Cách Chữa Trị Bệnh Rung Tâm Nhĩ Phần 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

119
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cách Chữa Trị Bệnh Rung Tâm Nhĩ Phần 2 DƯỢC PHẨM TRỊ LIỆU BỆNH RUNG TÂM NHĨ Sau khi đã định bệnh một cách chắc chắn bằng bệnh sử, khám sức khỏe toàn diện, và đo điện tâm đồ (đôi khi cần phải đo Holter để phát hiện những kịch phát), những vấn đề chữa trị thường là đối phó với sai nhịp, cấp tính cũng như kinh niên, đề phòng bệnh huyết khối tắc mạch và đột quỵ. Ngoài trị liệu bằng cách dùng thuốc kháng đông máu và giảm đột quỵ, mục tiêu của chữa trị là: 1 - gia...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cách Chữa Trị Bệnh Rung Tâm Nhĩ Phần 2

Cách Chữa Trị Bệnh Rung Tâm Nhĩ Phần 2 DƯỢC PHẨM TRỊ LIỆU BỆNH RUNG TÂM NHĨ Sau khi đã định bệnh một cách chắc chắn bằng bệnh sử, khám sức khỏe toàn diện, và đo điện tâm đồ (đôi khi cần phải đo Holter để phát hiện những kịch phát), những vấn đề chữa trị thường là đối phó với sai nhịp, cấp tính cũng như kinh niên, đề phòng bệnh huyết khối tắc mạch và đột quỵ. Ngoài trị liệu bằng cách dùng thuốc kháng đông máu và giảm đột quỵ, mục tiêu của chữa trị là:
1 - gia tăng thời gian tới khi tái phát; 2- giảm số tái phát; 3- giảm thời gian tái phát; 4- giảm độ nặng của cơn tái phát ; 5 . giảm những nguy cơ của trị liệu. Trị liệu bằng thuốc kháng đông máu Trong nhiều bệnh nhân với bệnh rung tâm nhĩ tự kết thúc và không có triệu chứng hay kịch phát, thuốc kháng đông máu như aspirin và warfarin là thuốc duy nhất cần sử dụng. Mặc dầu nhiều cuộc hậu phân tích và những chỉ dẫn chứng tỏ rằng việc dùng thuốc kháng đông máu rất công hiệu để phòng ngừa cơn đột quỵ (giảm rủi ro tới 61%; 95% confidence interval, 47%-71% so với thuốc vờ), sự sử dụng warfarin còn quá ít và liều lượng dùng warfarin chưa đúng mức trên phương diện lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân mắc bệnh rung tâm nhĩ riêng rẽ (lone AF) được khuyên nên uống aspirin. Sự lựa chọn thuốc kháng đông máu cần phải căn cứ trên những yếu- tố rủi ro bị đột quỵ và xuất huyết và nhữg lợi ích cũng như nguy cơ của một bệnh nhân đặc biệt. Vào những năm gần đây, những nguy cơ bị đột quỵ tùy
theo tuổi và những bệnh khác đã được dùng để hướng dẫn việc chữa trị; ví dụ những người có nguy cơ thấp (0.5%/năm) được uống aspirin bọc 325 mg /ngày, trong khi những người có rủi ro trung bình hay cao sẽ được dùng warfarin (mục tiêu INR là 2.0- 3.0). Khử rung (Cardioversion) Đối với một vài bệnh nhân bị rung tâm nhĩ, sự tái tạo mau chóng nhịp tim bình thường bằng cách dùng điện khử rung hay thuốc chống sai nhịp rất cần thiết. Đặc biệt sử dụng điện khử rung tức thời cần đ ược dùng trong trường hợp rung tâm nhĩ kịch phát với sự đáp ứng mau của tâm thất và có bằng chứng bị tim kích cấp tính trên điện tâm đồ hay bị áp huyết xuống thấp gây triệu chứng, đau ngực thắt hay suy tim mà dược phẩm trị liệu không công hiệu. Điện khử rung cũng cần được dùng để phòng ngừa rung tâm thất (ventricular fibrillation) cho những bệnh nhân bị hội-chứng Wolf-Parkinson White hay là để chữa sự mất quân bình huyết động lực. Nói chung thuốc để khử rung cũng còn được dùng để giảm rủi ro tái tạo và thành thẹo trong tâm nhĩ sẽ đưa tới nhiều cơn tái phát.
