Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (Đau thắt ngực ổn định)

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ XÖÛ TRÍ<br /> <br /> BEÄNH TIM THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ MAÏN TÍNH (Ñau thaét ngöïc oån ñònh)<br /> <br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi Caùc uûy vieân: GS.BS. Nguyeãn Huy Dung PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh TS.BS. Leâ Thò Thanh Thaùi PGS.TS.BS. Voõ Quaûng PGS.TS.BS. Chaâu Ngoïc Hoa PGS.TS.BS. Voõ Thaønh Nhaân GS.TS.BS. Nguyeãn Phuù Khaùng Thö kyù: TS.BS. Phaïm Maïnh Huøng PHAÂN ÑÒNH MÖÙC ÑOÄ KHUYEÁN CAÙO - Möùc I: Coù chæ ñònh, töùc laø coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc nhaát trí chung cho raèng bieän phaùp aùp duïng, thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø coù lôïi vaø coù hieäu quaû. - Möùc II: Chæ ñònh caàn caân nhaéc tôùi hoaøn caûnh thöïc teá, töùc laø tình traïng trong ñoù coù caùc baèng chöùng ñoái laäp vaø/hoaëc yù kieán phaûi ñöôïc thaûo luaän veà lôïi ích/hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc ñieàu trò. - Möùc III: Khoâng coù chæ ñònh, töùc laø tình huoáng trong ñoù coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc yù kieán chung cho raèng thuû thuaät/ñieàu trò khoâng coù lôïi ích vaø hieäu quaû, thaäm chí trong moät vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. 1. MÔÛ ÑAÀU 1.1. Taàm quan troïng cuûa vaán ñeà Ñau thaét ngöïc oån ñònh (ÑTNOÂÑ) coøn ñöôïc goïi laø Beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä maïn tính hoaëc Suy vaønh. William Heberden laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû thuaät ngöõ “ñau thaét ngöïc” töø hôn 220 naêm nay. Cho ñeán baây giôø, ñaây laø loaïi beänh khaù thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc phaùt trieån vaø coù xu höôùng gia taêng raát maïnh ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Theo öôùc tính hieän ôû Myõ coù khoaûng gaàn 7 trieäu ngöôøi bò beänh ñoäng maïch vaønh (ñau thaét ngöïc oån ñònh) vaø haøng naêm coù theâm khoaûng 350.000 ngöôøi bò ñau thaét ngöïc môùi. Tyû leä naøy ôû caùc nöôùc phaùt trieån khaùc cuõng raát ñaùng lo ngaïi. Taïi chaâu AÂu, coù tôùi 600.000 beänh nhaân töû vong moãi naêm do beänh ÑMV vaø laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong. Trong soá caùc beänh ÑMV noùi chung, ÑTNOÂÑ chieám tôùi khoaûng hôn moät nöûa soá beänh nhaân. Maëc duø caùc nöôùc phaùt trieån ñaõ nhöõng keá hoaïch phoøng choáng beänh raát tích cöïc vaø beänh ñoäng maïch vaønh noùi chung ñaõ ñöôïc kìm haõm ñaùng keå töø nhöõng naêm 70 cuûa theá kyû tröôùc, tuy vaäy, do söï tích luõy 329<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> tuoåi, daân soá vaø tyû leä môùi maéc neân beänh suaát vaø töû suaát do beänh ÑMV vaãn chieám moät tyû leä haøng ñaàu trong moâ hình beänh taät. Ñoái vôùi caùc nöôùc ñang