Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên chụp cắt lớp điện toán so với kết quả sau mổ và giải phẫu bệnh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY<br /> DỰA TRÊN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN SO VỚI KẾT QUẢ SAU MỔ<br /> VÀ GIẢI PHẪU BỆNH<br /> Trần Anh Minh*, Nguyễn Hoàng Bắc**, Trần Thiện Trung**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa. Để giúp tiên liệu phương<br /> pháp phẫu thuật và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh. Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán<br /> (CLĐT) trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày.<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 06/2016 đến 06/2017, có 229 bệnh<br /> nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hoá, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Giai đoạn trước mổ của chụp X quang CLĐT ung thư dạ dày: giai đoạn II nhiều nhất với tỷ lệ<br /> 38,5%. Giai đoạn III và IV lần lượt là 18,1%, và 29,7%, giai đoạn I là 11,7%. Có 4 trường hợp CLĐT không thể<br /> phát hiện u ở giai đoạn 0 chiếm tỷ lệ 1,7%. Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ dày dựa trên kết quả phẫu<br /> thuật và giải phẫu bệnh: Giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất là 30,6%. Giai đoạn III: 24,4%, trong đó IIIA: 9,6%, IIIB:<br /> 10%, và IIIC là 4,8%. Giai đoạn II là 24% với giai đoạn IIA 14,4%, và IIB là 9,6%. Giai đoạn I chiếm tỷ lệ 21%,<br /> trong đó IA và IB với tỷ lệ lần lượt là 9,2%, và 11,8%. Không phát hiện ở giai đoạn 0. Các giai đoạn của ung thư<br /> dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp CLĐT có sự<br /> tương đồng kém với hệ số k = 0,146. Tuy nhiên ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao.<br /> Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao, trong đó, di<br /> căn gan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% với độ chuẩn xác là 97,38%, và hệ số Kappa (k)<br /> = 0,71 tương đồng khá tốt.<br /> Kết luận: Chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như trong đánh<br /> giá di căn của ung thư dạ dày trước và sau phẫu thuật.<br /> Từ khóa: Ung thư dạ dày, cắt lớp điện toán, Phẫu thuật và Giải phẫu bệnh.<br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER STAGES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT<br /> SCAN) VERSUS RESULTS OF POSOPERATIVE AND SURGICAL PATHOLOGY<br /> Tran Anh Minh, Nguyen Hoang Bac, Tran Thien Trung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 80 – 88<br /> Background: Gastric cancer is one of the most popular cancers of the digestive system. To prepare for<br /> surgical methods and to foresee the survival rate in overall patients after surgery, the comparative study between<br /> computed tomography scan before surgery and results of surgical resection and pathology in evaluating stages of<br /> gastric cancer.<br /> Methods and Materials: From June 2016 to June 2017, 229 cancer patients were diagnosed and treated at<br /> Department of Gastrointestinal Surgery, University Medical Center Ho Chi Minh city.<br /> Results: Before surgery, computed tomography scan was carried out on patients. The stage II covered the<br /> most cases with 38.5%. The stage III and IV were 18.1% and 29.7%, consecutively. The stage I occupied the least<br /> *Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. **Đại<br /> Chuyênhọc YĐề<br /> Dược TP. Dưỡng<br /> Điều Hồ Chí Minh.<br /> Kỹ Thuật Y Học<br /> 80<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Anh Minh, ĐT: 0902934088, Email: anhminhlhp@yahoo.com<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> with 11.7%. There were 4 cases of CT scan could not detect cancer, covering 1.7% and so-called as the stage 0.<br /> Evaluating gastric cancer stages based on results of the surgery and pathology showed that the stage IV contained<br /> the highest rate with 30.6%. The stage III was 24.4% with 9.6% IIIA, 10% IIIB and 4.8% IIIC. The stage II was<br /> 24% with 14.4% IIA and 9.6% IIB. The stage I was 21% with IA and IB were 9.2% and 11.8% correlatively.