Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp (Đột quỵ thiếu máu não)

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ<br /> <br /> NHOÀI MAÙU NAÕO CAÁP (ÑOÄT QUÎ THIEÁU MAÙU NAÕO)<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät PGS.TS.BS. Leâ Quang Cöôøng<br /> <br /> 1. MÔÛ ÑAÀU Tai bieán maïch naõo (stroke: ñoät quî naõo) laø nguyeân nhaân gaây töû vong thöù hai treân Theá giôùi sau caùc beänh tim maïch. Taïi Chaâu AÂu, tyû leä töû vong haøng naêm taêng töø 63,5 ñeán 273,4/100.000 tröôøng hôïp. ÔÛ caùc nöôùc coâng nghieäp: 20% beänh nhaân soáng soùt caàn ñöôïc chaêm soùc taïm thôøi sau 3 thaùng, trong ñoù 15% ñeán 30% bò taøn taät laâu daøi. Nhoài maùu naõo (ñoät quî do thieáu maùu naõo, chieám 80% ñeán 85% caùc tröôøng hôïp tai bieán maïch naõo) laø beänh lyù gaây ra do taéc ngheõn maïch maùu taïi moät khu vöïc gaây ngöøng cung caáp oxy vaø glucose cho naõo daãn ñeán giaûm quaù trình trao ñoåi chaát cuûa khu vöïc naõo bò thieáu maùu. Cho ñeán nay, quan ñieåm veà ñieàu trò nhoài maùu naõo giai ñoaïn caáp vaãn coøn nhieàu tranh caõi. Tuy nhieân, nhôø nhöõng hieåu bieát hôn veà sinh lyù beänh cuõng nhö vieäc ra ñôøi cuûa moät soá phöông phaùp ñieàu trò môùi, chaát löôïng ñieàu trò cho ngöôøi beänh ñaõ ñöôïc caûi thieän moät böôùc roõ reät. Nhoài maùu naõo giai ñoaïn caáp luoân ñöôïc coi laø moät tröôøng hôïp caáp cöùu. Thöïc teá cho thaáy chaêm soùc beänh nhaân nhoài maùu naõo taïi Ñôn vò tai bieán maïch naõo (stroke unit) ñaõ ñem laïi nhöõng keát quaû ñaùng khích leä, trong ñoù lieäu phaùp tieâu sôïi huyeát trôû thaønh phöông phaùp boå sung theâm vaøo caùc löïa choïn trong ñieàu trò (maëc duø chæ ñònh heát söùc nghieâm ngaët). Do treân thöïc haønh laâm saøng tuy coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc ñöa ra nhöng giaù trò thöïc söï coù tính khoa hoïc cuûa caùc phöông phaùp naøy raát khaùc nhau. Chính vì vaäy, ñeå phaân loaïi möùc ñoä khoa hoïc cuûa caùc nghieân cöùu, ngöôøi ta chia giaù trò caùc nghieân cöùu thaønh boán "Caáp ñoä baèng chöùng khoa hoïc" (Evidence Based Medicine: NHOÙM) nhö sau: Nhoùm I (A): laø nghieân cöùu coù baèng chöùng khoa hoïc cao nhaát. Caùc nghieân cöùu naøy ñöôïc thöïc hieän döïa treân thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng vôùi giaû döôïc, côõ maãu phuø hôïp hoaëc döïa treân phaân tích meta caùc nghieân cöùu ñoái chöùng ngaãu nhieân. Nhoùm II (B): laø nghieân cöùu coù baèng chöùng khoa hoïc trung bình. Ñaây laø nhöõng nghieân cöùu coù ñoái chöùng ngaãu nhieân nhöng ñôn leû. Nhoùm III (C): laø nghieân cöùu coù giaù trò khoa hoïc thaáp bao goàm caùc nghieân cöùu beänhchöùng hoaëc nghieân cöùu taïi coäng ñoàng, nghieân cöùu moâ taû nhieàu tröôøng hôïp ñoái chieáu vôùi tieàn söû (nhöng khoâng ngaãu nhieân) hoaëc so saùnh vôùi keát quaû cuûa caùc thöû nghieäm ngaãu nhieân khaùc nhöng khoâng cuøng