Biến chứng thường gặp nhất và các yếu tố nguy cơ ở trẻ nhũ nhi nhập viện vì viêm tiểu phế quản nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP NHẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ<br /> Ở TRẺ NHŨ NHI NHẬP VIỆN VÌ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG<br /> Nguyễn Thị Hương*, Tăng Chí Thượng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lí viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ<br /> và trung bình, thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Đây là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhũ nhi phải nhập viện.<br /> Đặc biệt, biến chứng của bệnh dễ xảy ra nếu trẻ mắc VTPQ nặng hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ, làm tăng nguy<br /> cơ tử vong ở các trẻ này.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ hiện mắc của biến chứng thường gặp nhất và khảo sát mối tương quan giữa biến<br /> chứng này với một số yếu tố nguy cơ ở trẻ mắc VTPQ nặng < 12 tháng tuổi.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc mô tả, thu thập số liệu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu<br /> nhiên đơn giản trên 210 trẻ VTPQ nặng dưới 12 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và nhập phòng cấp cứu<br /> khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2014 đến 08/2014.<br /> Kết quả: Tỉ suất hiện mắc chung của các biến chứng là 65,2 %. Đa số trẻ mắc ít nhất 1 biến chứng<br /> (42,68%). Số trẻ mắc 2 biến chứng (17,14%) giảm hẳn. Số trẻ mắc 3 biến chứng trở lên (5,24%) chiếm tỉ lệ<br /> không đáng kể.Tỉ suất hiện mắc từng biến chứng ở trẻ VTPQ nặng: viêm phổi (46,1%), hạ Na máu (22,38%),<br /> xẹp phổi (9,52%), nhiễm trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), cơn ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi<br /> (0,47%). Không có trẻ nào tử vong. Các bé trai có nguy cơ viêm phổi cao hơn các bé gái 2,05 lần (OR = 2,05, p =<br /> 0,018). Trẻ sanh non dưới 34 tuần có nguy cơ viêm phổi cao gấp 3.83 lần so với trẻ đủ tháng (OR = 3,83,<br /> p=0,030).<br /> Kết luận: Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất ở trẻ mắc VTPQ nặng dưới 12 tháng tuổi. Các yếu tố<br /> nguy cơ có tương quan với viêm phổi là giới tính nam và tiền căn sanh non dưới 34 tuần.<br /> Từ khóa: viêm tiểu phế quản, nhũ nhi, biến chứng.<br /> ABSTRACT<br /> THE MOST FREQUENT COMPLICATION AND ITS RISK FACTORS IN INFANTS HOSPITALIZED<br /> FOR SEVERE BRONCHIOLITIS<br /> Nguyen Thi Huong, Tang Chi Thuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 56 - 63<br /> <br /> Background: Bronchiolitis is a disorder commonly caused by viral lower respiratory tract infection in<br /> small airways of children under two years old. It is the most common cause of hospitalization among infants<br /> during the first 12 months of life. Complications are more frequent in infants with severe bronchiolitis or risk<br /> factors. When occurring, complications are associated with an increasing proportion of deaths.<br /> Objective: To identify the incidence and risk factors of the most frequent complication in infants<br /> hospitalized for severe bronchiolitis.<br /> Methods: We enrolled 210 infants, hospitalized with severe bronchiolitis at Respiratory department of<br /> Childrenhospital number 1, from the January to August 2004.<br /> Results: Most infants had one or more complications (65.2 %). 