phaùt trieån, trong ñoù coù Vieät Nam, beänh ÑMV ñang coù xu höôùng gia taêng nhanh choùng vaø gaây nhieàu thay ñoåi trong moâ hình beänh tim maïch (baûng 1). Baûng 1. Tyû leä maéc vaø môùi maéc beänh ÑMV ôû moät soá nöôùc phaùt trieån<br /> Nöôùc Hoa kyø Phaùp Ñöùc Anh Italia<br /> (Nguoàn: www.who.org 2001)<br /> <br /> Tyû leä maéc /100.000 8.530 2.124 3.219 2.175 2.352<br /> <br /> Tyû leä môùi maéc (%) 3,03 3,57 3,91 3,69 4,12<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Ñau thaét ngöïc oån ñònh gaëp ôû hôn moät nöûa soá beänh nhaân bò beänh ÑMV noùi chung vaø gaây aûnh höôûng nghieâm troïng ñeán tuoåi thoï, chaát löôïng cuoäc soáng cuõng nhö chi phí cho ñieàu trò chaêm soùc. ÑTNOÂÑ khoâng chæ aûnh höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng thoâng qua vieäc laøm giaûm ñaùng keå khaû naêng gaéng söùc caàn thieát cho lao ñoäng vaø hoaït ñoäng theå löïc maø coøn aûnh höôûng ñeán taâm lyù ngöôøi beänh, giaác nguû, haïnh phuùc gia ñình. Coù moät tyû leä khaù lôùn beänh nhaân bò ÑTNOÂÑ keøm theo roái loaïn lo aâu hoaëc traàm caûm. Gaùnh naëng chi phí cho chaêm soùc y teá cuõng nhö xaõ hoäi cho beänh nhaân ÑTNOÂÑ raát ñaùng keå vaø coù xu höôùng taêng do tích luõy theo tuoåi thoï. Taïi Hoa kyø theo thoáng keâ naêm 1995, chi phí trung bình cho moät beänh nhaân ÑTNOÂÑ maø baûo hieåm phaûi traû laø 7.451 USD vaø toång soá tieàn maø baûo hieåm naøy phaûi chi laø 2,25 tyû USD vaø öôùc tính chi phí cho caùc thaêm doø chaån ñoaùn cho beänh nhaân ÑTNOÂÑ laø 4,5 tyû USD. ÑTNOÂÑ aûnh höôûng ñeán quaàn theå daân cö baát keå giôùi tính vaø ngaøy caøng gaëp nhieàu caû ôû nhöõng ngöôøi treû trong ñoä tuoåi lao ñoäng vaø nhö vaäy coøn aûnh höôûng khaù nhieàu ñeán nguoàn löïc cuûa xaõ hoäi.<br /> <br /> 1.2. Nhu caàu cuûa moät khuyeán caùo trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ÑTNOÂÑ - Haàu heát caùc beänh nhaân ÑTNOÂÑ laø caàn ñöôïc ñaùnh giaù, theo doõi vaø ñieàu trò taïi coäng ñoàng vaø do vaäy, vaán ñeà raát quan troïng laø coù ñöôïc moät phöông aùn thoáng nhaát trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh. Ñau thaét ngöïc oån ñònh coøn ñöôïc goïi laø Beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä maïn tính hoaëc Suy vaønh. - Caùc cuoäc thaêm doø sô boä cho thaáy coøn nhieàu söï khaùc bieät trong thöïc haønh ñieàu trò beänh nhaân bò ÑTNOÂÑ ôû caùc tuyeán khaùc nhau vaø khaùc nhau giöõa caùc thaày thuoác daãn ñeán hieäu quaû ñieàu trò khoâng ñöôïc toái öu. Ngaøy nay coù söï buøng noå veà thoâng tin, xuaát hieän ngaøy caøng nhieàu caùc loaïi thuoác, caùc phöông tieän ñieàu trò khieán ngöôøi thaày thuoác coù theå boái roái hoaëc ngöôïc laïi quaù laïm duïng caùc kyõ thuaät cao trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh ÑMV. - Kinh nghieäm quyù baùu cuûa caùc nöôùc phaùt trieån vôùi söï thoáng nhaát cao trong hoaït ñoäng chuyeân moân cuûa