Dùng dược-phẩm để khử rung công hiệu nhất nếu được dùng trong vòng bẩy ngày sau khi bệnh khởi đầu. Những thuốc nên được dùng hàng đầu khi tỷ lệ tống xuất máu từ tâm thất bình thường gồm có flecainide, ibutilide và propafenone. Đối với những bệnh nhân mắc rung tâm nhĩ dai dẳng, tỷ lệ thành công là từ 65 %-90% với điện khử rung nhưng tỷ lệ tái phát rất cao nếu không dùng dược phẩm trị liệu. Vì rủi ro có thể bị “torsades de pointes”, thuốc dùng để khử rung cần phải được theo dõi trong bệnh viện. Ngoài ra còn phải phân biệt những bệnh nhân bị bệnh tim cơ cấu với tỷ lệ tống xuất máu từ tâm thất thấp, chứng phì tâm thất trái hay bị bệnh động mạch vành tim. Kiểm soát tốc độ và nhịp tim để chữa trị lâu dài Chữa trị lâu dài chứng tim sai nhịp gồm sự lựa chọn giữa kiểm soát tốc-độ hay nhịp tim. Kiểm soát tốc độ tâm thất đôi khi cần thiết để làm giảm triệu chứng và bệnh cơ tim do tim đâp quá mau. Những lựa chọn chính để kiểm soát tốc độ là thuốc ngăn kênh calcium, thuốc kháng beta, digoxin, và cắt bỏ nút giữa tâm nhĩ và tâm thất (AV node ablation) đòi hỏi phải gắn máy điều nhịp. Chữa trị điều nhịp bằng cách giảm tốc độ (negative chronotropic therapy) có mục tiêu chính là giảm sự truyền dẫn qua nút tâm nhĩ tâm thất và thực hiện một tốc độ tâm thất giữa
60–80 trong 1 phút khi nghỉ ngơi và giữa 90–115 /phút khi tập luyện hay thể thao trung bình. Một hậu phân tích gồm 54 cuộc nghiên cứu cho thấy rằng những thuốc ngăn kênh calcium không phải dihydropyridines (verapamil, diltiazem) và thuốc kháng beta như atenolol và metoprolol kiểm soát được tốc độ tâm thất khi nghỉ ngơi và sau khi tập luyện và tốt hơn digoxin cho những bệnh nhân không có phản chủ trị với những thuốc đó. Đối với những bệnh nhân bị suy tim, và có tỷ lệ tống xuất máu thấp, thuốc ngăn kệnh cacium không nên dùng vì có thể làm suy tim nặng thêm. Ta phải thận trọng khi tính liều lượng dược phẩm để kiểm soát tốc độ. Một vài bệnh nhân có thể bị tim đập quá chậm với triệu chứng. Nguyên nhân bệnh rung tâm nhĩ có thể ảnh hưởng tới sự lựa chọn cách trị liệu. Ví dụ trong trường hợp hiếm có tim đập chậm vì thần kinh phế vị gây nên rung tâ m nhĩ, nhịp độ tâm thất không tăng quá 120 /phút c ùng với những lúc ngưng và chậm lại của nhịp sinus, khi đang ăn, ngủ. Đối với những bệnh nhân cảm thấy hồi hộp vào buổi tối, thuốc như kháng beta và digoxin có thể làm bệnh rung tâm nhĩ nặng thêm vì làm chậ m nhịp tâm thất. Đôi khi cần xác định bằng đo Holter trước khi bắt đầu dùng thuốc, và có thể phải dùng máy điều tâm nhĩ. Trái lại, trường hợp thông thường hơn khi bệnh rung tâm nhĩ được nhận thấy vào buổi sáng và liên hệ tới sự cố gắng, áp
trạng (stress), giải phẫu tim, cường giáp, hoặc bệnh phì cơ tim, thì thuốc kháng beta và thuốc kháng nút tâm nhĩ - tâm thất là thuốc nên dùng. Nếu sự kiểm soát tốc độ không hữu hiệu để ngừa triệu chứng và nếu cắt bỏ nút giữa tâm thất và tâm nhĩ và gắn máy điều tâm nhĩ không thể thực hiện được vì một lý do nào đó, kiểm soát nhịp có thể được dùng với thuốc kháng sai nhịp hay phươngpháp khác như điều nhịp tâm thất ở nhiều vị trí (multi site atrial pacing) hay giải phẫu. Trong nhiều trường hợp, chỉ tái tạo sự đồng bộ tâm nhĩ - tâm thất cũng làm giảm triệu chứng. Thực hiện được sự kiểm soát nhịp cũng có thể giới hạn sự tái tạo tâm nhĩ và tình trạng biến đổi điện- sinh lý có thể gây nên rung tâm nhĩ nhiều hơn và cả nguy cơ bị đột quỵ mà rung tâm nhĩ thường đưa tới. Vì vậy dù rằng các loại thuốc để kiểm soát nhịp chỉ công hiệu trong 60% bệnh nhân, chúng cũng vẫn còn chỗ đứng trong sự trị liệu. Kiểm soát tốc độ bằng thuốc uống Những thuốc trị rung tâm nhĩ kiểm soát tốc độ gồm: Digoxin, Diltiazem, Metoprolol, Sotalol, Propanolol, Verapamil, Amiodarone. So sánh kiểm soát tốc độ và kiểm soát nhịp.
