CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG GÓT DO CHẤN THƯƠNG

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

162
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu là nhằm xác định cách xử trí tốt nhất cho những trường hợp mất mô mềm vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ chọn những trường hợp do chấn thương có hoặc không có kèm theo gãy xương. Đối với vùng tì đè chúng tôi đã sử dụng 7 loại vạt cho 80 trường hợp: vạt chéo chân, vạt da cân cẳng chân sau cuống ngoại vi, vạt bắp chân, vạt cơ duỗi ngắn các ngón,vạt gan chân trong, vạt cơ lưng rộng tự do, vạt cạnh vai tự do....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG GÓT DO CHẤN THƯƠNG

CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG GÓT DO CHẤN THƯƠNG TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu là nhằm xác định cách xử trí tốt nhất cho những trường hợp mất mô mềm vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ chọn những trường hợp do chấn thương có hoặc không có kèm theo gãy xương. Đối với vùng tì đè chúng tôi đã sử dụng 7 loại vạt cho 80 trường hợp: vạt chéo chân, vạt da cân cẳng chân sau cuống ngoại vi, vạt bắp chân, vạt cơ duỗi ngắn các ngón,vạt gan chân trong, vạt cơ lưng rộng tự do, vạt cạnh vai tự do. Ở vùng sau gân gót chúng tôi sử dụng 5 loại vạt cho 63 trường hợp. vạt da cân cẳng chân sau cuống ngoại vi, vạt bắp chân, vạt cơ lưng rộng tự do, vạt cạnh vai tự do. Vùng tì đè: thời gian theo dõi trung bình 18 tháng. Vết thương lành sau che phủ trong 74 ca. 54 ca đạt được kết quả chức năng tốt. Vùng sau gân gót: thời gian theo dõi trung bình 16 tháng. Vết thương
lành tốt sau che phủ trong 59 ca. 50 bệnh nhân đi lại tốt. Kết luận vạt gan chân trong là lý tưởng cho vùng tì đè, vạt bắt chân cho vùng sau gân gót. SUMMARY COVERAGE FOR TRAUMATIC SOFT TISSUE DEFECTS OF THE WEIGHTBEARING HINDFOOD AND POSTERIOR HINDFOOT. Do Phuoc Hung et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 2 - 2002: 84 - 88 The purpose of this study was to determine management of the difficult wounds and the best choice of coverage in the weightbearing hindfoot (WBH) and posterior hindfoot (PH). We have just selected the difficult wounds of these areas due to trauma accompany with skeletal fracture or not; those due to other disease were not included in this study. *WBH: 7 kinds of flaps were used for 80 cases: cross-leg flap, distally based posterior fasciocutanneous flap,distally based sural artery neuro- cutaneous flap, extensor digitorum brevis flap, medial plantar flap free latissimus dorsi flap, free parascapular flap, lateral brachial flap. *PH: 5 kinds of flaps were used for 63 cases: distally based posterior fasciocutanneous flap, distally based sural artery neuro-cutaneous
flap,distally based lateral supramalleolar flap,free latissimus dorsi flap, parascapular flap. WBH: The duration of follow-up averaged 18 months. The wound healed after coverage in 74cases.64 cases achieved good function. Four flaps were failed. PH: The duration of follow-up averaged 15 months.The wound healed after coverage in 59 cases.Four flaps were failed. The 50 patients can walk unlimitedly. WBH the medial plantar flap is ideal for covering the area. PH: Distally based sural artery neurocutaneous flap is suitable for the area.. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cưu * Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại Học Y Dược TP.HCM.- Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới thích nghi với tư thế đứng thẳng của con người. Điều trị những khuyết hổng mô mềm ở bàn chân vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đặc biệt nếu vùng thương tổn ở
