Bệnh nhồi máu cơ tim

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

171
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý thường gặp và có liên quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh nhồi máu cơ tim

Bệnh nhồi máu cơ tim I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý thường gặp và có liên quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tín h mạng người bệnh. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim và 5 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não. Như ước tính của một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020. Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, trong đó có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên. Tử vong NMCT còn có những “đỉnh điểm 2 giờ đầu” kể từ lúc khởi phát đau ngực, “đỉnh 24 giờ đầu”, “đỉnh 48 giờ đầu”.
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của y học nói chung và chuyên ngành tim mạch nói riêng, đã giảm tử vong 20% do nhồi máu cơ tim cấp. Trong đó có vai trò rất quan trọng, khẩn trương của “tái tưới máu” (mở thông động mạch vành bị tắc nghẽn) bằng “can thiệp” (can thiệp phẫu hoặc nong mạch vành tiên phát), hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết. Tiêu sợi huyết đòi hỏi chẩn đoán đúng, ngay tức thì, khẩn trương, điều trị càng sớm càng tốt. Với nhồi máu cơ tim cấp cấp có ST chênh lên, dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong động mạch vành có hay không có đặt stent có thể mở thông động mạch vành bị tắc nghẽn, tái tưới máu cho vùng cơ tim bị tổn thương. Thuốc tiêu sợi huyết đã được dùng rộng rãi trên lâm sàng vì dễ sử dụng, giá thành chấp nhận được, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, tốn kém. Ở những cơ sở y tế chưa có nong động mạch vành cấp cứu thì liệu pháp tiêu sợi huyết vẫn là một lựa chọn đơn giản và nhanh chóng để đạt được việc khôi phục dòng máu chảy sớm nhất. II. SƠ LƯỢC VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Nhồi máu cơ tim là gì? Là một biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp nghĩa là có một nhánh mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn, làm chết một vùng cơ tim mà nhánh mạch máu này nuôi dưỡng.
2. Nguyên nhân Xơ vữa mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất Các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành bao gồm rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu toàn phần, tăng LDL-C huyết tương, giảm HDL-C huyết tương, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường. 3. Điều trị Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa, mục đích xử trí cấp cứu bao gồm: - Cung cấp đủ oxy. - Giảm đau do thiếu máu cục bộ, - Xem xét chỉ định điều trị tái tưới máu hay không? - Phát hiện sớm và điều trị kip thời các biến chứng đe dọa tính mạng như hạ huyết áp, phù phổi cấp và rối loạn nhịp tim. Ngoài các biện pháp điều trị chung cho nhồi máu cơ tim thì “tái tưới máu” mạch vành cấp cần được xem xét để thực hiện nhanh chóng, giúp phục hồi sớm sự tưới máu, làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái và giảm tử vong.
Trong điều trị tái tưới máu có hai phương pháp chính là điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành qua da. Điều trị tiêu sợi huyết trong trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh trên: thời gian “vàng” là 3 giờ đầu sau khi phát bệnh, có thể trong 6 giờ đầu; trường hợp đặc biệt mới cho phép dùng từ giờ 6-12 (hoại tử đang tiến triển, tiếp tục đau ngực, trên điện tim ST vẫn dâng lên. Dùng càng sớm càng tốt và thời gian từ khi nhận bệnh đến lúc dùng thuốc nên < 30 phút. Can thiệp mạch vành qua da (nong mạch vành) là phương pháp điều trị thường dùng nhất nếu như cơ sở y tế có điều kiện, có thể thực hiện trong vòng 90 phút sau khi bệnh nhân nhập viện III. BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Họ và tên: Phạm Thị Mậu, 69 tuổi, giới: Nữ, Dân tộc: Kinh Địa chỉ: EaKuang – Krôngpăk- ĐăkLăk,. Vào viện: 21giờ 45phút ngày 30/04/2011. Lí do vào viện: đau ngực trái. Tiền sử: tăng huyết áp điều trị không thường xuyên.
Bệnh sử: Theo lời người nhà, lúc 19 giờ ngày 30/4, bệnh nhân đau ngực dữ dội kéo dài, người mệt, khó thở, vào khoa cấp cứu BV tỉnh lúc 21g 45 phút cùng ngày (sau 2 giờ 45 phút), được chẩn đoán: cơn đau thắt ngực. Chuyển vào khoa Hồi sức tích cực và Chống độc lúc 22 giờ 15 phút cùng ngày (30 phút). Bệnh nhân vào khoa HSTC trong tình trạng: Tỉnh, đau ngực trái dữ dội kéo dài, khó thở, vả mồ hôi, rất mệt; M: # 80 l/p không đều, T0: 370C, HA: 100/60 mmHg, nhịp tim không đều, phổi không nghe ran. Điện tâm đồ: ST chênh lên 5 - 8 mm ở D2, D3, aVF, hình ảnh soi gương D1, AVL; nhịp tim không đều # 77 lần/ phút, block NT độ 1, ngoại tâm thu tr ên thất dày. Đông máu: TQ: 14,4s, TCK: 34,8s, tỷ lệ prothrombin: 81.4% Đường máu: 10.2 mmol/l, Tiểu cầu: 331 K/ul. Troponin T: dương tính.
