BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 1

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

125
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ? 1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính 2. Các hợp chứng động mạch vành cấp tính (Acute coronary syndromes) a. Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) b. Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST (Acute non-ST segment elevation myocardial infarction) c. Nhồi máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST (Acute ST segment elevation MI) 2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Hội chứng động mạch vành cấp...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 1

BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 1 1/ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH Đ ƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ? 1. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính 2. Các hợp chứng động mạch vành cấp tính (Acute coronary syndromes) a. Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) b. Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST (Acute non-ST segment elevation myocardial infarction)
c. Nhồi máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST (Acute ST segment elevation MI) 2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với đặc điểm đau ngực do tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với những biến đổi của đoạn ST hoặc sóng T, nhưng không như nhồi máu cơ tim cổ điển, trong hội chứng này không có nâng cao cấp tính đoạn ST trên điện tâm đồ. Do đó được gọi là hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST ( acute non-ST elevation coronary syndrome). Hội chứng này bao gồm hai bệnh : cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q ( non-Q wave MI ). Hai bệnh này được gián biệt trên cơ sở sự hiện diện hay vắng mặt của sự tăng cao nồng độ CK-MB hay troponin I hoặc T . 3/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ? Hội chứng động mạch vành cấp tính ( cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST ) là một một tình trạng
bệnh lý thuờng gặp với khả năng đe dọa đến tính mạng. Năm 2003, hội chứng này chịu trách nhiệm trên 750.000 nhập viện ở Hoa Kỳ. 4/ MÔ TẢ CƠ CHẾ SINH BỆNH LÝ CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Cơ chế sinh bệnh lý của hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST là tắc động mạch vành đoạn hồi và/hoặc không hoàn toàn bởi huyết khối “ trắng” nhiều tiểu cầu mới xảy ra ( platelet–rich white recent thrombus), gây nên bởi sự kết tụ các tiểu cầu nơi mặt trong bị tổn hại của một động mạch vành.Yếu tố khơi mào sự kết tụ huyết quản này thường là sự vỡ một mảng xơ mỡ. Loại huyết khối này, trái hẳn với huyết khối trưởng thành hay “ đỏ ” có nhiều sợi huyết (fibrin-rich red or mature thrombus) và hồng cầu trưởng thành.Loại huyết khối này là dấu hiệu bệnh lý nơi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính với nâng cao đoạn ST. Không như huyết khối trắng giàu tiểu cầu, một huyết khối đỏ trưởng thành đưa đến sự tắc động mạch vành hoàn toàn và kéo dài, dẫn đến thiếu máu cục bộ xuyên thành nghiêm trọng mà đặc điểm là sự nâng cao đoạn ST. Một sự tắc đoạn hồi và không hoàn toàn một động mạch vành thường gây nên thiếu máu cục bộ cấp tính dưới nội tâm mạc ( subendocardial ), được
biểu hiện bởi sự hạ xuống đoạn ST hoặc những thay đổi sóng T có tính chất tạm thời và di động. 5/ BỆNH NHÂN VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ? Triệu chứng thông thường nhất là đau vùng giữa ngực (central chest comfort). Cơn đau cũng có thể được cảm thấy ( theo thứ tự hay gặp giảm dần ) ở ngực phải hoặc trái, ở vai hoặc cánh tay phải hoặc trái, họng hoặc hàm, vùng thượng vị và hiếm hơn, ở tai. Bệnh nhân có thể có cơn khó thở tuy thường xảy ra hơn, Vài bệnh nhân có thể có thiếu máu cục bộ và ngay cả nhồi máu cơ tim nhưng không có triệu chứng nào cả. 6/ ĐỂ XÁC ĐỊNH TỐT HƠN CƠN ĐAU NGỰC, CẦN CÓ NHỮNG THÔNG TIN NÀO ? - thứ tự thời - mức độ thường xuyên gian - định vị - những yếu tố phát khởi