thieát keá nghieân cöùu. 40<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò NHOÀI MAÙU NAÕO CAÁP<br /> <br /> Nhoùm IV (U- underestimated): laø nghieân cöùu thieáu baèng chöùng khoa hoïc hoaëc chæ döïa vaøo kinh nghieäm cuûa caù nhaân chuyeân gia neân chöa ñaùnh giaù ñöôïc. Nhö vaäy, Nhoùm I noùi leân nhaän ñònh ruùt ra töø nghieân cöùu coù ñoä tin caäy cao nhaát vaø möùc ñoä IV coù ñoä tin caäy thaáp nhaát. Keát quaû thu ñöôïc töø caùc nghieân cöùu Nhoùm I ñöôïc khuyeân neân söû duïng roäng raõi, nghieân cöùu Nhoùm II caàn söû duïng thaän troïng hôn, coøn nghieân cöùu Nhoùm III vaø IV chæ neân tham khaûo vaø caàn nghieân cöùu tieáp tröôùc khi öùng duïng roäng raõi. Trong baøi naøy, khi baøn veà caùc khuyeán caùo ñieàu trò, chuùng toâi seõ cung caáp caû caáp ñoä baèng chöùng khoa hoïc ñöôïc coâng nhaän ñeå baïn ñoïc coù nhöõng löïa choïn phuø hôïp cho ngöôøi beänh. 2. SINH LYÙ BEÄNH VAØ NGUYEÂN NHAÂN 2.1. Sinh lyù beänh cuûa nhoài maùu naõo Sau khi ngöøng cung caáp maùu tieáp ñeán laø maïch naõo taéc hay giaûm cung caáp maùu, chæ trong vaøi phuùt trong trung taâm vuøng bò nhoài maùu ñaõ xuaát hieän teá baøo naõo cheát. Vuøng xung quanh trung taâm, goïi laø vuøng nöûa toái (tranh toái-tranh saùng) (veà maët chöùc naêng ñaõ bò suy yeáu nhöng nhöõng teá baøo naõo vaãn coøn toàn taïi ñöôïc nhôø heä thoáng tuaàn hoaøn baøng heä). Vuøng naøy coù theå chuyeån thaønh oå nhoài maùu sau moät loaït quaù trình sinh hoùa coù haïi gaây ngoä ñoäc teá baøo laøm toån thöông thöù phaùt caùc teá baøo thaàn kinh. 2.2. Nguyeân nhaân cuûa nhoài maùu naõo: Xô vöõa ñoäng maïch, huyeát khoái do xô vöõa vaø ngheõn maïch do caùc beänh tim (rung nhó, thay van tim, cuïc maùu ñoâng trong buoàng tim...) laø caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp gaây nhoài maùu naõo. 3. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC Trieäu chöùng hoïc nhoài maùu naõo raát ña daïng, tuøy thuoäc vò trí naõo toån thöông. Nhöõng daáu hieäu thöôøng gaëp, ñieån hình laø beänh nhaân ñoät ngoät xuaát hieän moät hoaëc caùc daáu hieäu sau: - Yeáu nöûa ngöôøi vaø/hoaëc maát caûm giaùc nöûa ngöôøi beân ñoái dieän. - Lieät maët. - Thaát ngoân, thaát duïng (maát khaû naêng söû duïng ñoäng taùc), khoù noùi. - Baùn manh töøng phaàn hoaëc baùn manh hoaøn toaøn. - Roái loaïn yù thöùc vaø luù laãn. - Nhìn moät thaønh hai, choùng maët, rung giaät nhaõn caàu, roái loaïn ñieàu phoái. Ñeå giuùp ñieàu trò kòp thôøi beänh nhaân nhoài maùu naõo, Toå chöùc Ñoät quî naõo Quoác Teá (ISO) naêm 2006 ñaõ khuyeán caùo coâng thöùc ñôn giaûn giuùp chaån ñoaùn nhanh tai bieán maïch naõo coù theå söû duïng ôû tuyeán cô sôû vieát taét laø FAST (nhanh) cuûa boán chöõ: Facial weakness: lieät maët; Arm weakness: yeáu tay vaø/hoaëc chaân; Speech difficulty: noùi khoù; Time to act fast: thôøi ñieåm phaûi haønh ñoäng nhanh. 