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới giờ thứ 4 Lúc 23 giờ 30/04/2011 (sau 4giờ kể từ lúc đau ngực), được hội chẩn khoa cấp cứu, dùng ngay liệu pháp tiêu sợi huyết: (streptokinase 1.500.000UI truyền tĩnh mạch trong 60 phút). Lúc 01 giờ 27 phút 01/05/2011: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đ ược; đỡ đau ngực; đỡ mệt; tim nhịp đều; phổi không ran; không nôn ói; không dấu hiệu xuất huyết; mạch đều # 95lần/ phút, HA 100/60 mmHg. Điện tâm đồ: nhip tim # 94 lần/ phút, block NT độ 1, ST về đường đẳng điện
Lúc 22 giờ 28 phút 01/05/2011: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; không đau ngực; đỡ mệt; tim nhịp xoang đều; phổi không ran; mạch đều 76 lần/ phút, HA 100/60 mmHg. Điện tâm đồ: nhip xoang tần số 75 lần/ phút, ST về đường đẳng điện Sau 11 ngày điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, bệnh ổn định, gia đình xin ra viện về nhà để chuẩn bị đi tuyến trên chụp mạch vành.
IV. BÀN LUẬN - Vấn đề chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực không quá 6 giờ, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và / hoặc biểu hiện bloc nhanh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. Mặc dù đã được chứng minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, thuốc tiêu sợi huyết vẫn chưa được dùng đúng mức trong thực tế, một trong các nguyên nhân là nhập viện trễ, vượt cửa sổ điều trị. Đây là một trở ngại lớn nhất trong chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, khó khắc phục được ngay vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố: trình độ dân trí, chăm sóc sức khỏe ban đầu, giáo dục truyền thông… Ngay cả các nước phát triển, đây cũng là vấn đề tồn đọng cần giải quyết. Như vậy đòi hỏi người bệnh, thân nhân người bệnh, thầy thuốc tiếp cận bệnh nhân phải khẩn tr ương (càng nhanh càng tốt) đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế có điều kiện thực hiện can thiệp “tái tưới máu”. - Theo Hiệp hội tim và Đại học tim Hoa Kỳ, thời gian từ lúc nhập viện đến khi dùng thuốc trong vòng 30 phút, do đó những đơn vị có điều kiện sử dụng “Liệu pháp tiêu sợi huyết” phải tổ chức triển khai cho nhân viên thật hoàn chỉnh và đồng bộ.
Bệnh nhân này đã hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh trên và có chỉ định dùng tiêu sợi huyết (loại trừ các chống chỉ định). Mặc dù thời gian khởi trị tiêu sợi huyết, 4 giờ sau khi khởi phát đau ngực là tương đối tốt và bằng chứng là có hiệu quả: ST trở về đường đẳng điện. Tuy nhiên vẫn có thể sớm hơn nếu tất cả đều khẩn trương (khi phát bệnh nhân vào thẳng bệnh viện tỉnh (mất 2 giờ 45 phút, với khoảng cách 30 km, có thể sớm h ơn). Tại khoa cấp cứu mất 30 phút; tại khoa HSTC sau 45 phút mới khởi trị ti êu sợi huyết (có thể nhanh hơn). Vấn đề này đòi hỏi sự khẩn trương đồng bộ của các khoa liên quan (Cấp cứu, Xét nghiệm, Hồi sức tích cực). V. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 1. Kết luận - Đây là trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, lần đầu tiên can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết có hiệu quả tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk. -Trong điều kiện bệnh viện tỉnh chưa đủ điều kiện thực hiện can thiệp nong mạch vành; chuyển đến thành phố Hồ Chí Minh thì quá muộn, sử dụng “Liệu pháp tiêu sợi huyết” tại BVĐK tỉnhlà lựa chọn tối ưu và hữu hiệu. Vì việc chỉ định và sử dụng thuốc không quá phức tạp, cần thiết và giá cả hợp lý mà vẫn hiệu quả. 2. Khuyến nghị
- Tại Bệnh viện tỉnh + Khoa cấp cứu (tiếp nhận bệnh), phải khẩn tr ương chẩn đoán, chỉ định xét nghiệm cần thiết (Điện tim, lấy máu xét nghiệm công thức máu, đ ường máu, thời gian đông máu: TQ, TCK, tỷ prothrombin, troponin T), chuyển ngay vào khoa HSTC &CĐ (đơn vị sự dụng “ Liệu pháp tiêu sợi huyết”), mà không cần chờ lấy kết quả xét nghiệm. + Khoa xét nghiệm: khẩn trương xét nghiệm, trả kết quả. + Khoa HSTC &CĐ: khẩn trương xác định chẩn đoán, quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết. - Tại các cơ sở y tế: khẩn trương chuyển bệnh nhân đến ngay bệnh viện tỉnh nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim. - Với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: Khi có đau ngực trái nhiều, kéo dài nên đến cơ sở y tế ngay (đặc biệt người có tiền sử bệnh tim, tăng huyết áp, tiểu đường). Tác giả bài viết: BS Dương Chí Uý-Trưởng khoa HSTC &CĐ- BVĐK tỉnh Đăk Lăk