gan bàn chân và vùng gót(1,2,3,4,5,7).Trong y văn các vết thương vùng bàn chân thường được ghi nhân là có tỉ lệ nhiễm trùng cao, thời gian nằm viện dài, kết quả chức năng xấu. Mô mềm vùng tì đè ở gót có cấu trúc đặc biệt với cấu trúc dưới da có nhiều vách ngăn cho phép chịu được lực tì đè giằng xé khi đi đứng chạy nhảy. Hơn nửa vùng này cũng cần có cảm giác tốt để tránh loét do dinh dưỡng. Vùng sau bàn chân sau (vùng sau gân gót) có gân gót nằm ngay dưới da. Vùng này ít mạch máu nuôi, dễ loét, khi bị thương tổn sẽ đe dọa hoại tử gân gót(2,5,7). Che phủ khuyết hổng vùng tì đè của gót đòi hỏi tổ chức che phủ phải có cấu trúc chịu lực tốt, có cảm giác. Những khuyết hổng vùng sau gân gót đòi hỏi được che phủ bởi các vạt da lành lặn, mềm mại. Ghép da mỏng lên vùng khuyết hổng này dễ bị loét, xơ hoá, co rút gây đau đớn nên bệnh nhân khó có thể đi lại tốt được. Vấn đề đặt ra là có thể bảo tồn các bàn chân có khuyết hổng mô mềm, đặc biệt là các khuyết hổng lớn ở vùng gót được hay không; nên sử dụng các cấu trúc nào để che phủ vùng này nhằm đáp ứng cho chức năng lâu dài của bàn chân là đi đứng được không đau. đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chọn bệnh Bàn chân được chia làm 5 vùng(3). Chúng tôi chọn bệnh nhân có khuyết hổng mô mềm ở vùng tì đè và vùng sau gân gót. Chúng tôi chỉ đưa vào lô nghiên cứu các khuyết hổng do nguyên nhân chấn thương, các nguyên nhân bệnh lý do tính chất phức tạp của nó không nằm trong lô nghiên cứu này. Các vạt được sử dụng * Vùng tì đe Vạt chéo chân: lấy từ vạt da sinh đôi ở chân kia. Cố định hai chân dính nhau bằng cố định ngoài hoặc bằng bột. Cắt cuống da sau 3 - 4 tuần. Vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi : Vạt cân mạc da có giới hạn trên gần nếp khoeo, giới hạn dươí là phía trên mắt cá 12 - 15 cm, phía trước là sau bờ sau xương chày (hoặc xương mác). Vạt được đảo ngược 180o, xoay quanh trục của cuống 180o xuống che phủ vùng khuyết hổng. Để cuống vạt không căng chúng tôi cho bệnh nhân gấp cổ chân về mặt lòng. Sau 3-4 tuần vạt được cắt ngang ở giới hạn giữa phần da được sử dụng để che phủ và phần vạt da còn thừa. Phần vạt còn thừa được khâu trả về chỗ cũ(7) Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi: được nuôi dưỡng nhờ mạch máu nuôi dưỡng thần kinh bì bắp chân sau, xuất phát từ động mạch mác(7)
Vạt cơ gấp ngắn các ngón bàn chân: Chúng tôi cắt phần bám tận, xoay vạt về phía sau. Sau đó ghép da chéo chân chồng lên vạt cơ này(7) Vạt gan chân trong: là phần da ở lõm gan bàn chân, dược nuôi duỡng bằng động mạch gan chân trong. Vạt này có cảm giác nhờ lấy theo nhánh cảm giác da chi phối cho vùng này xuất phát từ thần kinh gan chân trong(7) Vạt cơ lưng rộng tự do: Chúng tôi lấy vạt da cơ hoặc vạt cơ cơ lưng rộng cùng cuống mạch nuôi chuyển nối với bó mạch chày sau, sau đó ghép da mỏng lên bề mặt cơ (nếu là vạt cơ)(7). Chúng tôi chuyển thần kinh hiển lớn chôn dưới cơ ở vùng này. Trường hợp chiều dài thiếu chúng tôi ghép thần kinh lấy từ thần kinh bắp chân đối bên. Vạt cạnh vai: ở cạnh xương bả vai được nuôi dưỡng bằng nhánh xuống của động mạch mũ vai. Vạt cánh tay ngoài: ở mặt ngoài cánh tay, được nuôi dưỡng bằng động mạch cánh tay sâu, có cảm giác nhờ nhánh cảm giác xuất phát từ thần kinh quay. Sau khi phục hồi mạch máu chúng tôi nối nhánh thần kinh này với nhánh gót của thần kinh chày sau *Vùng sau gân gót Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi
Vạt trên mắt cá ngoài: có cuống mạch nuôi từ nhánh xuyên của động mạch mác(7). - Vạt bì bắp chân cuống ngoại vi - Vạt cơ lưng rộng tự do - Vạt cạnh vai Các nơi cho vạt nếu không thể khâu được chúng tôi ghép da mỏng * Săn sóc hậu phẫu Lựa chọn tư thế sau cho vạt không bị tì đè và không bị căng cuống, Từ tuần thứ 2 trở đi chúng tôi băng ép dần dần các vạt để vạt dính vào mô bên dưới và tạo dáng cho vạt. Chúng tôi cho tập sớm cử động gập duỗi khớp cổ chân nhằm tránh co rút gân gót. Bệnh nhân được tập đi sau 2 tuần đối với vùng sau gân gót, sau 2 - 3 tuần đối với vùng tì đè. Trường hợp bệnh nhân chưa phục hồi cảm giác vùng tì đè chúng tôi có bài tập riêng, hướng dẫn bệnh nhân làm giảm áp lực lên vùng này bằng các miếng xốp và cách tự chăm sóc bảo vệ bàn chân. Đánh giá kết quả về mặt chức năng: Vùng tì đe
