CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU HỢP LÝ

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

415
lượt xem 80
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bình thường, trong cơ thể, máu lưu thông trong lòng mạch ở tình trạng thể dịch, không đông. Khi xảy ra một sự tổn thương mạch máu, quá trình đông cầm máu được khởi động để tạo nút cầm máu, làm ngừng chảy máu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU HỢP LÝ

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU HỢP LÝ. Nhắc lại cơ chế đông cầm máu Bình thường, trong cơ thể, máu lưu thông trong lòng mạch ở tình trạng thể dịch, không đông. Khi xảy ra một sự tổn thương mạch máu, quá trình đông cầm máu được khởi động để tạo nút cầm máu, làm ngừng chảy máu. Cơ thể luôn giữ được cân bằng giữ đông máu và chống đông máu để bảo đảm sao cho cục máu đông hình thành đảm bảo mục đích cầm máu, không lan rộng. Khi cân bằng giữa đông máu và chống đông máu bị phá vỡ, sẽ gây nên những rối loạn: cân bằng nghiêng về giảm đông sẽ gây chảy máu, cân bằng nghiêng về tăng đông sẽ gây huyết khối tắc hẹp mạch. Quá trình đông cầm máu bao gồm ba giai đoạn chính: Cầm máu thời kỳ đầu, đông máu huyết tương, tan cục đông. - Cầm máu ban đầu: Các thành phần tham gia: thành mạch và tiều cầu + Thành mạch: Tế bào nội mạc mạch máu đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong cầm máu ban đầu bởi sự tiếp xúc trực tiếp với dòng máu Sự nguyên vẹn của tế bào nội mạc đảm bảo cho máu tồn tại ở trạng thái thể dịch. Một sự tổn thương tế bào nội mạc mạch máu đều khởi động, quá trình đông máu. Lớp dưới nội mạc: Được cấu trúc chủ yếu bới các sợi collagen, tổ chức chun, các vi sợi. Đây là những thành phần khi được bộc lộ (do tổn thương mạch máu), tiểu cầu sẽ nhanh chóng dính vào tạo nên hiện tượng dính tiểu cầu. + Tiểu cầu: Ở giai đoạn cầm máu ban đầu, tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng nhờ đặc tính dính, ngưng tập bài tiết của tế bào này mà nút cầm máu ban đầu chủ yếu là tiểu cầu được hình thành. Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu ban đầu xảy ra bao gồm các hiện tượng: Mạch máu co lại làm giảm lưu lượng máu chảy qua chỗ tổn thương , hạn chế mất máu.
- Tiểu cầu ngay lập tức dính vào tổ chức dưới nội mạc vừa bộc lộ. Hiện tượng dính làm tiểu cầu trở nên hoạt hóa, thay hình đổi dạng, ngưng tập, bài tiết và sau đó ngưng tập thứ phát. Các phản ứng dính, bài tiết , ngưng tập, gắn bó với nhau, xen lẫn nhau và thúc đẩy nhau tạo nên đám ngưng tập tiểu cầu lớn, hình thành nút cầm máu tạm thời. Nút cầm máu trắng giàu tiểu cầu được hình thành nhanh chóng sau khi mạch máu tổn thương, có đặc điểm rất yếu, dế vỡ, hình thành rất nhanh nhưng rất kém bền vững - Đông máu huyết tương + Định nghĩa: Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan và các sợi fibrin này sẽ tạo ra mạng lưới giữ các thành phần của máu tạo nên cục đông. Cục máu đông hình thành có tác dụng bịt kín chỗ tổn thương một cách vững chắc. Các thành phần tham gia: Các yếu tố đông máu Một số đặc tính của các yếu tố và đồng yếu tố đông máu ĐẶC TRỌNG THỜI PHỤ TÍNH LƯỢNG GIAN NƠI THUỘC PHÂN BÁN TỔNG VITAMIN TÊN YẾU TỐ TỬ HỦY (giờ) HỢP K TƯƠNG FIBRINOGEN 340,000 90 Gan Không PROTHROMBIN 72,000 60 Gan Có 15mg/d
PROACELERIN 330,000 12-36 Gan Không 1,0mg/d PROCONVERTIN 48,000 4-6 Gan Có ANTI 70- HEMOPHILIA A 240,000 12 Gan Không ANTI HEMOPHILIA B 57,000 20 Gan Có STUART 58,000 24 Gan Có YẾU TỐ XI 160,000 40 Gan Không HAGEMAN 80,000 48-52 Gan Không PREKALIKREIN 80,000 48-52 Gan Không KININOGEN trọng lượng phân tử cao 120,000 144 Gan Không Ổn định FIBRIN 320,000 72-120 Gan Không Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là các glycoprotein và bình thường ở tình trạng tiền men (zymogen) chưa có hoạt tính đông máu. Các yếu tố đông máu chỉ có thể tham gia vào quá trình đông máu khi đã ở trạng thái men (enzym) tiêu protein.
Năm 1959 Ủy ban danh pháp Quốc tế đặt tên các yếu tố đông máu theo chữ số La Mã từ I đến XIII và được thêm chữ “a” để chỉ dạng hoạt hóa của yếu tố đó (Ví dụ Xa: Yếu tố X ở tình trạng hoạt hóa). Về sau bổ sung thêm yếu tố prekallikrein và đồng yếu tố kininogen trọng lượng phan tử cao (HMWK: High Molecular Weigh Kininogen). Các yếu tố đông máu được chia thành một số nhóm chính: - Nhóm các yếu tố tiếp xúc: Gồm các yếu tố XI, XII, prekallirein. Các yếu tố thuộc nhóm này đóng vai trò chính trong giai đoạn tiếp xúc của quá trình đông máu, không cần có sự có mặt cảu ion canxi cũng như vitamin K để có hoạt tính đông máu. - Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm chung là cần sự có mặt của vitamin K mơi có