caùc Hoäi chuyeân moân vaø döïa treân caùc baèng chöùng nghieân 330<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà xöû trí BEÄNH TIM THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ MAÏN TÍNH<br /> <br /> -<br /> <br /> cöùu cho thaáy caàn thieát phaûi coù nhöõng khuyeán caùo chuyeân moân ñeå öùng duïng trong thöïc tieãn laâm saøng mang laïi hieäu quaû chaån ñoaùn vaø ñieàu trò toái öu nhaát. Moät soá nghieân cöùu môùi ñaây (COURAGE) ñaõ coù aûnh höôûng ñeán thöïc haønh ñieàu trò beänh ÑTNOÂÑ.<br /> <br /> 2. CHAÅN ÑOAÙN 2.1. Beänh söû vaø thaêm khaùm thöïc theå<br /> Möùc I: Ñoái vôùi beänh nhaân bò ñau thaét ngöïc, khai thaùc kyõ veà côn ñau ngöïc, thaêm khaùm laâm saøng taäp trung vaø ñaùnh giaù caùc yeáu toá nguy cô laø coâng vieäc baét buoäc. Vôùi caùc thoâng soá thu ñöôïc naøy giuùp caùc thaøy thuoác coù theå ñaùnh giaù ñöôïc khaû naêng beänh nhaân maéc beänh ÑMV.<br /> <br /> 2.1.1. Xaùc ñònh côn ñau thaét ngöïc oån ñònh - Vò trí: thöôøng ôû sau xöông öùc vaø laø moät vuøng (chöù khoâng phaûi moät ñieåm), ñau coù theå lan leân coå, vai, tay, haøm, thöôïng vò, sau löng. Hay gaëp hôn caû laø höôùng lan leân vai traùi roài lan xuoáng maët trong tay traùi, coù khi xuoáng taän caùc ngoùn tay 4,5. - Hoaøn caûnh xuaát hieän: thöôøng xuaát hieän khi gaéng söùc, xuùc caûm maïnh, gaëp laïnh, sau böõa aên nhieàu hoaëc huùt thuoác laù. Moät soá tröôøng hôïp côn ñau thaét ngöïc coù theå xuaát hieän veà ñeâm, khi thay ñoåi tö theá, hoaëc khi keøm côn nhòp nhanh. - Tính chaát: haàu heát caùc beänh nhaân moâ taû côn ñau thaét ngöïc nhö thaét laïi, ngheït, raùt, bò ñeø naëng tröôùc ngöïc vaø ñoâi khi caûm giaùc buoát giaù. Moät soá beänh nhaân coù khoù thôû, meät laû, ñau ñaàu, buoàn noân, vaõ moà hoâi .... - Côn ñau thöôøng keùo daøi khoaûng vaøi phuùt, coù theå daøi hôn nhöng khoâng quaù 20 phuùt (neáu ñau keùo daøi hôn vaø xuaát hieän ngay caû khi nghæ thì caàn nghó ñeán Côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh hoaëc Nhoài maùu cô tim). Nhöõng côn ñau xaûy ra do xuùc caûm thöôøng keùo daøi hôn laø ñau do gaéng söùc. Nhöõng côn ñau maø chæ keùo daøi döôùi 1 phuùt thì neân tìm nhöõng nguyeân nhaân khaùc ngoaøi tim. Ñau ngöïc coù theå do nhieàu nguyeân nhaân khaùc gaây ra vaø do ñoù caàn xaùc ñònh khaû naêng ñau thaét ngöïc kieåu ÑMV. Theo AHA/ACC xaùc ñònh côn ñau thaét ngöïc ñieån hình do beänh ÑMV döïa treân caùc yeáu toá sau: - Ñau thaét ngöïc ñieån hình: bao goàm 3 yeáu toá (1) ñau thaét cheïn sau xöông öùc vôùi tính chaát vaø thôøi gian ñieån hình; (2) xuaát hieän khi gaéng söùc hoaëc xuùc caûm; vaø (3) ñôõ ñau khi nghæ hoaëc duøng nitrates - Ñau thaét ngöïc khoâng ñieån hình: chæ goàm hai yeáu toá treân - Khoâng phaûi ñau thaét ngöïc: chæ coù moät hoaëc khoâng coù yeáu toá naøo noùi treân. 