- hướng lan - những yếu tố làm giảm - thời gian - tính chất - cường độ - những triệu chứng liên kết 7/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỂN HÌNH CỦA ĐAU NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ Trong trường hợp điển hình, các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina) có những đợt đau ngực khi gắng sức, giảm đi trong vòng vài phút lúc nghỉ ngơi.Mức độ gắng sức gây nên đau ngực có thể thay đổi. Đau thường mơ hồ, thường được mô tả như là cảm giác thắt lại (tighness) hoặc nặng nề (heaviness), định vị dưới xương ức (substernal), lan tỏa lên hàm, vai hoặc chi trên. Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) thường có cơn đau tương tự, nhưng xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc với mức độ gắng sức càng ngày càng ít hơn (crescendo angina). Những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định có cơn đau lúc nghỉ ngơi nhưng đồng thời cũng có cơn đau lúc gắng sức. Prinzmetal’s angina gây nên bởi co thắt động
mạch vành, là một ngoại lệ cho quy luật này. Bệnh nhân với Prinzmetal’s angina có cơn đau lúc nghỉ ngơi, thường vào sáng sớm, và thường không có cơn đau lúc gắng sức. Cơn đau thắt ngực do co mạch (vasospastic angina) thật sự không thường xảy ra. Cơn đau trong nhồi máu cơ tim nghiêm trọng hơn những cơn đau thắt ngực khác.Cơn đau có thể được mô tả như là đè ép (crushing) nhưng thường không phải là cơn đau như xé (ripping ) như trong trường hợp phẫu tích động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection).Với sự hiện diện của việc ra mồ hôi và cơn đau lan tỏa lên hàm hoặc cánh tay phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim 8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC LIÊN KẾT VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Khó thở thường đi kèm cơn đau thắt ngực.Nhiều tình trạng bệnh lý khác với cơn đau thắt ngực gây đau ngực như bệnh phổi, rối loạn lo âu cũng đi kèm với khó thở.Toát mồ hôi thường ít xảy ra với cơn đau thắt ngực nhưng nên nghi ngờ cơn đau thắt ngực trước sự hiện diện của việc ra mồ hôi bởi vì triệu chứng này thường không xảy ra với những rối loạn gây đau ngực khác. 9/ CÓ GÌ KHÁC KHI ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NƠI NGƯỜI GIÀ ?
Các triệu chứng liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân trên 75 tuổi rất có thể không điển hình. Bệnh nhân càng già các triệu chứng càng trở nên không điển hình. 10/ LIỆT KÊ CÁC NHÂN TỐ CHỦ YẾU TRONG ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI HỢP CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH - nên làm điện tâm đồ càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 15 phút sau khi nhập viện. - các dấu hiệu sinh tồn rất quan trọng. Sự hiện diện của cao huyết áp, hạ huyết áp hay tim đập nhanh phải được xử lý sớm. - thực hiện một bệnh sử hướng về các triệu chứng chủ yếu và sau đó tiến hành thăm khám tim mạch.Việc thăm khám này hữu ích để loại bỏ những chẩn đoán khác như viêm màng ngoài tim (pericarditis) và phẫu tích động mạch chủ (aortic dissection). - Trong khi bệnh sử và thăm khám vật lý được tiến hành , nên bắt đầu đặt đường tĩnh mạch, cho oxy bằng cannula mũi, monitoring tim bệnh nhân và cho aspirin
11/ Ý NGHĨA CỦA NHƯNG THAY ĐỐI BẤT THƯỜNG CỦA ĐOẠN ST TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ? Những thay đổi bất thường của đoạn ST có thể hoặc không có thể là biểu hiện của thương tổn tim do thiếu máu cục bộ ( ischemic cardiac injury). Dòng điện thương tổn (current of injury) đi kèm nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST điển hình là một sự nâng cao lồi lên và hướng xuống dưới (a convex- downward elevation) của đoạn ST. Có thể lầm lẩn với viêm màng ngoài tim (pericarditis) hoặc giai đoạn tái phân cực sớm. Sự nâng cao đoạn ST cũng có thể do phì đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy ) , viêm màng ngoài tim cấp tính (acute pericarditis), tim phổi cấp tính (acute cor pulmonale), tăng kali-huyết (hyperkalemia) , hạ nhiệt (hypothermia) , u tim hoặc phình mạch ( aneurysm). Sự hạ đoạn ST ( ST depression ) không những chỉ gây nên bởi thiếu máu tim cục bộ mà còn do những nguyên nhân khác như phì đại tâm thất, thuốc (ví dụ digoxin), nhịp nối nhĩ thất (atrioventricular junctional rythm) với sóng P ngược (retrograde wave), hoặc các rối loạn điện giải. 12/ DIỄN BiẾN ĐIỂN HÌNH THEO THỜI GIAN CỦA NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THƯƠNG TỔN TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ?