Chúng tôi đáng giá khả năng đi lại của bệnh bằng bảng phân loại của Volpicelli(6) Độ 0: Chỉ nằm trên giường, không thể đi lại bằng xe lăn. Độ 1: đự sử dụng được xe lăn. Độ 2: Đi lại giới hạn trong nhà, có người giám sát. Độ 3: Đi lại giới hạn trong nhà (
trong đó diện tích vết thương từ 8 cm2 đến gần toàn bộ vùng tì đè của gót, có 16 trường hợp bị mất da toàn bộ gan bàn chân. Chúng tôi đã sử dụng: - Vạt chéo chân: 3; - Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 10 - Vạt da cân mạc bì bắp chân: 15 - Vạt cơ gấp ngắn các ngón: 2 - Vạt gan chân trong: 30; - Vạt cơ lưng rộng tự do: 16 (cho 16 trường hợp bị mất da toàn bộ gan bàn chân). - Vạt cạnh vai tự do: 2; - Vạt cánh tay ngoài tự do: 2 Vùng sau gân gót Có 63 bệnh nhân trong đó 60 do tai nạn giao thông, 3 do chèn ép bột gây loét. Các thương tổn này đều có lộ gân gót, kích thước vùng gân lộ từ 2 – 25 cm, 42 trường hợp bị nhiễm trùng trước mổ. Chúng tôi đã sử dụng các loại vạt sau - Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: 7; - Vạt da cân mạc trên mắt cá ngoài 8;
- Vạt da cân mạc bì bắp chân: 44, - Vạt cơ lưng rộng tự do 2, - Vạt cạnh vai tự do 2 Các vết thương trước khi được che phủ đều được cắt lọc triệt để; che phủ ngay sau khi cắt lọc hoặc trì hoãn vài ngày tùy mức độ nhiễm trùng. Chúng tôi cố gắng che phủ càng sớm càng tốt nếu có thể được. Kết qua Thời gian theo dõi Vùng tì đe Trung bình 18 tháng Vùng sau gân gót Trung bình 16 tháng. Biến chứng Vùng tì đè Hoại tử toàn bộ vạt: 2 vạt cơ lưng rộng tự do, 2 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi. Nhiễm trùng 4 trường hợp, chỉ săn sóc vết thương taị chỗ và kháng sinh toàn thân. Vùng sau gân gót
Hoại tử một phần: 1 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, hoại tử mép da: 2 vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi, 2 vạt bì bắp chân. Nhiễm trùng 3 trường hợp, săn sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh toàn thân bệnh ổn, không bị hư vạt. Vùng cho vạt 5 trường hợp sẹo co rút vùng cho vạt gan chân trong nhưng không ảnh hưởng đến chức năng bàn chân. Các trường hợp sử dụng vạt bì bắp chân, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi mất cảm giác da ở mu bàn chân trong vùng chi phối bởi dây thần kinh bì bắp chân; các trường hợp sử dụng vạt trên mắt cá ngoài mất cảm giác vùng chi phối bởi thần kinh mác nông. Chức năng Vùng tì đe 4 trường hợp độ 2 (4 trường hợp hoại tử vạt bệnh nhân). 3 trường hợp độ 3 (2 chéo chân, 1 cẳng chân sau cuống ngoại vi 1 b ì bắp chân), 9 trường hợp độ 4 (7 cẳng chân sau cuống ngoại vi, 1 chéo chân), 23 trường hợp độ 5 (6 lưng rộng tự do, 12 bì bắp chân, 2 gan chân trong, 1 cạnh vai, 1 cánh tay ngoài), 41 rường hợp độ 6 (1 cơ gấp ngắn các ngón, 28 gan chân trong, 8 cơ lưng rộng, 1 cạnh vai, 1 cánh tay ngoài). Các trường hợp vạt gan chân trong có cảm giác nông sâu bình thường, 2 vạt cánh tay ngoài nhận biết tốt cảm
giác đau. Các vạt da còn lại chỉ có cảm giác đau khi cấu véo, khi ấn sâu lên xương gót hoặc khi kích thích mạnh. Vùng 5 7 trường hợp sức cơ 3+ do hoại tử 1 phần gân gót khi cắt lọc, 47 trường hợp sức cơ 4+; 9 trường hợp sức cơ 5+. Loét tái phát 2 trường hợp: 1 vạt da cơ lưng rộng phải làm mỏng đi lớp mỡ, 1 cẳng chân sau cuống ngoại vi phải cắt lọc khâu da thì hai và cho đi dép có độn mút ở gót, 1 trường hợp bị dày sừng, 1 trường hợp đau nơi chồi xương (bệnh nhân mất một phần xương gót). Bàn luận Đối với vùng tì đe 1. Vạt gan chân trong là vạt rất thích hợp cho vùng này vì có cấu trúc gần giống da vùng 4 và có cảm giác gần như bình thường. Kết quả chức năng của vạt naỳ từ độ 5 đến độ 6. Kỹ thuật lấy vạt không quá khó. Cần khảo sát động mạch trước khi phẫu thuật (bằng chụp động mạch hoặc echo doppler) mặc dù trong lô nghiên cứu của chúng tôi động mạch nuôi vạt tương đối hằng định.