4. ÑIEÀU TRÒ ÑOÄT QUÎ DO THIEÁU MAÙU CAÁP 4.1. Saùu nguyeân taéc chính trong tieáp caän beänh nhaân nhoài maùu naõo Chaån ñoaùn xaùc ñònh ñeå ñöa ra nhöõng quyeát ñònh ñieàu trò hôïp lyù. Ñieàu trò caùc yeáu toá aûnh höôûng tôùi chöùc naêng soáng (huyeát aùp, nhieät ñoä cô theå, glucose huyeát thanh). 41<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Ñieàu trò nguyeân nhaân gaây nhoài maùu naõo, phuïc hoài caùc maïch bò taéc hoaëc haïn cheá gaây cheát teá baøo thaàn kinh (baûo veä thaàn kinh). Phoøng vaø ñieàu trò nhöõng bieán chöùng noäi khoa (traøo ngöôïc, nhieãm khuaån, loeùt do naèm, huyeát khoái tónh maïch saâu, ngheõn maïch phoåi), bieán chöùng thaàn kinh (chaûy maùu thöù phaùt, phuø naõo, côn co giaät). Döï phoøng caáp hai sôùm ñeå giaûm bôùt tyû leä taùi phaùt nhoài maùu naõo sôùm . Phuïc hoài chöùc naêng sôùm ngay khi coù theå.<br /> <br /> 4.2. Qui trình chaån ñoaùn Phaùt hieän sôùm caùc theå tai bieán maïch naõo nhö nhoài maùu naõo, chaûy maùu noäi soï hoaëc xuaát huyeát döôùi maøng nheän laø raát caàn thieát. Vieäc xaùc ñònh nguyeân nhaân seõ aûnh höôûng tröïc tieáp tôùi löïa choïn caùc phöông phaùp ñieàu trò ñaëc hieäu vaø döï phoøng caáp hai. 4.2.1. Chaån ñoaùn hình aûnh naõo Chuïp caét lôùp vi tính (Computed Tomography - CT). Giuùp phaân bieät ñöôïc nhoài maùu naõo, xuaát huyeát naõo vaø xuaát huyeát döôùi maøng nheän. Chuïp caét lôùp vi tính neân thöïc hieän tröôùc khi baét ñaàu ñieàu trò ñaëc hieäu. Ngaøy nay, nhöõng thieát bò hieän ñaïi cho pheùp phaùt hieän nhöõng aûnh höôûng sôùm cuûa thieáu maùu naõo cuïc boä chæ trong voøng 3-6 giôø ñaàu (nhöõng daáu hieäu sôùm: vuøng chaát xaùm giaûm haáp thu tia X, caùc khe, raõnh vaø beå naõo bò môø ñi…). Coâng ngheä chuïp caét lôùp vi tính xoaén oác ña daõy ñaàu thu coù theå giuùp xaùc ñònh nhanh choùng vaø an toaøn tình traïng löu thoâng cuûa caùc maïch maùu lôùn trong soï baèng chuïp caét lôùp maïch maùu (CT Angiography) vaø chuïp caét lôùp töôùi maùu (CT perfusion). Chuïp coäng höôûng töø (Magnetic Resonance Imaging - MRI) Coäng höôûng töø khueách taùn coù theå giuùp ñaùnh giaù Nhoùm toån thöông cuûa vuøng bò nhoài maùu vaø caùc moâ coù nguy cô bò toån thöông, thaäm chí thaáy caû caùc nhoài maùu nhoû ôû cuoáng naõo. Chuïp xung thieân T2 vaø xung FLAIR cho thaáy nhoài maùu naõo roõ hôn CT. Chuïp coäng höôûng töø maïch coù theå ñöôïc duøng ñeå phaùt hieän taéc caùc ñoäng maïch lôùn trong soï. 4.2.2. Ñieän taâm ñoà Ñieän taâm ñoà laø xeùt nghieäm khoâng theå thieáu ñöôïc do tyû leä beänh nhaân maéc beänh tim maïch bò nhoài maùu raát cao. Rung nhó, nhoài maùu cô tim môùi laø nguyeân nhaân tieàm aån gaây taéc maïch naõo. 4.2.3. Sieâu aâm Sieâu aâm Doppler vaø sieâu aâm maøu Duplex caùc ñoäng maïch trong vaø ngoaøi soï coù theå giuùp phaùt hieän taéc hoaëc heïp caùc maïch maùu, tình traïng tuaàn hoaøn baøng heä hay taùi töôùi