Cắt thận niệu quản điều trị bướu niệu mạc niệu quản thông báo 01 ca lâm sàng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> CẮT THẬN NIỆU QUẢN ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC NIỆU QUẢN<br /> THÔNG BÁO 01 CA LÂM SÀNG<br /> Lý Văn Quảng*, Võ Hữu Toàn*, Lê Văn Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5% tất cả các loại bướu niệu mạc. Trong<br /> tháng 9-10/2011, 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản được chẩn đoán và điều trị thành công tại Khoa Ngoại<br /> Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất.<br /> Bệnh nhân nam 54 tuổi với tiền sử đau hông lưng phải và tiểu máu 1 tháng. MSCT Scan cho thấy thận phải<br /> ứ nước độ II và bướu niệu mạc kích thước 16X58mm. Bệnh nhân được cắt thận niệu quản phải và một phần<br /> bàng quang quanh miệng niệu quản phải. Kết quả phẫu thuật tốt, không có biến chứng. Chúng tôi đưa ra kết<br /> luận rằng phẫu thuật cắt thận niệu quản và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản là lựa chọn thích hợp<br /> cho bướu niệu mạc bể thận niệu quản.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> NEPHROURECTERECTOMY WITH EXCISION OF A BLADDER CUFF IN TREATMENT<br /> UROTHELIAL CARCINOMA OF THE URETER: A CASE REPORT<br /> Ly Van Quang, Vo Huu Toan, Le Van Quy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 208 - 210<br /> Urothelial carcinoma of the upper tracts is a rare disease, accounting for approximately 5% of all urothelial<br /> tumors. From September to October 2011, a patient with urothelial carcinoma of the ureter was diagnosed and<br /> successfully treated at Surgical Department of Thong Nhat hospital.<br /> Case report: A 54-year-old male patient presented with a one- month history of right lumbar pain with<br /> haematuria. MSCT Scan showed moderate right hydronephrosis with right urothelial tumor 16x58 mm in<br /> diameter. The patient underwent right nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff. There were no<br /> complications. We concluded that nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff is an appropriate option for<br /> urothelial carcinoma of the pelvic and the ureter.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> <br /> Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh<br /> hiếm gặp(1,5), chiếm khoảng 5% tất cả các loại<br /> bướu niệu mạc(5,6,7). Vì bướu niệu mạc niệu quản<br /> có thể đa ổ nên điều trị triệt để tiêu chuẩn là cắt<br /> thận niệu quản và một phần bàng quang quanh<br /> miệng niệu quản(1,3,4).<br /> <br /> Họ và tên bệnh nhân: Trần Công Đ., Nam,<br /> 54 tuổi<br /> <br /> Trong bài báo cáo này chúng tôi xin trình<br /> bày 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản<br /> được chẩn đoán và điều trị thành công tại<br /> khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất.<br /> <br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lý Văn Quảng<br /> ĐT: 0913633520<br /> <br /> 208<br /> <br /> Nghề nghiệp: Bảo vệ<br /> Địa chỉ: Tân Bình, TP HCM<br /> Ngày vào viện: 26.9.2011<br /> Lý do vào viện: Đau hông lưng phải và tiểu<br /> máu.<br /> Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân<br /> đau vùng hông phải, đau âm ỉ liên tục kèm tiểu<br /> máu đi khám và nhập bệnh viện Thống Nhất.<br /> <br /> Email: bslyquang@gmail.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nhập viện do có cơn đau quặn thận phải. Bệnh<br /> nhân được SA bụng, phát hiện thận phải ứ nước<br /> độ II. Chụp UIV không thấy sỏi hệ niệu, thận<br /> phải câm.<br /> Kết quả MSCT Scan (19/8/2011): Thận phải ứ<br /> nước độ II, niệu quản phải dãn. Thương tổn mật<br /> độ mô mềm lấp đầy lòng niệu quản phải ngang<br /> chỗ bắt chéo bó mạch chậu, kích thước 16x58<br /> mm. Thương tổn bắt thuốc cản quang vừa phải<br /> và có xóa mờ mô mỡ kế cận.