2. Trường hợp không thể sử dụng vạt gan chân trong có thể sử dụng các vạt da tại vùng như vạt bì bắp chân, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi hay ghép da chéo chân. Tuy nhiên ghép da chéo chân mất nhiều thời gian hơn, bệnh nhân bị bất động trong tư thế bó buộc rất khó chịu, bước đầu sử dụng cố định ngoài để cố định cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn là bột. Khi sử dụng các vạt da xoay tại vùng chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân mất một phần da vùng 4 hoặc mất một phần xương gót, nếu không dễ có nguy cơ hoại tử vạt do phải bóc tách xuống sâu mà phần xa của vạt lại có diện tích rộng. Để tránh căng cuống vạt phải bất động khoảng 1 tuần khớp cổ chân ở tư thế gấp mặt lòng. 3 Theo Hallock chỉ có các vạt da mới có khả năng phục hồi cảm giác(3). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi các vạt da không có thần kinh chi phối chỉ phục hồi một phần cảm giác, chủ yếu là cảm giác đau, sờ mó. Một số tác giả báo cáo sử dụng vạt da tự do có nối thần kinh cho kết quả đáng khích lệ(3,2,1). Tuy nhiên từ 1986 sử dụng vạt cơ vi phẫu kết hợp với ghép da mỏng lên trên bề mặt trở nên phổ biến(2,5,7). Từ kết quả đáng kích lệ của hai trường hợp vạt cánh tay ngoài có nối thần kinh chúng tôi nghĩ rằng vẫn nên phát triển theo hướng này nếu tình trạng tại chỗ của vùng khuyết hổng cho phép. Để tránh loét đối với các vạt cảm giác mất hoặc chỉ phục hồi một phần chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân biết cách chăm sóc bàn chân, khuyên họ sử
dụng các loại giày dép có đệm trong khi chờ đợi trong nước có cơ sở chuyên sản xuất giày dép chỉnh hình. 4. Tỉ lệ loét sau mổ ít trong lô của chúng tôi có thể do thời gian theo dõi còn ngắn. Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu theo dõi để đánh giá chính xác hơn khả năng chịu đựng của các vạt. * Đối với vùng sau gân gót 1. Cần thực hiện càng sớm càng tốt che phủ vùng này để giảm nguy cơ hoại tử gân gót. 2. Vạt da cân mạc bì bắp chân tỏ ra có những ưu điểm khi che phủ vùng này: - Đáng tin cậy: tỉ lệ sống cao - Vùng lấy vạt có thể khâu kín - Kỹ thuật bóc tách tương đối đơn giản, không phải bóc tách rộng hay sâu. Nhược điểm: tương đối dày so với vùng da ở sau gân gót nên hạn chế về mặt thẩm mỹ; phải hi sinh thần kinh bì bắp chân. So với vạt bàn chân trong, vạt bì bắp chân bóc tách dể hơn nhưng kém hơn về mặt thẩm mỹ.
3. Khi vạt bì bắp chân không thể sử dụng được có thể sử dụng vạt trên mắt cá ngoài. Tuy nhiên vạt này bóc tách khó hơn và có nhiều thay đổi về mặt cấu trúc giải phẫu. Tỉ lệ thất bại cũng cao hơn vạt bắp chân 4. Các vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi mặc dù có thể che phủ được vùng này nhưng phải bóc tách rộng hơn lên đến gần nếp khoeo, sau khi đã hoàn thành được sự che phủ phải cắt cuống trả lại vị trí cũ và như vậy không có lợi về mặt thẩm mỹ. Kết luận Che phủ các khuyết hổng vùng gót có thể sử dụng các vạt tại vùng hay chuyển vạt tự do từ nơi khác đến tùy mức độ thương tổn của vùng và khả năng lấy vạt. Với những hiểu biết ngày càng rõ hơn về các vạt chúng ta có thể bảo tồn được bàn chân trong những thương tổn mà trước đây ảnh hưởng nhiều đến chức năng hoặc phải cắt cụt.