zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Các vấn đề điều trị trong bóc tách phình động mạch vùng cổ tự phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

34
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bóc tách động mạch vùng cổ tự phát (CCAD) ngày càng được coi là một nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não, nhất là ở người trẻ và điều trị CCAD vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Cho tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) nào được thực hiện và trong số các nghiên cứu nhiều trường hợp hoặc những bài tổng quan đã được xuất bản thì các lựa chọn điều trị thay đổi từ không điều trị đặc hiệu – ngoại trừ thuốc giảm đau đối với đau đầu và cổ - đến các cách điều trị khác nhau như thuốc chống đông, aspirin, tiêu sợi huyết, phẫu thuật, tạo hình động mạch bằng đặt stent.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các vấn đề điều trị trong bóc tách phình động mạch vùng cổ tự phát

Reviews Các vấn đề điều trị trong bóc tách phình động mạch vùng cổ tự phát Treatment issues in spontaneous cervicocephalic artery dissections Marcel Arnold1, Urs Fischer1, and Marie-Germaine Bousser2* Translated by Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính The management of cervicocephalic arterial dissections dù nguy cơ thuyên tắc mạch ban đầu có chắc chắn hay raises many unsolved issues such as: how to best không, cũng cần phải điều trị cấp cứu thuốc chống huyết acutely treat patients who present with ischemic stroke khối cho những bệnh nhân mới bị bóc tách động mạch or occasionally with sub-arachnoid hemorrhage? How không chảy máu, nhưng phương pháp điều trị chống huyết to best prevent ischemic stroke in patients who present khối – chống đông hoặc aspirin – cũng như chỉ định điều with purely local signs such as headache, painful Horner trị tại chỗ đối với động mạch tổn thương như tạo hình động Syndrome or neck pain? How long and how should patients mạch/đặt stent vẫn còn gây tranh cãi. Bằng chứng từ các be treated after cervicocephalic arterial dissections? thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) có thể được chào Can patients resume their sports activities and when? đón. Nhưng các nghiên cứu như vậy thường đặt ra những The consensus is that, given the well-established initial vấn đề lớn về phương pháp nghiên cứu, tính khả thi và thromboembolic risk, an urgent antithrombotic treatment nguồn kinh phí. Trong khi đó, bóc tách động mạch vùng is required in patients with a recent nonhemorrhagic cổ vẫn là một tình huống mà các thầy thuốc lâm sàng, tùy cervicocephalic arterial dissection, but the type of từng trường hợp, nên dùng sự đánh giá lâm sàng tốt nhất antithrombotic treatment – anticoagulants or aspirin – as và chấp nhận phương pháp chăm sóc theo từng bước ở well as the indication for a local arterial treatment such một số ít bệnh nhân vẫn tiến triển nặng lên mặc dù đã có as angioplasty/stenting remain debated. Evidence from điều trị ban đầu. a randomized clinical trial would be welcome but such a trial raises major issues of methodology, feasibility and Từ khóa: bóc tách động mạch cảnh, điều trị nội mạch, tiêu funding. Meanwhile, cervicocephalic arterial dissection sợi huyết, điều trị, bóc tách động mạch sống. remains a situation when a bedside clinician should use, on a case-by-case basis, best clinical judgment and adopt a stepped care approach in the minority of patients who ĐẶT VẤN ĐỀ deteriorate despite initial treatment. Key words: carotid artery dissection, endovascular Bóc tách động mạch vùng cổ tự phát (CCAD) treatment, thrombolysis, treatment, vertebral artery ngày càng được coi là một nguyên nhân quan dissection trọng của nhồi máu não, nhất là ở người trẻ [1,2], và điều