Bệnh thuyên tắc huyết khối đề kháng với thuốc kháng đông kháng vitamin K: Ba trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BỆNH THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI ĐỀ KHÁNG VỚI THUỐC KHÁNG ĐÔNG<br /> KHÁNG VITAMIN K: BA TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Lê Thượng Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK) làm tăng bệnh suất và tử suất bệnh nhân ung thư. Tuy vậy,<br /> BTTHK vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mực. Heparin trọng lượng phân tử thấp liên tục trong 3<br /> tháng đầu chưa sẵn có cho việc điều trị BTTHK trên bệnh nhân ung thư tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các trường hợp BTTHK tái phát khi đang điều trị kháng đông<br /> kháng vitamin K.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trình bày loạt ca lâm sàng.<br /> Kết quả: Ba bệnh nhân ung thư có biến cố BTTHK mới khi đang điều trị BTTHK bằng kháng đông<br /> acenocoumarol dù INR được giữ ổn định ở ngưỡng điều trị khuyến cáo hoặc cao hơn. Việc chuyển sang sử dụng<br /> heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) giúp giải quyết hoàn toàn BTTHK trên 2 bệnh nhân nhưng chỉ<br /> giúp giảm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân thứ 3.<br /> Bàn luận: Bệnh sử tự nhiên bệnh thuyên tắc huyết khối nặng nề hơn ở bệnh nhân ung thư so với bệnh nhân<br /> không ung thư và có khuynh hướng đề kháng kháng đông kháng vitamin K. Heparin trọng lượng phân tử thấp<br /> hiệu quả hơn và ít gây biến chứng chảy máu hơn so với kháng đông kháng vitamin K trên nhóm bệnh nhân này.<br /> Mặc dù đã được theo dõi sát và điều trị tích cực, BTTHK trên 3 bệnh nhân này đề kháng với trị liệu thường quy<br /> BTTHK tại Việt Nam: heparin trọng lượng phân tử thấp chuyển tiếp bởi kháng đông kháng vitamin K. Các<br /> trường hợp lâm sàng này giúp báo động việc cần tuân thủ khuyến cáo của các hội nghề nghiệp sử dụng heparin<br /> trọng lượng phân tử thấp trong ít nhất 3 tháng đầu.<br /> Kết luận: Heparin trọng lượng phân tử thấp nên được xem xét sử dụng trong ít nhất 3 tháng đầu cho bệnh<br /> nhân ung thư biểu hiện BTTHK.<br /> Từ khóa: bệnh thuyên tắc huyết khối, ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp, kháng đông kháng<br /> vitamin K.<br /> ABSTRACT<br /> THROMBO-EMBOLIC DISEASE RESISTANT TO ANTIVITAMIN K ANTICOAGULANTS: THREE<br /> CASES REPORT<br /> Le Thuong Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 27 - 32<br /> <br /> Introduction: Thromboembolic disease causes high morbidity and mortality in cancer patients. Anyway, the<br /> disease was frequently under diagnosed and under treated. Low molecular weight heparin (LMWH) in the first<br /> three months was not available as an indication for cancer related thromboembolic disease in Viet Nam.<br /> Objectives: To study clinical characteristics of recurrent events in patients with thrombo-embolic diseases<br /> treated by antivitamin K anticoagulants.