BIỂU HIỆN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

93
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BIỂU HIỆN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. I. Nguy cơ mắc VNTMNK A. Nguy cơ cao 1. Van nhân tạo. 2. Tiền sử bị VNTMNK. 3. Tim bẩm sinh có tím. 4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC. 5. Hở van hai lá.
6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá. 7. Còn ống động mạch. 8. Thông liên thất. 9. Hẹp eo động mạch chủ. 10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ. B. Nguy cơ vừa 1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá. 2. Hẹp hai lá đơn thuần. 3. Bệnh lý van ba lá. 4. Hẹp động mạch phổi. 5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm. 6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà cha ảnh hởng nhiều đến huyết động. 7. Bệnh thoái hoá van ở ngời già.
8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ). C. Nguy cơ thấp 1. Sa van hai lá không gây hở hai lá. 2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo b ất thờng van. 3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần. 4. Mảng xơ mỡ động mạch. 5. Bệnh động mạch vành. 6. Cấy máy tạo nhịp. 7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ. II. Nguyên nhân A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) kho ảng 3%.
B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm. C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thờng hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng bệnh thêm phần nặng. D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 -30%): thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella... E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lợng rất nặng. III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1) 1. Nhiễm trùng hệ thống. 2. Tổn thơng nội mạc mạch. 3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK. Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt th ì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn. IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK. Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ. Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh. A B Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C D Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. Bảng 16 -1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK. Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám
Các thăm dò Nhiễm trùng hệ thống. Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đờng vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích... Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nhợc. Lách to. Thiếu máu. Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu.
Cấy máu dơng tính. Bất thờng dịch não tu ỷ. Tổn thơng nội mạc tim mạch. Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi. Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim. Đốm xuất huyết dới da, mắt, cơ. Nốt Roth. Nốt Osler. Tổn thơng Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não. Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.
Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. Chụp mạch máu. CT scan sọ não. Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo). Phản ứng miễn dịch. Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân. Viêm khớp. Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum Protein niệu, Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu. Tăng gramma globulin. Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu. Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu. Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh. Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế b ào ở: - Cục sùi trong tim. - Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. - Ổ áp xe trong tim. Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh: - Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển. Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.
TIÊU CHUẨN CHÍNH: Cấy máu dơng tính đặc trng cho VNTMNK: - Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus ho ặc Enterococcus. - Cấy máu dơng tính bền vững: - Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc - Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc h ơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ. Bằng chứng tổn thơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: - Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) m à không giải thích đợc về hình dáng giải phẫu thông thờng của tim, hoặc - Hình ảnh ápxe, hoặc - Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc - Hình ảnh hở van tim mới xảy ra. TIÊU CHUẨN PHỤ:
Tiền sử: - Có bệnh van tim từ trớc. - Tiêm chích ma tuý Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo). Sốt trên 38oC. Tổn thơng mạch máu: - Tắc mạch lớn. - Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. - Phình mạch hình nấm. - Xuất huyết nội sọ. - Xuất huyết mô liên kết. - Tổn thơng Janeway. Hiện tợng miễn dịch: - Viêm cầu thận. - Nốt Osler.
- Chấm Roth. - Yếu tố dạng thấp. Bằng chứng vi khuẩn: - Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính. - Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày k ỹ ở phần sau).
3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp. 4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định. 7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần đợc chú ý đến. B. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. - Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem - Phối hợp với Aminoglycoside.
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Loại vi Chế độ Thời Lu ý khuẩn gian cầu 1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm 2 tuần Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân Liên TM mỗi 6 giờ, kết hợp với < 65 tuổi, không có suy thận, viridant, Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ không có biến chứng. bovis TM, hoặc Cho bệnh nhân có biến chứng Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM 4 tuần hoặc liên cầu kháng mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 Penicillin mức độ vừa. mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM 4 tuần suy thận. mỗi 6 giờ, hoặc Ceftriaxone 2 g tiêm TM ho ặc 4 tuần Cho bệnh nhân bị dị ứng với TB 1 lần trong ngày, hoặc Penicillin. Vancomycine 10 mg/kg tiêm
TM mỗi 12 giờ. 4 tuần Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. 4 tuần thờng đủ cho các trờng Enterococ- 2. Ampicillin 2g tiêm TM 4-6 cus và các mỗi 4 giờ kết hợp với tuần hợp có triệu chứng < 3 tháng. cầu khuẩn Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc kháng Cho các trờng hợp dị ứng với 4-6 Penicillin Vancomycine 15 mg/kg, tiêm tuần Penicillin. TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo). Tụ cầu 1. Chế độ chuẩn. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM 4-6 (S. mỗi 4 giờ, hoặc tuần vàng aureus) kết hợp với 4-6 Nh trên Cho bệnh nhân nhiễm tụ Gentamycin 1 mg/kg tiêm tuần cầu nặng. TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc 4-6
tuần Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc 4-6 Dị ứng với Penicillin. tuần Vancomycin 15 mg/kg tiêm Dị ứng với Penicillin và TM mỗi 12 giờ Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin. cầu Penicillin G, 2 triệu đv tiêm 2-4 Liên A, TM mỗi 6 giờ, hoặc tuần nhóm cầu Liên Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 2-4 pneumon 8 giờ. tuần -iae Gentam ycin có thể ngừng Nhóm 1. Ampicillin 2 g, tiêm TM 4 mỗi 4 giờ kết hợp với tuần nếu vi khuẩn nhạy cảm với HACEK Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi Ampicillin. 12 giờ, hoặc Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM Cho bệnh nhân bị dị ứng hoặc tiêm bắp 1 lần trong với Penicillin.
ngày. 4 tuần c. Điều trị VNTM do nấm. - Thờng dùng Amphotericin B, có th ể kết hợp với Flucytosine. (a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. (b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận. (c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xơng, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. - Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. - Một số thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp. 2. Điều trị ngoại khoa: a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thơng.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nhng rất cần thiết trong một số ho àn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16 -4). c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không đợc can thiệp kịp thời. d. VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn cha thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải d ài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK. Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK. Chỉ định rõ ràng: - Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van. - Van nhân tạo không ổn định. - Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). - Tắc mạch tái phát.
Chỉ định tơng đối: - Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe). - Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u. - VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc. - Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. VI. Phòng ngừa VNTMNK Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực h ành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật. Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa. Các thủ thuật răng miệng, họng: - Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu. - Cắt amidan hoặc nạo VA. - Soi thanh quản bằng ống soi cứng. Các thủ thuật tiêu hoá: