Bước đầu ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU<br /> QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> Trương Dương Tiển*, Phan Thị Xuân**, Phạm Hồng Trường*, Phạm Thị Ngọc Thảo**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation-ECMO) được sử<br /> dụng để cải thiện oxy máu trong những trường hợp thở máy thất bại, hoặc điều trị nâng đỡ tuần hoàn – hô hấp<br /> trong những trường hợp suy tim cấp nặng, phương pháp này đã được thực hiện nhiều năm ở các nước có nền y<br /> học tiên tiến, nhưng ở nước ta kỹ thuật này chưa phổ biến. Mục tiêu nghiên cứu: tính hiệu quả và an toàn của<br /> kỹ thuật ECMO.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: báo cáo 2 trường hợp với 2 chỉ định ECMO khác nhau.<br /> Kết quả: Năm 2010-2011 chúng tôi thực hiện kỹ thuật ECMO cho 2 bệnh nhân đầu tiên tại bệnh viện Chợ<br /> Rẫy. Bệnh nhân thứ nhất bị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch do viêm phổi tụ cầu thất bại với thở máy.<br /> Phương thức ECMO ban đầu là V-A (tĩnh mạch-động mạch), khi tình trạng huyết động ổn định chuyển sang<br /> phương thức V-V. Bệnh nhân thứ hai bị viêm cơ tim cấp có biến chứng suy tim nặng do virus. Cải thiện oxy<br /> máu và huyết động rõ ràng sau tiến hành ECMO. Thời gian thực hiện ECMO bệnh nhân đầu tiên là 10 ngày, và<br /> bệnh nhân thứ hai là 21 ngày, không có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục<br /> bộ chân phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO. Kết luận: ECMO là biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp, tuần<br /> hoàn hiệu quả và an toàn trong giai đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh tự thoái lui.<br /> Từ khoá: ECMO: oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể, Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, Viêm cơ tim<br /> do virus.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INITIAL APPLICATIONS OF ECMO IN THE THERAPY AT ICU, CHO RAY HOSPITAL:<br /> CASE SERIES REPORT<br /> Truong Duong Tien, Phan Thi Xuan, Pham Hong Truong, Pham Thi Ngoc Thao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 343 - 349<br /> Introduction: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible, lifethreatening forms of respiratory and/or cardiac failure which are unresponsive to conventional therapy. This<br /> technique has been carried out in medicine-developed countries for many years, but it’s still not popular in<br /> Vietnam. Objectives: the purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of ECMO.<br /> Patients and methods: case series report of patients who were treated by ECMO.<br /> Results: In 2010-2011, the ECMO was performed at ICU, Cho Ray hospital for the first two patients. The<br /> first patient had staphylococcus pneumonia and the second patient had severe heart failure due to myocarditis.<br /> The duration of ECMO technique was 10-21 days, and during that time there was no complication of bleeding,<br /> thrombosis, embolism, hemolysis or right limb ischemia.