Bướu mô đệm đường tiêu hóa: dịch tễ học - chẩn đoán - điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BƯỚU MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA:<br /> DỊCH TỄ HỌC - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ.<br /> Bùi Chí Viết* , Nguyễn Bá Trung*,Đặng Huy Quốc Thắng*, Đinh Hữu Hòa**, Diệp Bảo Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: bướu mô đệm đường tiêu hóa là những bướu không biểu mô xuất phát từ những tổ chức liên kết dọc<br /> theo chiều dài của thành ống tiêu hóa. Bướu hiếm gặp và chiếm từ 0,1-1% các bướu ác tính của đường tiêu hóa.<br /> Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và các phương thức điều trị.<br /> Phương pháp: hồi cứu 53 trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.<br /> HCM từ 2003 - 2006.<br /> Kết quả: qua khảo sát chúng tôi nhận thấy tỉ lệ gặp ở cả 2 giới tương đương nhau, tuổi trung bình là 52, thường<br /> gặp ở dạ dày (45%) và ruột non (43%). Triệu chứng thường gặp là đau bụng (91%), sờ thấy khối u trên lâm sàng<br /> (23%) và xuất huyết tiêu hoá (13%). Bướu ≥ 5cm chiếm 85%. Chỉ có 43% chẩn đoán được cơ quan mang bướu. Có<br /> 52 trường hợp GIST ác tính, 1 trường hợp lành tính<br /> Kết luận: phần lớn bướu mô đệm đường tiêu hóa ở dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, đại tràng và trưc<br /> tràng..Chẩn đoán xác định khi kết quả hoá mô miễn dịch dương tính với CD117. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật.<br /> Các phương pháp phẫu thuật tùy vị trí và mức độ lan tràn của bướu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS:DIAGNOSIS AND TREATMENT<br /> Bui Chi Viet* , Nguyen Ba Trung, Dang Huy Quoc Thang, Dinh Huu Hoa, Diep Bao Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 339 - 347<br /> Background: gastrointestinal stromal tumors (GIST) constitute a broad spectrum of nonepithelial neoplasm<br /> arising from connective tissue elements located along the entire length of the gastrointestinal wall.They are rare<br /> neoplasms which account for 0,1-1% of gastrointestinal malignancies.<br /> Objectives:we reviewed the specific clinical presentations, histopathologic features and treatment modalities.<br /> Method: We studied retrospectively 53 cases of GIST (Gastroinstetinal Stromal Tumors) operated at HCMC<br /> Cancer Hospital from 2003 - 2006<br /> Results: Female/Male ratio is nearly 1; mean age is 52. GIST often appear in the stomach (45%) and in the small<br /> instetine (43%). Common signs and symptoms are abdominal pain (91%), tumors in the abdomine (23%) and<br /> bleeding of digestive tract (13%). 85% of the tumors are over 5 cm. Only 43% of cases are showed which organs<br /> contain the tumors. Malignant GIST are 52 cases while only one case is benign..<br /> * Khoa Ngoại 2, BV Ung Bướu TPHCM. ** BVĐK Gia lai, KomTum.