Chấn thương thực quản và các yếu tố tiên lượng nặng

CHAÁN THÖÔNG THÖÏC QUAÛN VAØ CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG<br /> Nguyeãn Coâng Minh*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc tieâu: Thuûng-vôõ thöïc quaûn laø 1 thöông toån naëng nhaát trong caùc thöông toån cuûa ñöôøng tieâu hoùa.<br /> Ngoaøi bieán chöùng nhieãm truøng nhieãm ñoäc do vieâm taáy trung thaát, coøn coù caùc yeáu toá khaùc nhö thuûng vaøo<br /> caùc maïch maùu lôùn, gaây töû vong. Maëc duø ñieàu trò vaø hoài söùc tích cöïc, nhöng vaãn coøn caùc yeáu toá tieân löôïng<br /> naëng, töû vong cao. Muïc ñích cuûa coâng trình naøy laø phaân tích nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng aáy.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu vaø keát quaû: Trong 7 naêm (1998-2004) chuùng toâi coù 39 tröôøng hôïp thuûng<br /> vôõ thöïc quaûn do chaán thöông. tuoåi trung bình laø 44 (giôùi haïn töø 16-67). Nguyeân nhaân hoùc xöông chieám öu<br /> theá, 54%, nhöng vôõ thöïc quaûn do chaán thöông ngöïc kín laøm traàm troïng thöông toån vaø töû vong cao nhaát.<br /> Töû vong do toån thöông thöïc quaûn ngöïc nhieàu hôn thöïc quaûn coå, 35% so vôùi 18%. Beänh cô ñòa vaø beänh<br /> nhaân treân 55 tuoåi coù nhieàu nguy cô vaø töû vong cao. Thôøi gian “vaøng”töø khi thuûng thöïc quaûn cho ñeán khi<br /> ñöôïc can thieäp raát quan troïng. 26 beänh nhaân ra vieän toát, khoâng ñeå laïi di chöùng naøo ñaùng keå. Maëc duø coù<br /> nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn-ñieàu trò cuõng nhö caùc phöông thöùc ñieàu trò hoã trôï, 11 beänh nhaân cheát do<br /> nhieãm truøng nhieãm ñoäc gaây suy ña phuû taïng, töû suaát laø 28%.<br /> Keát luaän: Beân caïnh phöông thöùc xöû lyù ñuùng ñaén, vai troø cuûa khaùng sinh thích hôïp vaø nhöõng tieán boä<br /> cuûa hoài söùc laø ñieàu khoâng theå choái caõi ñöôïc. Qua nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ruùt ra ñöôïc caùc yeáu toá tieân<br /> löôïng naëng nhö sau: 1) Toån thöông thöïc quaûn ñoaïn ngöïc traàm troïng hôn ôû coå. 2). Bieán chöùng xuaát huyeát<br /> do loeùt thuûng vaøo caùc maïch maùu lôùn thöôøng laø nhöõng tröôøng hôïp nguy kòch. 3). Thôøi gian can thieäp muoän<br /> sau khi thuûng laøm traàm troïng thöông toån, töû vong cao. 4). Ngöôøi nhieàu tuoåi vaø beänh cô ñòa keát hôïp thöôøng<br /> coù nguy cô naëng vaø töû vong cao, trong cuøng ñieàu kieän.<br /> <br /> SUMMARY<br /> ESOPHAGUS INJURY, THE SEVERE PREDICTORS<br /> Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 65<br /> <br /> Objective: Perforation of the esophagus is one of the most serious of all perforation of the digestive<br /> tract. Besides toxic mediastinitis complication, there are also the other factors as well as severe<br /> hemorrhage due to vascular erosion. Although well-controlled resuscitation and well management, there<br /> are also the important predictors, that results to high death. The purpose of this research is to analyse<br /> these predictors.