söï khoâng oån ñònh cuûa ñöôøng hoâ haáp trong luùc thôû ra gaéng söùc. + Giaûm löïc ñaøn hoài vaø taêng söùc caûn ñöôøng thôû (SCÑT ) laøm giaûm löu löôïng thôû ra toái ña ( maximal expiratory flow : MEF ) 2. Thoâng khí khoâng ñoàng nhaát vaø maát caân baèng thoâng khí töôùi maùu: Söï maát caân ñoái V/Q : ñaõ xaõy ra trong gñ ñaàu cuûa COPD 3. Söï öù khí ( hyperinflation)-Khí bò nhoát ( air-trapping ) + Taêng theå tích caën (Residual Volume:RV) vaø %RV/TLC. + Taêng TLC + Khi V khí trong loàng ngöïc taêng quaù möùc thoâng khí heát hieäu quaû vaø taêng coâng thôû, caû 2 khoù thôû. + Söï öù khí ñaåy cô hoaønh deït xuoáng , taïo ra moät soá taùc duïng khoâng coù lôïi trong hoâ haáp 4. khoù thôû: + Khi FEV1 ≤ 60%: khoù thôû . 1 soá BN COPD khoâng khoù thôû keå caû khi FEV1 giaûm nhieàu. + Cô cheá khoù thôû / COPD raát phöùc taïp vaø chöa ñöôïc hieåu roõ. • 81
  13. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam • • ∆ Thôû ra --- Ñöôøng thôû roäng, phoåi nôû toát Vol .… Ñöôøng thôû roäng, phoåi nôû keùm • • L Ñöôøng thôû heïp, phoåi nôû toát • i -..- Ñöôøng thôû heïp, phoåi nôû keùm • t e r s Time (seconds) V. LAÂM SAØNG 1.Vieâm pheá quaûn maïn: + Ho khaïc ñaøm nhaày trong, thay ñoåi maøu saéc vaø taêng soá löôïng khi nhieãm truøng + Khoù thôû : gaéng söùc , co thaét PQ + Khaùm LS: bình thöôøng ,taâm pheá 2. Khí pheá thuûng : + Ho , ñaøm ít daàn + Khoù thôû khi gaéng söùc + Khaùm LS: loàng ngöïc hình thuøng VI. CAÄN LAÂM SAØNG 1.Ño chöùc naêng hoâ haáp + Giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ngheõn vaø möùc ñoä taéc ngheõn + TD dieãn tieán, + Kieåm tra ñieàu trò + Tieân löôïng PHAÂN CHIA GIAI ÑOÏAN COPD • Möùc ñoä Tieâu chuaån chaån ñoaùn • I: Nheï Thöôøng ( nhöng khoâng luoân luoân ) ho khaïc ñaøm keùo daøi, FEV1/FVC < 70% , FEV1 > 80% • II: Trung bình Trieäu chöùng xaáu hôn vôùi khoù thôû nhaát laø khi gaéng söùc , FEV1/FVC < 70% , 50%
  14. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 2. XN hình aûnh : * X quang : + VPQM : XQ khoâng giuùp chaån ñoaùn VPQM maø ñeå loaïi tröø caùc bònh gaây ho keùo daøi khaùc , caùc bònh ñi keøm ( KPQ) vaø bieán chöùng ( ÑMP to , tim to ) + KPT : loàng ngöïc hình thuøng , pheá tröôøng taêng saùng , ÑMP to. * ECHO : giuùp phaùt hieän thaát phaûi to, taêng aùp ÑMP 3.XN sinh hoaù : + Ño IgA, IgG, IgM ñeå phaùt hieän h/c giaûm KT + Ño alpha 1- AT + KMÑM : giuùp theo doõi dieãn tieán vaø möùc ñoä suy hoâ haáp 4. Vi truøng hoïc : Nhuoäm gram vaø caáy. Hemophillus influenzae vaø Streptococcus pneumonae laø 2 VK thöôøng gaëp nhaát. VK khaùc : Moraxella catharrhalis, P. aerusinosa, Sthaphylococcus... 5. Noäi soi PQ: Giuùp loaïi tröø caùc bònh coù TC gioáng hay ñi keøm : KPQ , lao , doø haïch lao vaøo PQ , dò vaät. ÑÔÏT KÒCH PHAÙT BPTNMT: ÑÒNH NGHÓA Ñôït kòch phaùt BPTNMT laø moät tình huoáng xaûy ra trong dieãn bieán töï nhieân cuûa beänh ñaëc tröng bôûi söï thay ñoåi caùc trieäu chöùng caên baûn cuûa beänh nhaân nhö khoù thôû,ho ± ñaøm khaùc nhöõng dieãn bieán thöôøng ngaøy, khôûi phaùt caáp tính vaø coù theå ñoøi hoûi söï thay ñoåi thuoác men thöôøng ngaøy treân beänh nhaân coù BPTNMT 1. ĐÔÏT KÒCH PHAÙT COPD Tieâu chuaån chính (so vôùi luùc ban ñaàu) - Ho vaø ñaøm taêng - Taêng ñaøm muû - Khoù thôû taêng Tieâu chuaån phuï: - Thôû khoø kheø - Ñau hoïng - Ho vaø caùc trieäu chöùng cuûa caûm laïnh thoâng thöôøng nhö ngheït hoaëc chaûy nöôùc muõi 2.YEÁU TOÁ COÙ THEÅ LAØM THAY ÑOÅI NGÖÔÕNG XUAÁT HIEÄN ÑÔÏT CAÁP KÒCH PHAÙT COPD Caùc yeáu toá beân trong: • Suy chöùc naêng phoåi • Ñang huùt thuoác • Phaûn öùng quaù möùc cuûa pheá quaûn • Taêng tieát dòch nhaày keùo daøi • Suy giaûm caùc cô cheá baûo veä • Caùc yeáu toá khoâng ñaëc hieäu: caøng lôùn tuoåi, caùc beänh khaùc keøm theo 83
  15. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam Caùc yeáu toá beân ngoaøi: • Loaïi vi khuaån • Nhieät ñoä moâi tröôøng thaáp hôn • OÂ nhieãm khoâng khí • Trò lieäu COPD oån ñònh vaø ñôït • kòch phaùt COPD Phaân loại ñôït kòch phaùt COPD Nhóm Nhẹ Vừa phải Trầm trọng Triệu chứng quan 1 trong 3 2 trong 3 Caû 3 trọng* Loại 3 Loại 2 Loại 1 Tuổi Bất kỳ Bất kỳ Thường > 65 Chức năng phổi ban Bình thường Giảm nhẹ - trung bình FEV1 < 50% dự đầu FEV1 > 50% dự đoán đoán Cơn kịch phát < 4 laàn / năm > 4laàn / năm Bệnh cùng mắc Khoâng khoâng Roõ raøng Tác nhân gây bệnh Virus (töï giôùi H. influenzae H. influenzae đường hô haïn, laønh tính) M. catarrhalis M. atarrhalis hấp S. neumoniae S. pneumoniae H.parainfluenzae Hemophilus spp. Gram âm Nhiễm vi rút trước Pseudomonas nhiễm vi khuẩn thường gặp VK tiết * lượng đàm tăng, mủ tăng, b-lactamase khó thở tăng. UNG THÖ PHOÅI Pgs.Ts.Traàn Vaên Ngoïc TÖØ KHOÙA : Ung thö phoåi – lung cancer Ung thö bieåu moâ pheá quaûn : bronchial carcinoma Ung thö teá baøo nhoû : small cell carcinoma Ung thö khoâng phaûi teá baøo nhoû :non-small cell carcinoma. Ung thö teá baøo lôùn : large cell carcinoma Ung thö teá baøo gai ( tb vaãy ): squamous cell carcinoma Ung thö teá baøo tuyeán : adeno carcinoma 84
  16. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam I.DÒCH TEÅ HOÏC UNG THÖ PHOÅI ♣ Ñaàu TK XX, K phoåi laø moät beänh hieám. 1912, tæ leä K phoåi nguyeân phaùt ôû Myõ vaø Taây AÂu laø < 0.5% . ♣ K phoåi ↑ 0.5% moãi naêm, thaønh thò > noâng thoân ( 1.2 – 2 ). ♣ Ngaøy nay laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu ôû nam . ♣ Tæ leä ôû nöõ ngaøy caøng ↑ .ÔÛ caùc nöôùc ñang phaùt trieån, II. NGUYEÂN NHAÂN VAØ ÑIEÀU KIEÄN THUAÄN LÔÏI : A. THUOÁC LAÙ VAØ UNG THÖ PHOÅI : Thuoác laù laø nguyeân nhaân noåi baät cuûa K phoåi Caùc yeáu toá nguy cô phaùt trieån K phổi ôû ngöôøi huùt thuoác laù : Thôøi gian huùt ,Soá ñieáu thuoác huùt (pack – year : soá goùi /ngaøy x naêm huùt ),Loaïi thuoác huùt ,Tuoåi baét ñaàu huùt Huùt thuoác caøng nhoû tuoåi, nguy cô K phoåi caøng cao. Huùt thuoác laù vaø aên môõ nhieàu coù nguy cô phaùt trieån K phoåi. AÊn rau töôi vaø traùi caây laøm ↓ tæ leä K phoåi ôû ngöôøi huùt thuoác. Traø coù theå öùc cheá söï sinh ung do TD cuûa caùc chaát choáng oxy hoùa cuûa moät soá polyphenols trong traø xanh. Moát soá chaát sinh ung thö trong khoùi thuoác laù : Carcinogenic polycyclic hydrocarbons gaây K TB gai, Tobaco specific N – nitrosamines (TSNH) gaây K TB tuyến ôû loaøi gaäm nhaám . Taùc duïng gaây K taïi choã cuûa Nitrosamine yeáu, khi ñöôïc hoaït hoùa noù bieán thaønh 1 chaát sinh ung maïnh. B. YEÁU TOÁ NOÄI SINH CUÛA UNG THÖ PHOÅI : ∗ < 20% ngöôøi huùt thuoác laù nhieàu phaùt trieån K. ∗ K phoåi thöôøng xaûy ra trong gia ñình ∗ Chuyeån hoùa thuoác haï aùp Debrisoquine ñöôïc kieåm soaùt bôûi gene töï thaân . ∗ Ngöôøi huùt thuoác coù chaát chuyeån hoùa maïnh coù nguy cô hôn ngöôøi coù chaát chuyeån hoùa ít hay trung bình . ∗ Khaû naêng hoaït hoùa sinh ung thö khaùc nhau ôû moãi ngöôøi , Caùc chaát chuyeån hoùa nhö Aryl hydrocarbon hydroxylase, debrisoquine hydroxylation vaø glutathion – s – transferase : chaát ñaùnh daáu veà gene cuûa K phoåi. ∗ Ña soá BN, yeáu toá ngoaïi sinh quan troïng hôn. C. AÛNH HÖÔÛNG VEÀ GIOÁNG : K TB tuyeán / nöõ > nam,ñaëc bieät ôû nöõ khoâng huùt thuoác (50 – 80%). Phoåi cuûa nöõ nhaïy hôn nam trong vieäc phaùt trieån K phoåi do thuoác laù (1,9 laàn). Yeáu toá hormone giöõ moät vai troø trong K phoåi. N.cöùu : lieäu phaùp thay theá Estrogen laøm ↑ nguy cô K TB tuyeán . D. CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LIEÂN QUAN ÑEÁN UNG THÖ PHOÅI : 1. Khoùi thuoác trong moâi tröôøng : 85
  17. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam ♠ Khoùi thuoác laø yeáu toá sinh ung quan troïng nhaát trong K phoåi. ♠ Khoùi thuoác thuï ñoäng chöùa taát caû caùc chaát sinh ung. ♠ Khoùi thuoác phuï (side stream) khoâng qua ñaàu loïc chöùa chaát sinh ung 100 laàn hôn khoùi thuoác huùt. ♠ 20 – 30% K ôû ngöôøi khoâng huùt thuoác coù theå do tieáp xuùc yeáu toá moâi tröôøng. 2.OÂ nhieãm khoâng khí : − Ñoát nhieân lieäu hoùa thaïch → hydrocarbon ña voøng. Khoùi xe, chaát thaûi ñoäng cô diesel, boät caây,chaát thaûi coâng nghieäp… − Coâng nhaân tieáp xuùc saûn phaåm ñoát chaùy nhieân lieäu coù tæ leä K phoåi cao. − Coâng nhaân tieáp xuùc khoùi than coù nguy cô K 50% cao hôn sau 20 naêm tieáp xuùc. 3.Kinh teá xaõ hoäi : Coù töông quan nghòch giöõa K phoåi vaø tình traïng kinh teá – xaõ hoäi .Do huùt thuoác, ngheà nghieäp, tieáp xuùc vôùi chaát oâ nhieãm 4.Radon : Saûn phaåm cuûa Uranium coù theå gaây K phoåi. Keát hôïp Radon vaø huùt thuoác gia ↑ nguy cô theo caáp soá nhaân. 5.Asbestos : − Coâng nhaân ñoùng taøu vaø laøm vieäc vôùi caùc chaát caùch nhieät , coù nguy cô bò Mesothelioma aùc tính cuûa maøng phoåi vaø phuùc maïc. − Asbestos gaây caùc maûng xô hoùa maøng phoåi vaø xô hoùa moâ keû. Khi huùt thuoác laù, nguy cô K phoåi cöïc kyø cao. − Tieáp xuùc Asbestos cuõng coù nguy cô cao bò K phoåi. 6.Yeáu toá ngheà nghieäp khaùc : Tieáp xuùc vôùi Arsenic, bischloromethyl ether, chloromethyl methyl ether, chlorrmium, nickel, polycyclic aromatic hydrocarbon (hydrocarbon thôm ña voøng), vinylchloride, chaát phoùng xaï ion hoùa. 7.Bònh phoåi ñaõ coù tröôùc : − K phoåi cao hôn ôû BN lao , VPQM, Silicosis... − Khoùi thuoác gaây vieâm xô hoùa, daày nieâm maïc vaø tieåu PQ hoâ haáp, phì ñaïi tuyeán nhaày, ↑ saûn vaø loaïn saûn ñöôøng hoâ haáp lôùn. Bieán ñoåi chöùc naêng vaø caáu truùc keùo daøi coäng vôùi tieáp xuùc caùc chaát sinh ung trong khoùi thuoác → K phoåi. III. GIAÛI PHAÃU BÒNH : Vò trí : P > T, thuøy treân > döôùi. 55% ôû trung taâm, 34% ôû ngoaïi bieân , 11% khoâng xaùc ñònh vì K lan traøn . Theo loaïi K : K teá baøo gai ( teá baøo vaåy ) : ( squamous cell carcinoma , epidermoid carcinoma ):35- 60% , ôû trung taâm, lieân quan tôùi thuoác laù, nam > nöõ, phaùt trieån chaäm, coù khuynh höôùng hoaïi töû trung taâm (10%) K teá baøo nhoû ( small cell carcinoma):15-25%, phaùt trieån raát nhanh, di caên haïch vaø maùu sôùm, thöôøng ñaõ di caên vaøo thôøi ñieåm phaùt hieän bònh ( haïch roán vaø trung thaát, gan , naõo, khôùp , thöôïng thaän , tuïy, giaùp, tinh hoaøn ...), phaàn lôùn ôû PQ trung taâm sau ñoù lan toaû khaép nôi 86
  18. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam K teá baøo tuyeán ( Adenocarcinoma ):15-25%,ña soá ôû ngoaïi bieân,di caên sôùm ñaëc bieät heä TKTW. Carcinom teá baøo lôùn ( large cell carcinoma ): 5-10% Khoâng phaân loaïi ñöôïc ( unclassified carcinoma ): KPQ khoâng phaûi töø moät loaïi TB ñoàng nhaát, maø coù nhieàu loaïi. Phaân loaïi TB phuï thuoäc loaïi TB chieám öu theá. Söï phaân loaïi ung thö teá baøo nhoû vaø khoâng phaûi teá baøo nhoû coù yù nghiaõ veà maët ñieàu trò. IV. LAÂM SAØNG 1. Ho: − Laø daáu hieäu ñaàu tieân thöôøng nhaát (35 – 75%). − Moät trieäu chöùng ho ñôn ñoäc hieám khi giuùp ích ∆. − Söï thay ñoåi tính chaát ho laø quan troïng. 2. Khoù thôû − 26 – 60 % do u phaùt trieån vaø xaâm laán (TDMP, xeïp, vieâm phoåi sau choã taéc ngheõn, taéc hoâ haáp treân, TKMP, khung xöông). − Khoù thôû cuõng thöôøng do bònh ñoàng thôøi nhö COPD. 3.Ñau ngöïc − 20 – 45% do xaâm laán tröïc tieáp hay di caên vaøo caùc caáu truùc nhaïy caûm trong loàng ngöïc (maøng phoåi thaønh, thaønh ngöïc) gaây ñau kieåu maøng phoåi caùch quaõng hay lieân tuïc. − Moät soá BN ñau mô hoà, khoâng khu truù roõ, lieân tuïc vôùi khoái u trung taâm xaâm laán trung thaát vaø caùc TK quanh maïch maùu vaø quanh PQ. 4. Ho maùu − Bieåu hieän ñôn ñoäc trong 5 – 10% , 50% laø trieäu chöùng ñaàu tieân. Ñieån hình laø ho ñaøm vaáy maùu do hoaïi töû khu truù vaø vieâm maïch maùu trong khoái u. BN ho maùu − XQ bình thöôøng ñöôïc phaùt hieän qua noäi soi laø 3%. − Ho ra maùu treân BN huùt thuoác > 40 tuoåi laø daáu hieäu baùo ñoäng. Ho ra maùu naëng do u teá baøo gai trung taâm, taïo hang lôùn, xaâm laán tröïc tieáp vaøo maïch maùu PQ – phoåi. 