42.68% had one complication, 17.14% had<br /> <br /> *Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Sở Y Tế Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc : BS. Nguyễn Thị Hương ĐT: 0838683007 E-mail: nguyenthihuong.ntnhi@gmail.com<br /> <br /> 56 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> two complications, and the minority of infants had three or more complications (5.24%). Pneumonia<br /> complication was most frequent (46.1%). The others complications were hyponatraemia (22.38%), atelectasis<br /> (9.52%), bacteremia (8.57%), respiratory failure (4.28%), apneic episodes (3.33%), pneumothorax (0.47%). No<br /> infant died. Male infants had the high risk to suffer from pneumonia complication more than female infants<br /> (OR=2.05, p=0.018). For preterm infants (< 34 weeks gestation), pneumonia complication rate was 3.83 times<br /> higher than term infants.<br /> Conclusions: Pneumonia was the most frequent complication in infants admitted to hospital for severe<br /> bronchiolitis. The significant factors were male gender and preterm infants ( 70 lần/phút KẾT QUẢ<br /> Thở không đều, có cơn ngừng thở<br /> Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát<br /> Tím<br /> Tại khoa Hô hấp BV.NĐ1 trong thời gian từ<br /> Co lõm ngực nặng 01 08/2014 có 210 trẻ VTPQ nặng nhập phòng<br /> SpO2< 92% với khí trời cấp cứu thỏa các tiêu chí cần thiết cho nghiên<br /> Suy hô hấp: mức độ suy hô hấp được coi cứu. Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 1 tháng, lớn<br /> như biến chứng của VTPQ khi suy hô hấp độ nhất là 12 tháng, tuổi trung vị là 3 tháng, tập<br /> III. Nghĩa là không đáp ứng với oxy ở ngưỡng trung chủ yếu dưới 5 tháng tuổi (75%). Số lượng<br /> FiO2> 60% hoặc PaO2< 40 mmHg. trẻ mắc VTPQ nặng giảm dần theo các nhóm<br /> tuổi, độ tuổi chiếm ưu thế là dưới 3 tháng tuổi.<br /> Cơn ngưng thở: tình trạng ngưng thở không<br /> Các trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, gần gấp<br /> giải thích được kéo dài > 20s hoặc ngắn hơn nếu<br /> rưỡi so với giới nữ (1,69/1).<br /> làm tím, chậm nhịp tim, giảm trương lực cơ.<br /> Xẹp phổi: hình mờ tương đối đồng nhất<br /> chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi mà không có<br /> khí ảnh nội phế quản bên trong.<br /> Tràn khí màng phổi: tình trạng tích tụ khí<br /> trong khoang màng phổi, biểu thị bằng khoảng<br /> tăng sáng vô mạch nằm ngoài màng phổi tạng<br /> trên XQ.<br /> Viêm phổi: thâm nhiễm trên XQ kèm theo<br /> biểu hiện nhiễm khuẩn như sốt cao lên hoặc<br /> dấu hiệu hô hấp xấu nhanh, kèm cấy đàm hoặc<br /> cấy máu dương tính. Biểu đồ 1: Phân bố VTPQ nặng theo nhóm tuổi<br /> Nhiễm trùng huyết: hội chứng đáp ứng Bảng 1: Phân bố VTPQ nặng theo giới tính<br /> viêm toàn thân + cấy máu dương tính Giới tính Tỷ lệ (%)<br /> Nam 62,8<br /> Nhiễm trùng tiểu: cấy nước tiểu giữa dòng<br /> Nữ 37,2<br /> có > 50.000 khúmVK/ ml với một loại VK duy<br /> Các YTNC thường gặp trong nghiên cứu là<br /> nhất<br /> tuổi dưới 3 tháng, sanh nhẹ cân, sanh non dưới<br /> Cơn cao áp phổi: Áp lực động mạch phổi 34 tuần, tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng nặng.<br /> trung bình > 30 mmHg lúc gắng sức hoặc > 25 Các YTNC còn lại chiếm tỉ lệ không đáng kể (<<br /> mmHg lúc nghỉ. 5%). Không có trẻ nào bị SGMD mắc phải.