BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 4

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

96
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc. 1....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 4

SỐC MỞ ĐẦU Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc. 1. ĐỊNH NGHĨA Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu: - Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và chậm trở lại - Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi - Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt - Nhịp thở nhanh - Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông) - Điện tâm đồ có rối loạn tái cực 2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 2.1. Lâm sàng - Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch. Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ tuần hoàn. Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp - Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường... - Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn thương sọ não - Da: da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn) - Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu 61
giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt. - Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt - Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát. Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp - Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân: thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ.... 2.2. Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Nếu sốc do nhồi máu cơ tim sẽ có Q và QS là đặc hiệu. Cũng có thể thấy cơn nhịp nhanh hoặc tước như thất hoặc blốc nhĩ thất - Natri máu thay đổi, có thể thấy nam niệu giảm, kim máu tăng - Urê huyết tăng, mê niệu tăng hoặc giảm. Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận chức năng nhưng nếu giảm có thể do tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là dịch có nghi phải cân nhắc kỹ. - Đường huyết thường tăng lúc đầu - Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng kiềm toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lactat máu. - Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong một số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵ cấp - Đông máu: sốc nặng có thể dẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm có Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm... Đông máu nội mạch là hậu quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc 3. CHẨN ĐOÁN Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, da mặt... như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơ quan, làm các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện không cho phép không thể làm được các xét nghiệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc. Trên thực tế người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để có thể nhận thấy và xử trí kịp thời 4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng đắn và dễ hiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi 62
nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây: * Sốc do tim: Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn dịch màng ngoài tim cấp... Thường sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn * Sốc giảm thể tích Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách, phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, suy thượng thận cấp * Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi: Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có tính kháng nguyên như kháng sinh, các peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm rộ bằng phù nề toàn thân, phù nề đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể tử vong. Xử trí khẩn trương và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân * Sốc nhiễm khuẩn: Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có mất máu mất nước, mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu, truyền dịch bị nhiễm khuẩn. Thường là sốc nội độc tố nhưng cũng có khi do các vi khuẩn có ngoại độc tố như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh... * Sốc chấn thương: Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có nhiều cơ chế gây nên: mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm chuyển hóa của các tổ chức đập nát... điều trị khó khăn đo tổn thương thường lớn và nghiêm trọng. 5. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SỐC NÓI CHUNG Tuỳ theo nguyên nhân có cách xử trí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơ bản khi xử trí sốc - Sơ cứu chảy máu nếu có - Đảm bảo thông khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo khi cần - Đo huyết áp, lấy mạch - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặc dịch cao phân 63