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chẩn đoán sau mổ: Ung thư niệu mạc niệu<br /> quản phải, T2N0M0, biệt hóa vừa.<br /> Bệnh nhân xuất viện vào ngày 10/10/2011<br /> <br /> NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN<br /> Chẩn đoán<br /> 2/3 số bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu<br /> trên được phát hiện ở tuổi từ 50 đến 70 tuổi, tuổi<br /> thường gặp nhất là 65. Nam mắc bệnh nhiều<br /> hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 3/1)(2,7).<br /> Tiểu máu, đau hông lưng là các triệu chứng<br /> thường gặp của bướu niệu mạc trong đó tiểu<br /> máu là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ<br /> là 70-90% ở các bệnh nhân(7).<br /> Đau hông lưng chiếm tỷ lệ 8-50%, là kết quả<br /> của tắc niệu quản do cục máu đông, mảnh u<br /> hoặc do xâm lấn tại chỗ(7).<br /> <br /> Bướu niệu mạc<br /> Hình ảnh MSCT Scan<br /> Kết luận: Thận phải ứ nước độ II nghĩ do<br /> bướu niệu mạc niệu quản phải.<br /> Xạ hình thận (24/8/2011): Thận phải teo nhỏ,<br /> suy giảm nặng chức năng. Thận trái chức năng<br /> còn trong giới hạn bình thường.<br /> Chẩn đoán: Bướu niệu mạc niệu quản phải<br /> Phẫu thuật: Ngày 29/9/2011.<br /> Vô cảm: Mê nội khí quản.<br /> Phẫu thuật gồm 2 thì:<br /> Thì 1: Bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da<br /> đường xuyên hông phải, bóc tách niệu quản<br /> xuống vùng chậu. Bướu niệu mạc niệu quản<br /> phải 1/3 giữa, chưa ăn qua lớp thanh mạc. Cắt<br /> bỏ thận phải và 2/3 trên niệu quản phải.<br /> Thì 2: Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường<br /> Gibson phải, bóc tách cắt bỏ phần còn lại niệu<br /> quản và 1 phần bàng quang quanh lỗ niệu quản.<br /> Thời gian mổ 110 phút, mất máu không<br /> đáng kể. Rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 5.<br /> Kết quả GPB: Carcinoma tế bào chuyển tiếp,<br /> grade 2, xâm nhập tại niệu quản.<br /> <br /> Triệu chứng kích thích đi tiểu gặp ở 5-10%<br /> bệnh nhân(7). Các triệu chứng như chán ăn, sụt<br /> cân ít gặp, thường gặp ở các bệnh nhân đã có<br /> di căn(7).<br /> Bệnh nhân chúng tôi có biểu hiện 2 triệu<br /> chứng chính tiểu máu và đau hông lưng, vào<br /> viện với cơn đau quặn thận do sỏi. Theo các<br /> tác giả, khi bệnh nhân có tiểu máu cần phải<br /> loại trừ bệnh lý ác tính hệ niệu trước khi nghĩ<br /> đến các bệnh lý khác. Trong trường hợp bệnh<br /> nhân tiểu máu mà chức năng thận còn tốt,<br /> bệnh nhân cần phải được làm CT scan hệ niệu<br /> có cản quang, tế bào học nước tiểu và soi<br /> bàng quang. Tế bào học nước tiểu có độ đặc<br /> hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, đặc biệt đối với<br /> các u biệt hóa tốt. Chụp UPR thích hợp cho<br /> các bệnh nhân có suy thận không thể sử dụng<br /> thuốc cản quang tĩnh mạch. Trong trường hợp<br /> có mass nghi ngờ trên CT Scan hoặc các chẩn<br /> đoán hình ảnh khác, nên nội soi niệu quản và<br /> sinh thiết để có chẩn đoán xác định(6).<br /> Một số bệnh nhân nhập viện do phát hiện<br /> mass lớn ở vùng hông lưng. Mass lớn ở vùng<br /> hông lưng do thận ứ nước hoặc do khối u lớn<br /> chiếm tỷ lệ khoảng 10-20%(7).<br /> <br /> Điều trị<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 209<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Điều trị chuẩn cho bướu niệu mạc đường<br /> niệu trên là cắt bỏ thận, niệu quản cùng bên và 1<br /> phần bàng quang quanh niệu quản(1,2,3,7,9). Niệu<br /> quản phải được cắt bỏ kèm với thận vì bướu<br /> niệu mạc có nguy cơ đa ổ dọc theo toàn bộ<br /> đường niệu trên cao và không thể theo dõi mõm<br /> cắt NQ một cách chính xác sau mổ(4). Phẫu thuật<br /> này có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội soi.<br /> Bệnh nhân chúng tôi do đã có vết mổ hông lưng<br /> lấy sỏi thận trước đây nên phải mổ hở để cắt bỏ<br /> thận và toàn bộ niệu quản.