BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 4

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giai đoạn khô: Bệnh nhân cảm thấy cảm giác rát bỏng sau xương ức, tăng khi ho. Ho khan hoặc ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng. Triệu chứng toàn thân: sốt có thể sốt cao 39-40oC, nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn. Khám phổi có rải rác ran rít và ran ẩm to hoặc vừa hạt. * Giai đoạn ướt: Cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm và hết, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy, đờm vàng mủ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm to và vừa hạt. Diễn biến 4 - 10 ngày...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 4

đoạn: * Giai đoạn khô: Bệnh nhân cảm thấy cảm giác rát bỏng sau xương ức, tăng khi ho. Ho khan hoặc ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng. Triệu chứng toàn thân: sốt có thể sốt cao 39-40oC, nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn. Khám phổi có rải rác ran rít và ran ẩm to hoặc vừa hạt. * Giai đoạn ướt: Cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm và hết, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy, đờm vàng mủ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm to và vừa hạt. Diễn biến 4 - 10 ngày thì khỏi hẳn. Có trường hợp ho khan kéo dài vài tuần. Có thể bệnh bắt đầu rầm rộ biểu hiện sốt cao, ho nhiều, ho ra máu... 2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Xquang phổi: rốn phổi đậm. - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. 2.2. Triệu chứng của viêm phế quản mạn 2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Đa số gặp ở độ tuổi 50, nam giới, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh thường diễn biến âm thầm, sau đó biểu hiện các triệu chứng sau: Ho và khạc đờm vào buổi sáng, đờm nhầy, trong, dính hoặc xanh vàng, đục mủ. Lượng đờm khoảng 200ml. Mỗi đợt kéo dài 3 tuần vào những tháng đông - xuân. - Đợt cấp của viêm phế quản mạn thường có các biểu hiện sau: + Ho, khạc đờm có mủ. + Khó thở như cơn hen. + Phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm. + Sốt hoặc không. + Có thể có suy hô hấp. 2.2.2. Triệu chúng cận lâm sàng - Xquang: rốn phổi đậm, có thể thấy cung động mạch phổi phình ra. Nếu có giãn phế nang còn thấy hình ảnh ứ khí, hình tim dài và bé. Nếu chụp phế quản có chất cản quang (Lipiodol) thấy vách phế quản không đều có chỗ tắc. Chụp động mạch phế quản thấy giãn. - Soi phế quản: vách phế quản dày, niêm mạc nhạt màu, xung huyết và viêm nhiễm từng vùng. Kết hợp hút dịch tìm tế bào, sinh thiết nếu nghi ngờ khối u. 65
- Thăm dò chức năng hô hấp: + VEMS giảm. + VC giảm. + Tiffeneau giảm. + RV (thể tích cặn) tăng khi giãn phế nang. - Xét nghiệm: + Đờm: tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ. Nên tìm trực khuẩn BK nhiều lần. + Máu: thấy hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng (khi có đợt bội nhiễm). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định * Viêm phế quản cấp dựa vào: - Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên: + Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi. + Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amydal, viêm tai giữa. - Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới: + Nhẹ: ho, khản tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có ran rít. + Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thở nhanh trên 50 lần/ phút. Nghe phổi thấy có ran rít, ran ẩm ở vùng đáy phổi phía sau lưng. * Viêm phế quản mạn dựa vào: - Nam giới, tuổi 40-50, tiền sử nghiện thuốc lá thuốc lào, ho và khạc đờm về buổi sáng từng đợt 3 tuần, 3 tháng trong năm và trong 2 năm liền. - Có đợt kịch phát. - Xquang: rốn phổi đậm hai bên. Tại tuyến cơ sở thường chẩn đoán xác định được ngay là viêm phế quản cấp. Đối với viêm phế quản mạn phải hỏi kỹ tiền sử giúp chẩn đoán. 3.2. Chẩn đoán phân biệt 3.2.1. Cần phân biệt viêm phế quản cấp với - Hen phế quản tăng tiết dịch: sau cơn hen thì hết các triệu chứng. - Ứ đọng phổi trong suy tim: có biểu hiện suy tim. 66
