BỆNH XƠ GAN (PHẦN 2)

Chia sẻ: NguyenPhong Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

75
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá, sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp. Cổ chướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến. Xuất huyết tiêu hóa ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to, cứng không còn đau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH XƠ GAN (PHẦN 2)

XƠ GAN – PHẦN 2 1- Xơ gan do tim: Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá, sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp. Cổ chướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến. Xuất huyết tiêu hóa ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to, cứng không còn đau. - Dấu hiệu cận lâm sàng không đặc thù, chỉ cho thấy có tăng nhẹ Bilirubine, tăng Phosphatase alkaline, SGOT t ăng cao và tạm thời trong những tình trạng choáng gan, thời gian Prothrombine kéo dài. - Chẩn đoán xác định dựa trên gan to, chắc với dấu hiệu cận lâm sàng của một bệnh gan mạn tính trên một bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng ngoài tim hay tâm phế mạn. - Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Budd - Chiari, khi sinh thiết gan cho thấy có dãn tĩnh mạch xoang gan và xung huyết thùy trung tâm mà
lại không có bệnh lý suy tim phải. Nguyên nhân là bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới do bởi bệnh:  Đa hồng cầu Rubra vera.  Hội chứng Myeloproliferative.  Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.  Các rối loạn tăng đông máu và việc dùng thuốc ngừa thai.  Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác gây tắc tĩnh mạch gan như xạ trị gan, thuốc chống ung th ư và 1 Alcaloid Pyrrolidizine có trong dược thảo YHCT. 2- Bệnh Wilson: Nên nghĩ đến ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác. Sự chẩn đoán dựa trên: - Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc một rối loạn tâm thần mà nguyên nhân không xác định. - Anh chị em ruột có người bị bệnh Wilson.
- Vòng Keyser-Fleicher trên giác mạc. - Nồng độ Celuroplasmine / máu < 20 mg%. - Tăng Transaminase máu kéo dài không giải thích được và chẩn đoán chắc chắn khi sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm gan lan tỏa cùng với sự xuất hiện những nốt xơ (macronodular cirrhosis) và nồng độ đồng (Cu) trong gan > 250 g%. 3- Bệnh Hemochromatosis: Khoảng 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến tới xơ gan và 30% diễn tiến tới ung thư gan. Bệnh có biểu hiện gan to (95% cas), tăng sắc tố da (90% cas) với màu đen của kim loại, đái tháo đường (65%), bệnh khớp (25 - 50%), hoặc suy tim, loạn nhịp tim (15%). Ngoài ra còn có những biểu hiện của suy tuyến sinh dục, suy thượng thận, suy giáp và phó giáp. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán như: - Sắt huyết tương: 180 - 300g%. - Total Iron Binding Capacity: 200 - 300 g%. - Transferin saturation: 50 - 100%. - Serum Ferritin: 900 - 6000 g/l.
4- Bệnh Porphyria Cutanea Tarda: Bệnh biểu hiện bằng những sang thương da như mụn, bọng nước ở những vùng da phơi ra ánh sáng sau đó chuyển thành những mảng trắng hoặc tăng sừng hóa, tăng sắc tố hoặc những sang thương như xơ cứng bì. Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện Porphyrine trong nước tiểu (nước tiểu sậm đen). A- THEO YHCT: 1- Thể Can uất Tỳ hư: Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (th ường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù). 2- Thể Tỳ Thận dương hư: Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, cầu loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế. 3- Thể Âm hư thấp nhiệt: Sắc mặt vàng xậm, chảy máu da niêm, cổ chướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, l ưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (th ường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng).
4- Thể Khí trệ huyết ứ: Với triệu chứng đau tức hai bên mạn sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa). 5- Thể Thủy khí tương kết: Cổ chướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác. IV- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: - Nguyên tắc: Chữa bệnh nguyên nhân, giải quyết biến chứng. - Chữa bệnh nguyên nhân: 1- Xơ gan do rượu: - Chế độ ăn uống: Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2.000 - 3.000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố. Ngưng uống rượu hoàn toàn. - Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an thần, Paracetamol và tất cả những thuốc được chuyển hóa tại gan và bài tiết theo đường mật.
- Thuốc sử dụng: * Tiêm B1 liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff. * Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày. * Prednisone 20 - 40 mg/ngày trong 4 tuần, chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Disriminant Fraction > 32 và không có xuất huyết tiêu hóa hoặc nhiễm trùng trước đó. 2- Xơ gan do siêu vi: - Sử dụng Interferon (xem Viêm gan mạn). - Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng. 3- Xơ gan do mật nguyên phát: - Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày có thể giảm diễn tiến bệnh nhưng gây rối loạn tiêu hóa. Các thuốc D- Penicillamine, Methotrexate và Cyclosporine còn đang bàn cãi. - Ursodiol 13 - 15 mg/kg/ngày cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng và sinh hóa. - Giải quyết triệu chứng:
Dùng Cholestyramine 8 - 12 g/ngày làm giảm ngứa và giảm * Cholesterolemia. * Ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ. * Tiêm sinh tố A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với sinh tố A. * Bổ sung Calci và sinh tố D trong những bệnh lý của xương. Nên dùng 25 (OH)D3 hoặc 1,25 (OH)D3. 4- Xơ gan do tim: Chữa bệnh tim. 5- Bệnh Wilson: Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D- Penicillamine 1 g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời. Ngoài ra, không nên ăn sò, chocolate, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng. 6- Bệnh Hemochromatosis: Trích máu mỗi 500 ml/mỗi lần, liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi Transferin trở về bình thường. Sau đó tiệp tục mỗi 3 tháng chích máu 1 lần. Hoặc chích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền Dexferoxamine. 7- Porphyria Cutanea Tarda:
- Không uống rượu, không sử dụng Estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe). - Trích máu 450 ml/ 1 - 2 tuần. - Hoặc Chloroquine 125 mg x 2 lần/tuần. GIAỈ QUYẾT BIẾN CHỨNG: 1/ Cổ chướng và/hoặc phù: Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan, là nguyên nhân gây nên thiếu O2 máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát. Mục đích điều trị chỉ cần giảm cân: - 0,5 kg/ngày ở người cổ chướng. - 1 kg/ngày ở người có cả cổ chướng và phù. Các biện pháp gồm: - Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa. - Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày), chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ Natri máu.
- Thuốc lợi tiểu: Spironolactone 25 mg x 4 lần/ mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100 mg cho đến khi đạt liều tối đa 400 mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm Furosemide 20 - 80 mg/ngày. - Chọc tháo ổ bụng 1,5 - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ chướng quá to. Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận. - Truyền Albumine nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản. - Phẫu thuật nối cạnh-cạnh Porto Caval shunt hoặc Peritonco Venous shunt. 2/ Viêm phúc mạc nguyên phát: Với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng th ành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan. Chẩn đoán (+): - Chọc dò dịch màng bụng cho thấy: * Bạch cầu > 500 con/1l dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân là có thể nghĩ đến.
* Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn gram (+). * Nếu BC > 10.000 con/1l dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát. * Ngoài ra còn có tình trạng Monomicrobial monneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm. - Điều trị: * Cefotaxin 2 g/ngày trong 10 - 14 ngày. Tuy nhiên 1 liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự. * Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng Ciprofloxacin 750 mg/1 lần mỗi tuần, Norfofloxacin 400 mg/ngày hoặc Bactrim dùng 5 ngày/tuần. Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%. Sơ đồ điều trị và theo dõi cổ chướng theo YHHĐ
Qua chọc dò màng bụng cần xác định: - Tế bào - Cấy vi trùng và nhuộm gram - Định lượng Albumine (nếu hiệu số giữa Alb/máu và Alb/ascite < 1,1 g%  ascite do tăng áp tĩnh mạch cửa) Dịch màng bụng ± Alb Nếu nhuộm gram có kết quả hoặc Hạn chế Na < 2 g/ngày bạch cầu > 250/mm3 có thể nghĩ tới Hạn chế nước < 1 lít/ngày nếu Na+ < 120 mEq/l viêm phúc mạc nguyên phát (80 - 85% là E.Coli, Streptococci và Klebsiella) - Tạo shunt hệ cửa gan qua TM cảnh - Tạo shunt TM chủ và xoang bụng Spironolacton 100 mg/ngày Cefotaxin 2 g IV tăng 400 mg/ngày hoặc hơn cho đến khi Na+/niệu > K+/niệu 8 - 12 h / 10 ngày Theo dõi Ion đồ, Bun, Creatinin Điều trị theo kết quả cấy trong máu và nước tiểu (nếu cấy có nhiều vi khuẩn thì chẩn đoán là viêm PM thứ phát) Thêm Furosemides Không đáp ứng Hydrochlorothiazides