<br /> Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: đo ECG Bảng 2: Phân bố VTPQ nặng theo các YTNC<br /> có tần số tim > 150-300 lần/phút, sóng P có thể Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ (%)<br /> thấy được hoặc không, phức bộ QRS bình Dưới 3 tháng 43,33<br /> thường hoặc dãn rộng. Nhẹ cân 29,52<br /> Hạ Natri máu: Na < 135 mEq/L Sanh non dưới 34 tuần 16,67<br /> Bệnh tim bẩm sinh 5,71<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 59<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ (%) Mối tương quan giữa biến chứng thường<br /> Suy dinh dưỡng nặng 5,33<br /> gặp nhất với các YTNC<br /> Suy hô hấp sơ sinh 4,28<br /> Bệnh phổi mạn tính sẵn có 3,33 Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất ở<br /> Down 1,42 trẻ VTPQ nặng nên sẽ được đưa vào phương<br /> trình hồi qui logistic đa biến với các YTNC<br /> Tỉ suất hiện mắc các biến chứng<br /> nhằm khảo sát mối tương quan có thể có. Kết<br /> Tỉ suất hiện mắc chung của các biến chứng<br /> quả phân tích đa biến cho thấy chỉ có giới tính<br /> ở trẻ bị VTPQ nặng là 65,2%. Đa số các trẻ mắc ít<br /> nam và tiền căn sanh non dưới 34 tuần là thật<br /> nhất 1 biến chứng (42,86%). Số trẻ mắc 2 biến<br /> sự có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) và có tương<br /> chứng giảm hẳn (17,14%). Số trẻ mắc 3 biến<br /> quan mạnh mẽ với Viêm phổi. Chỉ số OR tính<br /> chứng trở lên chiếm tỉ lệ không đáng kể (5,24%).<br /> được cho giới tính nam là 2,05 (p= 0,018) và tiền<br /> Các trẻ bị VTPQ nặng thường mắc biến căn sanh non là 3,83 (p=0,030).<br /> chứng viêm phổi nhiều nhất (46,1%), các biến<br /> Bảng 6: Phân tích hồi qui logistic đa biến giữa viêm<br /> chứng khác xếp theo thứ tự thường gặp là hạ<br /> phổi với các YTNC<br /> Na máu (22,38%), xẹp phổi (9,52%), nhiễm<br /> Viêm phổi<br /> trùng huyết (8,57%), suy hô hấp (4,28%), cơn Biến số<br /> Β Trị số p<br /> ngưng thở (3,33%), tràn khí màng phổi (0,47%). Giới (nam) 0,721 0,018 *<br /> Không có trẻ nào tử vong. Tuổi < 3 tháng -0,343 0,266<br /> Nhìn chung, các vùng phổi phải thường bị Tim bẩm sinh -0,660 0,356<br /> Bệnh phổi mạn tính 1,756 0,158<br /> thâm nhiễm nhiều hơn so với phổi trái, đặc biệt<br /> Sanh non < 34 tuần 1,345 0,030 *<br /> là rốn và đỉnh phổi phải (44,3%)<br /> Nhẹ cân -0,073 0,876<br /> Bảng 3: Phân bố số biến chứng ở trẻ VTPQ nặng Suy hô hấp sơ sinh -1,152 0,222<br /> Biến chứng Tỷ suất (%) Suy dinh dưỡng nặng -0,898 0,264<br /> Viêm phổi 46,1 Down 0,748 0,561<br /> Hạ Na máu 22,38 Bảng 7: Chỉ số OR của viêm phổi với giới và sanh<br /> Xẹp phổi 9,52<br /> non<br /> Nhiễm trùng huyết 8,57<br /> Viêm phổi<br /> Suy hô hấp 4,28 Biến số<br /> OR KTC 95% Trị số p<br /> Cơn ngưng thở 3,33<br /> Giới (nam) 2,05 1,45 – 2,64 0,018<br /> Tràn khí màng phổi<br /> Sanh non < 34<br /> 3,83 2,61 – 5,04 0,030<br /> Bảng 4:Tỉ suất hiện mắc từng biến chứng tuần<br /> Vị trí Tỷ lệ (%) BÀN LUẬN<br /> Đỉnh phổi phải 14,4<br /> Rốn phổi phải 29,9 Sau khảo sát 210 trẻ bị VTPQ nặng nhập<br /> Thùy giữa phổi phải 12,4 phòng cấp cứu khoa Hô hấp BV.NĐ1, chúng tôi<br /> Sau bóng tim trái 15,5 ghi nhận có 137/210 trẻ bị biến chứng, chiếm tỉ<br /> Rải rác nhiều vùng 27,8 lệ 65,2%. Trong đó đa số trẻ chỉ mắc 1 biến<br /> Bảng 5: Phân bố vị trí viêm phổi chứng là 90/210, chiếm tỉ lệ 42,86%. Số trẻ mắc 2<br /> Số lượng biến chứng Tỷ lệ (%) biến chứng là 36/210, chiếm tỉ lệ 17,14%. Số trẻ<br /> Không 34,76 mắc 3 biến chứng trở lên chiếm tỉ lệ thấp 11/210<br /> 1 42,86 (5,24%).