<br /> Conclusion: the majority of GIST are located in the stomach and small intestine, while those arising from the<br /> oesophagus, colon and rectum are uncommon. The diagnosis of GISTs is determined when the immunohistiochemical<br /> results of the tumors are positive to CD117. Surgery is the main treatment of the disease. Surgical treatments depend<br /> on the position and the spread of the tumors<br /> gần đây để chỉ các bướu trung mô đường tiêu<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> hóa có biểu hiện dương tính với C-kit (CD117),<br /> Bướu<br /> mô<br /> đệm<br /> đường<br /> tiêu<br /> hóa<br /> thuật ngữ này được Mazur và Clark đề xuất năm<br /> (Gastrointestinal Stromal Tumors- GIST) là một<br /> (1,2). Đây là bệnh lý thường gặp nhất trong các<br /> 1983<br /> thuật ngữ mới được sử dụng trong những năm<br /> <br /> Ung Thư Học<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> bướu trung mô của đường tiêu hóa, chiếm<br /> khoảng 80% các trường hợp(7,2,25,21). Nhưng chỉ<br /> chiếm 0,1-1% bướu ác đường tiêu hóa. GIST có<br /> thể gặp ở mọi vị trí trong ống tiêu hóa từ thực<br /> quản đến hậu môn – trực tràng ngoài ra chúng<br /> cũng có thể gặp trong xoang bụng như mạc nối,<br /> mạc treo hoặc khoang sau phúc mạc…, nhưng<br /> với tỷ lệ rất thấp(5,27,18,21,28,14,3).<br /> Từ trước đến nay, phẫu thuật vẫn là mô thức<br /> điều trị chính cho các bướu mô đệm đường tiêu<br /> hóa – GIST, với tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm thay<br /> đổi trong khoảng từ 40% đến 55% sau khi cắt bỏ<br /> được hoàn toàn khối bướu(7,19). Hoá trị và xạ trị<br /> không có vai trò nhiều trong điều trị(2,9,5,14). Gần<br /> đây, với sự phát triển của liệu pháp nhắm trúng<br /> đích, sử dụng thuốc điều trị đặc hiệu Imatinib<br /> cho thấy có hiệu quả tốt đối với GIST xâm nhập<br /> và ngay cả các trường hợp đã có di căn<br /> (2,9,20,15).<br /> Chúng tôi chọn nghiên cứu về GIST, do khái<br /> niệm này còn khá mới mẻ. Đây là loại bệnh lý mà<br /> chỉ trong những năm gần đây nhờ có sự tiến bộ của<br /> y học, chúng ta mới xác định rõ bản chất của chúng<br /> và từ đó việc điều trị cũng có những phát triển đáng<br /> kể. Mặt khác, từ trước đến nay ít có công trình<br /> nghiên cứu về đề tài này tại Bệnh viện Ung Bướu<br /> Tp Hồ Chí Minh cũng như ở Việt Nam.<br /> Thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm khảo sát<br /> một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm giải phẫu<br /> bệnh và các phương pháp điều trị GIST tại Bệnh<br /> viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh<br /> Kết quả của công trình nghiên cứu sẽ làm cơ<br /> sở cho các nghiên cứu tiếp theo chuyên sâu hơn,<br /> nhằm xây dựng các phác đồ điều trị mang lại<br /> hiệu quả hơn cho loại bệnh lý này.<br /> <br /> Ung<br /> Thư Học<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Hồi cứu hồ sơ bệnh án của 53 trường hợp có<br /> kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán bướu mô đệm<br /> đường tiêu hóa – GIST, điều trị tại Bệnh viên Ung<br /> bướu Tp Hồ Chí Minh từ 1/1/2003 đến<br /> 31/12/2006.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> - Phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang.<br /> - Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án.<br /> Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 12.0<br /> for Windows. Theo dõi tình trạng bệnh nhân dựa<br /> vào thông tin qua tái khám định kỳ.<br /> <br /> KẾT QUẢNGHIÊNCỨU<br /> Qua khảo sát 53 trường hợp bướu mô đệm<br /> đường tiêu hóa được điều trị tại Bệnh viện Ung<br /> bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/ 2003 đến<br /> tháng 12/ 2006, chúng tôi đưa ra các kết quả sau:<br /> Lứa tuổi thường gặp là từ 40-69, chiếm 66%.