trị CCAD vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Cho Việc xử trí bóc tách phình động mạch vùng cổ đặt ra nhiều vấn đề chưa được giải quyết như: làm thế nào để điều trị tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cấp cứu tốt nhất những bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu (RCT) nào được thực hiện và trong số các nghiên não hoặc, đôi khi, chảy máu dưới nhện? làm thế nào dự phòng tốt nhất nhồi máu não cho những bệnh nhân chỉ cứu nhiều trường hợp hoặc những bài tổng quan biểu hiện các dấu hiệu tại chỗ như đau đầu, hội chứng đã được xuất bản thì các lựa chọn điều trị thay đổi Horner hoặc đau cổ? Bệnh nhân bị bóc tách động mạch từ không điều trị đặc hiệu – ngoại trừ thuốc giảm vùng cổ nên được điều trị như thế nào và trong bao lâu? Những bệnh nhân này có thể chơi lại các môn thể thao của đau đối với đau đầu và cổ - đến các cách điều trị họ hay không và khi nào thì chơi được? Sự đồng thuận là, khác nhau như thuốc chống đông, aspirin, tiêu Correspondence: Marie-Germaine Bousser*, Department of sợi huyết, phẫu thuật, tạo hình động mạch bằng Neurology, Lariboisière Hospital, 2 rue Ambroise Parè 75010, Paris, France. đặt stent. Sự đa dạng trong lựa chọn điều trị như E-mail: mg.bousser@lrb.aphp.fr vậy chỉ phản ánh tính không thuần nhất của bệnh 1 Department of Neurology, University Hospital Berne, Inselspital, Berne, Switzerland nhân CCAD, gắn với một số yếu tố chính: 2 Assistance Publique Hoˆpitaux de Paris, Department of Neurology, University Hospital, Lariboisie`re, Paris, France • Biểu hiện lâm sàng, bao gồm cảm giác đau DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00605.x đơn độc, hoặc đau kèm theo dấu hiệu tại chỗ, © 2011 The Authors. 14 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218
M. Arnold et al. Reviews các biến cố thiếu máu thay đổi từ cơn thiếu máu não và hiển nhiên cần phương pháp điều máu não cục bộ thoáng qua (TIA) đến nhồi trị khác hẳn. máu não diện rộng và chảy máu dưới nhện (SAH). Nhồi máu não • Các động mạch bị ảnh hưởng, có thể một hoặc Trong nghiên cứu có nhiều bệnh nhân CCAD nhiều mạch, hay gặp động mạch ngoài sọ hơn nhất cho tới nay, 410 trong 696 bệnh nhân (59%) động mạch trong sọ, khu vực động mạch cảnh biểu hiện nhồi máu não. Hai điểm cần nhấn hay gặp hơn động mạch sống nền mạnh trước khi thảo luận các lựa chọn điều trị: • Tình trạng động mạch rất khác nhau với lòng thứ nhất, trong khi chẩn đoán bóc tách động mạch có thể bình thường, hẹp, tắc hoặc giãn mạch đôi khi tương đối dễ nếu nhồi máu não xảy rộng do phình mạch bị bóc tách hoặc thậm ra sau yếu tố khởi phát (ví dụ như: xoay vặn cổ, chí bị vỡ chơi trò tàu trượt tốc độ cao trên không (roller • Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng cho coaster), chấn thương cổ kín), nối tiếp bằng triệu tới lúc khởi phát đột quỵ rất quan trọng đối chứng đau đầu hoặc cổ trong vài ngày ở bệnh với một bệnh lý có thay đổi huyết động nhiều nhân đột quỵ trẻ tuổi thì việc chẩn đoán bóc tách như loại này. Trong bệnh này, động mạch bị sẽ khó hơn rất nhiều nếu dấu hiệu nhồi máu não bóc tách có thể tái thông lại hoặc vẫn bị tắc và xảy ra không có triệu chứng báo trước hoặc các những bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại chỗ dấu hiệu tại chỗ như hội chứng Horner. Do vậy, lại có thể bị nhồi máu não vài ngày sau đó. trong nhiều trường hợp, việc điều trị phải được Do không thuần nhất như vậy, nên không quyết định và tiến hành mà không biết bóc tách thể có biện pháp điều trị thống nhất cho CCAD. động mạch là nguyên nhân của đột quỵ. Thứ Những lý luận ủng hộ và phản đối các lựa chọn hai, chẩn đoán hình ảnh não và doppler xuyên điều trị khác nhau cần được thảo luận dựa trên sọ (TCD) cho thấy cơ chế hay gặp nhất dẫn tới cơ sở từng trường hợp, có tính đến bốn yếu tố nhồi máu não trong bóc tách động mạch cảnh chủ yếu được đề cập trên đây. Thầy thuốc lâm trong (ICAD) là thuyên tắc từ động mạch đến sàng làm việc với bệnh nhân CCAD chủ yếu động mạch. Tuy nhiên, rối loạn huyết động, đơn phải đương đầu với ba tình huống làm nảy sinh thuần hoặc phối hợp với thuyên tắc mạch, có thể rất nhiều vấn đề trong điều trị: thứ nhất, các vấn xảy ra và cần phát hiện bằng TCD [4-7]. đề điều trị đột quỵ ở những bệnh nhân có biểu Cũng giống như trong tất cả các trường hiện đột quỵ; thứ hai, các vấn đề dự phòng nhồi hợp, vấn đề đầu tiên là cứu tổ chức não đang máu não ở các bệnh nhân có triệu chứng tại chỗ gặp nguy hiểm để tạo điều kiện hồi phục tốt hoặc có cơn TIA; và ba; các vấn đề điều trị lâu nhất. Cách hiệu quả nhất để cứu tổ chức não dài sau bóc tách động mạch. Cuối cùng, các câu thiếu máu là khai thông động mạch tắc càng hỏi đặt là tính khả thi của các thử nghiệm ngẫu sớm càng tốt. Điều này có thể đạt được bằng nhiên có đối chứng trong CCAD. một số cách. Biện pháp được sử dụng rộng rãi nhất là tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng Các vấn đề điều trị đột quỵ cấp do CCAD rt-PA. Đây là biện pháp điều trị rất sớm và hiệu Cho đến nay, loại đột quỵ hay gặp nhất trong quả đối với nhồi máu não [8, 9]. CCAD không CCAD là nhồi máu não. Đây là loại đột quỵ duy phải là tiêu chuẩn loại trừ .Trong một nghiên nhất xảy ra trong bóc tách động mạch ngoài sọ cứu ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn đã và là loại đột quỵ hay gặp nhất trong bóc tách chứng minh hiệu quả của rt-PA trong nhồi máu động mạch nội sọ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân não nhưng số bệnh nhân CCAD được thu nhận bóc tách động mạch nội sọ bị chảy máu dưới trong nghiên cứu này không được biết vì những nhện, đơn thuần hoặc phối hợp cùng với nhồi bệnh nhân loại này không được xác định trước © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218 15
Reviews M. Arnold et al. khi tiêu huyết khối hoặc không được phân tích (0,8%) hoặc chảy máu ngoài sọ nặng (1,6%) chỉ hồi cứu. Kết quả của các nghiên cứu quan sát xảy ra ở nhóm bệnh nhân chống đông [17]. hồi cứu không đối chứng trên bệnh nhân CCAD Một phân tích tổng hợp khác đã xác định 34 điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nghiên cứu không ngẫu nhiên thu nhận tổng số cho thấy sự an toàn, bao gồm cả nguy cơ chảy 762 bệnh nhân, trong đó 494 bệnh nhân dùng máu não. Độ an toàn tương đương với những thuốc chống đông và 268 bệnh nhân dùng thuốc bệnh nhân nhồi máu não do nguyên nhân khác. chống ngưng tập tiểu cầu [18]. Chỉ có một trong Không thấy báo cáo về các biến chứng do khối các nghiên cứu này là tiến cứu [19]. Nguy cơ tử máu tụ phát triển theo chiều ngang và dọc, vỡ vong tương đương trong cả hai nhóm (1,8%) và mạch gây chảy máu vùng cổ hoặc chảy máu nguy cơ mắc đột quỵ cũng như vậy: 1,9% trong dưới nhện [9-12]. nhóm chống ngưng tập tiểu cầu so với 2,0% Mặc dù thiếu bằng chứng, và vẫn cần nhiều trong nhóm chống đông. Hai biến tử vong hoặc dữ liệu hơn trong tương lai, có sự ủng hộ mạnh đột quỵ kết hợp xảy ra ở chín trên 268 bệnh nhân mẽ việc dùng rt-PA đường tĩnh mạch ở bệnh (3,4%) trong nhóm chống ngưng tập tiểu cầu và nhân nhồi máu não do CCAD đoạn ngoài sọ. Các 19 trên 494 bệnh nhân (3,8%) trong nhóm dùng lựa chọn khác để mở lại động mạch tắc bao gồm thuốc chống đông (P=0,43). Trong một nghiên tiêu sợi huyết đường động mạch [13], lấy cục cứu gần đây trên 298 bệnh nhân bóc tách động máu đông bằng cơ học, và đặt stent cấp cứu cho mạch cảnh trong, trong đó 202 bệnh nhân dùng chỗ CCAD bị hẹp, nối tiếp bằng tiêu sợi huyết tại thuốc chống đông và 96 bệnh nhân dùng aspirin, chỗ tắc trong động mạch hoặc lấy cục máu đông tần xuất biến cố thiếu máu (bao