C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGHƠ Ề Ị
C P GI Y PHÉP D Y THÊMẤ Ấ Ạ
(T p th )ậ ể
Kính g i: ử………………………………………………
Tôi t ch c, cá nhân:....................................................................................ổ ứ
Đ a ch :.........................................................................................................ị ỉ
S đi n tho i liên l c:ố ệ ạ ạ
………………………………………………...........
Sau khi nghiên c u Quy đ nh v d y thêm, h c thêm c a B GD&ĐTứ ị ề ạ ọ ủ ộ
ban hành kèm theo Quy t đ nh s 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn b n quy đ nhế ị ố ả ị
v d y thêm h c thêm c a UBND t nh, thành ph , chúng tôi đ ngh đ c cápề ạ ọ ủ ỉ ố ề ị ượ
gi y phép d y thêm .ấ ạ
Tên c s d y thêm:…………………………………………………….....ơ ở ạ
Đ a đi m:………………………………………………………………….ị ể
S phòng h c:…………….trong đó……….phòng lo i………........mố ọ ạ 2
…………phòng lo i…….........mạ2
...…………phòng lo i….....….mạ2
C s v t ch t và l p h c đ m b o yêu c u t i Quy đ nh v v sinhơ ở ậ ấ ớ ọ ả ả ầ ạ ị ề ệ
tr ng h c ban hành kèm theo quy t đ nh s 1221/2000/QĐ-BYT ngàyườ ọ ế ị ố
18/4/2000 c a B Y tủ ộ ế
Giáo viên: (có danh sách kèm theo)
Th c hi n d y thêm (ghi s li u theo d ki n)ự ệ ạ ố ệ ự ế
L pớMôn….. Môn…… Môn……
S l pố ớ S h cố ọ
sinh
S l pố ớ S h cố ọ
sinh
S l pố ớ S h cố ọ
sinh
H c phí:…………………… đ ng/ti t h c/ h c sinh.ọ ồ ế ọ ọ
N u đ c c quan có th m quy n cho phép th c hi n d y thêm và c pế ượ ơ ẩ ề ự ệ ạ ấ
gi y phép chúng tôi xin cam đoan th c hi n đ y đ , nghiêm túc các quy đ nhấ ự ệ ầ ủ ị
v d y thêm h c thêm c a B GD &ĐT và UBND t nh, thành ph đã banề ạ ọ ủ ộ ỉ ố
hành./.
Ý ki nếT ch c, cá nhân đ ngh c p gi y phépổ ứ ề ị ấ ấ
UBND Ph ng (xã), Th tr nườ ị ấ (Ký, ghi rõ h tên, đóng d u-n u có)ọ ấ ế