- Một số bệnh phổi có biểu hiện viêm phế quản: lao phổi, bệnh bụi phổi, ung thư phổi... không nghĩ đến viêm phế quản nếu triệu chứng nghe phổi chỉ ở một bên. 3.2.2. Cần phân biệt viêm phế quản mạn với - Giãn phế nang: có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn phế nang, hoặc giãn phế nang mà không có triệu chứng của viêm phế quản mạn tính, để phân biệt nên dựa vào một số đặc điểm sau: Xem bảng 3.1. Bảng 3.1. Giãn phế nang Viêm phế quản mạn tính - Khó thở: nặng - Vừ a - Ho: xuất hiện sau khó thở - Xuất hiện nước khó thở - Viêm đường hô hấp ít - Rất thường gặp - Suy hô hấp: vào giai đoạn cuối - Từng đợt cấp - Xquang: lồng ngực căng, phổi quá sáng - Các nhánh phế huyết quản tăng đậm - R (sức cản đường thở) tăng nhẹ - Tăng nhiều - Khuếch tán khí của phổi: giảm nhiều - Giảm ít - Lao phổi: tìm BK (+), có tổn thương trên phim chụp phổi. - Hen phế quản: cần hỏi kỹ tiền sử hen, hoặc chứng kiến có cơn hen phế quan. - Ung thư phế quản: điều trị kháng sinh không đỡ, cần phải chụp phổi, soi phế quản để phân biệt. - Giãn phế quản: chụp phế quản thấy giãn hình ống, hình túi. 3.3. Chẩn đoán giai đoạn viêm phế quản mạn tính * Giai đoạn O: - Không khó thở - Không có rối loạn chức năng hô hấp. * Giai đoạn l: - Ho dai dẳng 3 tuần. - Khạc đờm dai dẳng 3 tuần. - Khó thở độ 2 (khi leo tầng 2- theo Sadoul) * Giai đoạn 2: giống giai đoạn 1 và - Ho, khạc đờm trên 3 tuần trong năm. - Khó thở độ 3 (khi đi bình thường) - Phổi có ran rít, ran ngáy. 67
- Khó thở giống hen. - Thay đổi thông khí phổi. * Giai đoạn 3: giống giai đoạn 2 và - Rối loạn chức năng hô hấp. - Khó thở nhiều. * Giai đoạn 4: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng. * Giai đoạn 5: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, rối loạn chức năng thông khí nặng. Bệnh tiến triển 5-10-20 năm, thành từng đợt, trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể có những biến chứng sau: - Bội nhiễm phổi - Giãn phế nang, suy hô hấp. - Suy tim phải. 4. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 4.1. Điều trị và phòng bệnh viêm phế quản cấp * Thể nhẹ: nghỉ ngơi tại giường. Uống đủ nước Cho Codein Không cần dùng kháng sinh * Thể nặng: có viêm mũi mủ, viêm amydal, viêm VA, viêm tai giữa, viêm phế quản: - Cho kháng sinh: có thể dùng Erythromycin 1- 2 gam/ ngày cho 10 ngày. - Nên cho kháng histamin khi có dấu hiệu co thắt phế quản. - Hạ sốt, giảm đau. - Long đờm: Natri Benzoat - Điều trị nguyên nhân. - Phòng bệnh: + Loại bỏ các yếu tố kích thích: tránh khói bụi, môi trường ô nhiễm. + Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm trong mùa lạnh. + Tiêm vacxin chống virus, vi khuẩn. + Dùng kháng sinh từng đợt, nhất là những người có viêm đường hô hấp mạn 68
tính. 4.2. Điều trị và phòng bệnh đối với viêm phế quản mạn tính 4.2.1. Trong đợt cấp - Dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực. - Dùng thuốc long đờm: Natri Benzoat, Mucomyst. - Nếu có suy hô hấp: thở oxy ngắt quãng. - Nếu có tắc nghẽn, co thắt phế quản: cho Aminophyllin tiêm tĩnh mạch, Ventolin khí dung... - Corticoid: Depersolon, hoặc Prednisolon 30mg/24 giờ. - Kháng sinh: dùng nhóm Cyclin, hoặc Erythromycin 1-2 gam/ ngày. .2.2. Ngoài đợt cấp - Tiêm vacxin phòng cúm mùa thu- đông. Vacxm chống vi khuẩn. - Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Tập thở bụng. - Bỏ thuốc lá, thuốc lào. 4.2.3. Phòng bệnh - Bỏ, hạn chế các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào. - Bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều bụi như công nhân làm việc ở hầm mỏ... - Xây dựng các xí nghiệp xa vùng dân cư và ngược chiều gió. - Tiêm phòng cúm vào mùa thu - đông. - Điều trị tất các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên. Dùng kháng sinh vào những tháng lạnh mỗi đợt 10 ngày (có thể dùng nhóm cyclin, hoặc Erythromycin) - Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng, quản lý bệnh nhân tốt. 69