tử hoặc truyền máu nếu cần - Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch - Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ. + Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu. + Chụp phổi tại giường + Theo dõi tính chất, khối lượng phân, nếu có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a míp, vi khuẩn, cấy phân Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục. 6. CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN - Trong sốc do giảm thể tích máu: dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi. Ngay sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose 5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tử như hemacel, heasteril 6%, plasma... nói chung có thể truyền bất cứ loại dịch truyền nào có trong tay trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thể cho thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu - Tốc độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ giảm thể tích máu - Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không có máu hoặc huyết tương mới dùng các dịch truyền như đã nêu trên. - Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Trong sốc tim và sốc phản vệ: vấn đề truyền dịch không phải là cơ bản. Dịch truyền chỉ vừa đủ để duy trì đường tĩnh mạch cho phép truyền các loại thuốc vận mạch, trợ tim... 7. CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC * Các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin: có tác dụng co mạch, nâng huyết áp. Còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh nhiễm độc, dị 64
ứng, nhưng không nên lạm dụng khi dùng quá 6 giờ không thấy hiệu quả phải ngừng Noradrenalin 4mg trong 500ml glucose 5% nhỏ giọt TM. Adrenalin ung tiêm bắp tráng bơm tiêm TM có tác dụng trong sốc phản vệ, sốc dị ứng. Dopamin: ống 50 µm pha loãng truyền tĩnh mạch. Bắt đầu liều 2-5µg/kg/ phút sau tăng dần lên 7- lo~g/kg/ phút, có thể tăng liều lên đến 20µg/kg/ phút. Không pha vào các dung dịch kiềm. * Các thuốc kích thích thụ thểbeta - Isoproterenol (isupren, novodrrin) có tác dụng làm giãn cơ tròn trước và sau mao mạch. Dùng sau khi đã hồi phục đủ thể tích máu mà huyết áp không lên, hiệu quả trong các sốc không có giảm thể tích máu như sốc nhiễm khuẩn, sốc do tim - Cách dùng: Isupren 1-2mg trong 500ml glucose 5% bọc kín lọ thuốc bằng giấy đen truyền trong 6h. Khi mạch nhanh >120 lần/ phút cần giảm truyền hoặc ngừng hẳn * Corticoid: có thể sử dụng hydrocortison hemisucinat (Solu-cortef), depersolon hoặc Metylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm * Trợ tim: - Digitan chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp. Chống chỉ định khi có sốc do ngộ độc digitan. Liều 0, 5mg Digoxin tiêm TM hoặc truyền TM - Glucagon: 5-15mg tiêm hoặc truyền TM có tác dụng trong các loại sốc kể cả sốc do ngộ độc digitan * Chống toan máu: (chỉ sử dụng khi pH máu
9.1. Dự phòng chung Trong điều trị thường ngày ở các khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng của bệnh nhân không để bệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm khuẩn, sốc do tim... Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn như chấn thương, bỏng nặng... cần được xử trí ngay như cố định giảm đau, và chuyển lên tuyến trên không để bệnh nhân đau quá dẫn đến sốc 9.2. Dự phòng đặc hiệu và dự phòng tai biến điều trị Bù đủ lượng dịch cần thiết cho các bệnh nhân có nguy cơ sốc trong bệnh viện. Cho kháng sinh đủ và đúng với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, với các bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cần hết sức đề phòng sốc mật. Trong chấn thương nhất là gẫy xương đùi, đa chấn thương phải giảm đau an thần tất có thể cho morphin để phòng sốc do đau đớn. Phòng tai biến sốc phản vệ khi dùng kháng sinh và một số thuốc có thể gây sốc như novocain... bằng cách thử phản ứng trước tiêm CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ ĐẠI CƯƠNG Hôn mê là tình trạng bệnh nhân mất ý thức không đáp ứng với kích thích bên ngoài, theo Harison's hôn mê chiếm khoảng 3% bệnh nhân vào cấp cứu ở những bệnh viện lớn. Hôn mê thường gặp ở khoa hồi sức, phòng cấp cứu, là một tình trạng nặng, do nhiều nguyên nhân gây ra. Nó cần được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời, đúng phương pháp để cứu sống người bệnh. 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HÔN MÊ Hôn mê là trạng thái mất ý thức, mất sự thức tỉnh. Mất ý thức là mất sự nhận biết bản thân về thế giới bên ngoài. Mất sự thức tỉnh tức là mất khả năng nhận biết, phản ứng với các kích thích 1.1. Phân loại hôn mê theo cổ điển - Hôn mê nhẹ (Giai đoạn1) bệnh nhân lơ mơ trả lời không chính xác - Hôn mê mức độ vừa (GĐ 2) bệnh nhân không tiếp xúc được nhưng cấu véo còn đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc - Hôn mê sâu (GĐ3) hoàn toàn không tiếp xúc, không đáp ứng mất các phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc 1.2. Phân loại theo bảng điểm Glassgow - Mắt mở Mở tự nhiên 4 điểm 66
