CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

Chia sẻ: Thuy Lan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

685
lượt xem 246
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

BẢO HIỂM Y TẾ – MỘT CHÍNH SÁCH XÃ HỘI LỚN CỦA ĐẢNG VÀ CHÍNH PHỦ TRONG THỜI KỲ ĐỔI MỚI

Chủ đề:

Bình luận(1) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIỆT NAM – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP CHƯƠNG I. BẢO HIỂM Y TẾ – MỘT CHÍNH SÁCH XÃ HỘI LỚN CỦA ĐẢNG VÀ CHÍNH PHỦ TRONG THỜI KỲ ĐỔI MỚI 1. Bảo hiểm y tế và các khái niệm có liên quan 1.1. Khái niệm BHYT Trước hết, cần phân biệt khái niệm bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế thương mại. Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế hiện nay, là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận. BHYT do hệ thống BHYT Việt Nam thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT trước đây và Nghị định số 58/1998/NĐ-CP hiện nay là loại hình BHYT xã hội, gọi tắt là chính sách Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế xã hội là một chính sách lớn của mọi quốc gia. Các nước phát triển cũng như đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân chủ yếu từ 2 nguồn sau đây: - Quỹ BHYT xã hội. Mô hình tài chính y tế theo cơ chế BHYT xã hội toàn dân là mô hình chung của đa số các nước phát triển trong khu vực Châu Á cũng như các nước phát triển trên thế giới. - Ngân sách Nhà nước (chủ yếu là từ thuế thu nhập): hàng năm, một phần ngân sách Nhà nước được chuyển cho một tổ chức trung gian của Nhà nước để chi trả cho người cung ứng dịch vụ y tế (mô hình của Canada các nước Bắc Âu như Anh, Thụy điển, Đan mạch); Trong quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường, các nước Đông Âu đang triển khai thực hiện các chương trình BHYT xã hội thay thế cho cơ chế bao cấp cho y tế trước đây. Nhiều nước đang phát triển thực hiện chính sách thu một phần viện phí để phục hồi chi phí khám chữa bệnh trong giai đoạn chưa thực hiện được BHYT toàn dân. Chính sách thu viện phí ở các nước này được coi là biện pháp tình thế và sẽ được thay thế dần bằng chính sách BHYT xã hội toàn dân. Giai đoạn phát triển cuối cùng của BHYT xã hội là BHYT xã hội toàn dân; mọi thành viên của xã hội đều bắt buộc tham gia BHYT. Các nước trong khu vực đã thực hiện BHYT xã hội toàn dân là Nhật bản, Hàn quốc, Đài loan. Các nước đang triển khai BHYT xã hội toàn dân là Philipin, Thái lan. Điều kiện thuận lợi để thực hiện
BHYT xã hội toàn dân là nền kinh tế phát triển, với tỷ lệ lao động trong nông nghiệp nhỏ. BHYT xã hội tự nguyện, hay BHYT xã hội nói chung có sự khác biệt hoàn toàn với BHYT thương mại (xin xem phụ lục kèm theo). Trước hết, BHYT xã hội là một chính sách an sinh của Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, nhằm đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc sức khoẻ. Bảng 1. So sánh BHYT xã hội và BHYT thương mại BHYT xã hội BHYT thương mại Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm Mức phí cá nhân (đóng góp theo thu đau của người hoặc nhóm nhập, không phụ thuộc vào người tham gia bảo hiểm tình trạng sức khoẻ) M ức Theo nhu cầu chi phí khám Theo số tiền mà cá nhân đã hưởng chữa bệnh thực tế, không phụ đóng (đóng nhiều hưởng thuộc mức đóng nhiều, đóng ít hưởng ít) Vai trò Có sự bảo trợ của Nhà nước Thường không có sự hỗ của Nhà trợ tài chính của Nhà nước nước Mục tiêu Vì chính sách an sinh xã hội, Kinh doanh, họat động vì họat động không kinh doanh, không hoạt mục đích lợi nhuận động vì lợi nhuận Do đó, BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận; mức phí BHYT xã hội phụ thuộc vào khả năng đóng góp của người dân, trong khi mức hưởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực tế mà không phụ thuộc mức đóng; quỹ BHYT xã hội được Nhà nước bảo trợ (riêng trong năm 1995, Chính phủ Pháp bù cho quỹ BHYT xã hội Pháp 48 tỉ Francs, tương đương 9,6 tỉ USD). Ở nước ta, Chính phủ có chính sách hỗ trợ cho người nghèo được khám chữa bệnh qua chế độ BHYT, với mức phí BHYT Nhà nước cấp từ ngân sách là 30 000 đồng/người/năm. 1.2. Sự phát triển BHYT ở một số nước trong khu vực Đa số các nước kinh tế phát triển trên thế giới đã lựa chọn BHYT như một chính sách, một cơ chế tài chính cho y tế để thực hiện mục tiêu công bằng và hiệu 2