VIÊM PHỔI THÙY 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh vật. * Đặc trưng của thương tổn là khối đông đặc nhu mô phổi. Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi. Bệnh gặp ở cả nam và nữ. * Tổn thương giải phẫu bệnh: Thường gặp ở thùy dưới phổi phải hơn, ít khi bị cả hai bên. Theo Laennec, có ba giai đoạn: - Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, giãn mạch máu, thoát hồng cầu, bạch cầu vào phế nang, nếu cấy dịch ở ổ viêm này thấy có nhiều vi khuẩn. - Giai đoạn gan hóa đỏ: sau bị bệnh 1 - 2 ngày, vùng phổi đó có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thấy chìm. Trong phế nang chứa nhiều hồng cầu, bạch cầu. Nếu cấy dịch phế nang có nhiều phế cầu. - Giai đoạn gan hóa xám: vùng tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đại thực bào. 2. NGUYÊN NHÂN - Do phế cầu Gr(+) được phân lập từ 1883 (Talamon). Hiện nay có > 75 chủng loại, typ 1, 2, 3 gây bệnh ở người lớn, typ 4 gây bệnh ở trẻ em. - Điều kiện thuận lợi: + Lạnh. + Có thể suy yếu, còi xương, già yếu. + Nghiện rượu. + Chấn thương sọ não, hôn mê. + Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu. + Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống. + TMH: viêm xoang, viêm amydal. + Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp. - Đường vào: thường do 70
+ Hít phải vi khuẩn ở môi trường, không khí. + Hít phải vi khuẩn do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. + Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn xa. 3. TRIỆU CHỨNG * Cơ năng: bệnh thường xảy ra đột ngột ở người trẻ tuổi. - Bắt đầu bằng cơn rét run khoảng 30 phút, nhiệt độ 39 – 40oC, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thấy khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpet ở môi, mép. - Ở người già, người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ em có co giật. - Đau ngực bên tổn thương. - Ho: lúc đầu ho khan, sau có đờm hoặc màu gỉ sắt. - Có khi nôn mửa, trướng bụng. * Thực thể. - Lúc đầu thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, gõ và sờ bình thường. Có thể có tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào. - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ, có tiếng thổi ống. * Cận lâm sàng: - X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thuỳ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. - Xét nghiệm máu: BC tăng 15.000 - 25.000/mm, 80 - 90% là BC đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu tăng. Cấy máu có khi có phế cầu. - Nước tiểu: có protein thoáng qua. * Tiến triển: thường sốt khoảng một tuần, sau đó giảm sất, ra nhiều mồ hôi, đái được nhiều, bệnh nhân dễ chịu và khỏi bệnh. Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại vài tuần nữa. Nếu có biến chứng thì triệu chứng nặng lên. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào: - Khởi phát đột ngột ở người trẻ. - Cơn rét run, sốt cao 39 – 40oC. - Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, đái ít. - Đau ngực bên tổn thương. 71
- Ho, khạc đờm màu gỉ sắt. - Hội chứng đông đặc phổi. - X quang phổi có đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài. Tại cơ sở chẩn đoán thường dựa vào hai biểu hiện : + Hội chứng nhiễm khuẩn + Hội chứng đông đặc. Do vậy việc thăm khám lâm sàng là rất quan trọng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Xẹp phổi: trung thất bị kẻo về bên xẹp, cơ hoành lên cao. - Tràn dịch màng phổi: vừa viêm vừa tràn dịch (chọc dò để chẩn đoán). - Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, sốc, sốt, ho ra máu. Thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu. - Áp xe phổi giai đoạn đầu: dựa vào diễn biến của bệnh. - Ung thư phổi: sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương còn tồn tại > 1 tháng nhất là ở người có tuổi, nghiện thuốc lá. - Giãn phế quản bội nhiễm: ho, khạc đờm kéo dài, nên chụp phế quản có cản quang để chẩn đoán. 5. BIẾN CHỨNG 5.1. Biến chứng tại phổi - Bệnh lan rộng hai hoặc nhiều thuỳ phổi: khó thở tăng lên, tím môi, mạch nhanh, có thể chết. - Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm gây tắc phế quản một thuỳ. - Áp xe phổi: sốt dai dẳng, đờm nhiều mủ, X quang có một hoặc nhiều hình hang có mức nước mức hơi. - Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương xơ hóa. 5.2. Biến chứng ngoài phổi - Tràn dịch màng phổi: thường nhẹ, chóng khỏi. - Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ. - Viêm màng ngoài tim: đau vùng trước tim, có tiếng cọ màng ngoài tim. - Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: (ít gặp): sốt rét run, lách to. - Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng đỏ, nóng, đau. - Viêm màng não do phế cầu ít gặp. - Viêm phúc mạc: hay gặp ở trẻ em. 72