<br /> Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 18 tuổi,<br /> gặp ở GIST dạ dày. Lớn tuổi nhất là 80 tuổi, gặp ở<br /> GIST ruột non.Tuổi trung bình: 52 tuổi.<br /> Có 25 bệnh nhân nam và 28 bệnh nhân nữ.<br /> Tỷ lệ nam /nữ: 0.9/1.<br /> Tần xuất GIST trên đường tiêu hóa: Thực<br /> quản: 1 trường hợp, chiếm 2%; Dạ dày: 24 trường<br /> hợp, chiếm 45%; Ruột non: 23 trường hợp, chiếm<br /> 43%; Đại tràng: 3 trường hợp, chiếm 6%; Trực<br /> tràng: 2 trường hợp, chiếm 4%.<br /> <br /> Kích thước bướu<br /> Phần lớn bướu mô đệm đường tiêu hóa trong<br /> nghiên cứu này có kích thước ≥ 5cm, 46 trường<br /> hợp, chiếm đến 87%. Chỉ có 7 trường hợp có kích<br /> thước bướu nhỏ hơn 5cm, chiếm 13%. Bướu nhỏ<br /> nhất trong nghiên cứu này là 2cm, bướu lớn nhất<br /> là 30cm.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> T < 5c m<br /> 5c m ≤ T < 10c m<br /> 12<br /> 12<br /> 9<br /> 7<br /> 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> thöïc quaûn<br /> <br /> daï daøy<br /> <br /> tq<br /> <br /> 3<br /> <br /> ruoät non<br /> <br /> dd<br /> <br /> ñtt<br /> <br /> rn<br /> <br /> dtt<br /> <br /> Biểu đồ 1: Kích thước bướu theo vị trí trên đường tiêu hóa.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Phân tích 53 trường hợp chúng tôi nhận thấy<br /> triệu chứng lâm sàng của GIST có các đặc điểm<br /> như sau:<br /> <br /> taét ruoät 2%<br /> ascite 4%<br /> nuoát nghen6%<br /> XHTH 13%<br /> <br /> sôø thaáy u23%<br /> suït caân 28%<br /> chaùn aên 38%<br /> <br /> ñau buïng91%<br /> <br /> Biểu đồ 2: Triệu chứng lâm sàng của GIST.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng theo vị trí của bướu:<br /> ñaubung<br /> buïng<br /> dau<br /> <br /> 92%<br /> <br /> thaáyu u<br /> sosôøthay<br /> <br /> XHTH<br /> XHTH<br /> <br /> 91%<br /> 21% 13%<br /> DD<br /> Daï daøy<br /> <br /> 80%<br /> 22% 22%<br /> <br /> 60%<br /> 20%<br /> <br /> RN<br /> Ruoät non<br /> <br /> DTT<br /> Ñaïi–tröïc traøng<br /> <br /> Biểu đồ 3: Triệu chứng lâm sàng của GIST theo vị trí của bướu.<br /> Triệu chứng thường gặp nhất của GIST dù ở<br /> bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa là đau bụng,<br /> chiếm trên 90%.<br /> <br /> Ung Thư Học<br /> <br /> Chẩn đoán hình ảnh phần lớn dựa vào siêu<br /> âm bụng và chụp cắt lớp điện tóan, 100% đều<br /> được làm siêu âm bụng, nhưng chỉ có 41 (77,36%)<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> trường hợp được chụp cắt lớp điện toán. Tỉ lệ<br /> chẩn đoán đúng vị trí cơ quan như sau:<br /> <br /> này có kết quả giải phẫu bệnh như sau:<br /> - Có 1 trường hợp GIST ruột non lành tính.<br /> <br /> Bảng 1: Tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí cơ quan<br /> n<br /> 1/1<br /> 13/24<br /> 3/23<br /> 1/5<br /> <br /> Cơ quan<br /> Thực quản<br /> Dạ dày<br /> Ruột non<br /> Đại trực tràng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Có 52 trường hợp GIST ác tính.<br /> (%)<br /> 100<br /> 54<br /> 13<br /> 20<br /> <br /> Trường hợp có 2 ổ bướu xuất phát trên dạ dày<br /> thì 1 ổ có kết quả giải phẫu bệnh là GIST còn ổ kia<br /> là carcinôm tuyến của dạ dày.<br /> Grad mô học của 52 trường hợp GIST ác tính<br /> như sau:<br /> <br /> Vi thể: Trong 53 trường hợp của nghiên cứu<br /> .