Những thay đổi khởi đầu là sự kéo dài và gia tăng biên độ của sóng T, hoặc thẳng đứng (upright) hoặc lộn ngược (inverted).Tiếp đến đoạn ST được nâng lên (elevation) hoặc hạ xuống (depression). Một sóng Q có thể đ ược thấy ở điện tâm đồ khởi đầu hoặc có thể không xuất hiện trong nhiều giờ đến nhiều ngày. Khi đoạn ST trở lại đường căn bản (baseline), các sóng T đảo ngược đối xứng xuất hiện. Tiến triển cổ điển này được nhận thấy nơi 65% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. 13/ ĐIỆN TÂM ĐỒ CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG TRONG KHI BỆNH NHÂN ĐANG CÓ THIẾU MÁU TIM CỤC BỘ HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH HAY KHÔNG ? Mặc dầu điện tâm đồ được thực hiện liên tiếp chứng tỏ các thay đổi tiến triển, là có tính chất chẩn đoán đối với nhồi máu cơ tim trong hơn 90% bệnh nhân, nhưng 20 đến 50% các điện tâm đồ được thực hiện lúc ban đầu là bình thường hoặc chỉ cho thấy những bất thường không đặc hiệu. Điện tâm đồ ban đầu có thể có giá trị chẩn đoán đối với nhồi máu cơ tim trong chỉ ½ số bệnh nhân.Một điện tâm đồ được lập lại và sớm thực hiện có thể hữu ích cho chẩn đoán . 14/ CÁC CHỈ DẤU TIM (CARDIAC MARQUERS) CÓ HỮU ÍCH Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG ?
Không thật sự là hữu ích. Nồng độ myoglobin bắt đầu tăng cao trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi khởi đầu cơn đau thắt ngực nhưng sự gia tăng của protein này không đặc hiệu . Nồng độ troponin và creatine phosphokinase có thể bắt đầu gia tăng sau 4 đến 6 giờ nhưng những xét nghiệm riêng lẽ thường không đủ đặc hiệu để xác định chẩn đoán. Ngược lại, những bệnh nhân có thể có cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) cần nhập viện phòng hồi sức nhưng những nồng độ các enzyme tim vẫn còn trong mức bình thường. 15/ SIÊU ÂM TÂM KÝ CÓ HỮU ÍCH NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU NGHI HỘi CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÂP TÍNH KHÔNG ? Siêu âm tâm ký (echocardiography) đặc biệt hữu ích khi với điện tâm đồ không chẩn đoán được, như khi có bloc nhánh trái ( left bundle-branch block) hoặc khi đoạn ST nâng cao với biên độ tối thiểu. Sự hiện diện một bất thường vận động của thành cơ tim (wall motion abnormality) là chứng cớ rõ ràng để hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cục bộ (ischemia). Siêu âm tâm ký cũng có thể cung cấp thông tin về các biến chứng, như phản ngược van hai lá (mitral regurgitation) và tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion). Một
siêu âm tâm ký âm tính với một bệnh sử và điện tâm đồ điển hình không loại bỏ chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính (acute coronay syndrome). 16/ NHỮNG CHẤN ĐOÁN KHÁC CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC ? Bệnh sử của bệnh nhân rất quan trọng : - đau ngực do phế mạc có thể gây nên bởi viêm phế mạc, viêm màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, hoặc nghẽn mạch phổi. - đau không phải do cơn đau thắt ngực ( nonanginal pain ) có thể được nhận thấy vào lúc khởi đầu bệnh herpès zoster hoặc đè ép rễ thần kinh cổ và ngực - viêm thực quản, co thắt thực quản và vỡ thực quản có thể bắt chước cơn đau có nguồn gốc do tim - các bệnh nhân lo lắng hoặc trầm uất thường kêu đau ngực. - một bệnh lý đe dọa đến mạng sống, phình động mạch chủ phẫu tích ( dissecting aortic aneurysm ) cũng có thể gây nên cơn đau ngực kéo dài hoặc cơn đau thắt ngực điển hình. 17/ ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
Định nghĩa cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) được dùng hiện nay tùy thuộc vào sự hiện diện của một hoặc hơn 3 yếu tố sau đây : - crescendo angina ( nặng hơn, kéo dài hoặc thường xuyên hơn ) xảy ra trên một cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) - cơn đau thắt ngực mới phát (new-onset angina) : - trong vòng một tháng - gây nên bởi sự gắng sức tối thiểu - cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angina at rest) hoặc với gắng sức tối thiểu. Printzmetal’s angina cũng có đặc điểm cơn đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ ngơi và có thể được xem như là một dạng của cơn đau thắt ngực không ổn định nhưng với cơ chế sinh bệnh lý khác. Cơn đau thắc ngực sau nhồi máu cơ tim (postmyocardial infarction) cũng có thể được xem như là một dạng của cơn đau thắt ngực không ổn định thứ phát một quá trình huyết khối hoạt động.
18/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH VÀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH + CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH (chronic stable angina) - được định nghĩa là cơn đau ngực xảy ra lúc gắng sức, gây nên bởi sự gia tăng nhu cầu oxy với dự trữ lưu lượng động mạch vành bị giới hạn - luôn luôn có một tắc nghẽn cố định động mạch vành làm giới hạn sự cung cấp oxy vào lúc gia tăng nhu cầu chuyển hóa. Một động mạch vành bình thường có thể giãn đến 4-5 lần lúc gắng sức trong khi một động mạch vành bị xơ mỡ không thể giãn lúc nhu cầu sinh lý gia tăng. + CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (unstable angina hay acute coronay syndrome) - được gây nên do giảm cung cấp oxy cơ tim, do co thắt động mạch vành và/hoặc do tạo huyết khối trong động mạch vành sau khi mảng xơ mỡ bị vỡ. 19/ CĂN CỨ TRÊN BỆNH SỬ LÂM SÀNG, KHÁM VẬT LÝ, VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN, NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO
VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ( CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG NÂNG CAO ĐOẠN ST) CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT TỬ VONG HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM TÁI PHÁT ? Nguy cơ tử vong hay nhồi máu cơ tim tái phát cao nhất nơi những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính bị biến chứng bởi bất cứ một trong những đặc điểm sau đây : - cơn đau ngực kéo dài và đang tiếp tục ( thời gian trên 20 phút ). - phù phổi cấp ( bằng khám vật lý hoặc chụp hình phổi ) - tiếng thổi của hở van hai lá ( mitral regurgitation ) mới hoặc nặng thêm. - cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi với thay đổi động đoạn ST > 1mm - S3 gallop hoặc rales phổi. - hạ huyết áp. - chỉ dấu enzyme (enzymatic marquers) của nhồi máu cơ tim dương tính như CKMB hoặc Troponin I hoặc T.
Những bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn những chỉ dấu nguy cơ cao ( high-risk indicators ) này thường nên được đưa vào đơn vị điều trị mạch vành (coronary care unit) để theo dõi điện tâm đồ và điều trị nội khoa tích cực với nitrates bằng đường tĩnh mạch, heparin, aspirin và beta blockers. 20 / NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NÀO NÊN ĐƯỢC THÔNG TIM ? Thông tim (cardiac catheterization) nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực không ổn định và có một trong những đặc điểm sau đây : - cơn đau thắt ngực không ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa. - có tiền sử tái tạo mạch (revascularization), bao gồm phẫu thuật tạo hình mạch (percutaneous angioplasty), đặt stent động mạch vành (coronary stenting) hoặc phẫu thuật bypass. - chức năng tâm thất trái bị suy giảm (ejection fraction tâm thất trái < 50%) - loạn nhịp tâm thất ác tính nguy hiểm tính mạng. - cơn đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ kéo dài hoặc tái phát.
- thiếu máu cục bộ cơ tim có thể gây nên (gây nên bởi thể dục, dobutamine, adenosine hoặc dipyridamole) ở mức gắng sức thấp.