maùu. Caùc phöông phaùp sieâu aâm khaùc bao goàm sieâu aâm qua thaønh ngöïc vaø qua thöïc quaûn giuùp phaùt hieän caùc cuïc huyeát khoái trong tim. Caùc xeùt nghieäm naøy thöôøng khoâng thöïc hieän ñöôïc taïi phoøng caáp cöùu. Tuy nhieân, neáu caùc thaêm doø naøy ñöôïc tieán haønh 24 giôø ñaàu sau nhoài maùu cuõng seõ ñem laïi nhieàu thoâng tin coù yù nghóa. Chæ soá maét caù-caùnh tay (Ankle Brachial Index - ABI) laø moät nghieäm phaùp deã thöïc hieän ñeå ñaùnh giaù xô vöõa ñoäng maïch ngoaïi vi khoâng trieäu chöùng. ABI laø tæ soá giöõa huyeát aùp taâm thu 42<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò NHOÀI MAÙU NAÕO CAÁP<br /> <br /> ôû maét caù chaân vôùi huyeát aùp taâm thu ôû caùnh tay, bình thöôøng chæ soá naøy lôùn hôn 1. Chæ soá ABI < 0,9 laø moät yeáu toá nguy cô ñoäc laäp gaây caùc beänh tim maïch vaø beänh maïch maùu naõo. 4.2.4. Caùc xeùt nghieäm Nhöõng thoâng soá xeùt nghieäm caàn laøm sau ñoät quî laø: Caùc xeùt nghieäm cô baûn Coâng thöùc maùu (soá löôïng hoàng caàu vaø tieåu caàu) INR, tæ leä prothrombin Ñieän giaûi ñoà Glucose huyeát thanh Protein C phaûn öùng, toác ñoä maùu laéng Xeùt nghieäm sinh hoùa chöùc naêng gan vaø thaän. Xeùt nghieäm ñaëc bieät (tuøy töøng beänh nhaân) - Protein C, S, aPC-resistance - Cardiolipin-AB - Homocystein - Saøng loïc vieâm maïch maùu (ANA, Lupus AC) - Choïc doø dòch naõo tuûy: trong tröôøng hôïp laâm saøng nghi ngôø chaûy maùu döôùi nheän maø khoâng thaáy baát thöôøng treân hình aûnh chuïp caét lôùp vi tính. 4.3. Theo doõi vaø ñieàu trò beänh tai bieán maïch naõo noùi chung Khi moät beänh nhaân ñöôïc ñöa tôùi phoøng caáp cöùu, tröôùc tieân phaûi ñöôïc kieåm tra nhöõng daáu hieäu nguy hieåm ñe doïa ñeán tính maïng, ñaëc bieät laø khai thoâng ñöôøng thôû, duy trì chöùc naêng hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn. Sau ñoù, beänh nhaân caàn ñöôïc theo doõi vaø/hoaëc ñieàu trò trong phoøng caáp cöùu, ñôn vò ñoät quî (xem phaàn döôùi) hoaëc caùc khoa khaùc. Sau ñaây laø caùc nguyeân taéc caàn luoân thöïc hieän ôû beänh nhaân tai bieán maïch naõo noùi chung vaø beänh nhaân nhoài maùu naõo noùi rieâng. 4.3.1. Laâm saøng Theo doõi thöôøng xuyeân tình traïng laâm saøng beänh nhaân ñeå phaùt hieän suy giaûm chöùc naêng tuaàn hoaøn vaø hoâ haáp vaø caùc bieán chöùng do cheøn eùp naõo (ñoä tænh taùo, ñoàng töû). Theo doõi tình traïng heä thoáng thaàn kinh thoâng qua caùc thang ñieåm ñaùnh giaù nhö thang ñieåm ñoät quî cuûa Vieän söùc khoûe quoác gia Hoa kyø (NIH), thang ñieåm ñoät quî Scandinavian, thang ñieåm veà Nhoùm hoân meâ Glasgow vaø moät soá thang ñieåm khaùc. 