tác dụng đông máu bởi vitamin K làm cho các yếu tố này có khả năng gắn với ion canxi. Vì vậy, nhóm này còn có tên gọi là nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K - Nhóm fibrinogen: Gồm fibrinogen, V, VIII, XIII: Đặc điểm chung của nhóm này là chịu tác dụng của thrombin, kém bền vững và bị tiêu thụ hết trong quá trình đông máu nên invitro không có mặt trong huyết thanh. Năm 1905 Moravitz đưa ra sơ đồ đông máu bao gồm 3 giai đoạn chính: Giai đoạn hình thành prothrombinaza, giai đoạn hình thành thrombin và giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin dưới tác dụng của thrombin. Ngày nay, về cơ bản, sơ đồ của Moravitz vẫn đúng nhưng được phát triển, bổ sung thêm nhiều. Năm 1960 có hai nhóm tác giả đã đưa ra một mô hình đông máu. Theo mô hình này, quá trình đông máu được hình dung là một chuỗi nối tiếp các phản ứng men, trong đó có sự hoạt hóa của yếu tố đông máu tiếp theo và cuối cùng dẫn đến sự hình thành fibrin. Mô hình này lại tiếp tục được nhiều tác giả bổ sung sau khi phát hiện rằng một vài yếu tố đông máu thực ra là không có hoạt tính men và một vài yếu tố khác là các đồng yếu tố. Quá trình đông máu được hoạt hóa qua 2 hai con đường chính: nội sinh và ngoại sinh:
+ Đường nội sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội mạc như collagen hoặc các thành phần màng cơ bản khác được bộc lộ và khởi động quá trình hình thành thromboplastin hoạt hóa đường nội sinh. Trong quá trình này, yếu tố XII trải qua một sự thay đổi cấu trúc ở bề mặt, bộc lộ vị trí hoạt hóa của phân tử và nhờ vậy nó trở thành dạng hoạt hóa (XIIa). Đến lượt mình, XIIa có tác dụng chuyển thành XIa. Những bước hoạt hóa này yêu cầu sự nối của của zymogen với kininogen trọng lượng phân tử cao. Mỗi khi được tạo thành, yếu tố XIa chuyển yếu tố IX ở dạng zymogen thành yếu tố IX hoạt hóa (IXa). Yếu tố IXa cùng với yếu tố VIIIa, ion Ca++ và phospholipid tạo phức hệ prothrombinaza và dòng thác đông máu được tiếp tục cho đến khi hình thành sợi fibrin Sơ đồ: Kallikrein Prekallikrein XII XII XI XIa VIII Ca++, PL IXa VIIIa IX X V Ca++, PL Xa Va TF - VIIa II IIa TF+VII Fibrinogen Fibrin hòa ta Fibrin bền vữn
Đường ngoại sinh Sơ đồ đông máu theo lý thuyết dòng thác + Đường ngoại sinh: Khi mạch máu bị tổn thương, thromboplastin tổ chức được giải phóng và có tác dụng hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa. Yếu tố VIIa, với sự có mặt của ion Ca++ có tác dụng hoạt hóa yếu tố X thành Xa. Yếu tố X hoạt hóa sau khi được tạo thành sẽ tham gia vào dòng thác đông máu Tiêu cục đông Sau khi cục đông được hình thành và hoàn thành nhiệm vụ cầm máu của mình, nó sẽ bị hòa tan để trả lại sự lưu thông bình thường của lòng mạch bởi hệ thống tiêu sợi huyết. Trong quá trình này plasmin là chất tiêu fibrin hiệu quả nhất. Plasminogen là zymogen của plasmin, được tổng hợp bởi tế bào gan, có mặt trong huyết tương, tiểu cầu và tế bào nội mạc mạch máu. Plasmin được chuyển từ tiền chất của nó là plasminogen bởi các chất hoạt hóa plasminogen trong đó hai dạng quan trọng nhất trong cơ thể là t-PA (tissue Plasminogen Activator: chất hoạt hóa plasminogen tổ chức) được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạc và urokinase (u-PA: urokinase Plasminogen Activator) được tổng hợp bởi tế bào thận dưới dạng tiền chất prourokinase Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lý: Có rất nhiều xét nghiệm đông máu từ đơn giản đến phức tạp. Đứng trước một tình trạng nghi ngờ rối loạn đông cầm máu, chúng ta cần chỉ định các xét nghiệm đông máu hợp lí để có thể chẩn đoán được tình trạng rối loạn đó đồng thời tiết kiệm chi phí và thời gian. Đầu tiên, để định hướng được chẩn đoán nên sử dụng các xét nghiệm vòng đầu. Từ kết quả của các xét nghiệm vòng đầu có thể sơ bộ phân nhóm các rối loạn đông máu rồi chỉ định các xét nghiệm tiếp theo chuyên sâu hơn (xét nghiệm vòng 2) để có được chẩn đoán cuối cùng. Lưu ý: Các xét nghiệm vòng 2 không chỉ đơn thuần là xét nghiệm đông máu chuyên sâu hơn mà có thể bao gồm việc xét nghiệm và thăm dò các cơ quan khác việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và gia đình…
Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm: - PT : Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh - APTT:Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh ( có thể thay thế bằng xét nghiệm thời gian Howell, PTT) - Thời gian thrombin (TT) - Số lượng tiểu cầu CÁC BƯỚC TRONG CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU Thực hiện các xet nghiệm vòng đầu Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu Thực hiện các thăm dò vòng hai Chẩn đoán rối loạn đông máu