Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về lượng giá nguy cơ tim mạch chu phẫu và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ<br /> <br /> LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh Caùc uûy vieân: PGS.TS.BS. Chaâu Ngoïc Hoa ThS.BS. Hoà Huyønh Quang Trí GS.TS.BS.Nguyeãn Laân Vieät GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh Bieán chöùng tim chieám 23% nguyeân nhaân cuûa 3% töû vong chung cuûa phaãu thuaät lôùn ngoaøi tim (1). Hai bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát laø nhoài maùu cô tim (NMCT) caáp vaø thieáu maùu cuïc boä cô tim. Nghieân cöùu ñoaøn heä Revised Cardiac Risk Index (RCRI) treân beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim, thöïc hieän treân beänh nhaân nhaèm xaùc ñònh caùc yeáu toá nguy cô (YTNC) cuûa phaãu thuaät ngoaøi tim. Caùc YTNC chính laø: phaãu thuaät nguy cô cao, beänh söû beänh tim thieáu maùu cuïc boä (TMCB), beänh söû suy tim, beänh söû ñoät quî, coù ñieàu trò insulin tröôùc phaãu thuaät vaø creatinine maùu > 2 mg/dl tröôùc phaãu thuaät. Keát quaû cho thaáy caùc bieán coá tim chính ôû beänh nhaân khoâng coù, hoaëc coù 1, 2 hoaëc  3 yeáu toá laàn löôït laø 0,5%, 1%, 3%, 4%, vaø 90% (2). Khuyeán caùo cuûa Hoäi Tim maïch/Hoäi Tröôøng moân Hoa Kyø naêm 2007 veà löôïng ñònh nguy cô chu phaãu vaø chaêm soùc beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim(3), cho thaáy caùc tröôøng hôïp beänh tim maïch tieán trieån sau caàn phaûi taïm ngöng hoaëc ngöng phaãu thuaät ngoaøi tim ngoaïi tröø laø phaãu thuaät khaån caáp: Hoäi chöùng ñoäng maïch vaønh (ÑMV) khoâng oån ñònh TD: Côn ñau thaét ngöïc coù phaân ñoä cuûa Hoäi Tim maïch Canada (CCS) möùc 3 hay 4 hoaëc môùi bò NMCT caáp. Suy tim maát buø TD: Suy tim môùi maéc coù NYHA IV hoaëc suy tim ngaøy caøng naëng hôn. Loaïn nhòp tim naëng Beänh van tim naëng TD: Heïp van ñoäng maïch chuû (ÑMC) naëng (ñoä cheânh aùp trung bình > 40 mmHg hoaëc dieän tích môû van < 1 cm2 hoaëc heïp van ÑMC coù trieäu chöùng cô naêng)<br /> <br /> -<br /> <br /> Hình 1 neâu leân nguy cô töû vong trong beänh vieän (trong voøng 30 ngaøy) vaø nguy cô töû vong laâu daøi do NMCT caáp xaûy ra treân beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim. 27<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 20008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Nhoài maùu cô tim/beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim<br /> <br />   <br /> <br /> Thöôøng gaëp:NMCT khoâng ST cheânh leân Töû vong trong beänh vieän: NMCT/STC > NMCT/KSTC Töû vong laâu daøi: NMCT/KSTC > NMCT/STC Hình 1: Nhoài maùu cô tim/beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim<br /> TL: Liebson PR, Klein LW. Prog Cardiovasc Dis 1997: 39: 399-444<br /> <br /> Baûng 1 neâu leân naêng löôïng caàn duøng ñöôïc öôùc chöøng cho hoaït ñoäng cuûa ngöôøi lôùn. Baûng 1: Öôùc chöøng naêng löôïng caàn duøng cho hoaït ñoäng<br /> 1 MET       4 METS OÂng baø coù theå töï chaêm soùc? AÊn maëc quaàn aùo hoaëc söû duïng veä sinh? Ñi boä trong nhaø Ñi boä treân ñöôøng baèng 1 hoaëc 2 khu nhaø (vaän toác 3.2 – 4.8 km/giôø)? Laøm vieäc nheï quanh nhaø nhö queùt buïi, röûa nhaø?<br /> <br /> 4 METS  10 METS  OÂng baø coù theå leo leân moät taàng laàu hoaëc ñi boä leân ñoài?  Ñi boä treân ñöôøng baèng vaän toác 6 km/giôø?  Chaïy khoaûng ngaén?  Laøm vieäc naëng quanh nhaø nhö coï saøn hoaëc naâng vaät naëng?  Tham gia golf, bowling, khieâu vuõ, tennis ñaùnh ñoâi?  