5.Khoø kheø : 5 – 18% laø tr/chöùng ñaàu tieân, thöôøng keøm ho do xaâm laán trung thaát hay haïch ñeø TK quaët ngöôïc gaây lieät daây thanh 6. Trieäu chöùng ngoaøi loàng ngöïc Do di caên : ñau xöông, trieäu chöùng TK trung öông (nhöùc ñaàu, buoàn noân, noân) ñau löng do di caên xöông hay cheøn eùp reã TK, ñau buïng do di caên tuyeán thöôïng thaän vaø / hay gan. 7. Toaøn thaân Tuoåi coù aûnh höôûng ñaùng keå ñeán tr/chöùng LS. K ôû BN < 40tuoåi coù ñoä aùc tính cao hôn ngöôøi giaø Suït caân : coù yù nghóa khi ↓ 5% troïng löôïng, do traàm caûm, bieáng aên, roái loaïn chuyeån hoùa, ↑ coâng thôû, ñau vaø ho. 87
  19. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 8. Khoâng trieäu chöùng: 5 – 15% khoâng coù trieäu chöùng luùc ∆. X quang phaùt hieän tình côø khi khaùm ñònh kyø. V. BÒNH CAÛNH LAÂM SAØNG : 1.Toån thöông trung thaát : Khoaûng 40% tröôøng hôïp trung thaát bò xaâm laán tröïc tieáp hay do haïch di caên ◊ HC tænh maïch chuû treân. Haïch to coù theå gaây taéc baïch huyeát, gaây TDMP hay xaâm laán baïch huyeát lan toûa. 2.Vieâm phoåi taéc ngheõn vaø xeïp phoåi : − BN coù theå soát, run, ho ñaøm, ñaøm vaáy maùu. − Chuïp X quang haøng loaït coù theå thaáy thaâm nhieãm maõn, taùi phaùt hay hoài phuïc chaäm. Thaâm nhieãm maõn cuõng coù theå do chính K pheá quaûn – pheá nang. − 1 / 4 tröôøng hôïp hoäi chöùng thuøy giöõa do K phoåi vaø 14% tröôøng hôïp vieâm phoåi maõn do VK coù 1 K phoåi caên baûn. − Trieäu chöùng LS phuï thuoäc vaøo toác ñoä gaây taéc ngheõn, moät soá BN hoaøn toaøn khoâng trieäu chöùng, moät soá khaùc khoù thôû . 3.Traøn dòch maøng phoåi : − Gaây ho, ñau ngöïc vaø ñoâi khi khoâng trieäu chöùng. − TB K baét ñaàu ôû maøng phoåi taïng qua xaâm laán vaø thuyeân taéc ÑMP ◊ xoang MP ◊ MP thaønh. − Dòch thanh tô, tô huyeát hay maùu ñaïi theå ,dòch tieát trong ña soá tröôøng hôïp , − Coù TB K trong dòch laø giai ñoaïn III B vaø coù tieân löôïng keùm. − Ñoâi khi dòch do vieâm phoåi hay xeïp phoåi. 4.Pancoast tumor : u ôû cöïc ñænh phoåi. − HARE moâ taû 1838 , TOBIAS vaø PANCOAST 1932. − Ñau caùnh tay, vai, hoäi chöùng Horner’ s vaø teo caùc cô nhoû cuûa baøn tay do xaâm laán ñaùm roái caùnh tay, haïch giao caûm .Ñau luùc ñaàu khu truù ôû vai sau lan xuoáng caùnh tay doïc theo xöông truï do toå thöông reã C8 vaø T1 − Trieäu chöùng hoâ haáp thöôøng aâm tính. − X quang : Khoái u ñænh phoåi hay boùng môø coù theå boû soùt. MRI laø phöông phaùp ∆ choïn löïa do tính chaát taùi taïo hình aûnh theo chieàu ngang vaø doïc. − Phaàn lôùn u Pancoast’ s tumor laø K KTBN nhöng cuõng do K TBN hay di caên töø cô quan ngoaøi phoåi 5.Broncho – alveolar carcinoma ( Carcinoma PQ – PN) : − U coù khuynh höôùng phaùt trieån doïc theo thaønh pheá nang töø caùc pneumocyte type 2 hay teá baøo tieåu PQ khoâng coù vi nhung mao (teá baøo clara). − X quang : thaâm nhieãm lan toûa hay ñoâng ñaëc pheá nang giôùi haïn roõ hay daïng löôùi noát. − K PQ- PN thöôøng ñöôïc phaân loaïi laø K khoâng phaûi teá baøo nhoû nhöng thöôøng di caên xa, ñaëc bieät daïng thaâm nhieãm lan toûa. 6.AÙp xe phoåi do ung thö : Ñaëc bieät loaïi K TBG, coù 1 hang bôø nham nhôû . 88
  20. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam Trieäu chöùng gôïi yù K : Ho maùu dai daúng, khoâng soát, khoâng ↑ BC, vò trí X quang ôû vuøng khoâng phuï thuoäc vôùi ít thaâm nhieãm xung quanh. VI. CHAÅN ÑOAÙN 1.Teá baøo hoïc ñaøm : Ñöôïc duøng ñeå ∆ naêm 1887, ñoä nhaïy 20 – 77%. Tæ leä cao hôn vôùi K trung taâm, thuøy döôùi, u lôùn. 5 maãu ñaøm töôi saùng sôùm vôùi BN ho saâu. Ngoaøi tæ leä (+) thaáp, teá baøo hoïc ñaøm thieáu giaù trò ∆ vò trí. Giuùp ích ∆ /BN töø choái caùc kyõ thuaät xaâm laán hay coù nguy cô nhö bònh ñoàng thôøi, bònh tim thieáu maùu, COPD naëng. 2.X quang : X quang thoâng thöôøng : – 12 – 30% K phoåi bò boû soùt, ñoä ñaëc hieäu thaáp. – Daáu hieäu nghi ngôø cao laø xeïp toaøn boä phoåi . – So saùnh phim hieän taïi vaø phim tröôùc giuùp ñaùnh giaù BN. – Ña soá u ôû thuøy treân , beân (P) > (T) vaø caùc phaân thuøy tröôùc. CT scan : – Hình aûnh roõ raøng hôn vaø caùc caáu truùc laân caän, giuùp ñaùnh giaù nhöõng u ngoaøi PQ – CT scan coù theå gôïi yù K , khoâng phaân bieät laønh aùc MRI: Coù vaøi thuaän lôïi hôn CT . MRI coù ích trong caùc u ñænh phoåi PET: Positron emission tomography* vôùi fluoro – 2 – deoxyglucose laø phöông tieän thaùm saùt coù lôïi hoaït ñoäng chuyeån hoùa cao cuûa K phoåi ñeå chöùng minh u nguyeân phaùt vaø di caên. Nhieàu kyõ thuaät hình aûnh khaùc, bao goàm sieâu aâm, soi XQ, chuïp PQ, chuïp TM chuû treân, ñænh öôõn, cheùo, phim naèm nghieâng, ñoâi khi coù lôïi ñeå traû lôøi nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán K phoåi vaø caùc bieán chöùng trong loàng ngöïc. * positron emission tomography : (positron = a positive electron, or positively charged particle emitted from neutron-deficient radioactive nuclei = haït ñieän tích döông phoùng thích 3.Noäi soi pheá quaûn oáng soi meàm: Laø 1 kyõ thuaät quan troïng,an toøan, bieán chöùng thaáp, BN deã chaáp nhaän, tæ leä ∆ cao. Röûa, chaûi, sinh thieát. Choïc huùt xuyeân PQ daønh cho u thaâm nhieãm saâu döôùi nieâm maïc hay gaây cheøn eùp PQ. Tæ leä ∆ ↑ khi coù hoã trôï cuûa soi XQ (C – arm / biplanar fluoroscopy), röûa PQ – PN. Tæ leä ∆ 90% / u noäi PQ trung taâm, 50 – 60% u ngoaïi bieân. Caùc thuoác huyønh quang taäp trung nhieàu ôû vuøng aùc tính hôn vuøng khoâng aùc tính giuùp sinh thieát chính xaùc hôn. 4.Sinh thieát xuyeân ngöïc baèng kim : 89
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
28=>1