<br /> Methods and results: During 7 years, between 1/1998 to 12/2004, we are 39 perforation of the<br /> esophagus: mean age 44 (range 16-67). chicken bone caught in the esophagus was predominant, 54%,<br /> but esophageal perforation from the blunt trauma were the highest motality. The motality of thoracic<br /> perforation was higher than cervical perforation, 35% and 18%. The aged patients over 55 were high risk<br /> and high motality. The gold time (when the esophagus was perforated to the time of management) is very<br /> important. Twenty six patients evolved well and were discharged without major sequelae. Despite<br /> advances in diagnostic methods and supportive therapy, eleven patients were died of multiorgan failure<br /> related to septic shock. Mortality rate was 28%.<br /> * Phaân moân Ngoaïi Loàng ngöïc, Boä moân Ngoaïi ÑH Y Döôïc TP HCM<br /> <br /> 58<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Conclusion: Besides a well management, a mutual role of the effect antibiotics and the progessed<br /> resussitations in the esophageal perforation were difined. From this research, we have the severe<br /> following predictors: 1). Esophageal thoracic perforation was severe than cervical one. 2). Hemorrhage<br /> due to complicated vascular erosions were often died. 3). Late management after perforation were grave<br /> and high mortality. 4). The old aged patients and the associated intrinsic diseases were the high risks and<br /> eleveted the mortality rate on the same condition, in our service.<br /> <br /> PHAÀN MÔÛ ÑAÀU<br /> <br /> vuøng coå.<br /> <br /> Thuûng vôõ thöïc quaûn laø toån thöông naëng neà vôùi<br /> bieán chöùng vaø töû vong cao nhaát. Trong caùc coâng trình<br /> gaàn ñaây, töû vong 13%, neáu ñöôïc can thieäp tröôùc 24<br /> giôø, vaø töû vong 55% neáu can thieäp treã, sau thôøi gian<br /> ñoù(5). Qua ñaây chuùng toâi muoán trình baøy ñaëc ñieåm cuûa<br /> thuûng vôõ thöïc quaûn thöôøng gaëp trong hoaøn caûnh<br /> hieän nay cuûa chuùng ta. Chìa khoùa cuûa söï thaønh coâng<br /> trong ñieàu trò toån thöông naøy laø phaûi hieåu ñöôïc sinh<br /> lyù beänh, kieán thöùc hoài söùc hieän nay haàu phaùt hieän vaø<br /> can thieäp thaät sôùm(1,6).<br /> <br /> - Caùc tröôøng hôïp ñeán sôùm, khoâng keå caùc BN veát<br /> thöông phaûi moå thaùm saùt ñeàu ñöôïc xaùc ñònh qua noäi soi<br /> thöïc quaûn, nhaát laø caùc BN hoùc xöông vaø chaán thöông<br /> ngöïc kín. Caùc tröôøng hôïp ñeán muoän, ñeàu caàn ñeán<br /> CTScan, nhö caùc tröôøng hôïp aùp xe caïnh coå vaø vieâm<br /> trung muû thaát tröôùc moå. 1 BN say röôïu, nhai ly vuïn ra<br /> vaøø nuoát, chuùng toâi xeáp vaøo nguyeân nhaân hoùc xöông.<br /> <br /> Duø ñöôïc can thieäp tích cöïc vaø ñaõ mang laïi hieäu<br /> quaû quaû cuï theå, nhö trong caùc coâng trình tröôùc ñaây<br /> cuûa chuùng toâi(1,2) tuy nhieân vaãn coøn nhieàu yeáu toá tieân<br /> löôïng naëng, töû vong cao. Muïc tieâu cuûa coâng trình naøy<br /> laø ñuùc keát nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng aáy, taïi beänh<br /> vieän (BV) Chôï Raãy trong nhöõng thôøi ñieåm gaàn ñaây.<br /> <br /> Vi truøng (VT) hoïc vaø keát quaû khaùng<br /> sinh ñoà (thöïc hieän 31 BN)<br /> <br /> TÖ LIEÄU BEÄNH NHAÂN VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> -Trong 7 naêm (töø thaùng 1/1998 ñeán thaùng<br /> 12/2004) chuùng toâi coù 39 tröôøng hôïp thuûng - vôõ thöïc<br /> quaûn, phaûi tieán haønh moå caáp cöùu taïi BV Chôï Raãy.<br /> -Töû vong 11, chieám tyû leä 28% caùc tröôøng hôïp.<br /> - Ñaëc ñieåm chung cuûa ñaïi ña soá nhöõng beänh<br /> nhaân (BN) naøy laø naèm laâu nhieãm truøng nhieãm ñoäc<br /> daàn daàn daãn ñeán suy kieät, suy ña phuû taïng vaø töû vong.<br /> Trong chaån ñoaùn<br /> - Ngoaøi caùc tröôøng hôïp veát thöông, caùc BN ñeán<br /> muoän nhaäp vieän trong tình traïng soát, ñau ngöïc, söng<br /> to vuøng coå, khoù nuoát (vôùi nhòp thôû nhanh).<br /> Nhòp tim nhanh, tuoät huyeát aùp, trieäu chöùng (TC)<br /> cöùng haøm vaø cöùng coå... laø nhöõng tröôøng hôïp naëng, töû<br /> vong cao.<br /> - Hình aûnh baát thöôøng veà khí-dòch treân phim X<br /> quang coå, neáu coù beänh söû hoùc xöông vaø phuø neà, ñau ôû<br /> <br /> - Chuùng toâi choïn thôøi gian töø luùc bò chaán thöông<br /> thöïc quaûn ñeán khi ñöôïc can thieäp moå laø “thôøi gian<br /> vaøng”.<br /> <br /> - Qua keát quaû caáy laãn soi töôi töø caùc maåu laáy töø oå<br /> nhieãm truøng ôû coå, töø dòch muû cuûa trung thaát vaø dòch<br /> muû maøng phoåi cho thaáy ñaây laø tình traïng nhieãm bôûi<br /> nhieàu loaïi vi khuaån keát hôïp VT hieáu vaø kî khí. Vi<br /> khuaån ñöôïc phaân laäp nhieàu nhaát laø lieân caàu khuaån<br /> taùn huyeát nhoùm A (Streptococci hieáu khí),<br /> Escherichia coli, Proteus vaø Bacteroides.<br /> - Khaùng sinh ñoà (KSÑ) thöôøng ña khaùng. Khaùng<br /> sinh (KS) ñöôïc söû duïng theo KSÑ. Thoâng thöôøng<br /> nhaát laø keát hôïp caùc loaïi KS quang phoã roäng nhö<br /> Ceftazidim, Dalacine, Tazolin. Ngoaøi ra cuõng duøng<br /> cephotaxim, Flagyl vaø Vancomycine.<br /> Trong ñieàu trò<br /> Taát caû ñeàu ñöôïc tieán haønh moå caáp cöùu, ngay khi<br /> chaån ñoaùn ñöôïc thuûng thöïc quaûn bao goàm: huùt oáng<br /> thoâng muõi-daï daøy lieân tuïc.<br /> • Vôùi VT thuûng thöïc quaûn coå: môû ñöôøng coå (T),<br /> tröôùc cô öùc-ñoøn-chuûm.<br /> • Vôùi toån thöông thöïc quaûn ngöïc: môû ngöïc<br /> ñöôøng (P) sau-beân. Vôùi toån thöông phaùt hieän treã,<br /> khaâu thöïc quaûn, keát hôïp vôùi khaâu taêng cöôøng baèng toå<br /> <br /> 59<br /> <br /> chöùc cô coù cuoáng hoaëc maøng phoåi thaønh.<br /> <br /> Nguyeân nhaân<br /> <br /> Taát caû ñeàu ñöôïc môû thoâng daï daøy hoaëc môû thoâng<br /> hoång traøng nuoâi aên.<br /> - Khaùng sinh ñeàu ñöôïc söû duïng sôùm, ngay khi<br /> phaùt hieän thuûng-vôõ thöïc quaûn.<br /> <br /> • Veà nguyeân nhaân, hoùc xöông chieán tyû leä cao<br /> nhaát, chuû yeáu laø hoùc xöông vòt-gaø, 54%(21/39). Keá<br /> ñeán laø veát thöông thuûng thöïc quaûn, 23%(9/39). Vaø<br /> chaán thöông vôõ thöïc quaûn chæ coù 15% (6/39).<br /> <br /> - Töôùi röûa lieân tuïc oå aùp xe trung thaát, nôi maø<br /> khoâng coù khaâu noái thöïc quaûn baèng 2 oáng Argyll côõ to<br /> (30-36 Fr) vôùi dung dòch betadine pha loaûng 1%, ngay<br /> sau thoaùt löu vaø laáy saïch moâ hoaïi töû.<br /> <br /> • Phaân tích 21 tröôøng hôïp hoùc xöông cho thaáy<br /> ña soá laø ngöôøi cao tuoåi: 12 BN (chieám tyû leä 57%) treân<br /> 55 tuoåi, laø nhöõng BN ngheøo ôû vuøng queâ-tænh leû. Ñaëc<br /> bieät 1 BN treû 22 tuoåi, uoáng röôïu say nhai ly thuûy tinh.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> <br /> Baûng 2: Nguyeân nhaân toån thöông thöïc quaûn<br /> <br /> Tuoåi<br /> Töø 16-67 tuoåi. Treû nhaát laø 16 tuoåi, chieám cao<br /> nhaát laø 67 tuoåi. Trong ñoù coù 2 BN cao tuoåi nhaát (66<br /> vaø 67 tuoåi): caû 2 ñeàu bò hoùc xöông vòt. Trung bình<br /> laø 44 tuoåi.<br /> Baûng 1: tuoåi<br /> Tuoåi<br /> <br /> Soá bn<br /> <br /> Töû vong<br /> <br /> Töû %<br /> <br /> 15 - 25<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1/ 9<br /> <br /> 11%<br /> <br /> 26 - 35<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 36 - 45<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 33%<br /> <br /> 46 – 55<br /> <br /> 7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 28%<br /> <br /> 56 – 65<br /> <br /> 7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 43%<br /> <br /> 66 - 75<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 40%<br /> <br /> TOÅNG COÄNG<br /> <br /> 39<br /> <br /> 11<br /> <br /> 29,7%<br /> <br /> 15-55 tuoåi, töû vong 22% (6/27). Treân 55 tuoåi, töû<br /> vong 42% (5/12).<br /> • Neáu so saùnh tuoåi taùc, thì töû vong trong nhoùm<br /> tuoåi döôùi 55, söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa (P><br /> 0,05).<br /> • Nhöng neáu so saùnh nhoùm tuoåi < 55 vaø nhoùm<br /> tuoåi > 55, thì töû suaát taêng cao coù yù nghóa. Vôùi pheùp<br /> kieåm chính xaùc Fisher, P< 0,005.<br /> Giôùi<br /> • Nam: 29; Nöõ: 10. Tyû leä: Nam gaàn gaáp 3 Nöõ.<br /> • Töû vong nam: 8, tyû leä 28% treân toång soá Nam<br /> (8/29). Töû vong nöõ: 3, tyû leä 30% treân toång soá Nöõ<br /> (3/10).<br /> P> 0,05. Töû vong treân giôùi tính: söï khaùc bieät<br /> khoâng coù yù nghóa thoáng keâ<br /> <br /> 60<br /> <br /> Nguyeân nhaân<br /> <br /> BN<br /> <br /> Töû vong<br /> <br /> % cheát<br /> <br /> CT kín vôõ thöïc quaûn<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3<br /> <br /> 50%<br /> <br /> Hoùc xöông<br /> <br /> 21<br /> <br /> 7<br /> <br /> 33%<br /> <br /> VT thuûng thöïc quaûn<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 11%<br /> <br /> Vôõ thöïc quaûn do nong<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0%<br /> <br /> K thöïc quaûn vôõ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0%<br /> <br /> TOÅNG SOÁ<br /> <br /> 39<br /> <br /> 11<br /> <br /> 28%<br /> <br /> • Vôõ thöïc quaûn do chaán thöông kín coù töû vong<br /> cao nhaát (50%), keá ñeán laø caùc tröôøng hôïp hoùc<br /> xöông (33%) vaø sau cuøng laø veát thöông thuûng thöïc<br /> quaûn (11%). Töû vong do chaán thöông kín so vôùi caùc<br /> nguyeân nhaân khaùc thì söï khaùc bieät raát coù yù nghóa,<br /> P< 0,001.<br /> Nhöng neá so saùnh töû vong giöõa caùc nguyeân nhaân<br /> coøn laïi thì söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ,<br /> P> 0,005.<br /> • Trong soá 7 BN töû vong do hoùc xöông thì coù 4<br /> BN cheát trong 2 tuaàn leã ñaàu tieân do bieán chöùng doø vôõ<br /> vaøo ÑM chuû ngöïc. 4 trong soá 7 tröôøng hôïp coøn laïi,<br /> cheát vì ñeán vieän quaù muoän, nhieãm truøng nhieãm ñoäc,<br /> suy ña phuû taïng.<br /> Khaûo saùt beänh cô ñòa coù saün<br /> • Khaûo saùt treân 12 BN soáng vaø naèm vieän laâu > 1<br /> thaùng cho thaáy:<br /> Do bieán chöùng muû maøng phoåi 2 beân (4 BN); Doø<br /> thöïc quaûn-maøng phoåi (3 BN). Trong ñoù coù: 5 BN tieåu<br /> ñöôøng vaø 1 BN lao phoåi.<br /> • Treân 28 BN coøn soáng<br /> -1 BN tieåu ñöôøng; khoâng coù BN naøo lao phoåi hoaëc<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> xô gan. Taát caû BN coøn laïi ñeàu trong theå traïng toát<br /> tröôùc khi khôûi beänh.<br /> -1 BN coù tieåu ñöôøng / 28 BN coøn soáng, chieám tyû<br /> leä 3,5%. Trong khi 5 BN tieåu ñöôøng / 11 töû vong,<br /> chieám tyû leä 45%. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ,<br /> P< 0,001.<br /> • Khaûo saùt 11 tröôøng hôïp töû vong cho thaáy:<br /> 5 BN tieåu ñöôøng; 2 BN xô gan; 2 BN coù beänh<br /> thieáu maùu cô tim vaø 2 BN lao phoåi;<br /> 4/11 khoâng coù tieàn caên hoaëc beänh lyù saün coù, töû<br /> vong, chieám tyû leä 36%<br /> Nhö vaäy 7/11 BN coù beänh lyù coù saün töû vong,<br /> chieám tyû leä 64%. P< 0,005<br /> Nhö vaäy beänh lyù coù saün laøm taêng tyû leä töû vong.<br /> Thôøi gian töø khi toån thöông thöïc quaûn<br /> cho ñeán khi ñöôïc moå treân 11 BN töû vong<br /> Taát caû naïn nhaân thuûng thöïc quaûn do veát thöông,<br /> ñeàu ñeán vieän sôùm. Töông töï, caùc BN sau nong soi ñeàu<br /> ñöôïc phaùt hieän sôùm. Vaán ñeà thôøi gian thöôøng ñaët ra<br /> vôùi caùc BN hoùc xöông vaø chaán thöông ngöïc kín.