4.3.2. Theo doõi ñieän taâm ñoà (ÑTÑ) Caàn theo doõi ÑTÑ ñeå coù theå phaùt hieän caùc côn loaïn nhòp aùc tính thöù phaùt, loaïn nhòp coù töø tröôùc vaø rung nhó (nguyeân nhaân quan troïng gaây taéc maïch). Neân theo doõi tim maïch lieân tuïc trong 48 giôø ñaàu keå töø khi xaûy ra nhoài maùu naõo, ñaëc bieät vôùi beänh nhaân coù: Tieàn söû bò beänh tim 43<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Huyeát aùp dao ñoäng Coù daáu hieäu/trieäu chöùng laâm saøng cuûa suy tim Ñieän taâm ñoà khoâng bình thöôøng OÅ nhoài maùu lieân quan tôùi voû naõo thuøy ñaûo<br /> <br /> 4.3.3. Theo doõi chöùc naêng tim maïch Baûn chaát cuûa kieåm soaùt nhoài maùu naõo laø ñaûm baûo cung löôïng tim toái öu baèng caùch duy trì huyeát aùp ôû möùc bình thöôøng cao, nhòp tim bình thöôøng. AÙp löïc tónh maïch trung taâm neân ñöôïc duy trì ôû möùc xaáp xæ 8-10 cm H2O. Theo doõi aùp löïc tónh maïch trung taâm (neáu coù ñieàu kieän) seõ giuùp ñöa ra nhöõng caûnh baùo sôùm veà taêng hay giaûm theå tích - caùc yeáu toá baát lôïi cho töôùi maùu naõo. Khi caàn, phaûi söû duïng thuoác, khöû rung tim hay söû duïng maùy taïo nhòp ñeå ñöa nhòp tim veà bình thöôøng. 4.3.4. Huyeát aùp Sau nhoài maùu naõo huyeát aùp coù theå taêng. Neân giöõ huyeát aùp ôû möùc cao ñeå taïo tình traïng töôùi maùu toái öu caùc maïch maùu baøng heä vaø maïch bò heïp, giuùp cung caáp ñuû maùu cho moâ naõo vuøng nöûa toái, nôi khaû naêng töï ñieàu hoøa löu löôïng maùu naõo giaûm. Khi beänh nhaân bò haï huyeát aùp, ñieàu trò baèng truyeàn dòch vaø/hoaëc norepinephrin. 4.3.5. Ñaûm baûo chöùc naêng phoåi Neáu coù ñieàu kieän, neân theo doõi ñoä baõo hoøa oxy maùu ñoäng maïch vaø chöùc naêng thoâng khí phoåi nhaát laø ñoái vôùi beänh nhaân toån thöông vuøng thaân naõo vaø nhoài maùu ñoäng maïch naõo giöõa aùc tính, do nhöõng beänh nhaân naøy deã suy hoâ haáp do giaûm thoâng khí, taéc ngheõn ñöôøng thôû vaø saëc do traøo ngöôïc. Cung caáp oxy qua ñöôøng oáng thoâng muõi 2-4 lít O2/phuùt coù theå giuùp caûi thieän ñoä baõo hoøa oxy. Neân ñaët noäi khí quaûn cho nhöõng tröôøng hôïp suy hoâ haáp coù khaû naêng hoài phuïc. 4.3.6. Kieåm soaùt chuyeån hoùa glucose Caàn theo doõi glucose huyeát thanh thöôøng xuyeân do ôû giai ñoaïn caáp cuûa nhoài maùu naõo tình traïng ñaùi thaùo ñöôøng coù töø tröôùc coù theå naëng leân vaø glucose huyeát thanh taêng seõ aûnh höôûng ñeán tieân löôïng beänh. Caàn chuù yù giaûm glucose huyeát thanh cuõng aûnh höôûng ñeán tieân löôïng vaø/hoaëc gaây tình traïng gioáng nhö nhoài maùu naõo. 4.3.7. Caân baèng nöôùc vaø ñieän giaûi Tình traïng nöôùc vaø chaát ñieän giaûi cuõng caàn ñöôïc theo doõi saùt vaø ñieàu chænh ñeå traùnh hieän töôïng coâ ñaëc huyeát töông, taêng tyû leä khoái hoàng caàu (heamatocrit) laøm giaûm khaû naêng löu thoâng cuûa maùu. Luùc naøy, Natriclorua 0,45% hoaëc Glucose 5% ñöôïc chæ ñònh hôïp lyù ñeå laøm giaûm aùp löïc thaåm thaáu cuûa huyeát töông. 4.3.8. Nhieät ñoä cô theå Treân thöïc nghieäm, ngöôøi ta thaáy soát khoâng aûnh höôûng ñeán tieân löôïng sau ñoät quî naõo nhöng laïi laøm taêng kích thöôùc oå nhoài maùu. 44<br /> <br />