- Viêm tai xương chũm. - Loạn nhịp ngoại tâm thu, suy tim. - Sốc 6. ĐIỀU TRỊ * Chống nhiễm khuẩn. - Nên dùng kháng sinh sớm. - Penicillin 2 - 3 triệu đơn vị/24h tiêm bắp thịt 3 - 4 lần. - Kết hợp với Gentamycin 80 - 120 mg/24 h. Đến khi hết sất 4 - 5 ngày hoặc dùng Ampicillin 2 - 3 g/24h. * Điều trị triệu chứng. - Giảm đau ngực: cho Codein 2 - 4v/24h. Đau quá có thể dùng Morphin 0,01g x 1 ống (tiêm dưới da). - Nếu có trướng bụng. Prostigmin 1ml dung dịch 0,05%, 1 - 2 lần/24h (tiêm dưới da). - Nếu có mất nước: cho ăn lỏng, bồi phụ nước và điện giải bằng dung dịch đẳng trương (Ringer Lactat, dung dịch Glucose 5%). * Với thể nặng (khó thở nhiều, tím, mạch nhanh...) - Thở oxy. - Kháng sinh liều cao: Penicillin 5 triệu đơn vị/24 h kết hợp Gentamycin 80 - 120mg/24h. - Nếu có truỵ mạch. Truyền dịch. Prednisolon (Depersolon). Dopamin. - Chuyển tuyến trên nếu điều trị không đỡ hoặc có biến chứng. 7. PHÒNG BỆNH - Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng, nhất là viêm xoang có mủ, viêm amydal có mủ viêm họng: bằng kháng sinh hoặc khí dung - Điều trị tốt đợt cấp của viêm phế quản mạn tính: bằng kháng sinh uống mỗi tháng 10 ngày trong 5 tháng mùa đông. - Loại bỏ yếu tố kích thích có hại: bỏ thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. - Tiêm vacxin phòng bệnh. (Vacxin phế cầu đa giá). 73
ÁP XE PHỔI 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC - Định nghĩa: áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khỏi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm không do lao). - Dịch tễ học: trước đây bệnh gặp nhiều hơn do có ít kháng sinh, hiện nay áp xe phổi là bệnh gặp ít hơn so với các bệnh phổi khác do được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. 2. NGUYÊN NHÂN * Viêm nhiễm hoại tử. - Do vi khuẩn làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A và những Cocci yếm khí khác. - Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis... - Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi. * Ổ nhồi máu ở phổi do: - Tắc mạch. - Tắc mạch nhiễm khuẩn. - Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch). * Ung thư nguyên phát ở phế quản. * Nguyên nhân khác. - Kén hơi nhiễm khuẩn. - Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi. - Ở Việt Nam áp xe phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi). * Các điều kiện thuận lợi: - Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi. - Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy. - Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM. - Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn. - Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản. - Nghiện rượu, nghiện thuốc lá. 74
- Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày. Các nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi này có thể gây áp xe phổi theo đường phế quản (do hít vào), hoặc theo đường máu, theo đường kế cận (áp xe dưới cơ hoành...). 3. GIẢI PHẪU BỆNH Vị trí tổn thương ở 3/4 thùy dưới phổi, 1/4 là ở thuỳ trên. Có thể bị cả hai phổi. - Đại thể: + Áp xe cấp: vùng tổn thương là một khối đặc, màu hơi vàng, khi cắt ngang ở mặt trong thẳng các lớp mủ, có phế quản thông ra ngoài. + Áp xe mủ thối: tổn thương rộng, lan toả, cắt ngang mặt cắt có màu xám, mật độ không đều, mủ rất thối. - Vi thể: + Áp xe cấp: vách ổ áp xe có các lớp mủ, thanh tơ, phế nang viêm phủ, thành ổ áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyết khối mạch máu lân cận. + Áp xe mạn: thành ổ áp xe có tổ chức xơ dày có khi 2 cm, xơ phổi, phế nang, viêm mủ chứa nhiều tơ huyết và bạch cầu, phế nang thành dày và xơ hóa. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Áp xe phổi diễn biến qua ba giai đoạn: 4.1. Giai đoạn viêm * Hội chứng nhiễm khuẩn: đa số là bắt đầu như viêm phổi nặng, sất cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít và nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp biểu hiện giống tình trạng cúm. * Triệu chứng ở phổi: ho và khạc đờm đặc, có khi có máu. Đau ngực bên bệnh, có thể khó thở, khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở một vùng, có khi có hội chứng ba giảm. 4.2. Giai đoạn ộc mủ Triệu chứng ộc mủ có khi xuất hiện sớm 5 - 6 ngày, sau khi bệnh bắt đầu, có khi xuất hiện muộn 50 - 60 ngày sau. Mủ có thể ộc ra nhiều một lúc 300 - 500ml/24h, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài. Tính chất mủ tuỳ theo nguyên nhân: nếu do vi khuẩn yếm khí thì hôi thối, do amíp thì có màu chocolate, do áp xe đường mật thông lên phổi thì có màu vàng. Cần phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao. 75
Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ. 4.3. Giai đoạn thành hang Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ nhiều trong phổi). Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng thổi hang rõ. Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mủ). 5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng. - Xét nghiệm mủ, cấy mủ tìm thấy vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh. - X quang phổi: + Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi. + Giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi. Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực, nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp. 6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu thấy: - Hội chứng nhiễm khuẩn. - Triệu chứng ộc mủ. - X quang phổi có mức nước, mức hơi. Như vậy cần chú ý những triệu chứng ban đầu để chẩn đoán sớm áp xe phổi là: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, hình ảnh X quang phổi thấy đám mờ, kéo dài một tuần cần nghi ngờ áp xe phổi vì nếu chờ đến triệu chứng ộc mủ là muộn. 7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT * Giai đoạn viêm: chẩn đoán phân biệt với viêm phổi nhưng nhiều khi khó khăn, do vậy nếu nghi ngờ là áp xe phổi thì dùng kháng sinh mạnh thích hợp ngay. * Giai đoạn ộc mủ: phân biệt với. - Giãn phế quản bội nhiễm: là bệnh rất hay gặp thường có biểu hiện: + Có hội chứng nhiễm khuẩn. + Khạc mủ kéo dài, có thể ho ra máu. 76
+ Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày. + X quang: hình mờ không đều. + Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có cản quang thấy giãn phế quản hình ống hoặc túi. - Kén hơi phổi bị bội nhiễm: + Thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và ở hai bên phổi. + Có hội chứng nhiễm khuẩn. + Có khạc mủ. + X quang có hình mức nước, mức hơi, sau điều trị hết nhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên. Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân và tìm những dị dạng bẩm sinh khác. - Ung thư phổi (khi u bị hoại tử bội nhiễm): chẩn đoán thường dựa vào các biểu hiện như ở người lớn tuổi 45-55 tuổi, nghiện thuốc lá, có ho khan, ho ra máu trong tiền sử, triệu chứng lâm sàng và X quang giông áp xe phổi, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng triệu chứng X quang vẫn còn tồn tại. - Lao hang: dựa vào tiền sử, có hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, X quang có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK trong đờm nhiều lần để xác định. - Áp xe thực quản: nguyên nhân do hóc xương gây áp xe thực quản có thể gây lỗ rò với khí phế quản, để chẩn đoán xác định cần hỏi tiền sử hóc xương, chụp thực quản có cản quang hoặc soi phế quản, thực quản. - Rò màng phổi- phế quản: cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán. - Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành - phế quản. - Nang tụ máu do chấn thương lồng ngực. - Kén sán chó: X quang thấy đám mờ, có thể tìm đầu sán trong bệnh phẩm. Trên thực tế: giai đoạn đầu thường chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, ung thư phổi. Giai đoạn sau thường chẩn đoán phân biệt với hang lao, kén hơi phổi. 8. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG Mặc dù hiện nay đã có nhiều kháng sinh phổ rộng để điều trị nhưng nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tích cực vẫn có thể có những biến chứng sau: - Tràn mủ màng phổi (do ổ áp xe thùy dưới thông với màng phổi), có khi kèm theo tràn khí, tràn dịch. - Ho ra máu nhiều do vỡ mạch máu lớn. 77