<br /> Conclusions: ECMO is an effective and safe technique to support respiratory and cardiac system in waiting<br /> <br /> *Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh Viện Chợ Rẫy **Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII Phạm Thị Ngọc Thảo<br /> ĐT: 0903628016.<br /> Email: thao.pham@ump.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 343<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> for the resolving of underlying causes or the recovery of disease.<br /> Key words: ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome,<br /> Myocarditis due to virus.<br /> quang ngực (hình 1): thâm nhiễm xuất hiện cả<br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> 2 phế trường.<br /> ECMO là kỹ thuật oxy hoá máu qua màng<br /> ngoài cơ thể, máu được chống đông, lấy ra khỏi<br /> cơ thể bằng đường tĩnh mạch, trao đổi oxy và<br /> CO2 qua màng ngoài cơ thể, sau đó trở về bằng<br /> đường tĩnh mạch hoặc động mạch. ECMO được<br /> thực hiện thành công trên người lần đầu vào<br /> năm 1971, từ đó đến nay, số lượng bệnh nhân<br /> được thực hiện ECMO gia tăng hàng năm.<br /> ECMO được chỉ định trong những trường hợp<br /> suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở<br /> máy, hoặc trong những trường hợp cần nâng đỡ<br /> Hình 1: X quang phổi<br /> cả tuần hoàn và hô hấp như trong các trường<br /> Sử dụng máy ECMO của hãng Maquet, Đức.<br /> hợp suy tim cấp nặng do các nguyên nhân có<br /> Phương thức ECMO ban đầu là V-A (tĩnh mạchkhả năng hồi phục hoặc sau phẫu thuật tim.<br /> động mạch), đường máu ra và về là tĩnh mạch<br /> Từ tháng 6/2010 – 6/2011, khoa Hồi Sức Cấp<br /> Cứu bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành thực hiện<br /> ECMO cho 02 trường hợp:<br /> <br /> Trường hợp 1<br /> Bệnh nhân nam, 37 tuổi, cao 164 cm, cân<br /> nặng 62 kg, nghề nghiệp là buôn bán, địa chỉ<br /> TPHCM, nhập viện vì khó thở.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> 03 ngày trước nhập viện, bệnh nhân sốt<br /> cao kèm đau vai phải, sau đó xuất hiện ho<br /> nhiều, có đàm kèm khó thở, điều trị tại y tế<br /> địa phương 01 ngày bệnh không giảm, được<br /> chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy trong tình<br /> trạng: tỉnh, còn sốt 38o3C, M: 100l/ph, HA:<br /> 90/60mmHg, nhịp thở 24 lần/ph, SpO2: 85%<br /> dù được thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, X<br /> <br /> và động mạch đùi phải, thực hiện cầu nối để<br /> tránh thiếu máu chân phải, khi tình trạng huyết<br /> động ổn định chuyển sang phương thức V-V<br /> (tĩnh mạch- tĩnh mạch) đường máu ra là tĩnh<br /> mạch đùi phải và đường máu về là tĩnh mạch<br /> cảnh trong phải, lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận<br /> tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng 5 lít/phút.<br /> Chống đông bằng heparin liều 70UI/kg và sau<br /> đó 40UI/kg/giờ, dùng máy theo dõi ACT tại<br /> giường, duy trì ACT ở mức 180-200 giây. Truyền<br /> hồng cầu lắng khi Hct < 30%, truyền tiểu cầu khi<br /> số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3.