Mở khi ra lệnh 3 điểm Mở khi gây đau 2 điểm Không mở 1 điểm - Đáp ứng bằng tiếng nói Trả lời có định hướng tốt nhất 5 điểm Trả lời lộn xộn 4 điểm Trả lời không phù hợp 3 điểm Không hiểu BN nói gì 2 điểm Không nói 1 điểm - Cho điểm đáp ứng vận động Thực hiện đúng động tác khi ra lệnh 6 điểm Định khu khi gây đau 5 điểm Co chi lại khi gây đau 4 điểm Gấp chi bất thường 3 điểm Duỗi chi 2 điểm Mềm nhẽo 1 điểm Cho điểm với từng đáp ứng của bệnh nhân và tính tổng số điểm. 15 điểm: tỉnh hoàn toàn, càng thấp điểm tình trạng hôn mê càng nặng. 3 điểm là hôn mê sâu. Bảng điểm Glassgow còn có giá trị cao trong tiên lượng hôn mê. Hàng ngày đánh giá điểm số, nếu điểm số tăng là có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu. 2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ 2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng - Ngất, kích thích xoang cảnh - Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1' hoặc chậm dưới 30 lần 1' - Tắc mạch não, vỡ mạch não 2.2. Do ảnh hưởng đến chuyển hóa của não - Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải - Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận. - Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ, om... - Phù não, viêm não, áp xe não 2.3. Do rối loạn điện não - Cơn động kinh nặng - Chấn thương sọ não 3. THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ 3.1. Hỏi bệnh 67
- Hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độ hôn mê - Hỏi người nhà để tìm hiểu tiền sử, tai nạn, bệnh mạn tính 3.2. Khám toàn thân - Tim mạch, có bệnh van tim, bệnh cao huyết áp - Tụ máu sau tai, dịch não tuỷ chảy ra từ mũi, tai do vỡ nền sọ trước, giữa - Da vàng (bệnh gan mật) da nhợt nhạt (thiếu máu, mất máu) - Sốt: có rối loạn điều hoà thân nhiệt - Hô hấp: ngừng thở, rối loạn kiểu thở, nhịp thở 3.3. Khám thần kinh - Ý thức: khám xem đáp ứng đến đâu - Do kích thước đồng tử và phản ứng của đồng tử với ánh sáng - Phát hiện liệt khu trú hay liệt lan toả, liệt mềm hay cứng - Vận động nhãn cầu bình thường hay liệt - Tư thế người bệnh: duỗi cứng mất não, mất vỏ 3.4. Khám chuyên khoa khác - Đáy mắt: xuất huyết, phù gai - Điện tim - Sinh hóa, huyết học - Chọc dò dịch não tuỷ làm xét nghiệm và đánh giá áp lực. Chống chỉ định khi có phù gai thị. Khi có nghi ngờ chảy máu não mới cần cân nhắc Chỉ định tốt nhất cho các trường hợp nghi ngờ viêm não, viêm hệ thần kinh trung ương. - Chụp sọ não - Điện não đồ - Chụp cắt lớp. - Chụp động mạch não nếu cần Cần lựa chọn xét nghiệm cho phù hợp với cơ sở, với điều kiện của người bệnh, tránh lãng phí, tránh lạm dụng xét nghiệm. Chẩn đoán xác định hôn mê thường không đòi hỏi xét nghiệm gì. Có thể chẩn đoán dễ dàng tại tuyến cơ sở. Các xét nghiệm chỉ giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, khi bệnh nhân khó, đã được chuyển lên tuyến trên. 4. XỬ TRÍ HÔN MÊ 4.1 Cấp cứu ban đầu -Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng an toàn, có thể kê mông cao lên - Đặt nội khí quản, thông khí hỗ trợ nếu cần, thở oxy. - Truyền dịch duy trì huyết áp ổn định, bù đủ nước và điện giải 68
- Dùng thuốc, nhất là các thuốc đối kháng khi có ngộ độc Seduxen dùng anecxate. Morphin dùng nalocphin - Chống co giật 4.2. Vận chuyển Chỉ vận chuyển bệnh nhân khi đã đảm bảo thông khí và huyết động. Đối với tuyến cơ sở như trạm y tế hoặc bệnh viện huyện chỉ cần xử trí như trên là đạt yêu cầu, các xử trí cao hơn đòi hỏi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở y tế hiện đại hơn 4.3. Điều trị tích cực - Hôn mê sâu: thông khí nhân tạo - Nghi ngờ hạ đường huyết hoặc hôn mê gan cho glucose 20% tĩnh mạch nếu không có hạ đường huyết thì ngừng glucose - Chống phù não nếu có tăng áp lực nội sọ: Mannitol, nếu có u não dùng corticoid - Điều chỉnh nước, điện giải - Chống co giật - Nuôi dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm 4.4. Điều trị nguyên nhân khi phát hiện ra nguyên nhân 4.5. Điều trị ngoại khoa nếu có chỉ định - Tụ máu ngoài màng cứng - Áp xe não, phình mạch não. 5. DỰ PHÒNG 5.1. Dự phòng chung Các nguyên nhân gây hôn mê có nhiều, trong thực tế lâm sàng dự phòng hôn mê phải tuỳ thuộc tình trạng của từng bệnh nhân, tuỳ thuộc diễn biến của bệnh. Thầy thuốc phải luôn nhậy bén trước các diễn biến của bệnh nhân nhất là khi thấy các biểu hiện tiền hôn mê trên bệnh nhân, cần khám kỹ tìm nguyên nhân cụ thể để đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng tiền hôn mê 5.2. Phòng đặc hiệu và phòng biến chứng Chủ yếu là dự phòng các biến chứng của hôn mê như loét vùng tỳ đè: cho bệnh nhân trở mình 30 phẩm lần, không để vùng này bị ướt, xoa bóp mát xa các vùng tỳ, đè. Phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi, tiết niệu bằng các thuốc kháng sinh dự phòng, khi có ổ nhiễm trùng trên cơ thể cần được điều trị triệt để. CẤP CỨU HO RA MÁU 69