quả trong chăm sóc sức khoẻ. Luật BHYT bắt buộc đầu tiên được ban hành từ năm 1883 tại Đức, dưới thời thủ tướng Bismark. Hàng loạt các nước công nghiệp châu Âu đã triển khai luật BHYT bắt buộc theo mô hình của Bismark. Ở châu Á, Nhật bản là nước đầu tiên ban hành luật BHYT (từ năm 1922); nhiều nước khác trong khu vực hiện nay đã thực hiện khá thành công BHYT toàn dân. Phần trình bày dưới đây giới thiệu bối cảnh kinh tế, xã hội của một số nước trong khu vực châu Á - Thái bình dương khi trong quá trình triển khai BHYT toàn dân và những diễn biến hiện nay trong chính sách BHYT của họ. Kinh nghiệm thực tế của các nước trong khu vực sẽ một phần làm sáng tỏ một số vấn đề liên quan đến thực trạng và định hướng phát triển BHYT toàn dân ở nước ta. 1.2.1. Nhật Bản: Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai BHYT toàn dân. GDP khởi điểm của Nhật lúc bắt đầu triển khai BHYT toàn dân là 4700 USD/đầu người/năm. Có hai loại quỹ BHYT chính ở Nhật. Loại quỹ thứ nhất là BHYT quốc gia (National Health Insurance) với 45 triệu thành viên bao gồm người lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Loại thứ 2 là BHYT của người làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. Bệnh nhân BHYT cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo các mức khác nhau: người lao động tự do tự trả 30%, công chức trả 20% và người lao động hưởng lương tự trả 10% chi phí khám chữa bệnh. Sau hơn 40 năm thực hiện BHYT toàn dân, BHYT của Nhật bản đang đứng trước thử thách khủng hoảng tài chính do sự mất cân đối thu chi. Theo dự báo của BHYT Nhật bản, năm 2001 quỹ tiếp tục bội chi khoảng 4,9 tỉ USD. Sau nhiều năm liên tục bội chi, quỹ dự phòng của BHYT quốc gia Nhật hoàn toàn cạn kiệt vào năm 2001. Nhu cầu cấp bách của hệ thống BHYT Nhật bản hiện nay là làm sao giảm thiểu chi phí y tế nhưng vẫn đảm bảo chất lượng của các dịch vụ y tế. Ba giải pháp cơ bản đang được triển khai là: - Sử dụng thuốc hợp lý, - Thay đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ (fee for service) bằng phương thức thanh toán khác, - Thực hiện khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn - kỹ thuật. 1.2.2. Hàn Quốc Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân và sau 12 năm, vào năm 1989 gần 100% người Hàn Quốc có bảo hiểm y tế. Tại thời điểm bắt đầu triển khai BHYT toàn dân, GDP đạt mức 1500 USD bình quân đầu người/năm. Năm 1996, mức phí BHYT bình quân là 592 USD/người/năm, nhưng chỉ đảm bảo thanh toán 41,3% chi phí khám chữa bệnh (phần còn lại do bệnh nhân cùng chi trả). Tổng chi phí cho y tế năm 1996 là 27 tỉ USD, chiếm 5,89% GDP, thấp hơn so với các nước công nghiệp phát triển trên thế giới. 3
Mặc dù vậy, quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ BHYT trong những năm giữa thập kỷ 90. Vì vậy, từ năm 1997, Hàn quốc bắt buộc phải nghiên cứu chuyển đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo chẩn đoán. Năm 1997, có 3% dân số là người nghèo ở Hàn Quốc được cấp thẻ BHYT. Nguồn thu của BHYT cùng năm là 5,3 tỉ USD, trong đó 64,5% do người tham gia BHYT đóng góp, nhà nước hỗ trợ 13,2%. Phần còn lại lấy từ nguồn lãi do đầu tư, tăng trưởng. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng 2-8% thu nhập, số còn lại do chủ sử dụng lao động đóng. Công chức đóng 4,2% thu nhập, chính phủ cùng nộp 4,2%. Đối với người lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý. Người dân Hàn quốc cùng chi trả nhiều tiền khi đi khám chữa bệnh. Năm 1997, người dân tự trả 61,1% chi phí ngoại trú và 39,3% chi phí nội trú). Theo số liệu của Cục BHYT Quốc gia Hàn quốc (National Health Insurance Corporation) thì năm 1998 người dân Hàn quốc vẫn tự chi trả tới 58% tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ. BHYT Hàn quốc không chi trả chi phí các kỹ thuật xét nghiệm siêu âm, cộng hưởng từ hạt nhân, điều trị bằng y học cổ truyền, chi phí giừơng bệnh ở phòng bệnh có dưới 6 giừơng. Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú, từ 40% đến 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo giá do BYT quy định thống nhất; các thuốc có cùng tên gốc dù của các hãng khác nhau đều có chung một giá. Các xét nghiệm kỹ thuật cao (trừ CT scanner) chưa được thanh toán từ quỹ BHYT (tại thời điểm 1999). Tuy vậy, quỹ BHYT Hàn quốc vẫn đang trong tình trạng khó khăn (dự báo bội chi 3 tỉ USD năm 2001). Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ BHYT và tiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cách lớn trong tổ chức BHYT, thực hiện hợp nhất các quỹ BHYT thành một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nước, trực thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội. 1.2.3. Thái Lan Thái lan bắt đầu BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân. Đến năm 1997 công bố chiến lược BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu người vượt qua con số 2000 USD/người/năm. Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp còn 50% trong tổng số 36,7 triệu người trong tuổi lao động (tỷ lệ 50% này dự kiến sẽ đạt được vào năm 2010 ở nước ta). Thái lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán. Thái lan có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện. Thái lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983. Tại thời điểm đó, GDP của Thái Lan là 563 USD/bình quân đầu người. Chương trình BHYT tự nguyện này 4
được tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được Nhà nước hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ Y tế. Mỗi thẻ BHYT được BYT Thái lan cấp 500 bạt. Người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. Tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân của Thái Lan. Với 18 năm làm liên tục, được Nhà nước hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 9-10% dân số. Kết quả làm BHYT tự nguyện của Thái lan cho thấy BHYT tự nguyện không thể trở thành hình thức BHYT bao phủ được toàn dân số, kể cả khi thu nhập của người dân đã lên cao. 1.2.4. Philippin Năm 1995, quốc gia này ban hành luật BHYT toàn dân, vào thời điểm mà GDP đã đạt gần 2000 USD/người/năm (chưa có số liệu về tỷ lệ dân cư trong khu vực nông nghiệp). Với ảnh hưởng của cuộc khủng hoảng tài chính ở khu vực, 6 năm qua số người được BHYT ở Philippin không thay đổi, dừng lại ở tỷ lệ 40% dân số. Theo kế hoạch thì thời điểm cuối cùng mà Philippin phải đạt được độ bao phủ BHYT cho toàn dân là 2010 (sau hơn 9 năm nữa). Đương nhiên, gánh nặng tài chính của Chính phủ Philippin là ở chỗ phải lo hỗ trợ BHYT cho khoảng 25 triệu người nghèo, trong khi tại thời điểm này mới chỉ có trên 400 000 người nghèo được hưởng chế độ BHYT. Điểm đáng lưu ý là người dân Philippin hiện nay chưa được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, do mức phí BHYT còn thấp dẫn đến việc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nội trú khi chỉ cần chăm sóc ngoại trú. 1.2.5. Đài loan Giữa thập kỷ 90, số lao động trong khu vực nông nghiệp của Đài loan chỉ còn khoảng 10%, GNP đạt khoảng 11000 USD/người/năm. Chính phủ Đài loan công bố chính sách BHYT toàn dân, thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ 1/5/1995 cho tất cả công dân nước mình, trừ công chức nhà nước và tù nhân (được chế độ khám chữa bệnh miễn phí), đưa số người có BHYT từ 59% tại thời điểm tháng 3/1995 lên 96% dân số có BHYT vào cuối năm 1998 (gồm 26,8 triệu người). Người lao động nước ngoài và thân nhân cư trú dài hạn tại Đài loan cũng thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Trách nhiệm đóng tiền BHYT như sau: cá nhân đóng 30%, chủ sử dụng lao động 60% và Chính phủ 10% mức phí. Bình quân, một công nhân có vợ và 2 con đóng 42 USD/tháng (504 USD/năm); mức phí là 4,25% thu nhập; mức phí này có thể điều chỉnh nhưng không được vượt quá 6% thu nhập. Do chi phí y tế tăng nhanh (bội chi 47 triệu USD trong năm 1998), chế độ cùng chi trả đã được áp dụng từ 1/8/1999. Đồng thời, Đài loan thí điểm thanh toán theo chẩn đoán; hiện nay đang thanh toán thí điểm chi phí điều trị nội trú cho 50 nhóm chẩn đoán. Phương thức thanh toán theo định xuất (capitation) cũng được thí điểm cho một số khu vực vùng xa và hải đảo. Tháng 7/1999, Luật BHYT sửa đổi của Đài loan được ban hành, hỗ trợ cho gia đình có thu nhập thấp và đông con tham gia BHYT. Bối cảnh kinh tế xã hội của các nước trong giai đoạn triển khai BHYT toàn dân cho thấy 1 điểm chung là GDP bình quân đầu người đều đã đạt trên 1000 USD/năm. Điều kiện này đảm bảo thoả mãn được nhu cầu chi phí y tế cơ bản cho toàn dân. 5