<br /> <br /> Grad cao<br /> <br /> .. thaáp<br /> Grad<br /> <br /> 42%<br /> 58%<br /> <br /> 3.1: Kết quả<br /> <br /> Biểu đồ<br /> Grad mô học của GIST ác tính.<br /> Có 30 trường hợp, chiếm 58% là GIST có kết<br /> quả mô học thuộc nhóm Grad thấp; 22 trường<br /> hợp còn lại, chiếm 42% là Grad cao.<br /> <br /> S100<br /> <br /> Kích thước và độ mô học của bướu:<br /> <br /> DES<br /> <br /> Bảng 3.2: Sự liên quan giữa kích thước và độ mô học<br /> của bướu.<br /> <br /> ACT<br /> <br /> Kích thước/Grad mô<br /> học<br /> Grad cao<br /> T< 5cm Grad thấp<br /> T≥ 5cm<br /> <br /> Grad cao<br /> Grad thấp<br /> <br /> Thực<br /> quản<br /> <br /> 1<br /> <br /> ĐTT<br /> <br /> 3<br /> <br /> Ruột<br /> non<br /> 1<br /> 3<br /> <br /> 9<br /> 12<br /> <br /> 9<br /> 9<br /> <br /> 2<br /> 3<br /> <br /> Dạ dày<br /> <br /> 6/ 7 trường hợp bướu < 5cm có độ mô học<br /> thuộc nhóm Grad thấp. Đối với các bướu có kích<br /> thước ≥ 5cm thì có 21 trường hợp, chiếm 47% có<br /> độ mô học Grad cao và 24 trường hợp, chiếm<br /> 53% có độ mô học Grad thấp.<br /> <br /> Hóa mô miễn dịch<br /> Bảng 3.3: Kết quả hóa mô miễn dịch của từng vị trí<br /> bướu<br /> Dạ dày Ruột non Trực tràng Tổng cộng<br /> CD117 (+)<br /> <br /> 9<br /> <br /> Ung<br /> Thư Học<br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 1<br /> <br /> 20<br /> <br /> VIM<br /> <br /> CK<br /> <br /> (-)<br /> (+)<br /> (-)<br /> (+)<br /> (-)<br /> (+)<br /> (-)<br /> (+)<br /> (-)<br /> (+)<br /> <br /> 5<br /> 3<br /> <br /> 5<br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> 4<br /> 5<br /> 1<br /> 8<br /> 9<br /> <br /> 8<br /> 4<br /> 5<br /> 2<br /> 8<br /> 9<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 11<br /> 6<br /> 0<br /> 18<br /> 9<br /> 10<br /> 3<br /> 17<br /> 19<br /> 0<br /> <br /> Trong 53 trường hợp chúng tôi nghiên cứu có<br /> 20 trường hợp được nhuộm hóa mô miễn dịch để<br /> xác định chẩn đoán, 9 trường hợp GIST dạ dày,<br /> 10 trường hợp ruột non và 1 trường hợp ở trực<br /> tràng. 23 trường hợp còn lại được chẩn đoán là<br /> GIST dựa vào hình ảnh mô bệnh học điển hình.<br /> <br /> Điều trị<br /> Tất cả 53 trường hợp trong nghiên cứu này<br /> đều được phẫu thuật đầu tiên.<br /> Trường hợp GIST thực quản của chúng tôi có<br /> kích thước lớn, 13cm, nằm ở 1/3 dưới thực quản<br /> ngay trên tâm vị và đã có di căn gan đa ổ hai<br /> thùy do vậy chỉ được phẫu thuật nhằm mục đích<br /> sinh thiết và mở dạ dày ra da.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Bảng 3.4: Các phương pháp phẫu thuật của 24<br /> trường hợp GIST dạ dày<br /> <br /> Phương pháp phẫu<br /> <br /> n<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (%)<br /> <br /> với nghiên cứu của Miettinen M. Theo tác giả này<br /> thì GIST thực quản có khuynh hướng xãy ra ở<br /> bệnh nhân tuổi trẻ, trung bình là 35 tuổi(25).<br /> <br /> Cắt rộng bướu<br /> <br /> 11<br /> <br /> 46%<br /> <br /> Dạ dày:Tuổi trung bình của GIST dạ dày<br /> trong nghiên cứu này là 53, thấp hơn so với y<br /> văn, trung bình là 60 tuổi.<br /> <br /> Cắt dạ dày tiêu chuẩn<br /> <br /> 13<br /> <br /> 54%<br /> <br /> Bảng 4.1: So sánh độ tuổi của bệnh nhân GIST dạ<br /> dày<br /> <br /> thuật<br /> <br /> Tất cả 24 trường hợp GIST dạ dày đều được<br /> tiến hành phẫu thuật đầu tiên với mục đích điều<br /> trị.<br /> Bảng 3.5: Các phương pháp phẫu thuật của 23<br /> trường hợp GIST ruột non<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> MBTS- Sinh thiết bướu<br /> Cắt rộng bướu và cắt đoạn ruột<br /> non<br /> Cắt dạ dày tiêu chuẩn (tá tràng)<br /> <br /> n<br /> 3<br /> 19<br /> 1<br /> <br /> (%)<br /> 13%<br /> 83%<br /> 4%<br /> <br /> Trong số 23 trường hợp GIST ruột non thì có<br /> 3 trường hợp bướu lan tràn trong ổ bụng và có<br /> nhiều bướu khắp cả ruột non do vậy chỉ có thể<br /> sinh thiết không thể cắt bướu hoàn toàn. Có 1<br /> trường hợp bướu ở tá tràng ăn lan lên môn vị do<br /> vậy bệnh nhân này được cắt dạ dày tiêu chuẩn.<br /> Và 5 ca ở đại trực tràng: 1 ca cắt đại tràng P, 1<br /> ca làm phẫu thuật Hartmann, 2 ca cắt bướu và 1<br /> ca chỉ sinh thiết do di căn gan.<br /> Không ghi nhận có trường hợp nào bị tai biến<br /> trong và sau phẫu thuật trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi.<br /> Hóa trị có chỉ định cho 4 trường hợp. Không<br /> ca nào xạ trị.<br /> Tái phát có 4 trường hợp: 1 ở dạ dày (sau 7<br /> tháng); 3 ca ở ruột non (sau 6 tháng, 7 tháng và<br /> 12 tháng).<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Tuổi<br /> Đa số bệnh nhân ≥ 40 tuổi, chiếm 81%. Số bệnh<br /> nhân < 40 tuổi chỉ chiếm 19%. Theo Miettinen M thì<br /> bệnh rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 40(5).<br /> Thực quản:Bệnh nhân GIST thực quản duy<br /> nhất trong nghiên cứu này là 35 tuổi, phù hợp<br /> <br /> Ung Thư Học<br /> <br /> Tác giả<br /> Nghiên cứu này<br /> Miettinen M<br /> <br /> Số ca<br /> 24<br /> 1765<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> 53<br /> 63<br /> <br /> Trong số 24 trường hợp GIST dạ dày của<br /> chúng tôi có 4% bệnh nhân trước 21 tuổi và 21%<br /> bệnh nhân trước 40 tuổi. Tỷ lệ này cao hơn so với<br /> kết quả phân tích 1765 trường hợp GIST dạ dày<br /> của Miettinen M lần lượt là 2,7% và 9,1% tương<br /> ứng với độ tuổi trước 21 và trước 40(19).<br /> Ruột non: Tuổi trung bình của GIST ruột non<br /> trong nghiên cứu này là 52, phù hợp so với các<br /> tác giả khác, trung bình là 55 tuổi(2).<br /> Bảng 4.2: So sánh độ tuổi của bệnh nhân GIST ruột<br /> non.<br /> Tác giả<br /> Nghiên cứu này<br /> Jacquelin A Crosby<br /> <br /> Số ca<br /> 23<br /> 50<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> 52<br /> 55<br /> <br /> Phần lớn bệnh nhân GIST ruột non trong<br /> nghiên cứu này ≥ 40 tuổi, chiếm 78%.<br /> Đại tràng: Có 3 bệnh nhân GIST đại tràng<br /> trong nghiên cứu này, tất cả đều ≥ 40 tuổi. Tuổi<br /> trung bình là 62, phù hợp với y văn, thường là 60<br /> tuổi(12).<br /> Trực tràng: Cả 2 bệnh nhân GIST trực tràng<br /> của chúng tôi đều trên 40 tuổi (46 và 67 tuổi),<br /> trung bình là 57, phù hợp với nghiên cứu của<br /> Miettinen M và cs, tác giả này nhận thấy GIST<br /> trực tràng thường xãy ra ở độ tuổi từ 50 đến 60 và<br /> rất hiếm gặp ở bệnh nhân < 40 tuổi(13).<br /> Giới: Trong số 53 bệnh nhân bướu mô đệm<br /> đường tiêu hóa của nghiên cứu chúng tôi có 25<br /> bệnh nhân nam, chiếm 47% và 28 bệnh nhân nữ,<br /> chiếm 53%. Tỷ lệ nam/nữ là 0,9/1. Sự khác biệt về<br /> giới tính này không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> 5<br /> <br />