<br /> Theo các tác giả, u niệu mạc thường gặp ở<br /> đoạn niệu quản dưới hơn: khoảng 70% u niệu<br /> mạc ở 1/3 dưới NQ, 25% ở 1/3 giữa, 5% ở 1/3<br /> trên(9). Riêng các trường hợp u khu trú ở 1/3<br /> NQ dưới có thể xem xét chỉ định bão tồn thận<br /> bằng cách cắt bỏ đoạn niệu quản dưới bị tổn<br /> thương và cắm lại niệu quản trên vào bàng<br /> quang(6). Bệnh nhân bướu niệu mạc niệu quản<br /> biệt hóa tốt, giai đoạn sớm, kích thước khối u<br /> nhỏ, có thể điều trị bằng đốt điện hoặc bằng<br /> laser qua nội soi niệu quản, tuy nhiên bướu<br /> biệt hóa xấu thì điều trị thông thường là cắt<br /> bỏ toàn bộ thận và niệu quản(3,6).<br /> <br /> sau phúc mạc.<br /> Theo Hiệp hội niệu khoa Châu Âu (EAU),<br /> Xquang ngực và CT Scan bụng cần tiến hành<br /> mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và sau đó hàng<br /> năm cho các bệnh nhân từ T2 trở lên(5).<br /> Theo phác đồ của NCCN UIV hoặc CT Scan<br /> có cản quang sử dụng cho các bệnh nhân có<br /> chức năng thận bình thường, UPR và MRI cho<br /> các trường hợp có suy thận(5).<br /> 30 đến 70% bệnh nhân bướu niệu mạc<br /> đường niệu trên sẽ phát triển bướu bàng quang,<br /> vì vậy soi bàng quang định kỳ cần tiến hành cho<br /> tất cả các bệnh nhân bướu niệu mạc.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị bướu niệu mạc niệu quản chưa xâm<br /> lấn chủ yếu là bằng phẫu thuật. Tuy nhiên do tỷ<br /> lệ tái phát sau mổ cao nên cần phải có sự theo<br /> dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát, di căn kịp<br /> thời. CT scan hệ niệu có cản quang, tế bào học<br /> nước tiểu và soi bàng quang là các phương pháp<br /> chẩn đoán cần thiết cho các bệnh nhân tiểu máu.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Theo dõi<br /> Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ tái phát<br /> chung của bướu niệu mạc sau phẫu thuật là<br /> 8,7%-42%, thời gian tái phát trung bình là 7-18<br /> tháng, vì vậy đòi hỏi cần có sự theo dõi chặt chẽ<br /> và lâu dài(5). Tuy nhiên chưa có sự đồng thuận<br /> về phác đồ theo dõi tái phát và di căn bướu.<br /> Theo nhiều tác giả, CT Scan, UIV, SA là các<br /> phương tiện chẩn đoán chính để theo dõi sau<br /> mổ. Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR),<br /> soi niệu quản chỉ tiến hành khi có nghi ngờ trên<br /> kết quả của chẩn đoán hình ảnh.<br /> Các chẩn đoán hình ảnh được thực hiện mỗi<br /> 3-4 tháng trong 2 năm đầu, sau đó tiến hành mỗi<br /> 6 tháng.<br /> Chụp tim phổi, CT Scan ổ bụng hàng năm<br /> thường quy để phát hiện di căn xa và tái phát<br /> <br /> 210<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2007), Bướu niệu mạc: Cắt<br /> thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 1: 219-223.<br /> Nguyễn Phương Hồng (2007), U đường tiết niệu trên, Bệnh<br /> học Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà nội: 383-393.<br /> Trần Ngọc Sinh (2004), Bướu niệu quản, Sổ tay tiết niệu học<br /> lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí<br /> Minh: 52-54.<br /> Bajorin DF (2011), “Tumors of the kidney, bladder, ureters,<br /> and renal pelvis”, Goldman: Goldman's Cecil Medicine.<br /> Saunders.<br /> Bradford TJ, Montie JE, Hafez KS (2006), “The role of imaging<br /> in the surveillance of urologic malignancies”, Urol Clin N Am<br /> 33:377–396.<br /> Clark PE (2010), “Malignant Tumors of the Urogenital Tract”,<br /> Bope: Conn's Current Therapy 2011, Saunders.<br /> Konety BR, Carroll PR (2008), “Urothelial Carcinoma: Cancers<br /> of the Bladder, Ureter & Renal Pelvis”, Smith’s General<br /> Urology, McGraw-Hill Companies: 308-327.<br /> Olumi AF, Richie JP (2007), Urologic Surgery, Townsend:<br /> Sabiston Textbook of Surgery, Saunders.<br /> Sagalowsky AI, Jarrett TW, Flanigan RC (2011), “Urothelial<br /> tumors of the upper urinary tract and ureter’, Wein: CampbellWalsh Urology, 10th Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br />