<br /> Methods: case reports<br /> Results: Three cases with new thromboembolic events during treatment by acenocoumarol although INR<br /> was kept at recommended or higher level. LMWH helped to resolve the thromboembolic disease in two cases and to<br /> <br /> * Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP. HCM ** Khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS Lê Thượng Vũ ĐT: 38535125 Email: l.thngv@gmail.com<br /> <br /> Hô Hấp 27<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> reduce the symptoms in another.<br /> Discussion: Natural history of thromboembolic disease was more severe in cancer patients in comparison to<br /> non-cancer ones and has a tendency to resist to antivitamin K anticoagulants. LMWH was more effective with<br /> less bleeding events than antivitamin K anticoagulants in these patients. Although the three cases were followed<br /> and treated carefully by conventional anticoagulants (LWMH and antivitamin K anticoagulants), their<br /> thromboembolic diseases resisted to this treatment. The cases were the alarm underlying the necessary of following<br /> the recommended treatment for cancer related thromboembolic diseases by the professional societies.<br /> Conclusion: LMWH at the first three months should be considering for cancer related thromboembolic<br /> diseases.<br /> Keywords: cancer, thromboembolic disease, low molecular weight heparin, antivitamin K anticoagulants.<br /> MỞ ĐẦU CÁC CA LÂM SÀNG<br /> Ung thư làm tăng nguy cơ bệnh thuyên tắc Bệnh nhân 1<br /> huyết khối (BTTHK) từ 4-6 lần và bệnh nhân ĐTH nữ, 49 tuổi, carcinoma tuyến PQP giai<br /> ung thư chiếm 10-25% bệnh nhân bệnh thuyên đoạn IV di căn xương chẩn đoán 7/2008. Thuyên<br /> tắc huyết khối cấp(5). Tử vong của bệnh nhân tắc phổi được chẩn đoán một cách tình cờ cùng<br /> bệnh thuyên tắc huyết khối có ung thư cao lúc với ung thư phổi nhờ CT scan lồng ngực có<br /> hơn tử vong ở bệnh nhân chỉ có hoặc bệnh cản quang. Ở thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân<br /> thuyên tắc huyết khối hoặc ung thư(2). Điều trị không triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chi<br /> kháng đông thất bại cao gấp 2-3 lần ở bệnh dưới và siêu âm tĩnh mạch chi dưới âm tính.<br /> nhân BTTHK có ung thư, đặc biệt khi điều trị Trong thời gian làm chẩn đoán, LMWH được sử<br /> dụng và mở cửa sổ khi bệnh nhân được chỉ định<br /> bằng kháng đông kháng vitamin K(5). Khuyến<br /> làm thủ thuật xâm lấn (sinh thiết).<br /> cáo của các Hội chuyên môn đề nghị sử dụng<br /> Acenocoumarol (kháng đông kháng vitamin K)<br /> heparin trọng lượng phân tử thấp điều trị<br /> được dùng và hiệu chỉnh cho đạt INR từ 2-3.<br /> BTTHK ở bệnh nhân ung thư ít nhất trong 3 INR đạt ngưỡng điều trị sau 3 tuần và bệnh<br /> tháng đầu (3-6 tháng)(6,7). Ở Việt Nam, điều trị nhân được cho xuất viện điều trị ngoại trú sau<br /> thường quy BTTHK là LMWH chuyển tiếp bởi khi đã hóa trị thích hợp theo hội chẩn. Bệnh<br /> kháng đông kháng vitamin K(3). Các vấn đề nhân được thử INR mỗi 3 ngày. INR dao động 2-<br /> cho việc sử dụng LMWH liên tiếp trong 3 3. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau chân<br /> tháng đầu bao gồm việc chưa được thông qua phải và siêu âm có huyết khối tĩnh mạch. Bệnh<br /> bởi Bộ Y Tế cho chỉ định điều trị trên bệnh nhân được chỉ định dùng acenocoumarol liều<br /> nhân ung thư có BTTHK dẫn đến việc không tăng hơn giúp đạt INR trong khoảng 3-4, các<br /> thanh toán bảo hiểm và khó khăn trong thực thức ăn có vitamin K được khuyến cáo ngưng<br /> hành như sử dụng LMWH tiêm dưới da trong dùng. INR ổn định sau 2 tuần ở ngưỡng này,<br /> bệnh nhân lại có triệu chứng đau chân trái. Siêu<br /> thời gian kéo dài làm cách thức điều trị được<br /> âm huyết khối tĩnh mạch 2 bên trong đó bên P<br /> khuyến cáo này chưa được sử dụng rộng rãi<br /> tắc tĩnh mạch đùi sâu chân phải và tĩnh mạch<br /> tại Việt Nam. Trong bài này, chúng tôi trình<br /> khoeo chân trái do huyết khối.<br /> bày 3 trường hợp lâm sàng của BTTHK trên<br /> Bệnh nhân được chỉ định sử dụng<br /> bệnh nhân ung thư và chiến lược điều trị của<br /> enoxaparin liều điều trị 1mg/kg tiêm dưới da 2<br /> những bệnh nhân này, gồm cả vai trò của<br /> lần/ngày. Lâm sàng cải thiện ngoạn mục với<br /> heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).<br /> giảm triệu chứng huyết khối tĩnh mạch. Siêu<br /> <br /> <br /> <br /> 28 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> âm kiểm tra: tắc bán phần tĩnh mạch đùi phải trị sau khi bước 2 bằng docetaxel 3 chu kỳ cũng<br /> và dãn tĩnh mạch sâu chân trái. Bệnh nhân không mang lại đáp ứng điều trị nào. Bệnh nhân<br /> được duy trì enoxaparin trong 6 tháng (trong tử vong do ung thư lan rộng sau 8 tháng điều trị<br /> thời gian hóa trị carboplatin + gemcitabine). (di căn hạch thượng đòn, trung thất chèn ép gây<br /> Sau ngưng hóa trị với đáp ứng chung cuộc là triệu chứng khó thở, tràn dịch màng phổi lượng<br /> đáp ứng một phần, bệnh nhân được chuyển nhiều, di căn gan) và/hoặc biến chứng của<br /> sang acenocoumarol uống. BTTHK.<br /> Đồng thời với phát hiện bệnh tái tiến triển<br /> sau 3 tháng dừng hóa trị, bệnh nhân được phát<br /> hiện có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chân<br /> trái. Siêu âm huyết khối tĩnh mạch chân trái gây<br /> tắc bán phần và không có huyết khối tĩnh mạch<br /> chân phải. Hóa trị dòng 2 với docetaxel được<br /> thực hiện. Enoxaparin được tái sử dụng và một<br /> lần nữa giúp cải thiện triệu chứng cơ năng huyết<br /> khối tĩnh mạch sâu. Sau điều trị bước 2, bệnh<br /> nhân tự ý dùng thuốc nam không tiếp tục hóa<br /> trị. Bệnh tử vong sau 23 tháng điều trị do suy hô<br /> hấp cấp (khó thở tiến triển, thâm nhiễm phổi<br /> kèm sốt, tràn dịch màng phổi lượng nhiều) có<br /> thể do viêm phổi và/hoặc thuyên tắc phổi. Hình 1: Hình ảnh học bệnh nhân LGN có huyết khối<br /> Bệnh nhân 2 động mạch liên thùy dưới hai bên phải và trái.<br /> LGN nam 47 tuổi, chẩn đoán carcinoma Bệnh nhân 3<br /> tuyến phế quản phổi di căn gan. Trong thời gian LN nữ, 54 tuổi, Carcinom tuyến PQP giai<br /> nằm viện, huyết khối tĩnh mạch chân phải và đoạn IV di căn xương, thượng thận 5/2015.<br /> thuyên tắc phổi điều trị đáp ứng bước đầu với 6/2015 phù chân phải siêu âm có huyết khối tĩnh<br /> enoxaparin và acenocoumarol. Khi bệnh nhân mạch chậu và đùi khoeo chân phải. 7/2015 đáp<br /> xuất viện điều trị ngoại trú với kháng đông ứng tốt với điều trị kháng đông ban đầu:<br /> kháng antivitamin K đơn thuần, triệu chứng enoxaparin và chuyển tiếp qua acenocoumarol.<br /> huyết khối tĩnh mạch chi dưới phải tái tiến triển 8/2015 tái phát triệu chứng phù và đau chân phải<br /> nhanh chóng kèm phù và đau chân trái khiến khi đang dùng acenocoumarol với INR đạt qua 2<br /> bệnh nhân phải tái khám sớm. Tại thời điểm này lần kiểm 1,9-2,5. Tăng INR cho đạt ngưỡng 3-4;<br /> INR đạt qua 2 lần kiểm 3,8-4,3. Kiểm tra ghi INR dao động 3,9-5,1 nhưng lâm sàng vẫn còn<br /> nhận huyết khối lan rộng: huyết khối tĩnh mạch triệu chứng phù và đau chân phải; siêu âm tắc<br /> chủ dưới (hình 2). Bệnh nhân được ngưng kháng hoàn toàn tĩnh mạch đùi khoeo chân phải do<br /> đông uống và thay bằng enoxaparin tiêm dưới huyết khối. Bệnh nhân được chỉ định sử dụng<br /> da 1mg/kg 2 lần/ngày. Triệu chứng lâm sàng cải enoxaparin tiêm dưới da 1mg/kg 2 lần/ngày.<br /> thiện tốt với điều trị. Enoxaparin được duy trì Lâm sàng bệnh nhân đáp ứng một phần về triệu<br /> liên tục trong thời gian điều trị ung thư. Siêu âm chứng cơ năng: hết phù và đau chân phải nhưng<br /> tĩnh mạch kiểm tra ghi nhận huyết khối tĩnh siêu âm tĩnh mạch kiểm tra vẫn còn huyết khối<br /> mạch tồn lưu chân phải dù điều trị kháng đông tồn lưu. Bệnh nhân được tăng liều LMWH 20%<br /> LMWH. Mặc dầu hóa trị tích cực ở bước 1 với sau 1 tháng điều trị bằng LMWH khi kiểm tra<br /> carboplatin và paclitaxel 3 chu kỳ, bệnh tiến triển ghi nhận không có đáp ứng trên siêu âm. Kết<br /> dù hóa trị. Bác sĩ điều trị quyết định ngưng hóa quả điều trị đang được cập nhật. Về điều trị đặc<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> hiệu ung thư, bệnh nhân đã ngừng điều trị hóa Cần loại trừ các nguyên nhân và/hoặc yếu tố<br /> trị với carboplatin, paclitaxel, bevacizumab sau 6 nguy cơ gây đề kháng: không tuân thủ điều trị,<br /> chu kỳ với kết quả bệnh đáp ứng một phần. liều chưa đủ, bệnh tăng đông di truyền, các<br /> Bệnh nhân được theo dõi sát mỗi tháng bằng X chứng tăng đông mắc phải (đặt đường truyền<br /> quang, mỗi 2 tháng bằng CT scan đến khi bệnh trung tâm, phẫu thuật mới đây), ngưng kháng<br /> tái tiến triển để hóa trị bước 2. đông làm thủ thuật, dùng thuốc (tamoxifen,<br /> BÀN LUẬN bevacizumab), bất động kéo dài, suy tim, hút<br /> thuốc và chứng viêm đại tràng, ung thư mới<br /> Đặc điểm nhân chủng học chẩn đoán, trẻ < 65 tuổi và thuyên tắc phổi là<br /> Có 2 bệnh nhân nữ, 1 bệnh nhân nam. Nam bệnh cảnh khởi phát(2). Trên 3 bệnh nhân này,<br /> hoặc nữ không là yếu tố nguy cơ của BTTHK tái ung thư dường như là yếu tố nguy cơ duy nhất<br /> phát trong 3 tháng đầu điều trị bằng kháng đông ngoài tuổi của bệnh nhân hầu hết là dưới 65.<br /> kháng vitamin K(4). Các bệnh nhân chúng tôi có Kết quả điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối<br /> tuổi dao động trong khoản 47-54.<br /> Trong 3 tháng đầu điều trị kháng đông<br /> Tiêu chuẩn xác nhận không đáp ứng điều kháng vitamin K, BTTHK tái phát xảy ra trên<br /> trị (đề kháng) kháng đông 6,6% bệnh nhân di căn xa và 3.2% chưa di căn<br /> Heit và cộng sự định nghĩa tái phát như xa(10). Như vậy so với bệnh nhân không ung thư,<br /> huyết khối tĩnh mạch/thuyên tắc phổi ở vị trí dù điều trị bằng kháng đông kháng vitamin K<br /> trước đó không bị hoặc ở vị trí đã xác nhận hết trong giai đoạn này bệnh nhân ung thư có nhiều<br /> huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi một nguy cơ hơn (3,2 lần) mắc BTTHK tái phát<br /> ít lâu