<br /> Thời gian thực hiện ECMO là 10 ngày,<br /> không có biến chứng chảy máu, huyết khối,<br /> thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chân<br /> phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO (Kết<br /> quả bảng 1và 2).<br /> <br /> Bảng 1: Các kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học TH1<br /> Xét nghiệm<br /> Hct(%)<br /> Hb(g/l)<br /> 3<br /> Bạch cầu(/mm )<br /> Neutrophil<br /> Lymphocyte<br /> Tiểu cầu(/mm3)<br /> PT (giây)<br /> <br /> 344<br /> <br /> Lúc nhập viện Tại khoa HSCC<br /> 47,3<br /> 45,5<br /> 165<br /> 148<br /> 15420<br /> 12470<br /> 88<br /> 86<br /> 3,8<br /> 5,6<br /> 21000<br /> 30000<br /> 12,4<br /> 11,6<br /> <br /> ECMO 12 giờ<br /> 107<br /> 33,6<br /> 14860<br /> 82<br /> 8,3<br /> 194000<br /> <br /> ECMO N2<br /> 31,2<br /> 104<br /> 14670<br /> 81,9<br /> 7,1<br /> 207000<br /> 12,4<br /> <br /> ECMO N3<br /> 29,3<br /> 97<br /> 21000<br /> 85,7<br /> 5,4<br /> 164000<br /> 13,4<br /> <br /> ECMO N7<br /> 28,8<br /> 93<br /> 21600<br /> 84,2<br /> 6,1<br /> 131<br /> 13,4<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Xét nghiệm<br /> APTT(giây)<br /> ACT(giây)<br /> BUN(mg%)<br /> Creatinin (mg%)<br /> AST(UI/L)<br /> ALT(UI/L)<br /> Bilirubine TT(mg%)<br /> Bilirubine GT(mg%)<br /> <br /> Lúc nhập viện Tại khoa HSCC<br /> 31<br /> 30,4<br /> 224<br /> 20<br /> 37<br /> 1,1<br /> 2<br /> 79<br /> 91<br /> 68<br /> 39<br /> 4,7<br /> 1,7<br /> <br /> ECMO 12 giờ<br /> 34,9<br /> 185<br /> 52<br /> 2,1<br /> 73<br /> 23<br /> 6<br /> 3,4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ECMO N2<br /> 31,5<br /> 190<br /> 48<br /> 2,1<br /> 60<br /> 30<br /> 2,8<br /> 2,4<br /> <br /> ECMO N3<br /> 31,2<br /> 192<br /> 23<br /> 1<br /> 49<br /> 10<br /> 5,5<br /> 0,9<br /> <br /> ECMO N7<br /> 33,7<br /> 172<br /> 64<br /> 1,8<br /> 46<br /> 13<br /> 3,1<br /> 2,1<br /> <br /> Bảng 2: Sự thay đổi huyết động và oxy máu động mạch khi tiến hành ECMO TH1<br /> Số liệu<br /> pH<br /> PaCO2 (mmHg)<br /> PaO2 (mmHg)<br /> HCO3 (mmol/L)<br /> FiO2<br /> PEEP<br /> Lưu lượng(l/phút)<br /> Vận tốc vòng (vòng/phút)<br /> Oxy cung cấp màng (l/phút)<br /> Mode ECMO<br /> Mạch(lần/phút)<br /> Huyết áp(mmHg)<br /> Dopamin(µg/kg/ph)<br /> Norepinephrine (µg/ph)<br /> <br /> Lúc NV Trước ECMO ECMO 1giờ ECMO 4giờ ECMO 12giờ ECMO 24giờ ECMO 72giờ<br /> 7,41<br /> 7,18<br /> 7,31<br /> 7,42<br /> 7,49<br /> 7,50<br /> 7,58<br /> 33,8<br /> 73,1<br /> 54,8<br /> 45,7<br /> 41,7<br /> 46,7<br /> 36<br /> 46<br /> 59<br /> 99,3<br /> 98,2<br /> 68,4<br /> 108<br /> 294<br /> 21,6<br /> 27<br /> 29<br /> 29<br /> 31,2<br /> 35<br /> 33<br /> 60<br /> 100<br /> 100<br /> 80<br /> 80<br /> 80<br /> 70<br /> 18<br /> 15<br /> 12<br /> 10<br /> 10<br /> 10<br /> 4,5<br /> 4,5<br /> 4,5<br /> 4,5<br /> 4,5<br /> 2600<br /> 2600<br /> 2600<br /> 2600<br /> 2600<br /> 4<br /> 