gồm cả cơn bằng cơ học. Các biện pháp này đã được thực thiếu máu não cục bộ thoáng qua) là 5,9% đối hiện thành công ở một số trường hợp [14, 15]. với nhóm thuốc chống đông so với 2% với nhóm Điều trị cấp cứu đường tĩnh mạch hoặc trong aspirin [20]. Cần xem xét thận trọng kết quả này động mạch chỉ được áp dụng đối với số ít bệnh của những phân tích tổng hợp và nghiên cứu nhân CCAD. Trong tất cả các trường hợp khác, quan sát khi không có sự phân bố ngẫu nhiên cũng như sau khi điều trị cấp cứu, tất cả mọi nhưng khi xem xét cùng nhau thì không thấy sự người đều nhất trí cần chỉ định điều trị chống vượt trội của thuốc chống đông so với aspirin. huyết khối nhưng luôn có sự tranh cãi về loại điều Khi xem xét các lý lẽ ủng hộ heparin, thì trị chống huyết khối nên được thực hiện: heparin lý do chính là cơ chế gây các biến cố tắc mạch hay aspirin; Theo cổ điển, heparin là loại điều trị trong CCAD (cục thuyên tắc xa chỗ hẹp, gây được khuyến cáo và vẫn được nhiều trung tâm tắc mạch khi đang tái thông một động mạch bị đột quỵ sử dụng [16]. Tuy nhiên, cả những dữ tắc, một số bệnh nhân hiện diện cục huyết khối liệu từ các phân tích tổng hợp hay nghiên cứu trôi nổi). Tuy nhiên, không có bằng chứng hoặc quan sát và những lý lẽ trên lâm sàng ủng hộ lý do khoa học để nghĩ các thuốc chống ngưng heparin luôn chất vấn mạnh mẽ khuyến cáo này. tập tiểu cầu, sử dụng trong các trường hợp tắc So sánh các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với hoặc hẹp động mạch khác nhau [21], không có các thuốc chống đông, hệ thống cơ sở dữ liệu của tác dụng như vậy để giải quyết các cơ chế tắc Cochrane tổng kết 36 nghiên cứu thích hợp thu mạch này. Cơ chế huyết động tiềm ẩn trong các nhận 1285 bệnh nhân đã không thấy sự khác biệt biến cố thiếu máu ở bệnh nhân CCAD thường có ý nghĩa về số tử vong (OR: 2,02 95% CI: 0,62- được cho là một lý lẽ ủng hộ cho heparin do hiệu 6,60) hoặc sự xuất hiện nhồi máu não (OR 0,63 quả của thuốc chống đông cao hơn aspirin nhiều 95% CI: 0,21-1,86) [17]. Dựa trên 36 nghiên cứu trong các trường hợp có lưu lượng máu thấp thu nhận 463 bệnh nhân, không thấy có sự khác nhưng người ta không rõ liệu điều này có đúng biệt đáng kể ủng hộ cho các thuốc chống đông với CCAD hay không. Cuối cùng, chỉ số lợi ích/ (OR 1,77; 95% CI: 0,98-3,22) nhưng chảy máu não nguy cơ của aspirin trong giai đoạn cấp của nhồi © 2011 The Authors. 16 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218
M. Arnold et al. Reviews máu não đã được chứng minh cao hơn heparin Chảy máu dưới nhện (SAH) trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng SAH hiếm và chỉ xảy ra trong bóc tách động [22] do vậy ngày nay heparin hiếm khi được sử mạch nội sọ, hầu hết ở hệ động mạch sống nền dụng điều trị cấp cứu nhồi máu não. Vẫn không (bóc tách động mạch sống đoạn trong sọ (VAD) và rõ tại sao heparin sẽ tốt hơn aspirin khi điều trị động mạch thân nền) [25]. Thường dễ phát hiện nhồi máu do CCAD, nhưng ngay cả khi heparin trên phim chụp cắt lớp vi tính não, SAH cũng có thực sự tốt hơn, thì cũng không đáng với bất thể chẩn đoán bằng chọc dò thắt lưng. Thủ thuật tiện do nó gây ra, khi cân nhắc nguy cơ đột quỵ này có thể được thực hiện khi lâm sàng nghi ngờ tái diễn thấp ở những bệnh nhân nhồi máu não bệnh nhân bị bóc tách động mạch nội sọ trước khi do CCAD [20]. Do những điều không chắc chắn thực hiện biện pháp điều trị chống huyết khối. này, lựa chọn đầu tiên của chúng tôi trong nhồi Nếu có SAH, chắc chắn chống chỉ định điều trị máu não do CCAD, cũng như trong các nhồi chống huyết khối, ngay cả ở những bệnh nhân có máu não khác, là 300mg aspirin. Heparin được cả SAH và biến cố thiếu máu não. Điều trị triệu chỉ định-mặc dù không có chống chỉ định, ngoại chứng SAH cũng giống như SAH do các nguyên trừ nhồi máu rộng- ở một số hiếm trường hợp có nhân khác nhưng vấn đề chính liên quan đến huyết khối trong thành động mạch, lưu lượng điều trị đặc hiệu tại chỗ động mạch tổn thương. dòng máu động mạch não giữa thấp, tái diễn Điều này phức tạp hơn và gây nhiều tranh cãi biến cố thiếu máu mặc dù đã dùng aspirin, nếu khi so với phương pháp điều trị cổ điển đối với điều trị nội mạch không khả thi. phình mạch não. Phẫu thuật được sử dụng thành Điều trị triệu chứng nhồi máu não do CCAD công cho những bệnh nhân SAH do VAD nội sọ tương tự như đối với nhồi máu não do nguyên để dự phòng chảy máu lại [26], nhưng ngày nay, nhân khác. Đơn vị đột quỵ, đã chứng minh rõ phẫu thuật ngày càng bị thay thế bởi liệu pháp hiệu quả giảm tử vong, tàn tật và phải chăm nội mạch, gây tắc mạch bằng coil có đặt stent hỗ sóc trong trại điều dưỡng kéo dài; nằm nghỉ tại trợ [27,28]. Một biện pháp điều trị hiếm khi được giường nếu có rối loạn huyết động, điều trị nội thực hiện dành cho bóc tách lớn động mạch sống khoa chung, phẫu thuật mở nửa sọ trong nhồi đoạn nội sọ do phình mạch là gây tắc động mạch máu não MCA ác tính; phẫu thuật vùng hố sau đoạn gần chỗ bóc tách, miễn là động mạch sống nếu nhồi máu tiểu não lớn gây chèn ép; và phục đối bên còn thông [29]. hồi chức năng sớm [23,24]. Bổ sung thuốc giảm đau nếu đau đầu. Triệu chứng này có thể rất Điều trị bệnh nhân CCAD có triệu chứng tại nặng và kéo dài tới một tháng. chỗ và/hoặc cơn TIA Tóm lại, trong nhồi máu não do CCAD, cũng Vấn đề ở những bệnh nhân biểu hiện các triệu như trong các loại nhồi máu não khác, tiên lượng chứng tại chỗ hoặc TIA không còn là điều trị đột phụ thuộc vào số lượng và vị trí tổn thương tế quỵ cấp mà thuộc dự phòng nhồi máu não. Đây bào não. Điều trị bao gồm: là biến chứng đáng sợ nhất. • Tái thông lại động mạch trong vài giờ đầu khi có thể và theo phương pháp thích hợp nhất Các dấu hiệu tại chỗ và TIA tùy theo từng trường hợp Dấu hiệu tại chỗ rất hay gặp và có giá trị chẩn • Điều trị chống huyết khối: aspirin hoặc đoán cao trong CCAD đoạn ngoài sọ. Dấu hiệu heparin tùy theo đánh giá lâm sàng đúng nhất hay gặp nhất là đau đầu, vùng gáy và cổ, biểu • Phẫu thuật giảm áp trong một số trường hợp hiện ở 80%-90% trường hợp. Hội chứng Horner, • Đơn vị đột quỵ với điều trị nội khoa chung biểu hiện ở 30-40% bệnh xơ vữa mạch nội sọ bao gồm nghỉ tại giường nếu TCD cho thấy (ICAD), và liệt thần kinh sọ, gặp ở 5%-10% bệnh dấu hiệu rối loạn huyết động nhân ICAD [30-33]. Các dấu hiệu này có thể biểu © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218 17
Reviews M. Arnold et al. hiện trong một phần ba bệnh nhân ICAD [34], có đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong dự thể ít hơn nhiều trong VAD [31]. Trong những phòng nhồi máu não do CCAD, nhưng các bằng trường hợp khác, chúng xuất hiện trước khi khởi chứng hiện tại từ các RCT ủng hộ việc sử dụng phát nhồi máu não hoặc, hiếm hơn, trong khoảng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong bệnh lý 20% trường hợp, chúng xảy ra đồng thời với nhồi động mạch [23]. Tại sao phải làm khác đi trong hẹp máu não. Khi bị như vậy, thì vấn đề khó khăn lại hoặc tắc động mạch bị bóc tách? Theo lý thuyết, có là điều trị đột quỵ cấp còn nếu các dấu hiệu đó bằng chứng ủng hộ các thuốc chống đông trong xảy ra tách biệt khỏi nhồi máu thì vấn đề chính trường hợp lưu lượng dòng chảy thấp. Tuy nhiên, là nguy cơ nhồi máu não và cách dự phòng. Vấn thứ nhất, điều này chỉ xảy ra ở số ít trường hợp; đề tương tự, thậm chí còn khẩn cấp hơn, đối với thứ hai, không có số liệu chứng minh sự vượt trội những bệnh nhân có biểu hiện cơn TIA, xảy ra của các thuốc chống đông so với aspirin ở những trong 15%-29% bệnh nhân bóc tách động mạch động mạch bị hẹp rất nặng hoặc tắc do các nguyên cảnh trong (ICD) [32] và 19% bệnh nhân VAD nhân khác. Nhiều trường hợp được báo cáo về [31]. Vì một số lí do, không có số liệu tiến cứu hiện tượng lan rộng của cục máu đông trong thành về lịch sử tự nhiên của những bệnh nhân CCAD động mạch bị bóc tách gây tắc động mạch cảnh về chỉ có dấu hiệu tại chỗ và/hoặc TIA. Các dữ liệu sau ở những bệnh nhân được chống đông [36]. Khi hồi cứu cho thấy trong ICAD, nhồi máu não có không có bằng chứng, việc lựa chọn điều trị chống thể xảy ra trong vòng một tháng, với 82% xảy huyết khối phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hành ra trong tuần đầu [30]. Khoảng cách có thể ngắn của thầy thuốc, những cũng không có bằng chứng hơn trong trường hợp TIA, từ một giờ đến 17 khoa học rõ ràng để chúng ta phải tuân thủ các ngày trong một nghiên cứu mới đây về VAD, với khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông dự phòng khoảng cách thời gian trung bình bằng một ngày nhồi máu não trong CCAD. [31], nhưng chỉ có một nửa bệnh nhân TIA về sau Đối với một số bệnh nhân, chủ yếu những bị nhồi máu não. Các dấu hiệu dự báo nhồi máu người chỉ có triệu chứng tại chỗ và lòng mạch não ở những bệnh nhân có triệu chứng tại chỗ bình thường hoặc hẹp < 50%, những bệnh nhân đơn thuần được xác định không rõ ràng nhưng này có nguy cơ nhồi máu não thấp, thì dùng có bao gồm cơn TIA [30, 31], vi thuyên tắc trên aspirin ngoại trú là đủ [20,33]. Điều này cũng có TCD [35], nhồi máu thầm lặng trên cộng hưởng thể áp dụng cho bệnh nhân ICAD khi đến khám từ, dấu hiệu rối loạn huyết động trên TCD, hẹp > sau một tháng, những người này cũng có nguy 80% hoặc tắc động mạch bị bóc tách [33]. Các yếu cơ nhồi máu não thấp, dù tình trạng lòng mạch tố dự báo này, được xác định dành cho ICAD, có thế nào [30], và có thể áp dụng cho bệnh nhân thể áp dụng cho VAD mặc dù điều này chưa được VAD mặc dù chưa có nghiên cứu nào tương tự. nghiên cứu cụ thể. Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu tại chỗ và/hoặc TIA với hẹp >50% hoặc tắc mạch, những người này có nguy cơ nhồi máu não cao [33], cần Điều trị bệnh nhân có dầu hiệu tại chỗ và/hoặc phải chăm sóc trong đơn vị đột quỵ và điều trị TIA chống huyết khối, bổ sung việc nghỉ tại giường nếu Vấn đề chọn phương pháp điều trị tốt nhất để trên TCD có dấu hiệu rối loạn huyết động. Đặt stent dự phòng nhồi máu não có cùng khó khăn: sử ngay ban đầu đã được ủng hộ, nhưng điều trị nội dụng biện pháp điều trị chống huyết khối nào: khoa thông thường cũng có nguy cơ nhồi máu não heparin hay aspirin? Có nên khuyên nghỉ tại rất thấp, bất kể sự tồn tại của hẹp mạch rất nặng giường hay không? Có nên cho bệnh nhân nhập hoặc tắc mạch. Điều này có lẽ đã không ủng hộ biện viện hay không? Điều trị tại chỗ tổn thương của pháp này [20, 38]. Trong một số bệnh nhân mới bị động mạch có cần không và dùng biện pháp nào? (nếu họ chỉ có dấu hiệu tại chỗ) hoặc tái diễn TIA, Hiện không có số liệu so sánh thuốc chống cần phải điều trị tích cực hơn với việc dùng thuốc © 2011 The Authors. 18 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218
M. Arnold et al. Reviews chống tắc mạch mạnh hơn ví dụ: dùng cả aspirin Nếu động mạch bóc tách trở lại tình trạng bình và heparin; và/hoặc, khi có thể thực hiện tạo hình thường hoặc nếu tắc mạch vẫn tồn tại thì không động mạch bằng stent. Thủ thuật này đòi hỏi phải có lí do gì phải duy trì điều trị chống huyết khối. dùng liều clopidogrel cao trước đó [28, 37]. Trong trường hợp có phình mạch hoặc loạn sản xơ cơ, dòng máu trong mạch không còn chảy thành lớp nữa và tạo thuận lợi hình thành cục thuyên Các vấn đề điều trị sau khi bị CCAD tắc tiểu cầu. Mặc dù nguy cơ về mặt lí thuyết này chưa được chứng minh thích hợp nhưng đó là lí Loại hình và thời gian điều trị do để điều trị aspirin kéo dài. Một số