1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống. 1. 2. Đặc điểm dịch tễ học Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa hay gặp, là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân. Trước những năm 1945 - 1960 ở nhiều nước có tỷ lệ cao, sau đó giảm dần. Ở Việt Nam, tỷ lệ này trên các tỉnh miền Bắc là 14 - 33% ở cơ sở tuyến 3,26 - 66% ở cơ sở tuyến 4,50% ở thành phố Hồ Chí Minh. So với cấp cứu tràn khí màng phổi tự phát thì tỷ lệ ho ra máu cấp cứu gấp 10 - 14 lần. 1.3. Cơ chế bệnh sinh Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu, hiện nay người ta đang chú ý các cơ chế bệnh sinh sau đây: - Vỡ mạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bị vỡ. Điều kiện thuận lợi của vỡ mạch là gắng sức, xúc cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội tiết, về sinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ thành mạch. - Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch (như trong phù phổi cấp). - Dị ứng: histamin làm giãn mao mạch phổi - Rối loạn về máu: có liên quan tới thay đổi về nội tiết, làm kéo dài thời gian chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 - 3 ngày trước khi hành kinh. 2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HO RA MÁU Trước những năm 70, hội lồng ngực Mỹ đã liệt kê 101 nguyên nhân của ho ra máu, nhưng trên lâm sàng chỉ có một số nguyên nhân thường gặp: 2.1. Tổn thương phổi phế quản - Lao phổi đang tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi: nguyên nhân hay gặp nhất hiện nay, từ 28,6 đến > 50% theo Massin F.và cs (l996) và từ 13,4 đến 38% theo tác giả Việt Nam (1995 - 1996). Ho ra máu do lao thường có lẫn bọt và đuôi khái huyết. - Giãn phế quản: gặp từ 15 đến 30%, đánh dấu một bước ngoặt của giãn phế quản, hay tái diễn nhiều lần, dễ xuất hiện khi có bội nhiễm phế quản. Thể ho ra máu của giãn phế quản không khạc đờm thường gặp ở Việt Nam, dễ chẩn đoán nhầm với lao phổi - Ung thư phế quản: gặp từ 20 - 38%, thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi hoặc sẫm màu hoặc màu đỏ tím, nếu khối u bào mòn động mạch phổi thì có thể ho ra máu nặng. - Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: ho ra máu do áp xe phổi gặp vào khoảng 14%, còn có thể do viêm phổi hoại tử do Klebsiella pneumoniae, máu khạc lẫn với 70
đờm giống keo màu gạch, viêm khí phế quản chảy máu do vi khuẩn hoặc nhiễm độc hoặc dị ứng thường ho ra máu ít. + Các nguyên nhân ít gặp hơn: u nấm aspergrllus trong hang phổi, dị vật nội phế quản, bệnh bụi phổi sillic, bệnh sán lá phổi và bệnh amip phổi. 2.2. Nguyên nhân tim mạch - Bệnh hẹp van hai lá: - Hội chứng Lutembacher (Hẹp van hai lá kết hợp với thông liên nhĩ) - Suy thất trái, phù phổi cấp tính - Nghẽn tắc động mạch phổi - Phình động mạch chủ rò vào phế quản - Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát - Khi dùng thuốc chống đông kéo dài 2.3. Các nguyên nhân khác - Chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc dập nát phổi. - Hội chứng sức ép do sóng nổ - Các bệnh về máu (Lơxemi cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, chảy máu do giảm tiểu cầu) - Bệnh sốt xuất huyết: ho ra máu khi có chảy máu ở phổi - Không rõ nguyên nhân.: gặp khoảng 1,2 - 5 %. 3. TRIỆU CHỨNG Ho ra máu có những nét đặc biệt của bệnh gây ra, nhưng nói chung cũng có những điểm giống nhau. Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở nhẹ hoặc sau khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh. 3.1. Cơ năng Ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho. Giữa cơn ho khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm. Khối lượng máu chảy ra ít hoặc nhiều, từ vài mi đến 500- 600 ml có khi hơn. Máu đỏ tươi, sùi bọt, không lẫn thức ăn. Cá biệt có người bệnh không ho, máu chảy ròng ròng đỏ tươi gọi là xuất huyết phổi. Cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máu Một số bệnh nhân, mỗi đợt ra máu ngực rất đau bên bị bệnh, phải nằm nghiêng bên phổi lành cho tới khi máu giảm dần, cầm hẳn mới nghiêng được cả hai bên như bình thường. Tư thế nằm của bệnh nhân giúp chẩn đoán bên chảy máu và tiên lượng 71
bệnh. 3.2. Toàn thân Khi mất máu nhiều, da mặt xanh xao, tim đập nhanh, khó thở, giẫy giụa, lo lắng, vã mồ hôi, chân tay lạnh, huyết áp tụt. Sốt thất thường, hay gặp sốt nhẹ thoáng qua (sất tiêu máu), hoặc sốt cao (lao tiến triển, bội nhiễm phổi). 3.3. Thực thể - Nghe thấy ran ẩm rõ rệt hoặc kín đáo khu trú ở một vùng của phổi, có thể có ran nổ. 3.4. X quang Hình ảnh X quang phổi: nếu đã biết hình ảnh tổn thương phổi trước, chúng ta có thể thấy những thay đổi quan trọng: một đám mờ giới hạn không rõ rệt, hơi đậm, to nhanh; một đám mờ mới xuất hiện cùng bên hay đối diện với tổn thương cũ; hình hang mới xuất hiện; mức nước ở trong hang vài ngày sau chụp lại biến mất (máu đọng được khạc ra ngoài); không thấy thay đổi tổn thương. Hình ảnh đặc biệt khác: đám mờ rộng co kéo hệ thống - Hình ảnh xẹp phổi do cục máu chít phế quản. Hình hạt cục rải rác sau ho ra máu, giống hạt kê khu trú ở vùng giữa, đáy phổi một bên hay hai bên. Tổn thương lao ở vùng rốn phổi, đáy phổi thường gây ho ra máu nặng; chữa khó vì đó là những vùng nhiều mạch máu và là vùng phổi hoạt động mạnh. 3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn BK, nấm aspergillus, sán lá phổi trong đờm khi lâm sàng gợi ý nguyên nhân này. 4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU - Ho ra máu ít, khi máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ. - Ho ra máu trung bình, từ 50 đến < 200 ml trong 24 giờ. - Ho ra máu nặng: > 200 ml trong 24 giờ. Hiện nay được phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu còn chưa thống nhất. Có nhiều tác giả dựa vào số lượng máu khạc ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ, coi là ho ra máu nặng nếu tổng số lượng máu khạc ra trong 48 giờ từ 600 mi trở lên. - Ho ra máu sét đánh là khi máu chảy ồ ạt, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng. - Người ta còn chia ho ra máu thành: ho ra máu triệu chứng và ho ra máu bệnh lý (thường gặp ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi). 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần chẩn đoán phân biệt ho ra máu với: 72
- Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó người bệnh đi ỉa ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ. - Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không. - Chảy máu trong miệng: không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi. 6. XỬ TRÍ 6.1. Nguyên tắc chung Phải tìm nguyên nhân ho ra máu vì mọi trường hợp ho ra máu đều bắt đầu bằng điều trị nội khoa gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên, do đó cần: - Bất động bệnh nhân: dùng các thuốc giảm ho, an thần, thuốc co mạch để cầm máu, truyền máu liều nhỏ, chống bội nhiễm do viêm phổi hít xuống, chỉ dùng morphin khi bệnh nhân không có suy hô hấp và khi đường thở thông thoáng. Đối với ho ra máu trung bình hoặc nhiều cần kết hợp điều trị cầm máu nội khoa với điều trị nội soi và bịt tắc động mạch phế quản. - Phải nắm vững số lượng máu khạc ra trong 24 giờ và hàng ngày đối với ho ra máu nặng đồng thời theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, tình trạng thiếu máu, sốc, suy hô hấp, cần làm ngay các xét nghiệm: nhóm máu, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, thời gian máu đông, máu chảy. - Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ hoặc một lá phổi đối với ung thư phế quản, giãn phế quản khu trú, ho ra máu tái diễn nhiều lần, áp xe phổi mạn tính, lao phổi điều trị nội khoa thất bại kháng nhiều thuốc chống lao. - Bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình và nặng cần được chuyển lên tuyến trên điều trị. Song việc xử trí ban đầu tại tuyến y tế cơ sở như: bất động bệnh nhân, dùng thuốc giảm ho (Terpincodein), thuốc an thần, đảm bảo hô hấp cũng rất quan trọng làm giảm mức độ nặng của bệnh và việc thu gom xử lý chất thải tiết của bệnh nhân góp phần phòng chống bệnh tật cho cộng đồng. 6.2. Ho ra máu nhẹ - Bất động tương đối, chế độ ăn mềm như cháo, mỹ, phở để nguội. - Thuốc giảm ho: Terpin codein hoặc paxeladin 40 mít x 3 lần/ ngày. - Thuốc an thần: seduxen 5mg x 1 viên hoặc tranxene 5 mg x 1 viên. - Nếu ho ra máu từ 30 đến 50 ml: gladuitrin 5 UI pha với 20 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 1- 2 lần/ngày (thận trọng khi bệnh nhân có suy mạch vành). 6.3. Ho ra máu trung bình - Chống ho: 73
+ Tecpin codein: 1 viên x 6 lần/ngày hoặc paxeladin viên 40 mà x 3 lần/ngày. + Có thể dùng morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân không có suy hô hấp. - Gardenal 0,05 g hoặc seduxen 5 mg tiêm bắp thịt 1 - 2 ống/ ngày. - Điều trị co mạch có theo dõi huyết áp hàng giờ: Hypantin 5 IU pha trong 20 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 3- 4 lần/ ngày, có thể truyền tĩnh mạch. - Nếu có dấu hiệu tiêu flbrin + Hemocaprol ống tiêm 10 ml = 2 g tĩnh mạch chậm hoặc ống uống 20ml, cứ 6 giờ 1 tàn. Cần theo dõi tình trạng tăng đông. + Hoặc transamin 10% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 ml hoặc uống 2-4g/ ngày. + Nếu tỷ lệ prothrombin giảm, cho tiêm hoặc uống vitamin K + Vitamin C và các thuốc trợ tim: coramin, ouabain... + Nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm phổi do hít xuống (nhiệt độ tăng cao) thì cho ampicilin 1,5 - 2 g/ ngày hoặc các kháng sinh mạnh hơn như Augmentin 2g/ngày, cefotaxin 2 g/ngày tiêm bắp thịt. 6.4. Ho ra máu nặng - Bất động tuyệt đối, buồng thoáng, yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân. Khi đang ra máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi có tổn thương chảy máu, đầu thấp hơn ngực. Khi hết ra máu thì nằm theo tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi). Chế độ ăn lỏng hoàn toàn (sữa, nước cháo) để nguội. Có thể chườm