Tham gia theå thao nhö bôi loäi, tennis ñaùnh ñôn, ñaù banh, boùng roå hoaëc tröôït vaùn.<br /> <br /> Baûng 2 neâu leân phaàn taêng möùc ñoä nguy cô tim do phaãu thuaät ngoaøi tim. Tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim caùc beänh tim maïch caàn ñöôïc quan taâm phaùt hieän bao goàm: - Beänh ÑMV - Taêng huyeát aùp - Suy tim - Beänh cô tim (ñaëc bieät beänh cô tim phì ñaïi) 28<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU & CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM<br /> <br /> -<br /> <br /> Beänh van tim…. Baûng 2: Phaân taàng nguy cô tim do thuû thuaät phaãu thuaät ngoaøi tim<br /> Phaân taàng nguy cô Maïch maùu (nguy cô tim > 5%) Trung gian (nguy cô tim > 1-5%) Thuû thuaät Phaãu thuaät ÑMC hoaëc maïch ngoaïi vi Phaãu thuaät loàng ngöïc, trong phuùc maïc Gôõ boû noäi maïc ñoäng maïch caûnh Phaãu thuaät ñaàu vaø coå Phaãu thuaät chænh tröïc Phaãu thuaät tieàn lieät tuyeán Phaãu thuaät noäi soi Phaãu thuaät vuù Moå ñuïc thuûy tinh theå Phaãu thuaät ngoaïi truù Thuû thuaät beân ngoaøi<br /> <br /> Thaáp* (nguy cô tim < 1%)<br /> <br /> * Thöôøng khoâng caàn khaùm tieàn phaãu TL: Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007<br /> <br /> 1. TIEÁP CAÄN TÖØNG BÖÔÙC NHAÈM LÖÔÏNG ÑÒNH NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU Böôùc 1: Phaãu thuaät coù khaån caáp khoâng. Neáu laø khaån caáp, baùc só tim maïch ñöa ra caùc chæ ñònh söû duïng thuoác chu phaãu vaø caùch theo doõi. Böôùc 2: Beänh nhaân ñang coù beänh tim maïch tieán trieån hoaëc coù caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng khoâng. Neáu coù caàn ñieàu trò beänh tim maïch, sau ñoù môùi phaãu thuaät. Caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng caàn löôïng ñònh bao goàm: - Beänh söû beänh tim - Beänh söû suy tim coøn buø hoaëc tieàn söû suy tim - Beänh söû beänh maïch maùu naõo - Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) - Beänh thaän maïn Caùc beänh nhaân phaãu thuaät chöông trình, neáu coù beänh tim maïch tieán trieån nhö beänh ÑMV khoâng oån ñònh, suy tim maát buø, loaïn nhòp naëng hay beänh van tim naëng caàn phaûi taïm ngöng hay hoaõn phaãu thuaät cho tôùi khi kieåm soaùt ñöôïc beänh tim. Böôùc 3: Tröôøng hôïp phaãu thuaät ngoaøi tim coù nguy cô thaáp, khoâng caàn khaûo saùt tim maïch, coù theå phaãu thuaät ngay. Böôùc 4: Tröôøng hôïp khaû naêng gaéng söùc beänh nhaân coøn toát (hoaït ñoäng  4 MET) hoaëc khoâng trieäu chöùng cô naêng, coù theå thöïc hieän phaãu thuaät ngoaøi tim. Neáu beänh nhaân coù beänh tim oån ñònh hoaëc coù ít nhaát moät nguy cô laâm saøng, caàn kieåm soaùt taàn soá tim baèng cheïn beâta tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim. Caùc beänh nhaân khoâng coù traéc nghieäm gaéng söùc môùi thöïc hieän, coù theå öôùc löôïng tình traïng söùc khoûe qua khaû naêng hoaït ñoäng haèng ngaøy. Söùc khoûe raát toát khi coù khaû naêng thöïc 29<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 20008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> hieän caùc hoaït ñoäng coù coâng > 10 METS, toát khi töø 7-10 METS, trung bình khi töø 4-7 METS vaø keùm khi < 4 METS Böôùc 5: Khi tình traïng söùc khoûe cuûa beänh nhaân keùm (< 4 METS), söï hieän dieän caùc YTNC laâm saøng giuùp quyeát ñònh caùc böôùc keá tieáp. Neáu beänh nhaân chæ coù moät hoaëc hai YTNC laâm saøng, coù theå phaãu thuaät ngoaøi tim ngay sau khi kieåm soaùt taàn soá tim baèng cheïn beâta ôû beänh nhaân coù  3 YTNC laâm saøng, nguy cô tim cho phaãu thuaät ngoaøi tim seõ thay ñoåi theo Nhoùm phaãu thuaät. Phaãu thuaät maïch maùu laø Nhoùm phaãu thuaät ngoaøi tim coù nguy cô cao.