<br /> 2 17,14<br /> Như vậy, tỉ lệ trẻ bị biến chứngcủa chúng<br /> Từ 3 trở lên 5,24<br /> tôi (65,2%) cao hơn hẳn nghiên cứu của Phạm<br /> Thị Minh Hồng (16,1%) do đối tượng trong<br /> <br /> <br /> <br /> 60 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nghiên cứu của chúng tôi là trẻ bị VTPQ nặng, khảo sát kĩ lưỡng hơn về đặc điểm, và tương<br /> và nhiều trẻ có thêm YTNC đi kèm(12). Tỉ lệ biến quan với các YTNC.<br /> chứng của chúng tôi lại thấp hơn so với Willson Vì số lượng trẻ nam chiếm ưu thế trong<br /> (79%) vì chúng tôi không thể khảo sát được tất nghiên cứu của chúng tôi (1,69/1), đồng thời trẻ<br /> cả các biến chứng khác của VTPQ như hội nam lại có nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ<br /> chứng tăng tiết ADH không thích hợp, bệnh lí nữ(8). Nên để kiểm soát ảnh hưởng của giới tính<br /> não(21). lên giá trị thực của tương quan, chúng tôi đưa<br /> Viêm phổi do vi khuẩn là biến chứng thêm vào mô hình hồi qui đa biến biến số giới<br /> thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tính.Sau khi khảo sát logistic đa biến, đa phần<br /> tôi (46,1%), chủ yếu do nhiễm trùng bệnh viện. các YTNC đều không có tương quan và bị loại<br /> Các vùng phổi phải thường bị thâm nhiễm khỏi mô hình, chỉ còn lại tiền căn sanh non < 34<br /> nhiều hơn so với phổi trái, đặc biệt là rốn và tuần (OR= 3,83, p=0,030) và giới tính nam (OR=<br /> đỉnh phổi phải (44,3%). Tỉ lệ cấy đàm dương 2,05, p=0,018) vẫn có tương quan có ý nghĩa<br /> tính thấp, các tác nhân thường gặp là Klebsiella thống kê.<br /> spp., Morganella morganii. Nhiều nghiên cứu đều đưa ra báo cáo sanh<br /> Tỉ lệ viêm phổi dao động khá nhiều so với non là YTNC độc lập mạnh mẽ cho các biến<br /> các nghiên cứu (7,6-43,9%). Có thể thấy, tỉ lệ chứng của VTPQ nói chung, đặc biệt là biến<br /> viêm phổi của chúng tôi cao hơn hẳn so với chứng về hô hấp nói riêng. Nghiên cứu của<br /> Phạm Thị Minh Hồng (15,75%), Willson Willson năm 2003 cho thấy tỉ lệ biến chứng cao<br /> (7,6%), Kanai (16,1%) và chỉ tương đồng với hơn ở trẻ sanh non (87%), đáng chú ý là trẻ sanh<br /> các nghiên cứu trên đối tượng trẻ nhũ nhi non từ 33 - 35 tuần tuổi thai mắc biến chứng<br /> nhập khoa ICU ở các nước phát triển (42,4- nhiều nhất (93%), với thời gian nằm viện dài<br /> 43,95%)(5,7,12,18,21). Ngoài sự khác biệt gây ra do hơn và tiêu tốn kinh phí điều trị nhiều hơn trẻ<br /> đối tượng nghiên cứu khác nhau, thì yếu tố đủ tháng (p< 0,04). Cũng theo Willson, tỉ lệ trẻ<br /> chính đưa tới những kết luận khác nhau này VTPQ cần thông khí cơ học cao hơn hẳn ở trẻ<br /> là qui ước viêm phổi ở các nghiên cứu chưa sanh non (28,7%), so với trẻ không có YTNC nào<br /> có sự thống nhất. Rõ ràng nếu chỉ dựa vào XQ (9,1%, p< 0,0001)(21). Trong nghiên cứu khảo sát<br /> phổi thì không thể phân biệt được viêm phổi riêng biến chứng giảm oxy máu và suy hô hấp<br /> do vi khuẩn hay viêm phổi do virus(10). Do đó, của Chan cùng cộng sự, kết quả cho thấy chỉ có<br /> một số nghiên cứu yêu cầu phải có bằng sanh non là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ<br /> chứng vi sinh, nhưng không phải phòng xét sau khi được phân tích bằng hồi qui đa biến. Cụ<br /> nghiệm nào cũng đủ khả năng. Vì vậy, việc thể giảm oxy máu có OR = 1,17 (p