đá lên ngực. - Thở oxy 2 - 3 phút/1ần, nếu cần cho thở liên tục. - Morphin (nếu không có suy hô hấp) tiêm dưới da 1 ống 0,01g hoặc 1/2 ống pha loãng với 10 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, gardenal 0,1 g hoặc seduxen 10 mg tiêm bắp thịt 1 ống, cho 2 lần/ngày. - Có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ bằng hỗn hợp gardenal + aminazin + pipolphen nhưng cho liều nhỏ, tiêm rải rác làm nhiều lần trong ngày. Có thể cho Theralene. - Cho các thuốc cầm máu: truyền tĩnh mạch hormon tuyến hậu yên và thuốc chống tiêu fibrin như điều trị ho ra máu trung bình. - Nếu hồng cầu < 2 triệu, hematocrit < 30% hoặc bệnh nhân có sốc, tụt huyết áp thì truyền máu cùng nhóm hoặc truyền máu tươi trực tiếp từ 150 ml đến 200 ml/1ần trong vài ngày cho đến khi ngừng ra máu, không truyền máu quá nhiều trong 1 lần vì có thể làm tăng huyết áp gây nên ho ra máu liên tục. - Chống trụy tim mạch: truyền tĩnh mạch Dopamin hoặc Noradrenalin. - Trợ tim: Coramìn, Ouabain, Isoland... : 74
- Nếu bội nhiễm: Ampicillin 2 g/ ngày tiêm bắp thịt hoặc các kháng sinh mạnh hơn. - Điều trị nội soi: làm lưu thông đường thở, bít động mạch phế quản khi có chỉ định. - Điều trị phẫu thuật cấp cứu: chỉ thực hiện được ở khoa phẫu thuật lồng ngực có kinh nghiệm khi các biện pháp xử trí nội khoa thất bại. Có thể mở lồng ngực thắt mạch máu để cấp cứu, hoặc kết hợp với cắt bỏ thuỳ tổn thương chảy máu. 6.5. Điều trị nguyên nhân - Sau khi hết ho ra máu tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị. - Nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi, do vậy việc quản lý và điều trị bệnh nhân lao phổi ở cộng đồng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm tỷ lệ biến chứng ho ra máu. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐẠI CƯƠNG Tràn khí màng phổi là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi tách lá thành và lá tạng ra tạo một khoang chứa khí. Không khí có thể xâm chiếm toàn bộ khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, hoặc có thể chỉ khu trú ở một phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ. Tràn khí màng phổi là cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại khoa. Theo GS. Hoàng Minh, từ 1990-1994 tại Viện Lao - Bệnh phổi Trung ương cấp cứu tràn khí màng phổi chiếm 20,12%, đứng thứ 3 sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi. Triệu chứng tràn khí màng phổi thường rầm rộ, việc xử trí cấp cứu ban đầu thường không khó song rất có ích, vì vậy mọi tuyến cơ sở cần khám tỷ mỉ để phát hiện sớm và có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời để hạn chế biến chứng và khả năng tử vong. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Tràn khí màng phổi toàn bộ Các triệu chứng điển hình, phong phú. 2.1.1. Cơ năng - Đau chói ở ngực: xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói ở ngực, đau như xé phổi. - Khó thở: xuất hiện ngay sau khi đau ngực khó thở 2 thì, thở nhanh nông lượng khí thoát vào khoang màng phổi càng nhiều bệnh nhân càng khó thở. 2.1.2. Toàn thân Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc: 75
Da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm. 2.1.3. Thực thế Trong tràn khí màng phổi toàn bộ triệu chứng thực thể thường rất rõ ràng biểu hiện: 1 * Nhìn: Lồng ngực bên bị tràn khí bất động, các khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực căng hơn bình thường, có sự co kéo các cơ hô hấp. * Sờ: rung thanh mất * Gõ: tiếng gõ vang trống * Nghe: rì rào phế nang mất Ba triệu chứng: rung thanh mất, gõ vang trống, rì rào phế nang mất, tạo thành tam chứng Galliard, rất có giá trị để phát hiện tràn khí màng phổi trên lâm sàng. Ngoài ra khi nghe chúng ta còn có thể thấy: tiếng thổi vò, tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và tiếng ho, nhưng không thường xuyên và xuất hiện muộn. * Một số triệu chứng do thay đổi vị trí các cơ quan: - Mất vùng đục của gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải. - Mất tiếng gõ đục vùng trước tim trong trường hợp tràn khí màng phổi trái. 2.1.4. Triệu chứng X quang Chiếu hoặc chụp lồng ngực tư thế thẳng. Thấy bên tràn khí có hình ảnh: - Phế trường quá sáng, mất hết các vân phế quản. - Khoang liên sườn giãn, xương sườn nằm ngang. - Phổi bị ép lại thành một cục xẹp sát rốn phổi. Có hiện tượng đẩy: cơ hoành bị đẩy xuống dưới, trung thất bì đẩy sang bên lành. 2.1.5. Triệu chứng áp lực kế Có giá trị chẩn đoán xác định, giúp cho điều trị và tiên lượng bệnh. Thường đo áp lực không khí trong khoang màng phổi bằng máy Kuss có ba trường hợp. - Áp lực tràn khí màng phổi bằng áp lực khí trời: tràn khí màng phổi mở, tức là vẫn có lỗ thông giữa khoang màng phổi và không khí bên ngoài. Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời; tràn khí màng phổi đóng, tức là chỗ thủng đã được gắn lại không khí không vào thêm được nữa. - Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: tràn khí màng phổi có van. Tức là không khí vào khoang màng phổi được, nhưng không ra được cho nên thể tích không khí càng ngày càng tăng, bệnh nhân ngày càng khó thở nếu không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong nhanh chóng vì ngạt và sốc. 76