2.1.2. Phaân möùc ñoä ñau thaét ngöïc oån ñònh Cho ñeán nay, caùch phaân loaïi möùc ñoä ñau thaét ngöïc theo Hieäp hoäi Tim maïch Canada (Canadian Cardiovascular Society) laø ñöôïc öùng duïng roäng raõi nhaát vaø raát thöïc teá (Baûng 2).<br /> <br /> 331<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Baûng 2: Phaân ñoä ñau thaét ngöïc (Theo hieäp hoäi tim maïch Canada - CCS)<br /> Ñoä I II Ñaëc dieåm Nhöõng hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng khoâng gaây ñau thaét ngöïc. Haïn cheá nheï hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng. Haïn cheá ñaùng keå hoaït ñoäng theå löïc thoâng thöôøng. Caùc hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng ñeàu gaây ñau thaét ngöïc. Chuù thích Ñau thaét ngöïc chæ xuaát hieän khi hoaït ñoäng theå löïc raát maïnh. Ñau thaét ngöïc xuaát hieän khi leo cao >1 taàng gaùc thoâng thöôøng baèng caàu thang hoaëc ñi boä daøi hôn 2 daõy nhaø. Ñau thaét ngöïc khi ñi boä daøi töø 1-2 daõy nhaø hoaëc leo cao 1 taàng gaùc. Ñau thaét ngöïc khi laøm vieäc nheï, khi gaéng söùc nheï.<br /> <br /> III IV<br /> <br /> 2.1.3. Khaùm laâm saøng Khaùm thöïc theå ít ñaëc hieäu nhöng raát quan troïng, coù theå phaùt hieän caùc yeáu toá nguy cô hoaëc nhöõng aûnh höôûng ñeán tim. - Caùc yeáu toá nguy cô cao cuûa beänh ñoäng maïch vaønh (ÑMV) coù theå phaùt hieän thaáy laø: Taêng huyeát aùp, maûng Xantheplasma, bieán ñoåi ñaùy maét, caùc baèng chöùng cuûa beänh ñoäng maïch ngoaïi vi. - Trong côn ñau thaét ngöïc coù theå nghe thaáy tieáng T3, T4; tieáng ran ôû phoåi ... Ngoaøi ra ít coù trieäu chöùng thöïc theå naøo laø ñaëc hieäu. - Khaùm laâm saøng giuùp chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân khaùc gaây ñau thaét ngöïc nhö: Heïp ñoäng maïch chuû, beänh cô tim phì ñaïi, beänh maøng ngoaøi tim, vieâm khôùp öùc söôøn... 2.2. Thaêm doø caän laâm saøng 2.2.1. Caùc xeùt nghieäm cô baûn<br /> Möùc I: Caùc xeùt nghieäm cô baûn neân ñöôïc tieán haønh ôû beänh nhaân ÑTNOÂÑ laø:  Hemoglobin  Ñöôøng maùu khi ñoùi  Heä thoáng lipid maùu: Cholesterol toaøn phaàn, LDL- C, HDL-C,Triglycerid<br /> <br /> Xeùt nghieäm Hemoglobin giuùp chuùng ta loaïi tröø ñöôïc moät soá tröôøng hôïp ñau thaét ngöïc cô naêng do thieáu maùu. Caùc xeùt nghieäm ñoøi hoûi khaùc giuùp chuùng ta ñaùnh giaù ñöôïc caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh vaø giuùp cho khaû naêng chaån ñoaùn cao hôn cuõng nhö thaùi ñoä ñieàu trò cho phuø hôïp. Ngoaøi ra moät soá caùc xeùt nghieäm khaùc cuõng coù theå caàn phaûi laøm khi nghi ngôø nhöõng nguyeân nhaân khaùc beân ngoaøi gaây thieáu cung caáp maùu cô tim hoaëc taêng nhu caàu cuûa cô tim nhö: cöôøng tuyeán giaùp, laïm duïng ma tuùy, cöôøng giao caûm, taêng huyeát aùp quaù möùc, nhòp tim nhanh, chaäm quaù… 2.2.2. Caùc thaêm doø khoâng chaûy maùu thoâng thöôøng (Ñieän tim ñoà, X quang ngöïc):<br /> Möùc I: Caùc thaêm doø khoâng chaûy maùu neân ñöôïc tieán haønh ôû beänh nhaân ÑTNOÂÑ laø:  