trước đó(11). Prandoni và cộng sự đề nghị (ĐTC95%, 2,4-4,3)(11). Tuy vậy, bệnh nhân ung<br /> tiêu chí khách quan chẩn đoán tái phát bệnh thư cũng nhiều nguy cơ xuất huyết hơn gấp 2,0<br /> thuyên tắc huyết khối trên siêu âm: không đè lần (ĐTC 95%, 1,4-2,9)(11). Hutten ghi nhận kháng<br /> xẹp một tĩnh mạch trước đó bình thường hoặc đông kháng vitamin K đủ liều có thể hiệu quả<br /> tăng đường kính tĩnh mạch gần nơi có huyết trên bệnh nhân ung thư có BTTHK nhưng các<br /> khối 4mm so trước dù đè ép(11). Tác giả đề nghị bệnh nhân này bị tăng nguy cơ mắc BTTHK tái<br /> loại trừ tái phát nếu tăng đường kính dưới 4mm phát so với bệnh nhân không ung thư(7). Lee ghi<br /> và DDimer âm tính(11). Linkins đề nghị độ dài cục nhận các bệnh nhân có huyết khối khi đang điều<br /> huyết khối tăng trên 9cm giúp chẩn đoán tái trị bằng kháng đông kháng vitamin K có thể<br /> phát(11). Một bệnh nhân tái phát khi đang điều trị điều trị hiệu quả bằng LMWH(8). Kết quả này<br /> hiệu quả có nghĩa là thuốc không hiệu quả hoặc tương tự báo cáo chúng tôi trong vòng 5 năm<br /> đề kháng trị liệu kháng đông(2). Như vậy, bệnh qua hầu hết bệnh nhân BTTHK trên bệnh nhân<br /> nhân được xem là không đáp ứng điều trị kháng ung thư vẫn được điều trị chính bằng kháng<br /> đông kháng vitamin K nếu INR được kiểm ít đông kháng vitamin K; và riêng ở những ca tái<br /> nhất 2 lần cho kết quả trong ngưỡng điều trị phát BTTHK như các ca báo cáo, LMWH giúp<br /> hoặc cao hơn, thời gian giữa 2 lần kiểm ít nhất là ngừa tái phát trên hầu hết các trường hợp.<br /> 48 giờ; có hoặc không triệu chứng cơ năng bệnh Luk và cộng sự 2001 hồi cứu 877 bệnh nhân<br /> thuyên tắc huyết khối mới và xác nhận có tổn BTTHK điều trị bằng kháng đông kháng vitamin<br /> thương BTTHK mới trên cận lâm sàng (huyết K ở 3 bệnh viện trong vòng 27 tháng(9). BTTHK<br /> khối ở vị trí mới hoặc lan rộng khỏi vị trí ban tái phát là 32 bệnh nhân dù đang dùng<br /> đầu) trên siêu âm tĩnh mạch hoặc CT scan lồng warfarin(9). 63% bệnh nhân tái phát (20/32) có<br /> ngực có cản quang(2). Cả 3 bệnh nhân nêu trên vì ung thư so với 30% (253/845) bệnh nhân không<br /> vậy đều thỏa tiêu chuẩn của không đáp ứng điều tái phát có ung thư(9). Tất cả 32 bệnh nhân tái<br /> trị với kháng đông. phát đều được điều trị bằng dalteparin; 3 bệnh<br /> <br /> <br /> 30 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân (9%) có triệu chứng BTTHK tái phát dù bệnh nhân thuyên tắc phổi nhẹ, có thể điều trị<br /> điều trị bằng LMWH(9). 59% tử vong (19/32) ngoại trú(7). Các thuốc này chưa chứng minh<br /> trong quá trình điều trị kháng đông, hầu hết do được hiệu quả trên bệnh nhân ung thư(7). Chính<br /> ung thư(9). Các tác giả kết luận rằng hầu hết vì vậy hầu hết bệnh nhân ung thư có BTTHK<br /> BTTHK tái phát xảy ra trên bệnh nhân ung thư được điều trị khởi đầu bằng heparin trọng lượng<br /> và LMWH hiệu quả trên hầu hết bệnh nhân thất phân tử thấp chỉnh liều theo cân nặng tiêm dưới<br /> bại điều trị với kháng đông kháng vitamin K(9). da (một lần/ngày với dalteparin và tinzaparin,<br /> Kết quả này tương tự các kết quả chúng tôi. hai lần/ngày với enoxaparin và nadroparin) hoặc<br /> Bệnh nhân thứ 3 của chúng tôi chỉ có đáp heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch hoặc<br /> ứng về triệu chứng cơ năng. Thật vậy, BTTHK có truyền tĩnh mạch từ 5-7 ngày(6). Nếu heparin<br /> tần suất thấp hơn khi điều trị bằng LMWH so không phân đoạn được sử dụng, thường bệnh<br /> với kháng đông kháng vitamin K nhưng tần suất nhân phải nằm viện trong thời gian này và liều<br /> này không bằng không(4). Ferreti và cộng sự 2006 heparin không phân đoạn được hiệu chỉnh để<br /> tiến hành phân tích gộp trên hơn 2000 bệnh duy trì TCK (aPTT: activated partial<br /> nhân từ 11 nghiên cứu(6). Tác giả ghi nhận trên thromboplastin time) khoảng 1,5–2,5 lần bình<br /> nhóm bệnh nhân ung thư 37 of 569 bệnh nhân thường(6). Điều trị kháng đông kháng vitamin K<br /> (6,5%) trong nhóm LMWH có biến cố BTTHK tái nghĩa là warfarin hoặc các coumarin khác<br /> phát so với 69 of 546 bệnh nhân (12,6%) ở nhóm thường được bắt đầu vào ngày 1 khi khởi đầu<br /> kháng đông kháng vitamin K uống(7). Điều này liệu pháp heparin trọng lượng phân tử thấp<br /> có nghĩa biến cố BTTHK tái phát giảm 48% khi (HTLPTT) hoặc heparin không phân đoạn<br /> điều trị bằng LMWH so với điều trị bằng kháng (HKPĐ) hiện chỉnh cho đạt INR từ 2–3 và tiếp từ<br /> đông kháng vitamin K (RR, 0,52; ĐTC95%, 0,35 3-6 tháng để giảm nguy cơ BTTHK tái phát(6).<br /> to 0,76; p < 0,001)(7). Điều này chứng tỏ rằng bệnh Hiện chỉ định của các thuốc LMWH được thông<br /> nhân ung thư có nguy cơ rất cao BTTHK tái phát qua bởi Bộ Y Tế chỉ là điều trị khởi đầu và<br /> và vì vậy theo dõi sát tái phát đặc biệt ở bệnh chuyển tiếp với kháng đông kháng vitamin K(3).<br /> nhân điều trị bằng kháng đông kháng vitamin K Trái lại, hướng dẫn 2008 của American College<br /> bằng lâm sàng và cận lâm sàng là cần thiết(7). of Chest Physicians (ACCP Hội Thầy Thuốc<br /> Lồng Ngực Hoa Kỳ) khuyến cáo sử dụng<br /> Biến cố chảy máu cũng thường gặp ở bệnh<br /> HTLPTT đặc biệt dalteparin hoặc tinzaparin cho<br /> nhân có BTTHK có ung thư hơn so với không<br /> điều trị lâu dài BTTHK cấp và việc điều trị nên<br /> ung thư(6). Và việc thay thế kháng đông kháng<br /> được tiếp tục ít nhất 3-6 tháng (Grade 1A)(6). Mới<br /> vitamin K bằng LMWH giúp giảm bớt tần suất<br /> đây hướng dẫn của Hội Tim châu Âu khuyến<br /> biến cố xuất huyết(1). May mắn là chúng tôi chưa<br /> cáo một lần nữa điều trị kháng đông với heparin<br /> ghi nhận ca nào sau chuyển đổi phác đồ điều trị<br /> trọng lượng phân tử thấp từ 3-6 tháng cho bệnh<br /> có biến cố xuất huyết.<br /> nhân ung thư có BTTHK(7). Bên cạnh đó, sử dụng<br /> Các chiến lược điều trị bệnh thuyên tắc heparin trên bệnh nhân ung thư không BTTHK<br /> huyết khối được khuyến cáo hiện nay trên có khả năng kéo dài sống còn ở thời điểm 2 năm<br /> bệnh nhân ung thư theo một bài tổng quan trên Cochrane(1).<br /> Điều trị HKTM sâu và thuyên tắc phổi là KẾT LUẬN<br /> tương tự, và cần tuân thủ các hướng dẫn(6,7). Các<br /> Như vậy có thể nói BTTHK trên bệnh nhân<br /> thuyên tắc phổi nặng có tụt huyết áp cần xem xét<br /> ung thư có nhiều nguy cơ đề kháng với điều trị.<br /> điều trị tiêu sợi huyết(7). Hầu hết trường hợp còn<br /> Ở một quốc gia nguồn lực y tế kém như Việt<br /> lại cần điều trị kháng đông(7). ESC khuyến cáo<br /> Nam việc điều trị bằng kháng đông kháng<br /> điều trị kháng đông uống mới (NOAC) cho các<br /> vitamin K bằng liều hiệu quả vẫn được chấp<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> nhận. Nhưng trong trường hợp tài chính cho 5. Imberti D (2008). Clinical characteristics and management of<br /> cancer-associated acute venous thromboembolism: findings<br /> phép, thuốc chống đông tốt nhất nên được sử from the MASTER Registry. Heamatologica; 93(2), 273.<br /> dụng đó là LWMH. Trong trường hợp tái phát 6. Kearon C (2008). Antithrombotic therapy for venous<br /> thromboembolic disease: American College of Chest<br /> xảy ra trên bệnh nhân ung thư đang điều trị<br /> Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th<br /> bằng kháng đông kháng vitamin K, LMWH Edition). Chest. Jun;133(6 Suppl):454S-545S.<br /> được chọn lựa giúp cải thiện trong hầu hết các 7. Konstantinide SV, et al (2014). 2014 ESC guidelines on the<br /> diagnosis and management of acute pulmonary embolism.<br /> tình huống. Trong trường hợp tái phát xảy ra Eur Heart J. Nov 14;35(43):3033-69<br /> trên bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng 8. Lee AY (2003). The role of low-molecular-weight heparins in<br /> LMWH, tăng liều LMWH 20% có thể được xem the prevention and treatment of venous thromboembolism in<br /> cancer patients. Curr Opin Pulm Med, September 1, 9(5): 351-<br /> xét. Các thuốc kháng đông mới đường uống 5.<br /> chưa đủ nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư và 9. Luk C, PS Wells, D Anderson, and Kovacs MJ (2001).<br /> Extended outpatient therapy with low molecular weight<br /> sẽ không được khuyến cáo trong giai đoạn này.<br /> heparin for the treatment of recurrent venous<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med,<br /> September 1, 111(4): 270-3.<br /> 1. Akl ES, et al (2014). Parenteral anticoagulation in patients with 10. Palareti G (2012). Recurrent Venous Thromboembolism: What<br /> cancer who have no therapeutic or prophylactic indication for Is the Risk and How to Prevent It. Scienfitica. doi:<br /> anticoagulation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 10.6064/2012/391734. Epub 2012 Sep 17<br /> Doi: 10.1002/14651858.CD009447.pub2 11. Prandoni P (2008). Recurrent thromboembolism and major<br /> 2. Bauer KA (2015). Risk and prevention of venous bleeding during oral anticoagulant therapy in patients with<br /> thromboembolism in adults with cancer. Uptodate.com. Last solid cancer: findings from the RIETE registry. Heamatologica;<br /> updated: Jul 22. 93(9), 1432.<br /> 3. Đặng Vạn Phước (2011). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự<br /> phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội Tim mạch Việt<br /> Nam. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/A2_9_VTE_guide_Gs%20P<br /> huoc.pdf Ngày phản biện nhận xét bài báo: 1/12/2015<br /> 4. Falanga A và Zacharski L (2005). Deep vein thrombosis in<br /> cancer: the scale of the problem and approaches to<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> management. Annals of Oncology 16: 696–701.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 32 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br />