<br /> Khaûo saùt 21 naïn nhaân keå töø khi bò hoùc xöông ñeán<br /> khi ñöôïc moå<br /> Trong voøng 3 ngaøy: 3 BN, töû vong: 0<br /> 3-5 ngaøy: 7 BN, töû vong: 1 (14%)<br /> 5-7 ngaøy: 10 BN, töû vong: 5 (50%)<br /> > 7 ngaøy: 1 BN, töû vong: 1 (100%)<br /> Vôùi caùc tröôøng hôïp sau 5 ngaøy töû vong 55%<br /> (6/11); so vôùi BN ñöôïc can thieäp tröôùc 5 ngaøy, 10%<br /> (1/10). Söï khaùc bieät cuûa töû vong trong töøng thôøi gian<br /> vaøng khaùc nhau raát coù yù nghóa, P< 0,001.<br /> Vaán ñeà can thieäp ñuùng ñaén thì ñaàu heát<br /> söùc quan troïng<br /> -Caû 4 BN hoùc xöông ñöôïc BV tænh gaép laáy dò vaät<br /> nhöng khoâng ñöôïc theo doõi saùt... cho ñeán khi coù TC<br /> xuaát huyeát tieâu hoùa döôùi, sau 5 ngaøy môùi chuyeån vieän,<br /> ñeàu töû vong.<br /> -3 tröôøng hôïp vôõ thöïc quaûn do chaán thöông<br /> kín phaùt hieän treã, töû vong, ñeàu do xöû trí chaäm,<br /> cuõng sau 5 ngaøy.<br /> <br /> Vò trí toån thöông thöïc quaûn<br /> Thöông toån<br /> Thöïc quaûn coå<br /> Thöïc quaûn ñoaïn<br /> ngöïc<br /> Toång coäng<br /> <br /> Soá bn<br /> 13<br /> 26<br /> <br /> Töû vong<br /> 2<br /> 9<br /> <br /> % soá töû vong<br /> 18%<br /> 35%<br /> <br /> 39<br /> <br /> 11<br /> <br /> 28%<br /> <br /> P< 0,001. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ.<br /> Thôøi gian naèm vieän<br /> - 28 tröôøng hôïp ra vieän toát, khoâng ñeå laïi di<br /> chöùng.<br /> - Thôøi gian naèm vieän cuûa BN sôùm nhaát laø 14<br /> ngaøy, laâu nhaát laø 2 thaùng. Thôøi gian naèm vieän trung<br /> bình laø 29 ngaøy.<br /> - 11 ca töû vong coù thôøi gian naèm vieän ngaén, tình<br /> traïng naëng dieãn tieán raát nhanh, daãn ñeán töû vong,<br /> hoaëc tình traïng naëng, xin veà: tröôøng hôïp sôùm nhaát laø<br /> 2 ngaøy, laâu nhaát laø 18 ngaøy.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Ñaëc ñieåm chung<br /> Toån thöông thuûng-vôõ thöïc quaûn chieám tyû leä 3,9 5,5% soá naïn nhaân chaán thöông. Trong nhieàu thaäp<br /> nieân tröôùc ñaây, thöïc quaûn ngöïc bò thuûng-vôõ nhieàu<br /> hôn. Nay VT thöïc quaûn coå chieám ña soá. Chaán thöông<br /> ngöïc kín gaây vôõ thöïc quaûn thì hieám gaëp, chöa ñeán<br /> 0,1% caùc tröôøng hôïp tai naïn giao thoâng naëng(15).<br /> Vaøi neùt veà lòch söû<br /> <br /> 2500 naêm tröôùc coâng nguyeân, Edwin Smith<br /> Papyrus ngöôøi ñaàu tieân baùo caùo VT gaây doø thöïc<br /> quaûn, taát caû ñeàu töû vong. Trong theá chieán thöù II,<br /> Brewer vaø Burford hoâ haøo khaâu thöïc quaûn ngay sau<br /> khi bò thöông vôùi keát quaû tuyeät vôøi. Naêm 1952,<br /> Satinski vaø Kron caét thöïc quaûn thuûng, khaâu laïi... vaø<br /> ñaõ thaønh coâng. Ngaøy nay, PT naøy luoân ñi keøm vôùi<br /> PT môû thoâng daï daøy hoaëc môû hoång traøng nuoâi aên,<br /> keát hôïp vôùi hoài söùc ñuùng ñaén ñaõ ñem laïi keát quaû<br /> thuaän lôïi ñaùng keå(6,15).<br /> Veà nguyeân nhaân<br /> <br /> Trong nghieân cöùu naøy, hoùc xöông chieám ña soá,<br /> caùc thuû thuaät nong-soi thöïc quaûn, chæ coù 2 tröôøng<br /> hôïp, chieám tyû leä 5%. Ñieàu naøy traùi ngöôïc vôùi caùc nöôùc<br /> treân theá giôùi, bieán chöùng thuûng thöïc quaûn do duïng cuï<br /> <br /> 61<br /> <br /> cuûa thaày thuoác chieám tyû leä cao nhaát, 43% (5,15) hieám<br /> hôn nöõa laø chaán thöông do söùc eùp khí töø mieäng.<br /> Coù 1 ñieàu ñaùng noùi laø vieâm trung thaát coù nguoàn<br /> goác thöïc quaûn coù tyû leä töû vong thaáp hôn, so vôùi vieâm<br /> trung thaát do yeáu toá nhieãm truøng haàu hoïng, raêng<br /> mieäng(1,2). Treân thöïc teá, nhöõng naêm gaàn ñaây, ña soá<br /> caùc tröôøng hôïp hoùc xöông thöôøng ñeán vieän sôùm, do<br /> ñoù tieân löôïng toát hôn. Bôûi vì hoùc xöông thöôøng laø<br /> nhöõng toån thöông nhoû, khaû naêng vieâm trung thaát theå<br /> lan xuoáng cuõng dòu hôn. Tröø caùc tröôøng hôïp vieâm taáy<br /> taïi choã, thuûng-hoaïi töû vaøo ÑM chuû ngöïc gaây xuaát<br /> huyeát tieâu hoùa oà aït.<br /> Tính traàm troïng cuûa thöông toån vaø cô<br /> cheá lan nhanh xuoáng trung thaát<br /> <br /> Moät khi thöïc quaûn bò thuûng-vôõ, thöùc aên ñoå ra vaø<br /> boùc taùch caùc lôùp caân cô coå saâu, aên lan nhanh choùng<br /> vaøo lôùp môû vaø moâ lieân keát vuøng trung thaát(1,2,15)gaây<br /> neân tình traïng nhieãm truøng buøng phaùt, naëng, ñe doïa<br /> tính maïng vôùi töû vong cao. Bôûi vì maøng phoåi trung<br /> thaát chæ laø haøng raøo chaén, ngaên chaän taïm bôï tình<br /> traïng vieâm nhieãm. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp,<br /> nhieãm truøng seõ sôùm choïc thuûng vaøo trong 1 hoaëc 2<br /> khoang maøng phoåi. Töø ñoù aùp löïc aâm cuûa khoang<br /> maøng phoåi giuùp quaù trình nhieãm truøng lan maïnh. Söï<br /> lan nhanh aáy nhôø vaøo nhieàu yeáu toá:<br /> 1).Vaät lyù: *Moät phaàn do “phaàn khí” nong daàn<br /> (thuûng taïng roãng, nhieàu nhaát vaãn laø töø thöïc quaûn),<br /> khí traøn ra ngoaøi löôïng lôùn vaø gaây neân nhieãm truøng<br /> thöù phaùt(10); *Phaàn khaùc do söï cheânh leäch aùp suaát:<br /> chính söùc huùt cuûa aùp löïc aâm trong loàng ngöïc keùo oå<br /> nhieãm truøng vaøo trong loàng ngöïc, hôn laø tính aên lan<br /> theo cô cheá troïng löïc.<br /> 2).Hoùa hoïc: töø caùc phaân hoùa toá tieâu ñaïm, cuõng<br /> nhö noàng ñoä pH thaáp gaây chaùy boûng, hoaïi töû caùc caáu<br /> truùc laân caän.