<br /> The stage 0 was not detected. Gastric cancer stages based on comparison between CT scan and the results of<br /> surgery and pathology showed slight agreement with k = 0.146. However, the stage IV of gastric cancer showed<br /> substantial agreement. Besides, the accuracy and specificity in diagnosis of malignancy before and after surgery<br /> were very high. Liver metastasis was detected with 66.67% sensitivity, 99.08% specificity and 97.38% accuracy.<br /> The Kappa value was 0.71 with substantial agreement.<br /> Conclusions: CT scan contributed to the correct evaluation of the stage IV of gastric cancer as well as cancer<br /> metastasis before and after surgery.<br /> Keyword: Gastric cancer, CT Scan, Operation and Pathology.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ung thư dạ dày. Trong đó, chụp cắt lớp điện<br /> toán hiện nay là phương tiện được sử dụng<br /> Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là bệnh ác<br /> thường xuyên và chủ yếu trong đánh giá giai<br /> tính thường gặp đứng hàng thứ tư và là nguyên<br /> đoạn của ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn u<br /> nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh ung<br /> tại chỗ, di căn hạch và di căn xa (2,6,9,13). Hiện<br /> thư. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ<br /> nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, chụp<br /> mắc bệnh ung thư dạ dày cao. Tỷ lệ sống 5 năm<br /> cắt lớp điện toán có vai trò giúp đánh giá di<br /> đối với ung thư tiến xa là dưới 20% và trên 90%<br /> căn gan, phúc mạc hoặc di căn xa… nhưng<br /> đối với ung thư sớm(8,10,11,12). Tuy nhiên do triệu<br /> việc đánh giá giai đoạn T còn chưa được phổ<br /> chứng của ung thư dạ dày thường không đặc<br /> biến rộng rãi và cần được nghiên cứu, đánh<br /> hiệu nên bệnh nhân thường được phát hiện<br /> giá thêm.<br /> bệnh khi đã ở giai đoạn ung thư tiến xa hay đã<br /> di căn dẫn đến sự lựa chọn các phương thức Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật,<br /> điều trị trở nên hạn chế và khó khăn (5,8,11,12). Việc điều trị hỗ trợ và tiên lượng sống thêm sau mổ<br /> điều trị ung thư dạ dày ngày càng có nhiều chọn của người bệnh. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu<br /> lựa, từ cắt niêm mạc (EMR) hoặc dưới niêm mạc nhằm đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp điện<br /> (ESD) đối với ung thư sớm qua nội soi đến cắt toán trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải<br /> dạ dày triệt để kèm nạo hạch và kết hợp với điều phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung<br /> trị hóa trị, xạ trị hỗ trợ tùy thuộc vào giai đoạn thư biểu mô tuyến dạ dày.<br /> ung thư(4,5,10,11). ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Các phương tiện hình ảnh học được sử Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> dụng trong chẩn đoán ung thư dạ dày bao Thực hiện tại Khoa phẫu thuật tiêu hoá,<br /> gồm X quang, nội soi dạ dày, siêu âm qua nội bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> soi, cắt lớp điện toán (CTscan), cộng hưởng tử Thời gian 1 năm từ 01/06/2016 - 01/06/2017.<br /> (MRI), cắt lớp phát xạ positron (PET), nội soi ổ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> bụng. Trong đó, X quang và nội soi dạ dày là<br /> phương tiện chẩn đoán bệnh và ít có vai trò Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> trong chẩn đoán giai đoạn. Ngày nay với Bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư biểu mô<br /> những tiến bộ mới của cắt lớp điện toán, siêu tuyến dạ dày (UTBMT) dạ dày dựa trên lâm<br /> âm nội soi, cộng hưởng từ… đã giúp đánh giá sàng, nội soi, có thể có giải phẫu bệnh trước mổ.<br /> chính xác giai đoạn trước phẫu thuật, cũng Về phẫu thuật: bệnh nhân ung thư hang vị<br /> như sau phẫu thuật và phát hiện tái phát của (cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2), và<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> ung thư thân vị hoặc tâm vị (cắt dạ dày toàn khoảng 6 - 12 tháng và trên 12 tháng gần bằng<br /> bộ), phẫu thuật nối vị tràng, Mở hỗng tràng nhau và bằng phân nửa số bệnh nhân phát hiện<br /> nuôi ăn, Sinh thiết đối với những trường hợp u sớm trước 6 tháng.