Yếu tố cần để thực hiện BHYT cho 100 % dân số là GDP phải đủ lớn để có thể dành được tỷ lệ phù hợp, cân đối được nhu cầu chi phí y tế ngày càng cao hiện nay. Theo chiến lược phát triển kinh tế xã hội nước ta thì năm 2020 nước ta căn bản sẽ trở thành nước công nghiệp (với khu vực lao động chính quy là chủ yếu); GDP năm 2010 ước sẽ đạt khoảng >800 USD/người. Mức tổng sản phẩm quốc nội đó có thể đáp ứng được cho BHYT toàn dân. Như vậy ngay từ bây giờ phải xây dựng một lộ trình thích hợp tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân. 2. Chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước trong thời kỳ đổi mới 2.1. Sự hình thành chính sách BHYT ở nước ta Tháng 12/1986, Đại hội lần thứ VI của Đảng đã đề ra đường lối đổi mới toàn diện, mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp xây dựng chủ nghĩa xã hội ở nước ta. Đại hội VI đã phân tích nguyên nhân của tình hình khủng hoảng kinh tế - xã hội từ nhiều năm trước, đề ra các định hướng lớn để từng bước phát triển đất nước. Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí để duy trì hoạt động và hoàn toàn không đủ điều kiện để củng cố và phát triển. Người bệnh đòi hỏi được chăm sóc y tế nhanh chóng và có hiệu quả, để có nhiều thời gian đầu tư cho hoạt động kinh tế. Các bệnh viện từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều. Kinh phí của Nhà nước không đủ cho nhu cầu của y tế, nhưng chưa có những chiến lược và biện pháp thích hợp để bù đắp. Trong khi đó, chi phí khám chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại đắt tiền trong chẩn đoán, điều trị; Việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắt tiền cũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí khám, chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh ở nước ta đứng trước tình trạng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, trong khi đó nguồn tài chính Nhà nước cấp cho ngành y tế tăng không bù kịp tốc độ lạm phát. Các cơ sở y tế tiếp tục xuống cấp, đời sống cán bộ, nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn. Thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế với phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm" theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của Đảng,để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí. Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: "ở những nơi có điều kiện, có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện phí". 6
Thực hiện Quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng, các bệnh viện khắc phục được một phần nào khó khăn, nhưng giải pháp thu một phần viện phí chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tượng, chủ yếu là những người có thu nhập khá. Đại bộ phận những người có thu nhập thấp khi ốm đau không có điều kiện tài chính để được khám chữa bệnh, đặc biệt đối với những trường hợp bệnh nặng chi phí cao. Người có công với cách mạng, người hưu trí mất sức, người thu nhập thấp, người nghèo là các đối tượng gặp nhiều khó khăn nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật. Một số địa phương đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì hoạt động của bệnh viện địa phương bằng cách vận động quyên góp trong nhân dân dưới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính cho y tế phục vụ cho nhu cầu chữa bệnh cho dân và hướng tới tổ chức Bảo hiểm y tế Các nơi dân cư còn nghèo đã xuất hiện giải pháp này sớm, như huyện Sông Thao (Vĩnh Phú), KrôngBông (Đắc Lắc), Cầu Ngang (Cửu Long)... Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trưởng ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo UBND các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc TW, Bộ Y tế tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế và yêu cầu chỉ đạo chặt chẽ, từ đó tổng kết đúc rút kinh nghiệm để tổ chức bảo hiểm y tế phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện nước ta. Từ cuối 1989 đến 6/1991 đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm Bảo hiểm y tế trên diện rộng: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú. Có 4 tỉnh có cơ quan Bảo hiểm y tế hoặc Bảo hiểm sức khoẻ cấp tỉnh, đó là: Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nước thí điểm bảo hiểm y tế không kể các hình thức bảo hiểm chữa bệnh do một số bệnh viện tổ chức. Phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khoá VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam; BHYT được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta trong những năm tới. Ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nước đã xem xét dự án Pháp lệnh BHYT. Bà Nguyễn Thị Thân, Chủ nhiệm Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội đã trình bày trước Hội đồng Nhà nước báo cáo thẩm tra dự án Pháp lệnh BHYT. Về sự cần thiết thực hiện chế độ BHYT, Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội cho rằng nên thực hiện càng sớm càng tốt. Về việc ban hành Pháp lệnh BHYT, trong Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội có ý kiến khác nhau. Một số ý kiến đề nghị Hội đồng Nhà nước nên xem xét và ban hành ngay Pháp lệnh BHYT với những lý do như sau: Tại điều 39 và 61 của Hiến pháp năm 1992 mà Quốc hội khoá VIII vừa thông qua tại kỳ họp lần thứ 11 đã quy định về việc thực hiện chế độ BHYT; việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương đã đạt được kết quả ban đầu. Tuy vậy, nhiều ý kiến cho rằng chưa nên ban hành Pháp lệnh BHYT vì nhân dân ta chưa quen với hình thức BHYT. Đa số thành viên của Uỷ ban Y tế và Xã hội 7
của Quốc hội đề nghị Hội đồng Bộ trưởng nên ban hành Nghị định quy định việc thực hiện chế độ BHYT để vừa thực hiện, vừa rút kinh nghiệm. Sau cuộc họp trên, Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT đề xuất với lãnh đạo Bộ Y tế, GS Bộ trưởng Phạm Song về việc xây dựng Nghị định về BHYT. Với sự chuẩn bị tích cực của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT - Bộ Y tế, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam. 2.2. Những phát sinh trong quá trình thực hiện Điều lệ BHYT đầu tiên Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở nước ta theo Điều lệ BHYT đầu tiên đã xuất hiện một vướng mắc, tồn tại. Một số doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang vẫn chưa tham gia BHYT theo quy định của Nhà nước hoặc có tham gia nhưng kê khai và đóng BHYT thấp hơn mức quy định, gây thất thu quỹ BHYT; Mức thu BHYT không tương ứng với chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT. Năm 1996, đã có 12 BHYT tỉnh, thành phố thu không đủ chi, năm 1997 đã có trên 20 tỉnh, thành phố không cân đối được quỹ BHYT; BHYT tự nguyện chưa mở rộng đến đông đảo các tầng lớp dân cư, đặc biệt là BHYT cho nông dân, số người tham gia BHYT tự nguyện còn ít so với dân số cả nước. Nguyên nhân của những tồn tại trên do Điều lệ BHYT hiện hành quy định mức đóng BHYT có giới hạn, trong khi đó mức hưởng lại không có giới hạn, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày càng tăng do áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến nên quỹ BHYT ở một số địa phương không cân đối được thu chi; Hệ thống BHYT tổ chức quản lý theo từng địa phương như hiện nay dẫn đến sự thiếu thống nhất, thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng như việc điều hoà, hỗ trợ các vùng không thực hiện được; Việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện còn nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể mở rộng BHYT cho đông đảo nhân dân tham gia; Cơ sở vật chất kỹ thuật của hệ thống BHYT chưa đáp ứng được việc thực hiện nhiệm vụ do chưa được Nhà nước hỗ trợ kinh phí, trang bị ban đầu; Điều lệ BHYT hiện hành cũng chưa quy định chế độ BHYT cho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu HĐND các cấp, cán bộ công tác tại xã, phường, thị trấn, mặc dù trong thực tế các đối tượng này đã và đang tham gia BHYT. Để khắc phục những tồn tại trên và để phát triển BHYT BHYT, việc sửa đổi Điều lệ BHYT là yêu cầu khách quan và cấp bách. Do vậy, ngay từ cuối năm 1994 Bộ Y tế đã xây dựng Dự thảo Điều lệ BHYT thay Điều lệ BHYT