<br /> Böôùc 1 Caàn phaãu thuaät khaån caáp<br /> Khoâng<br /> Coù (Loaïi I, MCC: C)<br /> <br /> Phoøng moå<br /> <br /> Chaêm soùc haäu phaãu vaø nguy cô haäu phaãu chaêm soùc theo YTNC löôïng ñònh Khi naøo phaãu thuaät ñöôïc<br /> <br /> Böôùc 2<br /> <br /> Beänh tim tieán trieån<br /> Khoâng<br /> <br /> Coù (Loaïi I, MCC: B)<br /> <br /> Ñieàu trò theo khuyeán caùo<br /> <br /> Böôùc 3<br /> <br /> Phaãu thuaät nguy cô thaáp<br /> Khoâng<br /> <br /> Coù (Loaïi I, MCC: B)<br /> <br /> Tieán haønh phaãu thuaät<br /> <br /> Böôùc 4<br /> <br /> Khaû naêng vaän ñoäng toát 4 METS, khoâng trieäu chöùng cô naêng Böôùc 5<br />  3 YTNC laâm saøng Khoâng hoaëc khoâng bieát<br /> <br /> Coù (Loaïi I, MCC: B)<br /> <br /> Phaãu thuaät theo döï kieán<br /> <br /> Phaãu thuaät maïch maùu<br /> (Loaïi II a, MCC: B)<br /> <br /> Phaãu thuaät nguy cô trung bình<br /> <br /> Phaãu thuaät maïch maùu<br /> <br /> Phaãu thuaät nguy cô trung bình<br /> <br /> (Loaïi I, MCC: B)<br /> <br /> Traéc nghieäm neáu coù khaû naêng thay ñoåi keá hoaïch chaêm soùc<br /> <br /> Phaãu thuaät theo döï kieán, kieåm soaùt taàn soá tim (loaïi IIb, MCC:B) Hoaëc traéc nghieäm neáu coù khaû naêng thay ñoåi keá hoaïch chaêm soùc<br /> <br /> Phaãu thuaät theo döï kieán<br /> <br /> Hình 3: Quy trình löôïng ñònh tim vaø chaêm soùc beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim (3) 30<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU & CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM<br /> <br /> 2. PHAÂN NHOÙM KHUYEÁN CAÙO VAØ MÖÙC CHÖÙNG CÖÙ Nhoùm I: Coù baèng chöùng vaø/hoaëc coù ñoàng thuaän laø thuû thuaät hoaëc bieän phaùp ñieàu trò höõu ích, coù lôïi vaø hieäu quaû. Phaûi laøm. Nhoùm II: Chöùng cöù ñoái choïi vaø/hoaëc ñieåm ñoái nghòch veà höõu ích, hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc bieän phaùp ñieàu trò. Neân laøm Nhoùm IIa:  Chöùng cöù/quan ñieåm troäi hôn veà hieäu quaû, höõu ích. Nhoùm IIb:  Hieäu quaû, höõu ích chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ baèng chöùng cöù, quan ñieåm. Nhoùm III: Chöùng cöù hoaëc ñoàng thuaän cho laø bieän phaùp ñieàu trò khoâng höõu ích, khoâng hieäu quaû vaø trong moät soá tröôøng hôïp coøn coù haïi. Khoâng laøm. Möùc chöùng cöù A (MCC A): Coù töø nhieàu nghieân cöùu phaân phoái ngaãu nhieân hoaëc nghieân cöùu goäp. Möùc chöùng cöù B (MCC B): Coù töø moät nghieân cöùu phaân phoái ngaãu nhieân hoaëc nhieàu nghieân cöùu lôùn khoâng phaân phoái ngaãu nhieân. Möùc chöùng cöù C (MCC C): Coù ñoàng thuaän cuûa chuyeân gia vaø/hoaëc coù caùc nghieân cöùu nhoû, hoài cöùu hoaëc nghieân cöùu sô boä. 3. CAÙC KHUYEÁN CAÙO (3) 3.1. Khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi tieàn phaãu baèng phöông tieän khoâng xaâm nhaäp<br /> Nhoùm II a:  Beänh nhaân coù khoù thôû khoâng roõ nguyeân nhaân caàn khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi tieàn phaãu (MCC: C)  Khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi tieàn phaãu caùc beänh nhaân coù tieàn söû hoaëc hieän taïi coù suy tim keøm khoù thôû ñang naëng hôn hoaëc coù thay ñoåi tình traïng laâm saøng, neáu trong voøng 12 thaùng qua chöa ñöôïc khaùm nghieäm (MCC: C) Nhoùm II b: Löôïng ñònh laïi chöùc naêng thaát traùi cuûa beänh nhaân ñang oån ñònh laâm saøng nhöng tieàn söû beänh cô tim chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ (MCC: C) Nhoùm III:<br /> <br /> 31<br /> <br />