5<br /> 5<br /> 5<br /> 4<br /> V-A<br /> V-A<br /> V-A<br /> V-V<br /> V-V<br /> 100<br /> 144<br /> 102<br /> 95<br /> 97<br /> 110<br /> 100<br /> 90/60<br /> 80/60<br /> 117/79<br /> 100/60<br /> 110/60<br /> 110/60<br /> 95/65<br /> 7<br /> 4<br /> 0<br /> 0<br /> 20<br /> 15<br /> 8<br /> 0<br /> <br /> Trường hợp 2<br /> Bệnh nhân 2<br /> Bệnh nhân nam 14 tuổi cao 167cm nặng 53kg<br /> với bệnh sử 01 tuần mệt mỏi sinh hoạt kém, 01<br /> ngày trước nhập viện mệt nhiều khó thở tím tái<br /> nhập vào bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn<br /> đoán: Viêm cơ tim cấp do virus-choáng tim<br /> nặng. Bệnh nhân được chuyển về bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, nhập khoa ICU trong tình trạng: Tỉnh, bứt<br /> rứt, vật vã, thở máy qua nội khí quản với FiO2<br /> 60%, PEEP 5cmH2O, mạch ngoại vi không bắt<br /> được, huyết áp không đo được với phương<br /> pháp không xâm lấn, mặc dù đang duy trì vận<br /> mạch dobutamin 15 µg /kg/phút, dopamine liều<br /> Bảng3: kết quả sinh hóa, huyết học TH2:<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Lúc NV<br /> <br /> Trước ECMO<br /> <br /> Hct(%)<br /> Hb(g/l)<br /> 3<br /> Bạch cầu(/mm )<br /> Neutrophil<br /> Lymphocyte<br /> Tiểu cầu(/mm3)<br /> <br /> 37,4<br /> 120<br /> 16520<br /> 82<br /> 9,5<br /> 261.000<br /> <br /> 33,3<br /> 107<br /> 14170<br /> 79,8<br /> 13,4<br /> 229.000<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 13 µg /kg/phút và norepinephrine liều 18 µg<br /> /phút, epinephrine liều 10 µg /phút, tím nhẹ môi<br /> và đầu chi. Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất<br /> trái giảm nặng EF:15%, thất trái giãn lớn 67mm,<br /> giảm động toàn bộ thất trái, hở van 2 lá ¾, hở<br /> van động mạch chủ ¼, không thấy tràn dịch<br /> màng ngoài tim. X quang phổi ghi nhân bóng<br /> tim giãn to (hình 2,và 3).<br /> Bệnh nhân được tiến hành ECMO của hãng<br /> Maquet, Đức với phương thức V-A trong 24<br /> ngày và thay 03 lần màng (Oxygenator)và sau<br /> đó được cấy dụng cụ hỗ trợ thất trái với kết quả<br /> (Bảng 3 và 4).<br /> <br /> ECMO 12<br /> giờ<br /> 36,5<br /> 120<br /> 22940<br /> 88,5<br /> 6,2<br /> 195.000<br /> <br /> ECMO N2 ECMO N7 ECMO N14 ECMO N21<br /> 34,9<br /> 114<br /> 15850<br /> 77,3<br /> 15,3<br /> 144.000<br /> <br /> 36,3<br /> 115<br /> 20900<br /> 81,2<br /> 7,9<br /> 73.000<br /> <br /> 26,6<br /> 82<br /> 28520<br /> 85,9<br /> 6,9<br /> 107.000<br /> <br /> 28,8<br /> 87<br /> 22400<br /> 88,4<br /> 6,7<br /> 92.000<br /> <br /> 345<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Lúc NV<br /> <br /> Trước ECMO<br /> <br /> PT (giây)<br /> APTT(giây)<br /> ACT(giây)<br /> BUN(mg%)<br /> Creatinin(mg%)<br /> AST(UI/L)<br /> ALT(UI/L)<br /> Bilirubine TT(mg%)<br /> Bilirubine GT(mg%)<br /> CPK(U/L)<br /> CK-MP(U/L)<br /> TroponinI (ng/mL)<br /> Lactate(mg%)<br /> <br /> 18,6<br /> 31,9<br /> <br /> 11,6<br /> 30,4<br /> 162<br /> 60<br /> 1,84<br /> <br /> 50<br /> 1,68<br /> 1015<br /> 738<br /> 0,91<br /> 1,14<br /> <br /> 3655<br /> 65,4<br /> >1<br /> <br /> ECMO 12<br /> giờ<br /> 34,9<br /> 186<br /> 65<br /> 1,81<br /> 6<br /> 572<br /> 2,03<br /> 4,27<br /> 187<br /> 220,6<br /> >1<br /> 22,9<br /> <br /> ECMO N2 ECMO N7 ECMO N14 ECMO N21<br /> 12,4<br /> 31,5<br /> 204<br /> 17<br /> 0,17<br /> 142<br /> 165<br /> 0,47<br /> 7,64<br /> 1179<br /> 10,2<br /> >1<br /> <br /> 15,5<br /> 29,7<br /> 200<br /> 81<br /> 1,22<br /> 325<br /> 105<br /> 1,54<br /> 2,3<br /> 2630<br /> 59,2<br /> 0,5<br /> 18,7<br /> <br /> 15,2<br /> 31<br /> 178<br /> 43<br /> 0,82<br /> 86<br /> 182<br /> 1,49<br /> 0,95<br /> 143<br /> 15,1<br /> 0,5<br /> 17,1<br /> <br /> 14,5<br /> 33,6<br /> 175<br /> 58<br /> 0,68<br /> 48<br /> 43<br /> 2,61<br /> 2,3<br /> <br /> Bảng 4: Sự thay đổi huyết động và oxy máu động mạch khi tiến hành ECMO TH2:<br /> Số liệu<br /> <br /> NV<br /> <br /> pH<br /> PaCO2 (mmHg)<br /> PaO2 (mmHg)<br /> HCO3 (mmol/L<br /> ScvO2(%)<br /> FiO2<br /> 60<br /> PEEP<br /> 5<br /> Lưu lượng(l/phút)<br /> Vận tốc vòng (vòng/phút)<br /> FiO2 ECMO<br /> Oxy cung cấp màng (lít/phút)<br /> Mạch(lần/phút)<br /> 100<br /> Huyết áp TB (mmHg)<br /> 0<br /> Nước tiểu 24g(L)<br /> Dobutamin(µg/kg/ph)<br /> 15<br /> Dopamin(µg/kg/ph)<br /> 13<br /> Norepinephrine (µg/ph)<br /> 18<br /> Adrenaline(µg/ph)<br /> 10<br /> <br /> Trước<br /> ECMO<br /> 7,33<br /> 33,2<br /> 152<br /> 17<br /> <br /> ECMO 2giờ<br /> <br /> 60<br /> 5<br /> <br /> 120<br /> 0<br /> <br /> 60<br /> 5<br /> 3,7<br /> 3000<br /> 100<br /> 4<br /> 100<br /> 58<br /> <br /> 13<br /> 18<br /> 10<br /> <br /> 13<br /> 18<br /> 5<br /> <br /> Hình 2: Trước ECMO V-A<br /> <br /> 346<br /> <br /> 7,33<br /> 37,6<br /> 398<br /> 19,3<br /> <br /> ECMO<br /> 12giờ<br /> 7,42<br /> 45,7<br /> 98,2<br /> 29<br /> 59,6<br /> 40<br /> 5<br /> 4,5<br /> 3700<br /> 70<br /> 4<br /> 100<br /> 100<br /> 0,5<br /> 8<br /> 10<br /> 5<br /> <br /> ECMO N2 ECMO N7<br /> 7,40<br /> 40,5<br /> 314<br /> 24,6<br /> 66,8<br /> 40<br /> 5<br /> 4,5<br /> 3700<br /> 70<br /> 4<br /> 106<br /> 80<br /> 4,1<br /> <br /> 7,53<br /> 30,5<br /> 105<br /> 24,8<br /> 71<br /> 40<br /> 5<br /> 3,2<br /> 2700<br /> 70<br /> 4<br /> 126<br /> 82<br /> 3,1<br /> 5<br /> <br /> ECMO<br /> N14<br /> 7,49<br /> 34<br /> 239<br /> 25,9<br /> 70,2<br /> 40<br /> 5<br /> 3,2<br /> 3000<br /> 70<br /> 4<br /> 139<br /> 75<br /> 4,2<br /> 5<br /> <br /> ECMO N21<br /> 7,46<br /> 41,6<br /> 267<br /> 23<br /> 73<br /> 40<br /> 5<br /> 3,2<br /> 3000<br /> 80<br /> 4<br /> 130<br /> 85<br /> 2,8<br /> 5<br /> <br /> 8<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> Hình 3: ECMO V-A<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> BÀN LUẬN<br /> Chỉ định<br /> TH1<br /> Theo các khuyến cáo hiện nay, chỉ định<br /> ECMO trong các trường hợp tổn thương phổi<br /> cấp có khả năng hồi phục là OI > 0,4 và VI ><br /> 40 trong vòng 04 giờ và thở máy không quá 03<br /> ngày với PaO2/FiO2