Ñieän taâm ñoà (ÑTÑ) thöôøng quy ñöôïc laøm trong côn ñau ngöïc<br /> <br /> 332<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà xöû trí BEÄNH TIM THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ MAÏN TÍNH<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ÑTÑ thöôøng quy neân ñöôïc laøm cho moïi beänh nhaân coù nhieàu khaû naêng ÑTNOÂÑ maø khoâng coù baèng chöùng cuûa nguyeân nhaân hieån nhieân naøo khaùc gaây ñau ngöïc Chuïp X quang tim phoåi thöôøng quy neân ñöôïc laøm cho nhöõng beänh nhaân coù daáu hieäu suy tim, beänh van tim, beänh maøng ngoaøi tim, taùch thaønh ñoäng maïch chuû.<br /> <br /> Möùc II: Caùc thaêm doø coù theå caân nhaéc laø:  Chuïp X quang ngöïc cho moïi beänh nhaân ÑTNOÂÑ  Chuïp caét lôùp cho moïi beänh nhaân ÑTNOÂÑ<br /> <br /> 2.2.2.1. Ñieän taâm ñoà luùc nghæ - Laø moät thaêm doø saøng loïc trong beänh maïch vaønh. - Coù tôùi > 60% soá beänh nhaân ñau thaét ngöïc oån ñònh coù ñieän taâm ñoà (ÑTÑ) bình thöôøng. Moät soá beänh nhaân coù soùng Q (chöùng toû coù NMCT cuõ), moät soá khaùc coù ST cheânh xuoáng, cöùng, thaúng ñuoãn. ÑTÑ coøn giuùp phaùt hieän caùc toån thöông khaùc nhö phì ñaïi thaát traùi, Bloc nhaùnh, hoäi chöùng tieàn kích thích... - ÑTÑ trong côn ñau coù theå thaáy söï thay ñoåi soùng T vaø ñoaïn ST (ST cheânh xuoáng, soùng T aâm). Tuy nhieân neáu ÑTÑ bình thöôøng cuõng khoâng theå loaïi tröø ñöôïc chaån ñoaùn coù beänh tim thieáu maùu cuïc boä. 2.2.2.2. X – quang tim phoåi thaúng - Thöôøng khoâng thay ñoåi nhieàu ñoái vôùi beänh nhaân ÑTNOÂÑ. - Noù giuùp ích trong tröôøng hôïp beänh nhaân coù tieàn söû bò Nhoài maùu cô tim hoaëc suy tim. X quang giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä daõn (lôùn) caùc buoàng tim, öù treä tuaàn hoaøn phoåi… hoaëc ñeå phaân bieät caùc nguyeân nhaân khaùc. 2.2.2.3. Chuïp caét lôùp vi tính - Coù giaù trò trong chaån ñoaùn möùc ñoä voâi hoùa cuûa ÑMV. - Ngaøy nay, vôùi caùc theá heä maùy chuïp nhieàu lôùp caét (multiple slice) coù theå döïng hình vaø cho chaån ñoaùn khaù chính xaùc möùc ñoä toån thöông heïp cuõng nhö voâi hoùa ÑMV. Tuy nhieân, ñaây laø thaêm doø khaù toán keùm neân chæ neân caân nhaéc ôû nhöõng tröôøng hôïp nhaát ñònh. 2.2.3. Nghieäm phaùp gaéng söùc vôùi ÑTÑ (NPGS)<br /> Nhoùm A: Nghieäm phaùp gaéng söùc ÑTÑ neân ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân ÑTNOÂÑ sau:  Cho beänh nhaân ÑTNOÂÑ maø khaû naêng coøn nghi ngôø döïa treân tuoåi, giôùi, trieäu chöùng, coù theå keøm theo bloc nhaùnh phaûi hoaëc ST cheânh xuoáng < 1mm khi nghæ Möùc II: Caân nhaéc tieán haønh NPGS cho:  Beänh nhaân coù nhieàu khaû naêng bò ÑTNOÂÑ  Beänh nhaân coù khaû naêng bò co thaét ÑMV  Beänh nhaân ít khaû naêng bò ÑTNOÂÑ döïa treân tuoåi, giôùi, nguy cô, trieäu chöùng  Beänh nhaân ñang duøng digoxin  Beänh nhaân coù daøy thaát traùi vaø ST cheânh xuoáng < 1mm<br /> <br /> 333<br /> <br />