Nếu tại cơ sở không có máy Kuss có thể dùng bơm tiêm để xác định một cách tương đối áp lực trong khoang màng phổi, kỹ thuật đơn giản dễ áp dụng song rất có giá trị. Chọc kim có gắn với bơm tiêm vào ổ màng phổi, nhận xét: - Nếu pít tông đứng yên: tràn khí màng phổi mở. - Nếu pít tông bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng. - Nếu pít tông bị đẩy ra: tràn khí màng phổi có van. 2.2. Tràn khí màng phổi cục bộ Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, thường không phát hiện được ở cơ sở không có Xquang. Nếu kiểm tra X quang có thể thấy hình ảnh của tràn khí cục bộ là một hình hơi (sáng hơn bình thường) ở rìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực. Cần nhận xét góc của hình hơi đó để phân biệt với một hang phổi. Nếu khi chiếu X quang bảo bệnh nhân ho sẽ thấy tràn khí màng phổi cục bộ thì không nháy còn hang phổi thì sẽ nháy. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào các dấu hiệu sau: - Lâm sàng: đau ngực, khó thở xuất hiện đột ngột với các tính chất mô tả ở trên. - Dấu hiệu X quang: có hình ảnh tràn khí... 3.2. Chẩn đoán mức độ nặng của tràn khí màng phổi Phải xác định sớm, ngay cả khi chưa kịp chụp Xquang phổi để nếu cần trước bệnh nhân đang khó thở ngột ngạt có thể giải quyết ngay tình trạng ngạt thở chỉ bằng một kim tiêm chọc vào ổ màng phổi để làm thoát bớt khí. Các bệnh phổi - phế quản nhiễm khuẩn cấp tính không do lao có thể gây tràn khí vì có viêm phế nang tạo nên viêm nhiễm dưới vỏ và viêm nhiễm màng phổi, bệnh nhân có những loạn dưỡng nhỏ ở ngoại biên phổi tạo nên những bóng khí trong vùng bị viêm. Khi ho, gắng sức, các bóng này vỡ gây rò phế quản màng phổi tạo nên tràn khí màng phổi thường là tràn khí toàn thể, nhưng không nặng lắm vì phần phổi còn lại chức năng còn tốt. Các bệnh phổi - phế quản mạn tính gây loạn dưỡng tạo nên các bóng khí là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi. Hay gặp nhất là do giãn phế nang nhất là loại giãn phế nang toàn tiểu thuỳ. Trường hợp này nếu chỉ định thở máy không đúng có thể gây tràn khí màng phổi. Loại giãn phế nang cạnh sẹo như trong lao, bụi phổi thường gây tràn khí cục bộ nhưng thường tiên lượng nặng vì phần phổi còn lại tổn thương nhiều, không đảm nhiệm được tốt chức năng hô hấp, không có khả năng bù trừ. Chẩn đoán mức độ nặng chủ yếu dựa vào dấu hiệu suy hô hấp, khó thở và tình trạng toàn thân (ngất xỉu, sốc...). Mức độ khó thở tuỳ thuộc vào mức độ tràn khí, loại tràn khí: tràn khí có van, 77
tràn khí có mảng sườn di động là nặng. Phụ thuộc vào bệnh phổi, phế quản có sẵn: mọi suy hô hấp cấp xảy ra ở người có bệnh phổi phế quản mạn tính, kèm theo có đau ngực, khó thở phải nghĩ đến do tràn khí gây ra và mọi tràn khí ở loại bệnh nhân này phải được điều trị ở các trung tâm chuyên khoa có đầy đủ điều kiện chọc hút, dẫn lưu, hồi sức hô hấp. Xác định mức độ suy hô hấp tốt nhất là đo khí máu (PaO2 giảm và PCO2 tăng), ở cơ sở không có điều kiện đo khí máu thì phải dựa vào dấu hiệu khó thở, thở nhanh nông, nhịp thở trên 25-30 chu kỳ/phút, mức độ tím môi và ngọn chi để chẩn đoán suy hô hấp. Chẩn đoán sốc dựa vào tình trạng toàn thân nhịp tim nhanh, huyết áp hạ... 3.3. Chẩn đoán nguyên nhân Rất cần thiết để cùng với việc dẫn lưu khí, làm nở lại phổi kết hợp điều trị đặc hiệu nguyên nhân tràn khí cho bệnh nhân. Tránh việc chẩn đoán đơn giản chỉ ở mức tràn khí không rõ nguyên nhân vì trong nhiều trường hợp nếu cố gắng tìm có thể sẽ thấy một nguyên nhân nào đó. Những nguyên nhân thường gặp là: 3.3.1. Do lao - Là nguyên nhân thường gặp: chiếm tới 60% các trường hợp, nếu có tràn dịch màng phổi phối hợp thì gần như chắc chắn là do lao. - Có thể là dấu hiệu mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là một biến chứng của lao phổi tiến triển. 3.3.2. Do ung thư Thường là loại ung thư ăn vào lòng phế quản gây tổn thương phế quản chỉ nhìn thấy khi soi chụp phế quản, không thể hiện trên phim X quang. Do vậy ở cơ sở không có điều kiện soi phế quản khi không tìm thấy nguyên nhân tràn khí, ở người có tuổi, hút thuốc lào, thuốc lá nhiều (đặc biệt những người hút trên 20 điếu/ngày) phải nghĩ đến nguyên nhân này và gửi bệnh nhân đi soi phế quản để tránh bỏ sót. 3.3.3. Do chấn thương Mọi trường hợp bị khó thở, đau ngực sau chấn thương nên chụp X quang để phát hiện tràn khí. 3.3.4. Tràn khí tự phát * Tràn khí tự phát ở người phổi lành: - Tràn khí màng phổi xảy ra ở người trẻ, khỏe mạnh, xuất hiện đột ngột sau gắng sức. - Tràn khí màng phổi toàn bộ một bên nhưng không tiến triển thành một tràn dịch. - Rất hay tái phát. 78