Nhiều cuộc nghiên cứu gần đây đã tường trình sự công hiệu của sự kiểm soát nhịp và kiểm soát tốc độ để làm giảm triệu chứng và mức độ tử vong trong bệnh rung tâm nhĩ. Cuộc nghiên cứu rộng lớn nhất là Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), gồm có 4060 bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung b ình: 69.7 năm) mắc bệnh rung tâm nhĩ hơn 6 giờ trong 6 tháng trước và có rủi ro cao bị đột quy hay tử vong (70% bi áp huyết cao, 65% bị phì tâm nhĩ trái, 38% bị bệnh động mạch vành tim, và 24% bị suy tim). Những bệnh nhân trên được phân phối kiểm soát tốc độ hay nhịp và theo dõi trong 3.5 năm. Nói tóm lại, AFFIRM cho thấy rằng cả hai cách chữa trị không cho thấy có lợi cái này với cái kia. Những kết quả này tương tự như kết quả của ba cuộc nghiên cứu nhỏ hơn: Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) và Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation(PIAF). Một cuộc hậu phân tích gần đây về vấn đề tương tự cũng kết luận rằng sự kiểm soát tốc độ tâm thất phối hợp với kháng đông máu cũng tương đương với kiểm soát nhịp trong những bệnh nhân thích hợp. Mặc dầu những nghiên cứu trên không chứng tỏ lợi ích đặc biệt của sự kiểm soát nhịp đối
với bệnh nhân có rủi ro bị tái phát bệnh cao, điều nên ghi nhận là sự kiểm soát nhịp đó không được hoàn hảo, với một phần lớn bệnh nhân mà nhịp tim không được bình thường. Dù rằng AFFIRM còn có nhiều yếu điểm, nó cũng chứng tỏ một cách vững chắc về sự điều trị thực tiễn và nhắc nhở các y-sĩ tầm quan trọng của việc sử dụng warfarin cho bệnh nhân d ù rằng họ duy trì được nhịp tim bình thường trong nhiều tuần hay nhiều tháng. Trong AFFIRM, những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông máu, nhóm được theo dõi nhịp thường có tỷ lệ đột quỵ vì thiếu tiếp máu thấp hơn nhóm kiểm soát. Trong số bệnh nhân không dùng warfarin, nguy cơ b ị đột quỵ trong nhóm mà nhịp tim được kiểm soát hai lần cao hơn so với nhóm mà tốc độ được kiểm soát. Việc sử dụng warfarin cần được kéo dài suốt đời cho những bệnh nhân có rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ cao. Phương pháp trị liệu mới sử dụng thuốc ACEIs, ARBs và statins. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đóng một vai trò trong sự tái tạo cơ cấu và điện tính của tâm nhĩ trong bệnh rung tâm nhĩ. Nhiều nghiên cứu đã thử thách giả thuyết đó bằng cách đo lường ảnh hưởng của thuốc ACEIs và ARBs trên độ gặp bệnh rung tâm nhĩ và kết quả của nó.Một trong
cuộc nghiên cứu đó là sự phân tích tái hồi của 374 bệnh nhân trong SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) đã bi suy tim nhưng không bị rung tâm nhĩ hay cuồng động tâm nhĩ (atrial flutter). Khi hồ sơ bệnh lý và điện tâm đồ của những bệnh nhân đó được xét lại, 10 (5.4%) bệnh nhân trong nhóm dùng enalapril bị rung tâm nhĩ trong thời gian theo dõi (trung bình 2.9 năm) so với 45 (24%) trong nhóm dùng thuốc vờ. Tác dụng kháng rung tâm nhĩ của ACEI mạnh nhất cho những bệnh nhân không mắc bệnh suy tim, cho ta thấy sự lợi ích khi dùng ACEI sớm để ngừa rung tâm nhĩ. Trong một cuộc nghiên cứu khác dùng một ARB để xét ảnh hưởng của thuốc trên sự duy trì nhịp tim bình thường sau khi dùng điện khử rung bệnh rung tâm nhĩ dai dẳng (>7 ngày) Trong số 75 bệnh nhân dùng amiodarone, 85% bị rung tâm nhĩ tái phát trong hai tháng sau; trong 79 bệnh nhân dùng amiodarone và irbesartan, mức độ tái phát chỉ có 63% (P=.008). Theo dõi một thời gian dài hơn cũng cho thấy rằng những bệnh nhân chữa trị bằng ARB sẽ ít mắc bệnh rung tâm nhĩ hơn (79.5% so với 55.9%, P=.007). Gần đây, một cuộc nghiên cứu dùng amiodarone phối hợp với một ARB hay một CCB cho 250 bệnh nhân bị áp huyết cao và bệnh sử rung tâm nhĩ kịch phát cho thấy sau một năm, rung tâm nhĩ hiện diện trên điện tâm đồ trong 13% cho nhóm dùng ARB so với 39% cho nhóm dùng CCB, sự giảm áp huyết tương tự trong hai nhóm.
