Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN, ÑIEÀU TRÒ<br /> <br /> BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH VAØ NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG COÙ ST CHEÂNH LEÂN<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät Caùc uûy vieân: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh GS.TS.BS. Nguyeãn Phuù Khaùng PGS.TS.BS. Voõ Thaønh Nhaân PGS.TS.BS. Nguyeãn Ngoïc Töôùc TS.BS. Nguyeãn Cöûu Lôïi TS.BS. Hoaøng Quoác Hoøa TS.BS.Nguyeãn Quang Tuaán ThS.BS. Nguyeãn Ngoïc Quang Thö kyù: TS.BS. Phaïm Maïnh Huøng 1. GIÔÙI THIEÄU 1.1. Toå chöùc cuûa Hoäi ñoàng vaø phaân ñoä möùc khuyeán caùo - Xuaát phaùt töø tình hình beänh tim maïch ôû Vieät Nam vaø nhu caàu thöïc teá trong thöïc haønh, Ban Chaáp haønh vaø Hoäi ñoàng Khoa hoïc cuûa Hoäi Tim maïch Vieät Nam ñaõ quyeát ñònh soaïn thaûo ñeå laáy yù kieán vaø ñöa ra nhöõng Khuyeán caùo trong vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò caùc beänh nhaân ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh (ÑTNKOÂÑ) vaø nhoài maùu cô tim (NMCT) khoâng coù ST cheânh leân naêm 2006 vaø ñaõ nhaän ñöôïc nhieàu phaûn hoài tích cöïc. - Caùc vaán ñeà neâu ra trong khuyeán caùo ñöôïc ñuùc keát chuû yeáu töø nhöõng keát quaû caùc nghieân cöùu trong nöôùc vaø treân theá giôùi ñaõ ñöôïc coâng boá, töø nhöõng thöïc tieãn trong thöïc haønh thöôøng ngaøy, töø tham khaûo caùc khuyeán caùo cuûa caùc toå chöùc ôû caùc nöôùc coù nhieàu kinh nghieäm trong lónh vöïc naøy vaø coù xeùt tôùi vieäc öùng duïng trong hoaøn caûnh thöïc tieãn ôû Vieät Nam. - Laàn söûa ñoåi naøy, hoäi ñoàng bieân soaïn ñaõ coù moät soá thay ñoåi quan troïng so vôùi khuyeán caùo naêm 2006, trong ñoù taäp trung chuû yeáu ôû phaàn nhöõng chieán löôïc ñieàu trò vaø caùc thuoác choáng ñoâng, choáng ngöng keát tieåu caàu. Phaân ñoä möùc khuyeán caùo: - Ñoä I: Coù chæ ñònh, töùc laø coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc nhaát trí chung cho raèng bieän phaùp aùp duïng, thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø coù lôïi vaø coù hieäu quaû.<br /> <br /> 351<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Ñoä II: Chæ ñònh caàn caân nhaéc tôùi hoaøn caûnh thöïc teá, töùc laø tình traïng trong ñoù coù caùc baèng chöùng ñoái laäp vaø/hoaëc yù kieán phaûi ñöôïc thaûo luaän veà lôïi ích/hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc ñieàu trò. Tuøy trong tình huoáng maø coù theå phaân ra:  IIa: Nghieâng veà coù chæ ñònh  IIb: Nghieâng veà khoâng coù chæ ñònh Ñoä III: Khoâng coù chæ ñònh, töùc laø tình huoáng trong ñoù coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc yù kieán chung cho raèng thuû thuaät/ñieàu trò khoâng coù lôïi ích vaø hieäu quaû, thaäm chí trong moät vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi.<br /> <br /> 1.2. Muïc ñích cuûa nhöõng khuyeán caùo naøy - Beänh ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân laø moät trong nhöõng caáp cöùu vaø ñang coù xu höôùng taêng nhanh choùng vôùi tyû leä maéc vaø tyû leä töû vong khaù cao. Taïi Hoa kyø chæ trong naêm 1996, coù tôùi 1.433.000 tröôøng hôïp nhaäp vieän vì ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân vaø trong naêm 1997 coù 5.315.000 tröôøng hôïp tôùi caùc phoøng khaùm caáp cöùu ôû Myõ vì ñau ngöïc vaø caùc trieäu chöùng coù lieân quan. Taïi moät soá nöôùc khaùc cuõng coù moät soá lôùn beänh nhaân nhaäp vieän haøng naêm vì ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng ST cheânh leân. - ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân cuõng khaù nguy hieåm khoâng keùm gì so vôùi NMCT coù ST cheânh leân vaø do ñoù caàn phaûi ñöôïc nhaän bieát vaø xöû trí kòp thôøi. Ngöôïc laïi, neáu beänh ñöôïc phaùt hieän vaø xöû trí ñuùng caùch thì tieân löôïng beänh ñöôïc caûi thieän raát roõ reät vaø traùnh ñöôïc ñaùng keå tyû leä töû vong cuõng nhö caùc bieán coá khaùc cho beänh nhaân. - Nhöõng khuyeán caùo naøy ñöôïc ñöa ra nhaèm muïc ñích hoã trôï caû caùc thaày thuoác chuyeân veà tim maïch vaø nhöõng thaày thuoác khoâng chuyeân veà tim maïch ñeå ñaùnh giaù vaø ñieàu trò ñuùng caùc beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng gôïi yù nhöõng tình traïng treân. 1.3. Toång quan veà hoäi chöùng vaønh caáp 1.3.1. Ñònh nghóa caùc thuaät ngöõ - ÑTNKOÂÑ/NMCT khoâng coù ST cheânh leân taïo ra moät hoäi chöùng laâm saøng maø thöôøng gaây ra bôûi beänh ÑMV do xô vöõa vaø laøm taêng nguy cô töû vong vaø/hoaëc daãn tôùi NMCT coù ST cheânh leân. Caùc keát quaû cuûa chuïp ÑMV vaø sieâu aâm trong loøng maïch cuõng nhö soi ÑMV cho thaáy ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân thöôøng do söï vôõ ra cuûa maûng xô vöõa vaø moät chuoãi caùc quaù trình sinh lyù beänh sau ñoù daãn ñeán söï giaûm löu löôïng vaønh moät caùch ñoät ngoät. Haàu heát caùc beänh nhaân töû vong trong ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân laø do ñoät töû vì caùc bieán coá caáp nhö loaïn nhòp, soác tim hoaëc daãn tôùi NMCT caáp (loaïi coù ST cheânh leân). - Hoäi chöùng vaønh caáp laø moät thuaät ngöõ ñeà caäp ñeán baát kyø bieåu hieän laâm saøng naøo coù lieân quan ñeán bieán coá toån thöông ÑMV coù tính chaát caáp tính, noù bao goàm NMCT caáp coù ST cheânh leân vaø/hoaëc coù soùng Q, NMCT khoâng coù ST cheânh vaø khoâng coù soùng Q, cuõng nhö laø ÑTNKOÂÑ. - Thuaät ngöõ: “Coù khaû naêng bò hoäi chöùng vaønh caáp” ñeå chæ keát quaû ñaùnh giaù laâm saøng sôùm nhaát trong vieäc phaân loaïi beänh nhaân. Sau khi ñaùnh giaù ban ñaàu, thöôøng caùc beänh nhaân ñöôïc phaân thaønh caùc nhoùm sau: 352<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH VAØ NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG COÙ ST CHEÂNH LEÂN<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 1) Hoäi chöùng vaønh caáp: laïi ñöôïc chia thaønh (a) NMCT coù ST cheânh leân (moät tình traïng caàn phaûi taùi töôùi maùu ngay laäp töùc baèng thuoác tieâu huyeát khoái hoaëc can thieäp ÑMV qua da); (b) NMCT khoâng coù ST cheânh leân hoaëc (c) ÑTNKOÂÑ. 