Loại này ít gây khó thở, điều trị đơn giản, tiên lượng tốt * Tràn khí màng phổi ở người bệnh (suy hô hấp mạn tính, bệnh phổi phế quản mạn tính...): loại tràn khí này gây khó thở nhiều, điều trị phức tạp, tiên lượng dè dặt. Trong tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân, thường là tràn khí do vỡ bóng khí, giãn phế nang có thể do tổn thương lao có từ trước hoặc những người có bất thường về thể tạng: Hội chứng Marfan, thông liên nhĩ... Những người này có loạn dưỡng địa phương nên có các bóng khí, thường ở đỉnh phổi nếu bị vỡ sẽ gây tràn khí. Cũng có thể do viêm phổi phế quản mạn tính, hút thuốc lá lâu ngày... tạo nên các bóng khí khi vỡ gây tràn khí. Có trường hợp tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân chụp cắt lớp vi tính thấy có giãn phế nang, có thể do bẩm sinh. 3.4. Chẩn đoán phân biệt 3.4.1. Với những nguyên nhân gây khó thở cấp - Viêm phổi, phế quản phế viêm: có dấu hiệu nhiễm khuẩn, Xquang không có hình tăng sáng. - Phù phổi cấp: nghe phổi có ran ẩm nhiều nhất ở vùng đáy phổi, gõ đục. - Ho có đờm lẫn bọt màu hồng. Nghe tim có tiếng ngựa phi. Khó thở ngày một tăng, Xquang phổi có hình mờ cánh bướm. - Hen: có tiền sử hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, khó thở thì thở ra. Xquang phổi sáng nhưng còn các vân phế quản. - Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: đờm lẫn máu. Nghe phổi có ran nổ, xung quanh vùng phổi bị tổn thương và vùng phổi bình thường có tiếng thổi ống, đôi khi có tiếng cọ màng phổi. Khó thở kèm theo triệu chứng sốc X quang có hình bóng mờ đông đặc của nhồi huyết. Bệnh xảy ra ở những người có điều kiện thuận lợi làm máu dễ đông. - Nhồi máu cơ tim: đau vùng tim. Hội chứng sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi... Nghe tim tiếng tim mờ tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim. Sốt, điện tim có hình ảnh nhồi máu. Xét nghiệm máu: CKMB tăng, SGOT- SGPT tăng. - Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn: khó thở xuất hiện đột ngột sau một tình trạng bệnh lý: sặc nước dạ dày, viêm phế quản phổi, sốc, bỏng...Khó thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ, truỵ mạch, xanh tím, rối loạn ý thức. Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, X quang phổi mờ do phù nề phế nang. PaO2 giảm, SaO2 giảm. - Chướng hơi dạ dày, giãn dạ dày thường gập ở trẻ em. Trên X quang thấy bóng hơi bị giới hạn bởi vòm hoành và thành dạ dày. Cho uống baryt thấy thuốc cản quang ở dưới vòm hoành. - Thoát vị cơ hoành: thường sau một chấn thương. Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn. Chụp X quang phổi sau khi uống baryt giúp chẩn đoán dễ dàng. 79
3.4.2. Với những nguyên nhân gây đau cấp - Tràn dịch màng phổi: vùng phổi tràn dịch gõ đục. Xquang có hình mức nước trong khoang màng phổi. - Xẹp phổi: vùng phổi xẹp có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục. X quang phổi thấy hình đông đặc của phổi xẹp và quanh đó là hình các vùng lân cận bị kéo về phía này. - Chấn thương ngực: nghe phổi bình thường. - Cơn đau bụng cấp: nghe phổi bình thường. 3.4.3. Vót nhũng bệnh phổi có hình X quang dễ nhầm vót tràn khí màng phổi - Với hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo bởi thành hang và thành ngực là góc tù, trường hợp tràn khí màng phổi góc này nhọn. - Với kén giãn phế nang: nghe phổi vẫn còn rì rào phế nang khi bệnh nhân thở sâu. - Với ổ cặn màng phổi: trên phim Xquang có ổ cặn màng phổi có bờ dày, đóng vôi. Cần khai thác kỹ có quá trình bệnh lý tạo nên ổ cặn. - Với kén phế quản lớn: trên phim X quang thấy bờ rất mỏng của kén phế quản, kén phế quản không chỉ có một nên thường thấy một số hình tròn sáng của các kén phế quản khác. 4. ĐIỀU TRỊ Tuỳ theo dạng lâm sàng, hình ảnh X quang và nguyên nhân gây tràn khí màng phổi mà điều trị cho thích hợp. 4.1. Xử trí tràn khí màng phổi 4.1.1. Biện pháp không hút khí, điều trị “bảo tồn” Với biện pháp này không chọc hút khí chỉ theo dõi sự tiêu dần của khí và nở lại của phổi qua X quang và lâm sàng. Thời gian theo dõi tuỳ thuộc mức độ tràn khí, mức độ nở lại hoàn toàn của phổi. Khả năng hấp thu của khí trong khoang màng phổi rất ít, chỉ từ 0,5-lml/ngày. Vì thế thời gian theo dõi khá lâu 20-30 ngày hay hơn nữa. Chỉ định liệu pháp này với loại tràn khí màng phổi kín, lượng khí trong khoang màng phổi ít, ở những vị trí rất khó chọc hút, tràn khí không rõ nguyên nhân, lành tính, phổi không bị đông đặc, không xẹp nhiều, không có tràn mủ màng phổi, không có bội nhiễm trong khoang màng phổi, người bệnh và thầy thuốc có đủ điều kiện để theo dõi một cách đầy đủ. 4.1.2. Các phương thức xử lý bằng chọc hút, dẫn lưu khí *Chọc kim: Tràn khí màng phổi là một cấp cứu. Trong điều kiện không có đủ phương tiện thì trước khi chuyển bệnh nhân đến nơi có điều kiện giải quyết tất hơn, điều tối thiểu mà người thầy thuốc cần làm là chọc một kim tiêm, dù chỉ là kim tiêm bắp vào khoang 80