Tác dụng của ACEIs và ARBs trên rung tâm nhĩ mới hay tái hồi có lợi ích trên phương diện lâm sàng về tỷ lệ bệnh và tử vong hay không? Cuộc nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention for End point Reduction in Hypertension). Trước hết, trong số 8851 bệnh nhân bị áp huyết cao nhưng không có bệnh rung tâm nhĩ trên điện tâm đồ, sự xảy ra bệnh rung tâm nhĩ mới được theo dõi trong 4.8 năm. Bệnh rung tâm nhĩ được nhận thấy cho 150 bệnh nhân dùng Losartan so với 221 bệnh nhân dùng thuốc kháng beta (P< .001). Những bệnh nhân mới mắc bệnh rung tâm nhĩ có tỷ lệ 2, 3, và 5 lần nhiều hơn những tai biến tim mạch, đột quỵ và nhập viện vì suy tim. Vì vậy dù rằng những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng ACE-Is và ARBs đều làm giảm tỷ lệ đột quy, cuộc nghiên cứu LIFE cho thấy lần đầu tiên là bệnh rung tâm nhĩ mới và đột quy tiếp theo đã được giảm một cách đáng kể nhờ thuốc ARB so với thuốc kháng-Beta, dù rằng áp huyết được giảm một cách tương tự. Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân thuộc LIFE ra nhập cuộc nghiên cứu với bệnh rung tâm nhĩ và phì tâm thất trái, 36 người dùng losartan và 67 người dùng thuốc kháng beta có một điểm dứt (chết, đột quy, nhồi máu cơ tim) (tỷ lệ may rủi 0.58, P=.009.) Chữa trị dùng losartan hữu hiệu nhất để giảm thiểu tử vong vì tim mạch và đột quỵ. Những kết quả của LIFE không
tùy thuộc vào sự giảm áp huyết và cho thấy rằng ARB có thể giảm rủi ro bị bệnh rung tâm nhĩ mới và tái hồi và sự lưu hành của rung tâm nhĩ không được kiểm soát ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho những bệnh nhân bị áp huyết cao và phì tâm thất trái. Như đã bàn tới ở trên, mức độ CRP đã được biết là cao cho bệnh nhân mắc bệnh rung tâm nhĩ. Thuốc statins có tính cách kháng viêm, làm giảm mức độ CRP và tỷ lệ đột quỵ. Mặc dầu còn qua sớm để dùng thử nghiệm CRP để tìm mức độ rủi ro đột quỵ và để sử dụng statin, nhiều nghiên cứu gia đã tìm khả năng của statins để thay đổi cường độ xảy cũng như ảnh hưởng trên bệnh rung tâm nhĩ. Trong cuộc nghiên cứu đầu tiên sự liên hệ đó đã được phân tích cho 449 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành tim quân bình. Sau 5 năm, 52 bệnh nhân (12%) bi bệnh rung tâm nhĩ. Trong số 59% bệnh nhân dùng statins trong 5 năm, rủi ro mắc bệnh đã giảm một cách đáng kể. Sự bảo vệ chống rung tâm nhĩ vẫn còn sau khi sửa đổi tuổi tác, áp huyết cao, mức độ cholesterol và giống. Nhiều cuộc nghiên cứu về CRP xác nhận rằng làm giảm CRP với thuốc statins đưa tới giảm thiểu các loại rung tâm nhĩ tiên khởi hay tùy thuộc. Kết luận
Các cuộc nghiên cứu cho thấy nhiều hứa hẹn rằng những cách điều trị mới sẽ làm giảm sự lưu hành và ảnh hưởng của bệnh rung tâm nhĩ trong những năm sắp tới. Phương pháp nghiên cứu nhắm vào hệ thống renin- angiotensin-aldosterone cùng viêm tính đang tiếp diễn, khi hiểu rõ được cơ chế của chúng, các y-sĩ sẽ có lý do dựa vào bằng chứng mới để dùng trị liệu phối hợp sớm cho một số bệnh nhân có rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ. BS Trịnh Cường DS Trịnh N. Đàm Giang