<br /> ở giai đoạn tiến xa hoặc không thể cắt được Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân<br /> u.Chụp Xquang cắt lớp điện toán (CLĐT) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> đúng qui trình và có kết quả mô tả xếp giai Giới tính<br /> đoạn trước phẫu thuật.Bệnh nhân được phẫu Nam 139 60,7<br /> Nữ 90 39,3<br /> thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí<br /> Nơi cư trú<br /> Minh, có tường trình phẫu thuật, xếp giai<br /> Thành thị 105 45,9<br /> đoạn, và có kết quả GPB sau mổ. Nông thôn 124 54,1<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Lý do vào viện<br /> Chảy máu tiêu hóa 4 1,7<br /> Thời gian chụp CLĐT đến lúc phẫu thuật<br /> Nuốt nghẹn 23 10<br /> trên một tháng. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu Đau vùng thượng vị 78 34<br /> thuật không phải UTBMT dạ dày. Không đánh Chán ăn 110 48<br /> giá giai đoạn TNM sau mổ và không có kết quả Khác 14 6,3<br /> giải phẫu bệnh. Thời gian phát hiện bệnh<br /> < 6 tháng 128 55,9<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> 6 -12 tháng 55 24<br /> Cắt ngang mô tả. > 12 tháng 46 20,1<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20 Tổng 229 100<br /> <br /> So sánh kết quả chụp CTĐT, phẫu thuật và Giai đoạn chụp cắt lớp điện toán của bệnh<br /> GPB trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày nhân trước mổ<br /> bằng kiểm định χ2 và Hệ số Kappa (k). Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, phần<br /> KẾT QUẢ lớn các trường hợp được đánh giá là giai đoạn<br /> T4a là 52,8% (121/229) trường hợp, trong đó 3,9%<br /> Trong thời gian từ tháng 6 năm 2016 đến<br /> (9/229) trường hợp ung thư không phát hiện<br /> tháng 6 năm 2017, tại bệnh viện Đại học Y Dược<br /> được qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán.<br /> thành phố Hồ Chí Minh có 229 trường hợp đáp<br /> ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa Bảng 2. Giai đoạn T của chụp cắt lớp điện toán của<br /> vào nghiên cứu. bệnh nhân trước mổ<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ %<br /> Đặc điểm bệnh nhân T0 9 3,9<br /> Trên 229 trường hợp ung thư dạ dày, Tỷ lệ T1 2 0,9<br /> nam/nữ là 1,6/1. Tuổi trung bình của bệnh nhân T2-3 69 30,1<br /> trong nghiên cứu là 57,7 ± 13 tuổi, trong đó, tuổi T4a 121 52,8<br /> T4b 28 12,2<br /> nhỏ nhất là 25 tuổi, và lớn nhất là 88 tuổi. Tỷ lệ<br /> Tổng cộng 229 100<br /> bệnh nhân ở nông thôn và thành thị là 1,17/1.<br /> T0: u không phát hiện ung thư qua hình ảnh chụp cắt lớp<br /> Lý do vào viện phổ biến nhất của bệnh nhân<br /> điện toán; T1: ung thư khu trú ở lớp niêm mạc; T2-3: ung<br /> là chán ăn 48% (110/229). Lý do vào viện gợi ý thư xâm lấn đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ; T4a: ung thư xâm<br /> triệu chứng của ung thư dạ dày 1/3 trên, nuốt lấn đến thanh mạc; T4b: ung thư xâm lấn các tạng xung quanh.<br /> nghẹn chiếm tỷ lệ 10% (23/229), chảy máu tiêu Giai đoạn hạch được đánh giá dựa trên chụp<br /> hóa chỉ chiếm 2% (4/229). cắt lớp điện toán khá đồng đều giữa các giai<br /> Thời gian phát hiện bệnh hầu hết bệnh nhân đoạn, hầu hết tập trung ở các giai đoạn sớm<br /> có triệu chứng của bệnh trước 6 tháng là 56% 29,7% (68/229) trường hợp được đánh giá N1,<br /> (128/229). Số bệnh nhân phát hiện bệnh trong<br /> <br /> 82 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> các giai đoạn khác tương đương nhưng thấp hơn trường hợp. Vị trí di căn nhiều nhất của ung thư<br /> ở các giai đoạn N0, N2 và N3. là các hạch không phải hạch vùng.<br /> Bảng 3. Giai đoạn N của chụp cắt lớp điện toán của Bảng 6. Giai đoạn N của bệnh nhân sau phẫu thuật<br /> bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) pN0 80 34,9<br /> N0 49 21,4 pN1 37 16,2<br /> N1 68 29,7 pN2 48 21<br /> N2 57 24,9 pN3a 48 21<br /> N3a 36 15,7 pN3b 16 6,9<br /> N3b 28 8,3 Tổng cộng 229 100<br /> Tổng cộng 229 100 Đối chiếu trước và sau phẫu thuật<br /> N0: Không phát hiện hạch vùng trên chụp cắt lớp điện<br /> Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật<br /> toán; N1: Phát hiện 1-2hạch vùng; N2: Phát hiện 3-6 hạch<br /> vùng; N3a: Phát hiện 7-15 hạch vùng; N3b: Phát hiện trên Bảng 7. Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật<br /> 2<br /> 16 hạch vùng. cT0 cT1 cT2-3 cT4a cT4b P ( - test)<br /> pT0 0 0 0 0 0<br /> Bảng 4. Giai đoạn M của chụp cắt lớp điện toán của<br /> pT1 4 1 12 6 1<br /> bệnh nhân trước mổ pT2-3 3 1 25 11 1 0,005<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) pT4a 2 0 30 93 18<br /> M0 161 70,3 pT4b 0 0 2 11 8<br /> M1 68 29,7<br /> So sánh đối chiếu tỷ lệ các giai đoạn T trên<br /> Tổng cộng 229 100<br /> kết quả CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ<br /> M0: Không có di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán;<br /> bằng phép kiểm chi bình phương thì d = 71,640<br /> M1: có di căn.<br /> với p < 0,005. Cho thấy sự khác biệt về kết quả<br /> Tỷ lệ nghi ngờ di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp<br /> trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê. So sánh<br /> điện toán khá lớn chiếm 29,7% (68/229) bệnh nhân.<br /> đối chiếu về sự tương đồng trong đánh giá đánh<br /> Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau giá T bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau<br /> phẫu thuật mổ bằng kiểm định Kappa cho chỉ số k = 0,263<br /> Gần đồng nhất với đặc điểm giải phẫu bệnh với p < 0,001. Điều này cho thấy mức độ tương<br /> trước phẫu thuật. Hầu hết các trường hợp là biệt đồng yếu giữa CLĐT và kết quả GPB sau mổ.<br /> hóa vừa và biệt hóa kém, biệt hóa tốt chỉ chiếm<br /> Đánh giá giai đoạn T1<br /> 3,9% (9/229) trường hợp.<br /> Độ chuẩn xác trong đánh giá T1 là 89,5%; Độ<br /> Đánh giá giai đoạn TNM sau phẫu thuật nhạy trong đánh giá T1 là 4,2%.; và Độ đặc hiệu<br /> Giai đoạn T4 chiếm 71,6% (164/229) trường trong đánh giá T1 là 99,5%.<br /> hợp; T2-3 chiếm 17,9% (41/229) trong khi T1 chỉ Đánh giá giai đoạn T2-3<br /> chiếm 10,5% (24/229).<br /> Độ chuẩn xác trong đánh giá T2-3 là 73,8%;<br /> Bảng 5. Giai đoạn T của bệnh nhân sau phẫu thuật Độ nhạy trong đánh giá T2-3 là 61%; và Độ đặc<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> hiệu trong đánh giá T2-3 là 76,6%.<br /> T0 0 0<br /> T1 24 10,5 Đánh giá giai đoạn T4a<br /> T2-3 41 17,9 Độ chuẩn xác trong đánh giá T4a là 65,94%;<br /> T4a 143 62,4 Độ nhạy trong đánh giá T4a là 65,03%; và Độ<br /> T4b 21 9,2<br /> đặc hiệu trong đánh giá T4a là 67,44%<br /> Tổng cộng 229 100<br /> Đánh giá giai đoạn T4b<br /> Không phát hiện được di căn hạch vùng<br /> chiếm số lượng nhiều nhất là 34,9% (80/229) Độ chuẩn xác trong đánh giá T4b là 85,59%;<br /> Độ nhạy trong đánh giá T4b là 38,1%; và Độ đặc<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> hiệu trong đánh giá T4b là 90,38%. Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu<br /> Đối chiếu giai đoạn N trước và sau phẫu thuật thuật dựa trên CLĐT: Giai đoạn 0: 1,7% (4/229),<br /> giai đoạn I: 11,7% (27/229), giai đoạn II: 38,5%<br /> Bảng 8. Đánh giá giai đoạn N trước và sau phẫu<br /> (88/229), giai đoạn III: 18,3% (42/229) và giai<br /> thuật<br /> cN0 cN1 cN2 cN3a cN3b<br /> đoạn IV: 29,7% (68/229) bệnh nhân.<br /> pN0 29 28 16 5 2 Bảng 11. Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật<br /> pN1 8 20 1 5 3 Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> pN2 7 8 31 1 1 0 0 0<br /> pN3a 5 9 9 22 3 IA 21 9,2<br /> pN3b 0 3 0 3 10 IB 27 11,8<br /> Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ trên IIA 33 14,4<br /> IIB 22 9,6<br /> CTscan (C: clinical-Lâm sàng) với giai đoạn hạch<br /> IIIA 22 9,6<br /> sau mổ (P: pathological) cho thấy sự khác biệt có IIIB 23 10<br /> ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Hệ số k = 0,35 với IIIC 11 4,8<br /> p < 0,001. Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn IV 70 30,6<br /> hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp điện Tổng cộng 229 100<br /> toán là 49%. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày sau<br /> Bảng 9. Đánh giá giai đoạn M trước và sau phẫu thuật phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu<br /> pM0 pM1 bệnh: Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I:<br /> cM0 122 39 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai<br /> cM1 37 31 đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6%<br /> Độ chuẩn xác trong đánh giá di căn chung là (70/229) bệnh nhân.<br /> 66,81%; Độ nhạy trong đánh giá di căn chung là Đối chiếu giai đoạn ung thư của CLĐT trước<br /> 76,73%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá di căn<br /> phẫu thuật với giai đoạn ung thư sau phẫu<br /> chung là 44,3%. Trong đó di căn phúc mạc trước<br /> thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh<br /> và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là 88,2%; Độ<br /> Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn ung<br /> nhạy là 42,86% và Độ đặc hiệu là 96,39%. Di căn<br /> thư của chụp cắt lớp điện toán là 24% (do sự<br /> hạch có Độ chuẩn xác là 79,5%; Độ nhạy là<br /> không tương đồng giữa các giai đoạn khác), sự<br /> 34,38%; và Độ đặc hiệu là 86,8%. Di căn gan<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 (chi<br /> trước và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là<br /> bình phương) và hệ số k = 0,146 là tương đồng<br /> 97,38; Độ nhạy là 66,67% và Độ đặc hiệu là<br /> kém. Tuy nhiên có sự tương đồng cao ở giai<br /> 99,08%. Hệ số Kappa (k) là 0,71.<br /> đoạn IV với %p và %c lần lượt là 44,3; 45,6.<br /> Đối chiếu giai đoạn ung thư<br /> BÀN LUẬN<br /> Bảng 10. Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật<br /> Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đánh giá giai đoạn T<br /> 0 4 1,7 Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 229<br /> IA 4 1,7 bệnh nhân, với cỡ mẫu khá lớn, thực hiện<br /> IB 23 10 trong 1 năm tại bệnh viện Đai học Y Dược<br /> IIA 40 17,5<br /> thành phố Hồ Chí Minh.<br /> IIB 48 21<br /> IIIA 28 12,2 Đánh giá chung giai đoạn T<br /> IIIB 9 3,9 Bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ<br /> IIIC 5 2,2 trong nghiên cứu của chúng tôi bằng kiểm định<br /> IV 68 29,7<br /> Kappa có sự tương đồng kém với chỉ số k = 0,263<br /> Tổng cộng 229 100<br /> với p < 0,001. Kết quả trong nghiên cứu của<br /> <br /> 84 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chúng tôi tương tự so với nghiên cứu của Hu(3), đều dạng nốt là tiêu chuẩn chẩn đoán u xâm<br /> trong đánh giá giai đoạn chung của T trên 240 lấn thanh mạc nhưng có thể lầm trong giãn<br /> bệnh nhân và kết quả cũng có sự tương đồng mạch máu và bạch mạch quanh u(2).<br /> kém với hệ số Kappa = 0,287, p < 0,05. Đánh giá giai đoạn T4a<br /> Giai đoạn T1 Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi là<br /> Được đánh giá có độ nhạy thấp nhất là 4,2%. 65% tương đương với nghiên cứu của Đ. T. N.<br /> Tuy nhiên độ chuẩn xác và độ đặc hiệu là rất cao Hiếu(2), của Hu(3) nhưng thấp hơn Zilai<br /> lần lượt là 89,5% và 99,5%. Lý giải điều này là Pan(13).Tuy nhiên độ đặc hiệu và độ chuẩn xác<br /> do: Trong 2 trường hợp được chẩn đoán T1 trên của chúng tôi thấp hơn so với Đ. T. N. Hiếu(2),<br /> CLĐT thì chỉ có 1 trường hợp chẩn đoán T1 sau Zilai Pan(13) nhưng tương đương với Hu(3).Dựa<br /> mổ và giải phẫu bệnh.Trong 24 trường hợp chẩn trên đánh giá giai đoạn T3 và T4 còn có khó<br /> đoán T1 sau mổ thì chỉ có 1 trường hợp được khăn có thể dẫn đến đánh giá thấp giai đoạn,<br /> chẩn đoán T1 trên CLĐT. Theo ZilaiPan(13), độ hoặc xu hướng đánh giá quá giai đoạn do tiêu<br /> nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác ở giai đoạn chuẩn chẩn đoán xâm lấn chưa thật rõ ràng.<br /> T1 lần lượt là 62%, 90%,và 94% và theo Đánh giá giai đoạn T4b<br /> Đ.T.N.Hiếu(2) là rất cao trong 100% cho các<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy<br /> phương pháp.