<br /> 3).Sinh hoïc: trong ñieàu kieän thoâng thöôøng, caùc<br /> microflora khoâng phaùt trieån. Khi vôõ vaøo trung thaát,<br /> moâi tröôøng thuaän lôïi, caùc vi khuaån naøy taêng sinh<br /> maïnh meõ, nhaát laø caùc vi khuaån yeám khí vaø Aerobic<br /> coliforms töø xoang mieäng. Chính söï phaùt trieån ñoàng<br /> thôøi vaø coäng löïc naøy, khieán quaù trình nhieãm ñoäc vaø<br /> hoaïi töû dieãn ra nhanh choùng.<br /> <br /> 62<br /> <br /> 4).Cô cheá mieãn dòch: yeáu toá “vaät laï” cuûa moâ hoaïi<br /> töû, maùu cuïc, thöùc aên, v.v... khieán nhieãm truøng phaùt<br /> trieån maïnh, lan roäng vaø nhanh hôn gaáp nhieàu<br /> laàn(1,2,13,15).<br /> Vaán ñeà can thieäp ñuùng ñaén thì ñaàu<br /> Nguyeân taéc ñieàu trò chaán thöông thuûngvôõ thöïc quaûn<br /> <br /> Moät khi chaån ñoaùn ñöôïc thuûng thöïc quaûn, ngöng<br /> aên qua mieäng, ñaët-huùt thoâng muõi-daï daøy vaø khaùng<br /> sinh qua ñöôøng tónh maïch haàu coù theå khoáng cheá söï<br /> traàm troïng cuûa thöông toån, do caùc taïp khuaån coäng<br /> sinh (flora) ñöôøng mieäng gaây ra(5)ï.<br /> Toån thöông thöïc quaûn laø vaán ñeà khoù, bieán chöùng<br /> nhieàu, töû vong cao, neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm<br /> vaø khoâng ñöôïc xöû lyù thì ñaàu(4,8). Neáu toån thöông maát<br /> roäng, khoù khaên cho phuïc hoài thì ñaàu, thì neân môû coå<br /> daãn löu thöïc quaûn ra da, taïm thôøi vaø leân keá hoaïch<br /> khaâu laïi toaøn boä thöïc quaûn. Phaûi daãn löu taïi choã, sau<br /> khi khaâu thöïc quaûn, bôûi vì bieán chöùng doø thöïc quaûnsau khaâu noái laø moät vaán ñeà khoâng phaûi khoâng thöôøng<br /> gaëp. Neáu loå doø ñöôïc khoáng cheá, laâm saøng seõ eâm aû.<br /> Neáu ngöôïc laïi, nhieãm truøng seõ taøn phaù 1 caùch gheâ<br /> gôùm. Ñaëc bieät, neáu toån thöông thöïc quaûn ñoaïn ngöïc,<br /> dieãn tieán seõ nhanh vaø naëng neà hôn nhieàu(8).<br /> • Trong nhöõng tröôøng hôïp chaån ñoaùn treã, moå<br /> muoän, sau 12 giôø, tình traïng vieâm nhieãm naëng neà vaø<br /> khaâu thì ñaàu thöôøng hay thaát baïi. Trong tình huoáng<br /> aáy, phaûi môû roäng daãn löu vaø söï tieát trong haàu hoïng<br /> phaûi ñöôïc thoaùt qua choã môû daãn löu thöïc quaûn ra da,<br /> chæ coøn phaûi nuoâi aên taïm thôøi qua ñöôøng khaùc (4,8,9).<br /> Neáu coù vieâm taáy trung thaát, ñieàu heát söùc quan troïng<br /> laø thao taùc caét loïc laáy ñi heát caùc moâ hoaïi töû vaø giaû<br /> maïc, keát hôïp trong môû ngöïc khaâu thöïc quaûn(10).<br /> • Thuû thuaät chuyeån ñöôøng nuoâi aên cuûa thöïc quaûn<br /> nhö môû thöïc quaûn ra da, môû thoâng daï daøy, laø phöông<br /> phaùp hoã trôï höõu hieäu, maø 1 soá taùc giaû gaàn ñaây ñeà nghò<br /> nuoâi aên qua oáng Levine(1,2).<br /> • Vì ñaây laø beänh lyù naëng, chæ ñònh moå caøng sôùm<br /> caøng toát, KS phoå roäng, duø laø loaïi maïnh theá naøo chaêng<br /> nöõa, cuõng chæ laø laø khí giôùi hoã trôï, laø phöông tieän<br /> choáng nhieãm truøng, khoâng theå ñôn phöông hieäu<br /> quaû(1,2,5,8,9,10,15,16).<br /> <br />