- Nhiễm trùng máu. - Viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ. - Giãn phế quản và xơ phổi. - Áp xe não, thận nhiễm bột. - Bội nhiễm lao, suy mòn. - Tử vong. 9. ĐIỀU TRỊ 9.1. Nguyên tắc - Dùng kháng sinh liều cao phối hợp, dựa vào kháng sinh đồ, điều trị theo nguyên nhân. - Điều trị triệu chứng và biến chứng (nếu có). 9.2. Cụ thể 9.2.1. Điều trị nội khoa - Dùng kháng sinh liều cao phối hợp theo kháng sinh đồ, nếu không làm được kháng sinh đồ thì chọn: Penicillin 5 - 10 triệu đơn vị/24h tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Hoặc Cephalosporin thế hệ mới như Cefotaxim 2-4g/24h kết hợp với Gentainycin 160mg/24h. Thời gian dùng thuốc đến khi hết triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang chỉ còn những dải mờ nhỏ. - Dẫn lưu tư thế. cho bệnh nhân nằm ở tư thế thích hợp (ví dụ: ổ áp xe ở đỉnh phổi phải thì cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, đầu cao, áp xe thùy đáy thì cho bệnh nhân nằm đầu dốc xuống, bụng gập vào thành giương). Kết hợp gõ, lắc, rung lồng ngực. - Thuốc long đờm: Acemuc 4-6 gói/24h. Natribenzoat: 4-6g/24h. - Soi hút phế quản chỉ làm khi có tắc phế quản do dị vật hoặc mủ không thoát ra được. - Chọc hút mủ qua thành ngực nếu ổ áp xe ở gần thành ngực. - Điều trị đặc hiệu: cho Emetyl, Flagyl trong áp xe do amíp. - Nếu áp xe phổi do tắc mạch nhiễm khuẩn: cần trích rạch ổ nhiễm khuẩn bên ngoài. 78
- Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0,5 - lg/24h. Nếu điều trị không thấy đỡ thì cần phải chuyển tuyến trên kịp thời. 9.2.2. Điều trị ngoại khoa Có thể cắt thùy phổi, lá phổi. Chỉ định: - Áp xe phổi mạn tính. - Ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng. - Áp xe phổi phối hợp với giãn phế quản. - Ung thư phổi áp xe hóa. Thực tế rất hiếm khi phải điều trị phẫu thuật do được điều trị nội khoa sớm và hiệu quả. 9.3. Phòng bệnh - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe, vệ sinh răng miệng tốt, phòng tắc dị vật ở trẻ em, không hút xăng dầu bằng miệng. - Điều trị ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng hàm mặt. - Khi phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt cần chú ý đề phòng áp xe phổi. - Bệnh nhân hôn mê, động kinh, nhược cơ... khi nuôi dưỡng bằng ống thông phải cẩn thận tránh sặc. 79
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong các bệnh đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc bệnh tại Mỹ: 1,9%, Nga 3-4%. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác song một nghiên cứu sơ bộ trước đây tại Bệnh viện Bạch Mai thấy khoảng 5% dân số có triệu chứng của bệnh loét dạ dày hành tá tràng. Mọi lứa tuổi đều có thể gặp nhưng gặp nhiều hơn ở 20- 40 tuổi. Thường nam mắc nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3:l. Lao động căng thẳng, ở thành phố mắc nhiều hơn nông thôn, thời chiến nhiều hơn thời bình. Loét hành tá tràng gặp nhiều hơn loét dạ dày. Loét dạ dày hành tá tràng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bệnh nhân, làm giảm khả năng lao động và quan trọng hơn có một số biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành và tồn tại ổ loét. Thuyết huyết quản của Wirchov, thuyết ăn mòn của Claude Bernard, thuyết cơ giới của Aschoff. Thuyết viêm, thuyết rối loạn chuyển hóa, thuyết rối loạn thần kinh thực vật... Các thuyết này cuối cùng đều dẫn đến giải thích là do mất cân bằng giữa hai yếu tố bảo vệ và huỷ hoại: tăng tiết HCl, pepsin - Giảm tiết chất nhầy bảo vệ. - Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như: sự căng thẳng thần kinh quá mức và kéo dài, stress tinh thần [Curling], các tổn thương thực thể như bỏng nặng, chấn thương, các bệnh lý cấp tính khác [Cushing], yếu tố gia đình, thiếu dinh dưỡng, ăn không đúng bữa, thức ăn cứng, lứa tuổi: 20- 40 tuổi, nam dễ mắc bệnh hơn nữ, các thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid, thuốc chẹn giao cảm... Gần đây vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) được đánh giá là nguyên nhân gây viêm, loét dạ dày, hành tá tràng. HP là thột xoắn khuẩn có kích thước 0,5 x 3µm, đầu có 46 roi, giam (-). Xoắn khuẩn làm thoái hóa lớp nhầy do sản xuất ra men urease tạo NH4+ khi niêm mạc dạ dày mất chất nhầy, acid HCl tác động lên vùng không còn chất nhầy gây loét [Marshal.1983]. Vi khuẩn HP có thể lây truyền theo đường tiêu hóa nên trong gia đình thường có nhiều thành viên cùng mang HP trong dạ dày, tuy nhiên không phải tất cả các thành viên này đều mắc bệnh loét. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng Triệu chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ. - Đau: là triệu chứng chính, đau âm ỉ, có tính chất chu kỳ, từng đợt. Thường đau theo mùa nhất định, hay đau vào mùa rét, mỗi đợt đau thường kéo dài 1 đến 2 tuần. Vị trí đau thay đổi tuỳ vị trí loét. 80
+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lên ngực trái, dễ chẩn đoán nhầm. Đau ngay sau khi ăn + Loét bờ cong lớn - hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ + Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đau quặn. + Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, ra sau lưng, cảm giác đau bỏng rát + Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể lâm sàng không đau gọi là loét câm. Đây là một thể lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràng thường không phát hiện triệu chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biến chứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét. - Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua, nấc, nôn, buồn nôn. - Rối loạn thần kinh thực vật: trướng hơi, táo bón, ít gặp hơn loét tá tràng. - Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảm giác đau tăng lên. Ngoài cơn đau khám không thấy gì đặc biệt. Nếu có hẹp môn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói. Trong cơn đau khám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải. Đôi khi bệnh nhân có thể xác định được một điểm đau khu trú ở vùng thượng vị khoảng 3 cm2. 3.2. Cận lâm sàng - Chụp X quang dạ dày, hành tá tràng có uống cản quang: thấy ổ đọng thuốc ở dạ dày, hành tá tràng biến dạng. Hình ảnh rất phong phú tùy theo hình thái loét. Tuy nhiên có nhiều hạn chế - Soi dạ dày bằng ông soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt. Cần chú ý ở các cơ sở tuyến huyện thì Xquang là phương tiện khá hữu hiệu để khẳng định các chẩn đoán lâm sàng. Tại các bệnh viện lớn có điều kiện, nội soi là một thăm khám cận lâm sàng có giá trị hơn. - BAO (Basal acid output): hút dịch vị lúc đói để tính lưu lượng toan cơ bản, ngoài ra còn đo hoạt lực của pepsin, xét nghiệm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào khác. - Đánh giá tình trạng bài tiết khi kích thích: nghiệm pháp Histamin, nghiệm pháp Insulin. Đây là hai nghiệm pháp để thăm dò khả năng bài tiết khi kích thích thể dịch hoặc kích thích thần kinh nhất là thăm dò trong chỉ định phẫu thuật cắt dây X. Ngày nay thăm dò chức năng ít làm vì có nội soi đã phát triển và nội soi có ưu việt hơn hẳn. Thăm dò chức năng chỉ làm trong nghiên cứu và khi nghi ngờ có thiểu toan dạ dày. 81
4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.1. Chẩn đoán xác định - Đau thượng vị có tính chất chu kỳ. - X quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng. - Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn. - Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm phát hiện tính chu kỳ của đau. Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoán được bệnh, không nhất thiết bắt buộc phải có đầy đủ các xét nghiệm như trong phần triệu chứng cận lâm sàng đã nêu. Chỉ định nội soi hoặc Xquang cần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét nghiệm tham khảo. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ; soi chụp không có ổ loét. - Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm. - Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết. - Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng. 5. CÁC BIẾN CHỨNG Có 5 biến chứng hay gặp - Chảy máu dạ dày hành tá tràng: hay gặp nhất, trong đó hay gặp chảy máu hành tá tràng và mặt trước nhiều hơn mặt sau. Nếu loét dạ dày kèm chảy máu phải xem khả năng ung thư. Lâm sàng có thêm triệu chứng nôn ra máu hoặc/và ỉa phân đen. Tuỳ mức độ mất máu mà có ảnh hưởng huyết động nhiều hay ít. Đây là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong nếu không phát hiện sớm. - Thủng ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng bít gây viêm phúc mạc khu trú, lâm sàng có đau dữ dội vùng thượng vị, bụng cứng như gỗ Xquang bụng có liềm hơi dưới cơ hoành. - Hẹp môn vị: nôn nhiều, nôn ra thức ăn ngày hôm trước, ăn không tiêu, lắc óc ách lúc đói. Chụp Xquang hoặc nội soi thấy hình ảnh dạ dày giãn hoặc thấy lỗ môn vị hẹp. - Ung thư hóa: vấn đề đang còn tranh cãi. Loét hành tá tràng không có ung thư hóa. Loét dạ dày có thể ung thư hóa. Ung thư có trước hay loét có trước khó xác định được. Thức ăn cũng là một tác nhân gây ung thư hóa, nhất là các thức ăn chứa nhiều nhất. - Viêm quanh dạ dày- tá tràng: có mảng cứng vùng thượng vị, hội chứng nhiễm 82
