CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh
tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra. Ngoài tác dụng về chuyên môn,
Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài lịêu hành chính
và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnh án là :
Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục được ghi
chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí
Phải chính xác và trung thực
Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được mô tả
kỹ lưỡng
Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi cần
thiết
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những triệu
chứng do bản thân người bệnh kể ra cho thầy thuốc.
Do là triệu chứng chỉ bệnh nhân cảm nhận và kể lại nên thầy thuốc cần phải đánh giá
các triệu chứng này được mô tả có đúng hay không ? mức độ nặng nhẹ có phù hợp không
?
Muốn khai thác triệu chứng cơ năng chính xác, thầy thuốc cần phải khai thác kỹ một
triệu chứng. Ví dụ 1 triệu chứng đau phải hỏi về vị trí, tính chất, cường độ, nhịp độ xuất
hiện, các dấu hiệu đi kèm, cách làm giảm hoặc làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy
thuốc cần phải đối chiếu với triệu chứng thực thể xem có phù hợp hay không ?
2. Các phần của hỏi bệnh
Phần hành chính : gồm
- Họ tên
- Giới, tuổi
- Nghề nghiệp
- Địc chỉ
Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành chính này còn giúp cho thầy thuốc chẩn
đoán chính xác vì bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi, giới, cũng nư một
số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp
Lý do nhập viện: là triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh phải nhập viện.
Người bệnh thường không biết triệu chứng nào là chính, triệu chứng nào là phụ, thầy
thuốc có nhiệm vụ quyết định triệu chứng nào là lý do nhập viện của người bệnh trong
khi khai thác bệnh sử.
Phần bệnh sử :
Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt hơn , cần hỏi theo
1 trật tự nhất định, tránh thiếu sót hoặc trùng lắp :
- Hỏi chi tiết lý do nhập viện: bắt đầu khi nào, tính chất và diễn tiến của các
triệu chứng này
- Hỏi triệu chứng liên quan khác đi kèm cũng như các rối loạn toàn thể. Cần
khai thác kỹ trình tự xuất hiện của các triệu chứng.
Phần tiểu sử :
+ Tiểu sử bản thân : cần hỏi:
- Những bệnh mắc phải lúc nhỏ
- Những bệnh mắc phải khi lớn
- Dị ứng thuốc, thức ăn ?
- Thói quen : thuốc lá , rượu , bia …
- Nếu là nữ cần hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, PARA
+ Tiểu sử gia đình :
- Chú ý những bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…) bệnh di
truyền (tiểu đường…) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…)
- Nếu có người trong gia đình chết cần hỏi chết khi nào, nguyên nhân tử
vong
Phần lược qua các cơ quan
Trên 1 bệnh nhân có thể có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót các triệu chứng của
bệnh đi kèm, ngoài các triệu chứng chính đã khai thác trong phần lý do nhập viện và
bệnh sử, cần hỏi các triệu chứng cơ năng khác của các hệ:
- Đầu : nhức đầu, chóng mặt …
Mắt : nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau …
Tai : ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dịch bất thường …
Họng, miệng : nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu răng …
Mũi : nghẹt mũi, chảy mũi …
- Hô hấp : ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó
thở, thở khò khè, đau ngực …
Đau cách hồi, tê đầu chi…
- Tiết niệu : tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó mô tả nước tiểu(màu sắc, số
lượng, mùi …), phù …
- Thần kinh : yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ …
II. KHÁM BỆNH :
Khám bệnh là 1 nội dung rất quan trọng trong công tác của thầy thuốc, quyết định chất
lượng của chẩn đoán và từ đó quyết định chất lượng của điều trị
Mục đích của khám bệnh là phát hiện đầy đủ chính xác các triệu chứng thực thể
của người bệnh.Để đạt được mục đích này, người thầy thuốc cần tôn trọng nguyên tắc
khám bệnh toàn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ ngoài vào trong
theo đúng các bước nhìn, sờ, gõ, nghe …