nghiên cứu Sau giai đoạn cấp, câu hỏi nảy sinh về loại và đã chứng minh phình mạch sau bóc tách động thời gian sử dụng thuốc chống huyết khối, điều mạch ngoài sọ có tiên lượng lành tính và không này phụ thuộc vào điều trị ban đầu và tiến triển cần phẫu thuật hoặc điều trị nội mạch [42,43], của tình trạng động mạch. Nếu ban đầu sử dụng ngoại trừ một số trường hợp hiếm phình mạch to heparin không phân đoạn và trọng lượng phân lên dẫn tới triệu chứng chèn ép tại chỗ hoặc biến tử thấp, người ta thường thay bằng thuốc chống cố thiếu máu tái diễn cách xa phình mạch. Nhìn đông đường uống ngay khi bệnh nhân ổn định, chung, nguy cơ lâu dài của các biến cố thiếu máu nhưng thay thế bằng thuốc chống ngưng tập tiểu rất thấp, dao động từ 0,3% đến 1,4% một năm cầu cũng là một lựa chọn. Thường không cần trong vài năm đầu bao gồm cả các biến cố liên thay đổi gì nếu ban đầu bệnh nhân được dùng quan tới bóc tách động mạch tái diễn [39,42,46] . aspirin. Tiến triển của tình trạng động mạch (theo như đánh giá trên siêu âm, cắt lớp mạch Tái diễn bóc tách mạch hoặc cộng hưởng từ) rất khác nhau và chỉ rõ nhất CCAD ảnh hưởng tới hai mạch cùng lúc hoặc đối với ICAD đoạn ngoài sọ [38-43]. Mặc dù tái trong thời gian ngắn ở 25% trường hợp và đôi khi thông mạch có thể xảy ra sau vài ngày [38], hầu có thể phối hợp với bóc tách động mạch nơi khác, hết các động mạch bị bóc tách đều tái thông trong như ở thận, gan hoặc các động mạch tạng khác vòng từ ba đến sáu tháng, nhưng tỷ lệ tái thông trong bụng [47,48]. Những trường hợp như vậy phụ thuộc kiểu bóc tách ban đầu: bóc tách đi kèm được báo cáo dưới dạng bóc tách nhiều chỗ hoặc hẹp mạch thì tái thông trên 90% trong khi bóc tái diễn sớm đến mức tần xuất tái diễn không tách kèm tắc mạch thì động mạch vẫn tắc trong được biết chính xác. Nguy cơ tái diễn muộn cũng khoảng 60% trường hợp [40-43]. Phình mạch ban chưa được biết chính xác nhưng có lẽ rất thấp: đầu vẫn tồn tại trong khoảng 60%-70% nhưng 0,3% một năm trong một nghiên cứu hồi cứu một phình mạch có thể gặp trong 5-10% sau khi trên 432 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung tắc hoặc hẹp mạch ban đầu [43]. Trong một nghiên bình 31 tháng và không có ai trong nghiên cứu cứu trên 61 bệnh nhân VAD, tỷ lệ tái thông mạch tiến cứu duy nhất trên 48 bệnh nhân được theo hoàn toàn là 64% trong 12 tháng, không có bằng dõi trung bình trong 7,8 năm [49]. Tái diễn muộn chứng về mối liên quan với tình trạng ban đầu, có vẻ hay gặp hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nhưng chỉ bảy bệnh nhân bị tắc mạch lúc đầu. mô liên kết tiềm tàng, trong khi tái diễn sớm gợi Tính chung tất cả, có ba mô hình tiến triển lâu ý hiện tượng gây khởi phát bệnh thoáng qua độc dài của động mạch bị bóc tách: bình thường trở nhất [50]. Hiện không có điều trị dự phòng tái lại, hay gặp nhất; tắc mạch vẫn tồn tại; và phình diễn, dù loại sớm hay muộn. mạch. Trong một số trường hợp, quá trình theo dõi đã cho thấy những thay đổi cố định của động mạch, gợi ý quá trình loạn sản xơ cơ tiềm tàng. Hoạt động thể thao Quá trình này không thể phát hiện được trong Nhiều trường hợp bóc tách động mạch xảy ra giai đoạn cấp của bóc tách động mạch [44,45]. sau khi chơi các hoạt động thể thao hoặc sau các © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218 19
Reviews M. Arnold et al. hoạt động có những động tác thông thường hoặc bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại chỗ hoặc TIA? Cần bất thường vùng cổ. Do vậy, vấn đề hoạt động thể phải so sánh cái gì trong điều trị chống huyết khối: thao ở những bệnh nhân trẻ bị bóc tách động mạch các thuốc chống đông so sánh với aspirin hoặc đặt là vấn đề thường gặp. Đây cũng là một trong những stent so với không đặt stent? Thứ ba, chỉ nên thu vấn đề khó, nhất là khi giải quyết với những bệnh nhận bệnh nhân bóc tách động mạch ngoài sọ hay nhân trẻ muốn quay trở lại các hoạt động thể thao cả bóc tách nội sọ nữa (ngoại trừ bệnh nhân SAH)? của họ càng sớm càng tốt. Do nguy cơ nhồi máu Làm gì cho bệnh nhân VAD có tổn thương đoạn V3 não còn tồn tại ít nhất trong tháng đầu [30] và khả thường lan rộng vào trong sọ và không rõ nguy cơ năng tái diễn sớm bóc tách mạch [47,48], không chảy máu? Mục tiêu nghiên cứu chính xác nhất là nên quay lại các hoạt động thể thao có các động tác gì? Nhóm bệnh nhân Bóc tách động mạch và Nhồi quay đầu đột ngột và mạnh cho tới khi các động máu não sử dụng việc phối hợp số tử vong và tàn mạch bóc tách ổn định hoặc bình thường trở lại. tật để tính ra con số 2800 bệnh nhân cần thiết cho Tuy nhiên, có những tình huống rất khó khăn khi RCT (51), ngược với gần như tất cả các RCT về điều có sự căng thẳng giữa mối quan tâm trên lâm sàng trị đột quỵ gần đây, sử dụng khả năng hồi phục của bệnh nhân và mối quan tâm chung của họ, nhất hoàn toàn hoặc một phần [8] làm mục tiêu nghiên là những vận động viên thể thao chuyên nghiệp cứu chính. Hơn nữa, có vẻ như trong một RCT tỷ cần quay lại hoạt động của họ nhanh chóng. Nguy lệ biến cố thường thấp hơn tỷ lệ 20% tử vong và cơ tái diễn lâu dài tương đối thấp cho thấy có thể tàn tật như trong các phân tích tổng hợp các nghiên quay lại hoạt động thể thao, nhưng trên cơ sở từng cứu hồi cứu tiền sử. trường hợp, và tùy thuộc tình trạng động mạch, sự hiện diện của các bệnh động mạch tiềm tàng, loại KẾT LUẬN hình thể thao và tâm lý của bệnh nhân. CCAD là một bệnh rất không thuần nhất làm nảy sinh nhiều vấn đề chưa giải quyết được Vấn đề RCT trong CCAD trong điều trị. Sự đồng thuận duy nhất là những Thiếu bằng chứng trong điều trị CCAD cho bệnh nhân CCAD ngoài sọ mới nên được điều thấy cần có RCT trong bệnh lý này [51]. Đối với trị chống huyết khối khẩn cấp. Mặc dù các bằng một nghiên cứu so sánh thuốc chống đông và chứng từ RCT có thể tối ưu nhưng các dữ liệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, các phân tích cho hiện có cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ lợi ích/nguy thấy cần cỡ mẫu lớn, khoảng 2800 bệnh nhân. Điều cơ giữa thuốc chống đông và thuốc chống ngưng này có thể cung cấp đủ số liệu để phát hiện sự khác tập tiểu cầu – nếu có – thì rất nhỏ. Do những biệt 5% về tỷ lệ tử vong hoặc sống lệ thuộc từ 20% khó khăn dự kiến trong thu nhận bệnh nhân rất xuống 15%. Một nghiên cứu khả thi ở Anh, Bóc tách nhiều, nên có nguy cơ rất lớn mắc sai số loại II động mạch vùng cổ trong nghiên cứu đột quỵ, bắt hoặc ngừng thử nghiệm sớm, như trong nghiên cứu Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic đầu năm 2006 và đã thu nhận 80 bệnh nhân tính Damage, nhằm so sánh heparin và aspirin trong cho đến tháng 8 năm 2010. Có lẽ cần có sự hợp tác nhồi máu ổ khuyết [53]. Trong khi, CCAD vẫn là quốc tế mới thu nhận được số lượng lớn bệnh nhân một bệnh mà thầy thuốc lâm sàng, tùy theo từng và nhận đủ nguồn tài chính. Hơn nữa, một số vấn trường hợp, phải sử dụng kỹ năng đánh giá lâm đề phương pháp nghiên cứu vẫn nảy sinh. Thứ sàng chính xác nhất, và chấp nhận việc chăm sóc nhất, có đúng không nếu trộn lẫn bệnh nhân chỉ theo từng bước ở một số ít bệnh nhân vẫn tiếp tục có triệu chứng tại chỗ, những người này mục tiêu tiến triển xấu đi mặc dù đã được xử trí ban đầu. đầu tiên là dự phòng đột quỵ, với những người mà mục tiêu chính là cải thiện tiến triển của đột quỵ? Thứ hai, có thể khả thi không khi thực hiện một TÀI LIỆU THAM KHẢO RCT đơn thuần dành cho việc dự phòng ở những *. Tài liệu tham khảo được bỏ qua vì giới hạn trang © 2011 The Authors. 20 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 213–218

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.