<br /> đánh giá giai đoạn T4b là khá thấp là 38%nhưng<br /> Đánh giá giai đoạn T2-3 cao hơn so với Hu(3)và thấp hơn so vớinghiên<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai cứu của Đ. T. N. Hiếu(2) và Zilai Pan(13). Tuy<br /> đoạn T2-3 có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ nhiên, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác trong nghiên<br /> chuẩn xác lần lượt là 61%, 76%, và 73% là khá cứu của chúng tôi lại rất cao lần lượt là 90% và<br /> tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hu(3) 85% tương đương với nghiên cứu của<br /> có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác lần Đ.T.N.Hiếu và của Zilai Pan(2,13).<br /> lượt là 75%, 76%, và 76%. Độ nhạy trong Đánh giá giai đoạn N<br /> nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với Giai đoạn hạch trước phẫu thuật được đánh<br /> nghiên cứu của Hu(3).nhưng tương tự với độ giá dựa trên chụp cắt lớp điện toán khá đồng<br /> nhạy trong nghiên cứu của Đ.T.N. Hiếu (2) và đều giữa các giai đoạn và tập trung ở các giai<br /> của Zilai Pan(13). Trong khi đó độ đặc hiệu và đoạn sớm. Trong đó, giai đoạn N1 chiếm 29,7%<br /> độ chuẩn xác theo Đ. T. N. Hiếu(2), lần lượt là (68/229) trường hợp; N0: 21,4% (49/229); N2:<br /> 98%; 92% và khá tương đồng với Zilai Pan(13) 24,9% (57/229) và thấp hơn ở các giai đoạn N3a<br /> nhưng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của 15,7% (36/229) và 3b là 8,3% (19/229). Giai đoạn<br /> chúng tôi và của Hu(3). Như vậy qua nghiên N sau phẫu thuật dựa trên giải phẫu bệnh không<br /> cứu của chúng tôi và của các tác giả trong và phát hiện được di căn hạch vùng chiếm số lượng<br /> ngoài nước cho thấy tình trạng khó khăn nhiều nhất pN0 là 34,9% (80/229) trường hợp;<br /> chung trong việc đánh giá giai đoạn T2-3 của giai đoạn pN1 16,2%; pN2 và pN3a đều có tỷ lệ<br /> CLĐT trước mổ và đối chiếu với kết quả GPB di căn hạch là 21%; và giai đoạn pN3b có tỷ lệ<br /> sau mổ. Theo Lee(7), trong chẩn đoán phân biệt thấp nhất là 6,9%. Đối chiếu giai đoạn hạch trước<br /> giai đoạn T3 và T4 rất khó trên CLĐT do mổ trên CTscan (clinical) với giai đoạn hạch sau<br /> không thấy lớp mỡ dưới thanh mạc, lớp thanh mổ (pathological) ở trong nghiên cứu của chúng<br /> mạc. Tiêu chuẩn phân loại T2-3 có thể là mỡ tôi cho thấy sự tương đồng yếu Hệ số k = 0,35<br /> quanh dạ dày bình thường hoặc sợi thâm với p < 0,001. Độ chuẩn xác trong đánh giá giai<br /> nhiễm mỏng. T4a là thâm nhiễm mỡ nhiều đoạn hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp<br /> quanh u nhưng ranh giới để phân biệt mức độ điện toán là 49%. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di<br /> thâm nhiễm không rõ(2,13). Thanh mạc không<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> căn hiện nay còn chưa thống nhất và có nhiều ý lâm sàng đưa ra chiến lược trong điều trị ung<br /> kiến khác nhau, cả về tiêu chuẩn chẩn đoán hạch thư dạ dày.<br /> di căn và đánh giá hệ thống hạch di căn. Một số Chẩn đoán và đối chiếu giai đoạn ung thư dạ<br /> tiêu chuẩn giúp chẩn đoán hạch di căn trên chụp dày trước và sau mổ<br /> CLĐT được nhìn nhận đang được sử dụng rộng Nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Đại<br /> rãi, theo Đ. T. N. Hiếu(2) kích thước hạch trên học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung<br /> 8mm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao lần lượt thư dạ dày được chẩn đoán trước và sau phẫu<br /> là 81,5% và 74%. Các hạch kích thước nhỏ vẫn có thuật gồm:<br /> thể có di căn vi thể, các hạch lớn có thể do viêm.<br /> Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật<br /> Điều này dẫn đến chẩn đoán giai đoạn hạch của<br /> CLĐT vẫn cần nghiên cứu đánh giá thêm.<br /> dựa trên CLĐT<br /> Giai đoạn 0: 1,7% (4/229); giai đoạn I: 11,7%<br /> Đánh giá giai đoạn M<br /> (27/229); giai đoạn II: 38,5% (88/229); giai đoạn<br /> Đánh giá di căn M1 trước phẫu thuật và sau<br /> III: 18,3% (42/229); và giai đoạn IV là 29,7%<br /> phẫu thuật dựa trên số liệu nghiên cứu của<br /> (68/229) bệnh nhân.<br /> chúng tôi có độ nhạy 76,73%, độ đặc hiệu 44,3%,<br /> độ chuẩn xác (ACC) là 66,81%. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên<br /> phẫu thuật và giải phẫu bệnh<br /> Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư dạ<br /> dày Nhật Bản năm 2010, các hạch được đánh giá Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I:<br /> di căn khi không phải là hạch vùng(4). Tỷ lệ di 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai<br /> căn hạch vùng là 14,8% (34/229), tiếp theo là di đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6%<br /> căn phúc mạc 11,7% (27/229) trường hợp. Các vị (70/229) bệnh nhân.<br /> trí di căn khác cũng được phát hiện trong nghiên Nghiên cứu của Võ Duy Long(12), trên các<br /> cứu là ở gan, đại tràng ngang và buồng trứng bệnh nhân ung thư dạ dày còn khả năng phẫu<br /> nhưng tỷ lệ không cao. Các bảng số liệu về đánh thuật triệt để tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.<br /> giá di căn hạch, mạc treo ruột non, đại tràng Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư dạ dày giai<br /> ngang, buồng trứng có độ nhạy khá thấp, nhưng đoạn III lên đến 45%. Giai đoạn ung thư dạ dày<br /> có độ đặc hiệu cao.Theo Altin(1), nghiên cứu của ở Việt Nam cũng tương tự với nghiên cứu của<br /> tác giả có độ nhạy trong đánh giá di căn M1 khá Hu (3).Hầu hết ung thư dạ dày giai đoạn sớm chỉ<br /> thấp với tỷ lệ 33%. Nghiên cứu của HU(3) di căn được phát hiện một cách tình cờ, mặc dù nội soi<br /> M1 có độ nhạy rất cao 89% nhưng độ đặc hiệu tiêu hóa đã được phổ biến rộng rãi, vì vậy phần<br /> và độ chuẩn xác thấp hơn so với nghiên cứu của lớn bệnh nhân đến với cơ sở điều trị khi ung thư<br /> chúng tôi. dạ dày đã ở giai đoạn tiến triển(11).<br /> Tuy nhiên, đánh giá di căn gan trước và sau Theo bảng phân loại Nhật Bản 2011(4) chia ra<br /> phẫu thuật theo nghiên cứu của chúng tôi có độ các mức độ xâm lấn (giai đoạn T) như sau: T1 là<br /> nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác rất cao lần u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm; T2 là<br /> lượt là 66,67%; 99,08%; và 97,38% với hệ số k = u xâm lấn lớp cơ; T3 là u xâm nhập mô liên kết<br /> 0,71 là tương đồng khá. Theo nghiên cứu của dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc hoặc<br /> Zilai Pan(13), CLĐT có độ nhạy rất cao trong đánh cấu trúc lân cận; T4 là u xâm lấn thanh mạc hoặc<br /> giá di căn phúc mạc 90% và trong đánh di căn cấu trúc lân cận.Trong khi đó, các tiêu chuẩn<br /> gan 80%. chẩn đoán CLĐT về giai đoạn xâm lấn hiện nay<br /> Qua phân tích trên, ý nghĩa của CLĐT hiện chỉ cho phép trả lời u còn khu trú ở lớp niêm<br /> nay góp phần quan trọng trong việc phát hiện di mạc hay không (T1), hoặc u đã xâm lấn đến lớp<br /> căn gan, phúc mạc và giúp cho các thầy thuốc cơ hoặc lớp mô liên kết dưới thanh mạc (T2-3)<br /> <br /> <br /> 86 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hay u đã xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân bệnh, trong đó giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất, tiếp<br /> cận T4b. theo là các giai đoạn khác.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đối Các giai đoạn của ung thư dạ dày qua đối<br /> chiếu giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ dựa chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu<br /> trên CLĐT và giai đoạn ung thư dạ dày sau mổ thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp cắt lớp<br /> dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh có sự điện toán có sự tương đồng kém. Tuy nhiên ở<br /> tương đồng kém giữa các giai đoạn ung thư dạ giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương<br /> dày với hệ số k = 0,146 nhưng giai đoạn IV lại có đồng khá cao.<br /> sự tương đồng tốt nhất %p và %c lần lượt là 44, Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu<br /> 3; 45,6. trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu<br /> Lý giải cho điều này là do hình ảnh CLĐT thuật là rất cao. Đặc biệt trong đánh giá di căn<br /> không phân biệt được các u ở giai đoạn T2 và T3, gan có sự tương đồng phù hợp khá tốt.Như<br /> điều này sẽ ảnh hưởng đến độ chuẩn xác của vậy, chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương<br /> chẩn đoán u T2 và T3, cũng như mức độ chuẩn đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như<br /> xác chung của chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ trong đánh giá di căn của ung thư dạ dày<br /> dày. Tuy nhiên, giai đoạn IV có sự tương đồng trước và sau phẫu thuật.