2) Caùc beänh lyù tim maïch nhöng khoâng phaûi hoäi chöùng vaønh caáp (ví duï vieâm maøng ngoaøi tim caáp). 3) Caùc beänh lyù khoâng phaûi tim maïch (ví duï: ñau ngöïc thöù phaùt do co thaét thöïc quaûn). 4) Caùc beänh lyù khoâng phaûi tim maïch khoâng xaùc ñònh ñöôïc. Trong thöïc teá, NMCT caáp coù ST cheânh leân vaãn ñöôïc goïi chung laø NMCT caáp vaø chæ tình traïng moät caáp cöùu tim maïch caàn phaûi coù bieän phaùp ñieàu trò taùi töôùi maùu (tieâu huyeát khoái hoaëc can thieäp ÑMV kòp thôøi). ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân ñöôïc xeáp chung vaøo moät nhoùm vì coù cô cheá beänh sinh nhö nhau, trieäu chöùng gioáng nhau vaø thaùi ñoä xöû trí nhö nhau vaø hieän nay ngöôøi ta coù xu höôùng goïi chung laø Hoäi Chöùng ÑMV caáp vaø ñeå aùm chæ cho tình traïng naøy. Trong Khuyeán caùo naøy ñeå cho tieän, töø ñaây veà sau chuùng toâi goïi chung laø Hoäi Chöùng ÑMV caáp ñeå chæ hai tình traïng treân ñaây (laø ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân). Trong thöïc teá, ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân khaùc bieät nhau chuû yeáu veà möùc ñoä thieáu maùu coù naëng ñeán möùc ñuû gaây ra toån thöông cô tim vuøng xa vaø giaûi phoùng ra caùc enzym cuûa teá baøo cô tim maø coù theå ñònh löôïng ñöôïc. Do ñoù, Caùc beänh nhaân coù NMCT caáp khoâng coù ST cheânh leân coù theå coi laø ñaõ traûi qua ÑTNKOÂÑ. NMCT khoâng coù ST cheânh leân ñöôïc xaùc ñònh khi coù taêng caùc enzym cuûa trong maùu keùo daøi nhieàu giôø sau khi baét ñaàu coù ñau ngöïc. Caùc bieán ñoåi treân ÑTÑ cuûa ñoaïn ST-T cuõng thöôøng laø beàn vöõng hôn laø ÑTNKOÂÑ.<br /> <br /> 1.3.2. Cô cheá sinh beänh cuûa ÑTNKOÂÑ/NMCT khoâng coù ST cheânh leân ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân gaây ra bôûi söï nöùt vôõ cuûa maûng xô vöõa vaø töø ñoù gaây ra moät loaït caùc haäu quaû laøm giaûm ñaùng keå vaø ñoät ngoät doøng maùu chaûy trong loøng ÑMV gaây ra trieäu chöùng laâm saøng. Nhöõng tình traïng naøy ñaõ gaây söï maát caân baèng giöõa cung vaø caàu cuûa oxy cô tim. Ngaøy nay, ngöôøi ta ñaõ hieåu bieát roõ hôn veà cô cheá beänh sinh cuûa ÑTNKOÂÑ vaø NMCT khoâng coù ST cheânh leân, trong ñoù coù theå quy keát cho 5 nhoùm cô cheá beänh sinh chính: 1) Vì söï nöùt ra cuûa maûng xô vöõa neân coù söï loä ra cuûa lôùp döôùi noäi maïc vôùi ñieän tích khaùc daáu neân khôûi phaùt quaù trình ngöng keát tieåu caàu vaø hình thaønh huyeát khoái. Tuy nhieân, huyeát khoái naøy khoâng gaây taéc hoaøn toaøn ñoäng maïch vaønh maø chæ laøm loøng maïch heïp ñi moät caùch nhanh choùng. Hôn nöõa moät soá huyeát khoái nhoû baén ñi phía xa gaây taéc maïch ñoaïn xa laøm hoaïi töû caùc vuøng cô tim nhoû vaø ñaây coù theå laø lyù do giaûi thích cho hieän töôïng taêng men tim trong moät soá tröôøng hôïp. Ñaây laø cô cheá thöôøng gaëp nhaát. 2) Caûn trôû veà maët cô hoïc (co thaét ÑMV hoaëc do co maïch). 3) Laáp taéc daàn daàn veà maët cô hoïc: do söï tieán trieån daàn daàn cuûa maûng xô vöõa hoaëc taùi heïp sau can thieäp ÑMV. 353<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 4) Do vieâm hoaëc coù theå lieân quan ñeán nhieãm truøng. Ngöôøi ta ñaõ tìm thaáy baèng chöùng vieâm cuûa maûng xô vöõa khoâng oån ñònh vaø daãn ñeán söï deã vôõ ra ñeå hình thaønh huyeát khoái cuõng nhö söï hoaït hoùa caùc thaønh phaàn teá baøo vieâm ñeå gaây ra caùc phaûn öùng co thaét ÑMV laøm loøng maïch caøng theâm heïp hôn. Moái lieân quan ñeán nhieãm truøng chöa ñöôïc chöùng minh roõ raøng. 5) ÑTNKOÂÑ thöù phaùt: do taêng nhu caàu oxy cô tim ôû caùc beänh nhaân ñaõ coù heïp saün ÑMV, ví duï khi soát, nhòp tim nhanh, cöôøng giaùp… laøm cho cung khoâng ñuû caàu ôû nhöõng beänh nhaân naøy daãn tôùi beänh caûnh ñau thaét ngöïc nhanh choùng. 1.3.3. Caùc bieåu hieän cuûa ÑTNKOÂÑ Coù 3 bieåu hieän chính cuûa ÑTNKOÂÑ, bao goàm: Ñau thaét ngöïc khi nghæ Ñau thaét ngöïc môùi xuaát hieän Ñau thaét ngöïc gia taêng Ñau thaét ngöïc xaûy ra khi nghæ vaø keùo daøi, thöôøng treân 20 phuùt. Ñau thaét ngöïc môùi xuaát hieän vaø naëng töø möùc III theo phaân ñoä cuûa CCS trôû leân. ÔÛ caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn ñau thaét ngöïc tröôùc ñoù maø: ñau vôùi taàn soá gia taêng, keùo daøi hôn hoaëc coù giaûm ngöôõng gaây ñau ngöïc (nghóa laø taêng ít nhaát moät möùc theo phaân ñoä CCS vaø tôùi möùc III trôû leân)<br /> <br /> Phaân ñoä ñau thaét ngöïc theo phaân loaïi cuûa Hoäi Tim maïch Canada (CCS), ñaây laø phaân loaïi ñeå aùp duïng cho ñau thaét ngöïc oån ñònh. Ñoä I II III IV Moâ taû Caùc hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng khoâng gaây ñau thaét ngöïc. Ñau thaét ngöïc chæ xaûy ra khi hoaït ñoäng theå löïc maïnh Giôùi haïn nheï hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng. Ñau thaét ngöïc xaûy ra khi ñi boä vôùi chieàu daøi treân hai daõy nhaø vaø leo treân moät taàng gaùc Giôùi haïn ñaùng keå hoaït ñoäng theå löïc. Ñau thaét ngöïc xaûy ra khi ñi boä khoaûng 1-2 daõy nhaø vaø leo moät taàng gaùc. Khoù khaên khi thöïc hieän baát cöù moät hoaït ñoäng theå löïc naøo, trieäu chöùng ñau ngöïc coù theå xuaát hieän caû khi nghæ.<br /> <br /> 2. ÑAÙNH GIAÙ VAØ ÑIEÀU TRÒ BAN ÑAÀU 2.1. Ñaùnh giaù laâm saøng Caùc beänh nhaân nghi ngôø coù hoäi chöùng vaønh caáp phaûi ñöôïc ñaùnh giaù nhanh choùng. Thaày thuoác caàn traû lôøi hai caâu hoûi laø: Lieäu caùc trieäu chöùng cuûa beänh nhaân coù phaûi laø bieåu hieän cuûa hoäi chöùng vaønh caáp khoâng? Neáu ñuùng laø nhö theá thì möùc ñoä nhö theá naøo vaø tieân löôïng cuûa beänh nhaân ra sao? Töø ñoù, thaày thuoác seõ quyeát ñònh vieäc ñieàu trò sao cho toái öu nhaát. Trong thöïc haønh thöôøng ngaøy, ngöôøi thaày thuoác gaëp phaûi moät soá tình huoáng sau: 354<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH VAØ NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG COÙ ST CHEÂNH LEÂN<br /> <br /> 2.1.1. Trong tröôøng hôïp nhaân vieân y teá ñöôïc beänh nhaân thoâng baùo veà caùc bieåu hieän cuûa hoäi chöùng vaønh caáp qua ñieän thoaïi thì neân laøm theo khuyeán caùo sau<br /> <br /> 355<br /> <br />