trùng. Nội soi không tổn thương dạ dày, hành tá tràng. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Chỉ định nội khoa Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của dạ dày, tránh những rối loạn sau này. Các thuốc điều trị và phác đồ: - Thuộc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật + Cắt kích thích từ vỏ não: Sulpint (Dogmatil), Diazepam, Meprobamat. + Cắt sự dẫn truyền qua synap thần kinh phế vị: Atropin, Pirenzepin 100 - 150mg (ức chế M1) - Thuộc chống acid: Chủ yếu trung hoà acid tác dụng từ từ: Hydroxit nhôm, Hydroxit magiê, Calci carbonat, Trixilicat magné. Không dùng NaHCO3 gây viêm dạ dày, tăng pa quá nhanh và gây tăng HCl pha 2. - Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc Alumin Sacharo sulfat (Surcralfate). Khi gặp HCl trở nên dính quánh, có tác dụng băng niêm mạc. Liều: 4 g / 24 giờ. - Bismuth: trước đây là dạng vô cơ, nay không dùng vì hội chứng não- Bismuth hiện nay dùng dạng hữu cơ liều nhỏ là muối citrate. Biệt dược Trymo, De non... ngoài tác dụng băng niêm mạc còn có tác dụng diệt HP. + Laze Heli-neon chiếu vào ổ loét. + Các vitamin PP, B1, B6 có tác dụng điều hoà acid bảo vệ niêm mạc dạ dày. + Prostaglandin PGE2 (Cytotex, Selbex) kích thích liền sẹo niêm mạc. - Các thuốc chống bài tiết + Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền): Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, thế hệ sau có nhiều ưu việt hơn thế hệ trước liều nhỏ hơn, ít tác dụng phụ hơn. + Ức chế bơm Proton K+ H+ ATPase tại tế bào viền: Omeprazol, Lanzoprazol Pantoprazol, Oesomeprazol... - Chống nhiễm khuẩn Một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxicilin, Clarithromyxin, Metronidazol, Tetracyclin. Hiện tượng HP kháng thuốc đã xuất hiện và ngày càng tăng lên đòi hỏi phải phối hợp các thuốc kháng sinh với nhau. Tuỳ theo sự nhậy cảm của HP mà phối hợp kháng sinh, tuy nhiên cần tuân thủ nguyên tắc phối hợp chung và chú ý các tác dụng phụ khi dùng kháng sinh (dị ứng, nhờn thuốc...). 83
Khi pH của dạ dày tăng lên làm cho HP nhậy cảm hơn với kháng sinh, Bismuth cũng có tác dụng diệt HP. Chính vì vậy ngày nay trong điều trị bệnh loét thường phối hợp kháng sinh với các thuốc ức chế bài tiết HCI và thuốc băng niêm mạc có Bismuth. Điều trị tấn công từ 4-8 tuần tuỳ vị trí loét. Sau đó cần soi lại đánh giá hiệu quả và quyết định điều trị tiếp hoặc ngừng. Có thể phối hợp nhiều loại thuốc trong điều trị song chú ý không phối hợp các thuốc trong cùng một nhóm. Tuỳ theo nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ, mức độ loét để quyết định phối hợp thuốc điều trị - Các thuốc y học dân tộc: có rất nhiều bài thuốc Nam đã được sử dụng điều trị loét dạ dày hành tá tràng và cho hiệu quả đáng kể như chè dây, cao dạ cẩm, lá khôi... các thuốc này đang được tiếp tục nghiên cứu. Ở những cơ sở vùng sâu vùng xa nên tận dụng nguồn thuốc tại chỗ này để tăng cường hiệu quả điều trị. Việc lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân phải căn cứ vào tình hình của từng bệnh nhân, khả năng tài chính của cơ sở, của bệnh nhân để đảm bảo bệnh nhân có thể dùng đủ liều, đảm bảo tính thích hợp và tính chấp nhận của cộng đồng. Các thuốc mới thường đắt tiền, hiệu quả cao hơn nhưng nếu khả năng không đủ liều thì không nên dùng vì dễ làm kháng thuốc hoặc tái phát nhanh. - Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải thiện điều trị. 6.2. Chỉ định ngoại khoa Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày, hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư... cần được phát hiện sớm và phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật song cần chú ý theo dõi sau phẫu thuật, phát hiện sớm các biến chứng của phẫu thuật như hội chứng rối loạn hấp thu, loét miệng nối, ung thư hóa... để xử lý kịp thời. 7. DỰ PHÒNG 7.1. Dự phòng chung - Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn. - Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như gừng, hạt tiêu... không uống quá nhiều rượu. - Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng. 7.2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc - Điều trị sớm bệnh loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra. - Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng nguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phải được chú ý đặc biệt khi 84