<br /> cao nhất là do nghiên cứu của chúng tôi cho TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thấy, độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn<br /> 1. Altin M, Fatmir B, Albana S, Marjeta N (2017), “CT/MRI<br /> hạch trước và sau phẫu thuật có giá trị tương đối accuracy in detecting and determining preoperative stage of<br /> với 49%, độ chuẩn xác trong chẩn đoán di căn gastric adenocarcinoma in Albania”. Contemp Oncol (Pozn);<br /> chung là tương đối cao với 66,81%. Bên cạnh đó, 21(2): 168–173.<br /> độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di 2. Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014), Ung thư biểu mô dạ dày vai trờ cắt<br /> căn trước và sau phẫu thuật là rất cao với: di căn lớp điện toán trong phân giai đoạn u tại chỗ, Luận văn Bác sĩ<br /> CKII, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> phúc mạc lần lượt là 88,2%, 90%; di căn mạc treo<br /> 3. Hu YF, Deng ZW, Liu H et a. (2016), "Staging laparoscopy<br /> ruột non 98,2%, 98%; di căn đại tràng ngang<br /> improves treatment decision-making for advanced gastric<br /> 96,9%, 97% và di căn buồng trứng 99%, 99%. cancer", World J Gastroenterol, 22(5), pp. 1859-1868.<br /> Trong đó độ chuẩn xác và độ đặc hiệu đánh giá 4. Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese<br /> di căn hạch cũng rất cao lần lượt là 79,5% và classification of gastric carcinoma: 3rd english edition", Gastric<br /> 89%. Đặc biệt trong đánh giá di căn gan có độ Cancer; 14, pp. 101-112.<br /> nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% 5. Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric<br /> cancer treatment guidelines 2010 (Ver.3)", Gastric Cancer. 14,<br /> với độ chuẩn xác trong chẩn đoán là 97,38%, và<br /> pp. 113-123.<br /> hệ số Kappa(k) = 0,71 với mức độtương đồng<br /> 6. Kim YH (2009), "Staging of T3 and T4 gastric carcinoma with<br /> phù hợp khá tốt. Như vậy, chụp X quang CLĐT multidetector CT: added value of multiplanar reformations for<br /> Góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá prediction of adjacent organ invasion", Radiology. 250 (3), pp.<br /> giai đoạn IV trước và sau phẫu thuật. 767-775.<br /> 7. Lee MH (2012), "Gastric cancer: Imaging and staging with<br /> KẾT LUẬN<br /> MDCT based on the 7th AJCC guidelines", Abdom Imaging. 37<br /> Chụp cắt lớp điện toán ung thư dạ dày giúp (4), pp. 531-540.<br /> đánh giá giai đoạn trước mổ, trong đó giai đoạn 8. Matsuo K, Takedatsu H, Mukasa M et al (2015), "Diagnosis of<br /> II có tỷ lệ nhiều nhất, tiếp theo là giai đoạn III và early gastric cancer using narrow band imaging and acetic acid",<br /> IV. Chụp CLĐT không thể phát hiện u ở giai World J Gastroenterol. 21 (4), 1268–1274.<br /> 9. Morgagni P (2012), "Preoperative multidetector-row computed<br /> đoạn 0.<br /> tomography scan staging for lymphatic gastric cancer spread",<br /> Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ World J Surg Oncol. 10, pp. 197.<br /> dày dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> 10. Nguyễn Hoàng Bắc, Võ Duy long (2012), "Phẫu thuật cắt dạ dày 13. Zilai Pan (2010), “Determining gastric cancer resectability by<br /> dynamic MDCT”, Eur Radiol, 20 (3), pp.612-20<br /> và nạo hạch D2 qua nội soi điều trị ung thư dạ dày", Y học thực<br /> hành. 1, Tr. 85-89.<br /> 11. Trần Thiện Trung (2014), Ung thư dạ dày: Bệnh sinh, chẩn đoán Ngày nhận bài báo: 31/07/2018<br /> và điều trị. Nhà xuất bản Y học, tr. 45-68. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018<br /> 12. Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018<br /> trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III, Luận án Tiến sĩ Y học,<br /> Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 88 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />