Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại Bệnh viện Bình Dân - Tạp chí Y học TP.HCM

Chia sẻ: Hạnh Thơm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết có mục đích xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Nghiên cứu tiến hành ở trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch sâu điều trị tại Bệnh viện Bình Dân từ 1/2008 đến 6/2009.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại Bệnh viện Bình Dân - Tạp chí Y học TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Ngọc Bình, Trần Công Quyền TÓM TẮT Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HK-TMS) chi dưới ngày càng được phát hiện nhiều. Biến chứng nặng là tử vong do thuyên tắc phổi. Di chứng suy TM sâu hậu huyết khối gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt và lao động cho người bệnh. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng. Ngoài ra cần biết các yếu tố nguy cơ để có phương pháp phòng ngừa thích hợp. Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm. Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu các trường hợp HK-TMS điều trị tại BV Bình Dân từ 1/2008 đến 6/2009. Kết quả: Từ 1/2008 đến 6/2009, tại khoa Lồng ngực-Mạch máu Bv Bình Dân đã tiếp nhận và điều trị 95 TH HK-TMS. Đa số các bệnh nhân có độ tuổi > 40 (81%), nữ nhiều hơn nam (1,1lần). Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thường gặp là nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu (23%), suy TM sâu (17%), ung thư (13,3%) trong đó có 2 TH phát hiện ung thư sau tắc TM sâu, hậu sản (2,85%), tai biến mạch máu não (3%), bệnh hệ thống (3%), nhiễm trùng (3%), rối loạn yếu tố đông máu (7%)… Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán: phù cứng ấn không lõm (>90%); đau chân, đau cách hồi, tê chân (>90%); tăng nhiệt độ chân bệnh (>90%), dãn các tĩnh mạch nông. Siêu âm Doppler màu dễ thực hiện và cho độ chính xác cao với hình ảnh dãn tĩnh mạch sâu, không đè xẹp bằng đầu dò, 100% test D-dimer (+). Điều trị nội khoa với heparine trọng lượng phân tử thấp, băng ép chân kết hợp với kháng vitamine K cho kết quả tốt. Phòng ngừa tái phát với kháng vit K 3-6 tháng. Theo dõi trung bình 6 tháng, tỉ lệ tái phát 12%, không có ca tử vong do thuyên tắc phổi, suy TM sâu hậu huyết khối 10%. Kết luận: HKTMS ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Tỉ lệ bệnh được phát hiện sớm ngày càng cao nhờ các phương tiện chẩn đoán tốt. Vấn đề đặt ra hiện nay là, điều trị và phòng ngừa làm sao đem lại hiệu quả để giảm tần suất bệnh, giảm tỉ lệ tái phát, biến chứng và dư chứng. Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. ABSTRACT DIAGNOSIC – TREATMENT OF DEEP VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER LIMBS AT BINH DAN HOSPITAL Ho Khanh Duc, Nguyen Ngoc Binh, Tran Cong Quyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 57 - 65 Background: The incidence of deep venous thrombosis (DVT) diseases is actually increasing in Vietnam. The important complication is pulmonary embolism (PE) which is the leading cause of preventable in-hospital mortality. The chronic venous insufficiency post-thrombosis reduce the quality of life of the patient. Early diagnosis is needed for an appropriate treatment and a prevention. Objectives: we study the clinical characteristic of DVT and estimate the result of the treatment at Binh Dan * Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Hồ Khánh Đức ĐT:0906559409 Email hkduc@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 hospital. Method: It is a descriptive study. All patients having DVT admitted and treated at BinhDan hospital from 1/2008 to 6/2009 are analysed. Results: In 18 months, 95 DVT patients were treated. Almost were over 40 yo (81%), female/ male: 1.2. The risk factors include age > 40 years, long time standing (23%), incompetent deep veins (17%), cancer (13.3%), pregnancy and the postpartum period (2.85%), protein C – protein S deficiency (7%), presence of acute infectious disease (3%), systematic disease (3%)… Edema, pain, tenderness, paresthesia, warmth and erythema, superficial dilatation vein of the legs are the common signs. Thrombus and deep vein dilatation with no collapse by compression were found on US Doppler (100%). D-dimer testing were positives for all the patients. As treatment, we use the Low –molecular-weight-heparin (LMWH) associated with anti-vitamin K and the stockings. For prevention of recurrence, patients were recommended to take stocking No 2 or 3 and anti-vitamin K for 3-6 months. In the follow-up (Middle time = 6 months), the recurrent rate is 12% and deep vein insufficiency postthrombotic is 5%. No major complication and pulmonary embolism. Conclusion: Nowadays, the DVT is more and more paid attention. With the development of laboratory studies such as D-dimers testing, Duplex Ultrasound…, it can be discovered early. Prevention of the DVT for the high risk patients, early detection and appropriate treatment are recommended for reducing the PE, the deep vein insufficiency and the recurrent rate. Keyword: Deep venous thrombosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là điểm khởi phát đầu tiên của biến chứng thuyên tắc phổi. Theo thống kê, khoảng 80% trường hợp thuyên tắc phổi được tìm thấy có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu (HK-TMS) chi dưới(4,6). Chẩn đoán HK-TMS trước khi có biến chứng là điều quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng. Không có phương pháp chẩn đoán nào chứng tỏ sự thành công vượt trội trong vòng 50 năm qua(4). Mặc dù được điều trị triệt để nhưng biến chứng thuyên tắc phổi và di chứng suy tĩnh mạch hậu huyết khối vẫn thường gặp. Mặc dù có những biện pháp phòng ngừa tốt nhưng tần suất HK-TMS không giảm một cách có ý nghĩa(4,5). Do đó điều quan trọng là cần biết được các yếu tố nguy cơ để có những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả, cần nắm vững các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để có chẩn đoán sớm và chính xác, cũng như các biện pháp điều trị thích hợp để tránh các biến chứng có thể dẫn đến tử vong. Các phương pháp điều trị và kết quả điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp HKTMS nhập viện và điều trị tại khoa lồng ngực mạch máu Bv Bình Dân 1/2008-6/2009 theo dõi 6 tháng. KẾT QUẢ Trong 18 tháng, tại khoa Lồng ngực-mạch máu Bv Bình Dân đã tiếp nhận và điều trị 95 trường hợp HK-TMS chi dưới. Bảng 1: Giới tính Giới Nam Nữ Số TH 45 50 Tỉ lệ 47% 53% Bảng 2: Tuổi Tuổi trung bình: Nhỏ nhất: Lớn nhất: 50,72 24 tuổi 91 tuổi Bảng 3: Phân bố độ tuổi Mục tiêu nghiên cứu Xác định các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. 58 Tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán chính xác. Tuổi 20-30 Số TH 13 Tỉ lệ 13,7% Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90 Tổng 8 17 27 9 14 6 1 95 8,4% 17,9% 28,4% 9,5% 14,7% 6,3% 1,1% 100 Bảng 4: Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu Suy TM sâu Ung thư Rối loạn yếu tố đông máu Tiểu đường Ngồi lâu, ít vận động Tai biến mạch máu não Bệnh hệ thống Hậu phẫu HIV Nhiễm trùng Thai Suy thận Không xác định nguyên nhân Tổng Số TH 22 16 14 8 7 5 4 3 3 3 3 3 2 2 95 Tỉ lệ 23,2% 16,8% 14,7% 8,4% 7,4% 5,2% 4,2% 3,2% 3,2% 3,2% 3,2% 3,2% 2,1% 2,1% 100% Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Phù cứng, đau Tăng nhiệt độ chân Đỏ da, xuất huyết dưới da Đau bẹn Dãn tĩnh mạch nông Đau cách hồi Tê chân loét da Số TH 92 95 7 2 15 1 10 2 Tỉ lệ 96,8% 100% 7,4% 2,1% 15,8% 1% 10,5% 2,1% Bảng 6: Vị tri tắc (siêu âm Doppler màu) Vị trí tắc Từ TM khoeo đến TM chậu Từ TM khoeo đến TM đùi Từ TM đùi đến TM chậu TM đùi TM chậu TM chày HK TM nông kèm theo Số TH 37 23 11 9 9 6 11 Tỉ lệ 39 % 24,2% 11,6% 9,5% 9,5% 6,2% 11,6% Bảng 7: Chân bị bệnh Chân Chân trái Chân phải Hai chân Số TH 64 28 3 Tỉ lệ 67,4% 29,5% 3,1% Chân Tổng Nghiên cứu Y học Số TH 95 Tỉ lệ 100% Bảng 8: Các xét nghiệm huyết học Xét nghiệm D-dimer test (+) Protein C giảm Protein S giảm Antithrombin III giảm 100% 1 TH 4 TH 2 TH Bảng 9: Điều trị Điều trị Số TH Nội khoa Heparine chuẩn (truyền TM) 30 Heparine trọng lượng phân tử thấp (tiêm 65 dưới da) Kháng vitamine K phối hợp (Sintrom) 95 Băng thun-vớ 95 Tỉ lệ 32% 68% 100% 100% Bảng 10: Kết quả điều trị Thời gian điều trị 7-14 ngày (TB: 9 ngày) Tốt (chân hết phù, mềm, 91 (96%) không biến chứng) Siêu âm kiểm tra - HK tắc không hoàn toàn: 78% - HK tắc hoàn toàn:22% Biến chứng 3 (3,15%) - Xuất huyết tiêu hóa 2 (2,1%) - Tràn máu màng phổi 1 (1,05%) Tử vong 1 (1,05%) - Suy kiệt / k đại tràng 1 Tái phát 12 (12,6%) Suy TM hậu HK 10 (10,5%) BÀN LUẬN Dịch tễ học Giới tính Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có sự chênh lệch về giới tính giữa nam và nữ. Số bệnh nhân nữ cao gấp 1,2 lần so với nam. Nghiên cứu của Lê Nữ Hòa Hiệp tại Bv Bình Dân (1992-1998) lại cho thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (1,2 lần)(9).Một nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi tại Bv Bình Dân từ 2000- 2005 cho thấy tỉ lệ nữ cao hơn nam là 1,7 lần(7). Một số nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy tần suất mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, 4-6% ở nam và 14-17% ở nữ(2,5). Nghiên cứu tại Đức cũng cho kết luận tương tự, 3% ở nam và 8% ở nữ(5). Điều này có thể giải thích như sau, ngoài các yếu tố nguy cơ khác giống phái nam, ở nữ còn có các yếu tố nguy cơ rất thường gặp khác như mang thai, dùng Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 hormone thay thế, dùng thuốc ngừa thai…Do đó khả năng mắc bệnh ở nữ cao hơn nam. Một số nghiên cứu tại Pháp cho thấy việc sử dụng thuốc ngừa thai có oestrogen làm tăng tần suất mắc bệnh ở nữ lên đến 3,2 lần(4). Tuổi Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 50,72 với tỉ lệ người từ 40-60 chiếm 46%, trên 60 tuổi chiếm 30%. Lê Nữ Hòa Hiệp (1998) cũng nhận xét là bệnh chủ yếu ở người lớn tuổi với tỉ lệ > 40 là 52%(9). Như vậy bệnh lý này thường xảy ra ở những người lớn tuổi (>40) và đặc biệt là trên 60 tuổi. Y văn thế giới ghi nhận tuổi già là một yếu tố nguy cơ bệnh lý. Tuổi > 40 và đặc biệt là > 60 tuổi thì khả năng mắc bệnh sẽ tăng từ 2-3 lần so với người trẻ tuổi(4,5). Một nghiên cứu tại Pháp kết luận rằng tần suất mắc bệnh tăng cao trong khoa nội là do tăng số bệnh nhân lớn tuổi(6). Người lớn tuổi thường có những bệnh lý nội khoa kèm theo như tim mạch, tiểu đường, ít vận động, ung thư.. và đây là những yếu tố nguy cơ cao. Đối với người trẻ tuổi khi bị HK-TMS, cần truy tìm các bệnh tiềm ẩn như ung thư, rối loạn đông máu(5,6)…Trong nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi nhất (24 tuổi) bị bệnh lupus. Tần suất bệnh Trong 18 tháng, chúng tôi đã tiếp nhận và điều trị 95 TH, trong khi đó Lê Nữ Hòa Hiệp chỉ ghi nhận có 63 TH trong 6 năm (19921998)(9). Trung bình mỗi năm chúng tôi điều trị trên 50TH. Như vậy số lượng bệnh nhân không giảm mà còn tăng dần trong những năm gần đây. Số lượng BN đông hơn có thể một phần là do khả năng chẩn đoán của chúng ta ngày càng tốt hơn. Nghiên cứu tại Đức (1999) cho thấy tần suất mắc bệnh hàng năm là 1,6‰(5). Nghiên cứu tại 16 bệnh viện ở Massachusette (Mỹ-1998) ghi nhận tần suất là 0,9‰ trong tổng số bệnh nhân nhập viện, trong đó tỉ lệ thuyên tắc phổi là 0,23‰(1). Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật 60 Nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tốt nhất, các nhà lâm sàng đã phân tích nguy cơ HK-TMS trên bệnh nhân được phẫu thuật thành 3 nhóm nguy cơ: thấp; trung bình; cao. HK-TMS có thể xuất hiện trước mổ, trong lúc mổ và ngay sau mổ (sau 10 ngày) (20% trong ngoại tổng quát, 25% đối với phẫu thuật chấn thương chỉnh hình). Nếu tính HK-TMS xuất hiện sau mổ 1 tháng, nguy cơ tăng đến 30%(8). Nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi năm 2005 (4 năm)ghi nhận tỉ lệ HK-TMS xuất hiện sau mổ (50% các loại). Hóa trị phối hợp làm tăng nguy cơ. Trong các bệnh lý về máu, người ta ghi nhận tỉ lệ cao trong hội chứng tăng sinh tủy(4). Trong nghiên cứu có 1 trường hợp HK-TMS trên bệnh nhân tăng tiểu cầu (>500.000). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự ứ trệ dòng chảy Ứ trệ dòng chảy TM là một trong các yếu tố nguy cơ rất quan trọng. Tuy nhiên, nguy cơ này có những biện pháp phòng ngừa phù hợp và rất hiệu quả. Ứ trệ dòng chảy TM gặp trong trường hợp suy TM, suy tim, không vận động(4). Gần đây yếu tố nghề nghiệp được chú ý quan trọng như là một yếu tố nguy cơ gây bệnh. Các nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu, ngồi lâu hàng giờ như công nhân dệt may, vi tính, y khoa…có nguy cơ cao bị bệnh. Trong nghiên cứu, có 23% bệnh nhân có nghề nghiệp phải đứng hoặc ngồi Nghiên cứu Y học lâu, chiếm tỉ lệ cao nhất. Đi máy bay đường dài cũng là yếu tố nguy cơ cao. Trước đây, chúng tôi gặp 2TH sau khi đi máy bay trên 18 giờ. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận TH nào. 5 TH ghi nhận BN trước đó ngồi lâu không vận động hàng giờ (ngồi chơi game, xem truyền hình…). Suy TM mạn tính chi dưới ngày càng nhiều, làm tăng tỉ lệ HKTMS.Có 16,8% trường hợp ghi nhận có tiền căn được chẩn đoán và điều trị suy TM sâu chi dưới. Như vậy yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng ứ trệ dòng chảy TM (ít vận động, nghề nghiệp, suy TM sâu mạn tính) chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu (45%). Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này có thể phòng ngừa được. Rối loạn các yếu tố đông máu Hiện tượng tăng đông có thể gặp trong các TH khiếm khuyết yếu tố tăng đông như giảm protein C, protein S, giảm antithrobin III…Các TH này hiếm gặp. Trong nghiên cứu, chúng tôi thử các yếu tố đông máu trên cho các BN và ghi nhận có 8 TH (8,4%) bị giảm các yếu tô đông máu trên. Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được ghi nhận trong nghiên cứu và y văn thế giới, các BN bị bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, hội chứng thận hư, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường kèm theo, nhiễm trùng…. Theo Ninet, nguy cơ tắc TM sâu cao gấp 2,4 lần trên bệnh nhân bị suy TM, 2,5 lần trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tiểu đường, thận(10)… Đặc biệt chúng tôi có 3 BN trẻ tuổi bị HIV bị HKTMS. Đây cũng là điều đáng lưu ý trên các BN HIV. Vị trí huyết khối Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy chân trái bị huyết khối nhiều gấp 2,3 lần chân phải. Y văn thế giới cũng cho thấy tỉ lệ chân trái bị bệnh cao hơn chân phải (2-3lần)(2,5). Vị trí huyết khối thường gặp nhất là từ TM khoeo, sau đó lan lên đùi và chậu > 50%. Điều này phù hợp với cơ chế tạo huyết khối bắt đầu từ TM khoeo và lan dần về trung tâm. Ngoài ra tỉ lệ huyết khối TM gần trung tâm khá cao, >50% huyết khối TM chậu. Điều này cho thấy nguy cơ lan xa và gây thuyên Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 61