hiện hành cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chỉ đạo xây dựng Điều lệ BHYT là: Mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT để đông đảo các tầng lớp dân cư đặc biệt là người nghèo được chăm sóc theo chế độ BHYT, vì lợi ích của cá nhân và của cộng đồng; Để đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người có thẻ BHYT cần phải xác định rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ của các cơ quan, đơn vị trong việc tổ chức thực hiện chế độ BHYT; Đảm bảo cân đối được quỹ BHYT theo hướng mức chi phù hợp với mức đóng góp để bảo tồn và phát triển quỹ BHYT; Đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa 8
người có thẻ BHYT và người nộp viện phí, thực hiện công bằng xã hội, tránh phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh; Thống nhất công tác quản lý hệ thống BHYT để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được thực hiện đồng bộ, góp phần thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh giữa các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khác nhau; BHYT là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước nên được Nhà nước bảo trợ. 2.3. Những nội dung cơ bản của Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Điều lệ BHYT mới gồm 8 chương, 32 điều. Chương I: Quy định chung (5 điều): Quy định những vấn đề cơ bản của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT và tổ chức thực hiện BHYT. Chương I có những điểm mới so với Điều lệ BHYT cũ như sau: Trước hết, Điều 1 khẳng định BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện; Thứ hai, Điều lệ mới mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương đến cấp xã, phường, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng BHYT và những người có công với nước theo Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng (gọi tắt là Pháp lệnh Ưu đãi người có công); Thứ ba, Điều lệ lần này quy định cơ quan BHYT được tổ chức theo hệ thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ương đến địa phương để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước (quy định tại điều 5); Thứ tư, Điều lệ quy định Nhà nước cấp kinh phí để xây dựng cơ sở vật chất ban đầu cho hệ thống BHYT. Những khó khăn của hệ thống BHYT trong những năm qua về cơ sở vật chất sẽ được khắc phục dần theo quy định này của Điều lệ mới. Chương II quy định về chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (gồm 6 điều, điều 6-11): Đây là chương mới so với Điều lệ ban hành theo Nghị định 299 trước đây. Chương này quy định chế độ BHYT và việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là việc thực hiện cùng chi trả. Theo quy định tại điều 7, quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20% bệnh nhân tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Đối tượng thuộc diện ưu đãi theo Pháp lệnh Ưu đãi người có công sẽ được cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tượng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ BHYT khi nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí BHYT lại có giới hạn, Điều lệ BHYT lần này quy định: Cơ quan BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí; người bệnh tự trả 20%. Tuy nhiên, để giảm khó khăn cho những trường hợp bệnh nhân có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền người bệnh đã tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp trong năm theo chế độ BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 9
toàn bộ. Điều 9 Điều lệ BHYT mới mở rộng quyền lợi cho người có thẻ BHYT và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT. Trong những trường hợp này, người bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế. Điều lệ ban hành theo Nghị định 299/HĐBT trước đây không quy định thanh toán chi phí cho những trường hợp khám chữa bệnh như vậy. Chương III nêu trách nhiệm, phương thức đóng và mức đóng BHYT (gồm 2 điều, điều 12 và 13): Khác với Điều lệ cũ, Điều lệ BHYT mới quy định chi tiết trách nhiệm, phương thức đóng và mức đóng BHYT cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Mức đóng BHYT vẫn là 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí và một số khoản phụ cấp. Mức phí BHYT cho người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật và đối tượng bảo trợ xã hội là 3% mức lương tối thiểu hiện hành (theo quy định cũ mức phí BHYT cho người có công với cách mạng chỉ là 3.600 đồng/tháng. Để giảm bớt phiền hà về mặt thủ tục cho người tham gia BHYT, Điều lệ BHYT mới quy định cơ quan, người sử dụng lao động có thể ký hợp đồng với cơ quan BHYT về việc đóng tiền và nhận thẻ BHYT dài hạn cho người lao động. Đối với cán bộ xã phương và Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng, Bộ Tài chính có trách nhiệm cân đối vào dự toán ngân sách để thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ ngày 01/01/1999. Chương IV quy định quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT (4 điều, điều 14-17). Chương này quy định quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT, khẳng định rõ quyền lợi của người có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh. Khác với Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT, Điều lệ lần này quy định rõ quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động (điều 15). Điểm b, khoản 2, điều 15 quy định cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT theo đúng quy định của Điều lệ, cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. Chương V: Quản lý, sử dụng quỹ và thẻ BHYT (3 điều, điều 18 - 20). Điều 18, chương V quy định quỹ BHYT được sự quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Đây là điểm mới so với Điều lệ cũ. Theo Điều lệ mới, 91,5% tiền đóng BHYT dành cho quỹ khám chữa bệnh và quỹ khám chữa bệnh chỉ sử dụng cho mục đích duy nhất là khám chữa bệnh. Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh. Tỷ lệ trích lập quỹ dự phòng là 5% số thu BHYT (thay vì 1,5% theo quy định cũ) để tăng cường khả năng điều tiết quỹ BHYT giữa các địa phương trong công tác khám chữa bệnh. Điều 19, chương V cũng 10
quy định liên Bộ Y tế - Tài chính sẽ ban hành Quy chế Tài chính đối với BHYT Việt Nam để đảm bảo quản lý chặt chẽ quỹ BHYT. Chương VI: BHYT tự nguyện (4 điều, điều 21 - 24). Đây là chương hoàn toàn mới về BHYT tự nguyện, quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triển khai, phát triển BHYT tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình BHYT, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Để mức đóng và mức hưởng BHYT tự nguyện được quy định phù hợp với từng đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của các vùng dân cư, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành khung mức đóng và mức hưởng BHYT tự nguyện. Chương này cũng quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách BHYT tại địa phương. Chương VII: Gồm 5 điều quy định nhiều điểm mới về tổ chức, quản lý BHYT (từ điều 25 - 29). Trước hết, điều 25 của Điều lệ quy định BHYT Việt Nam được thành lập và quản lý tập trung theo ngành dọc, trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ương đến địa phương và BHYT ngành đã được thành lập theo Nghị định 299/HĐBT để quản lý quỹ BHYT và thống nhất việc chỉ đạo, thực hiện chế độ BHYT theo đúng chính sách, quy định của Nhà nước. BHYT Việt Nam chịu sự quản lý Nhà nước của Bộ Y tế, sự chỉ đạo và giám sát của Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam. Thủ tướng Chính phủ bổ nhiệm Chủ tịch Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng, Trưởng ban Tổ chức - Cán bộ Chính phủ. Bộ trưởng Bộ Y tế bổ nhiệm Phó Chủ tịch và các thành viên Hội đồng Quản lý, bổ nhiệm Tổng Giám đốc, các Phó Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam. Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam bổ nhiệm Giám đốc BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Giám đốc BHYT ngành sau khi có ý kiến của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và lãnh đạo ngành. Quy chế tổ chức và hoạt động của BHYT Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành sau khi có sự thoả thuận của Bộ trưởng, Trưởng ban Ban Tổ chức Cán bộ Chính phủ. Chương VIII: Khen thưởng, giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm (3 điều, điều 30 - 32). Điều lệ BHYT mới quy định cơ quan, tổ chức có trách nhiệm giải quyết các khiếu kiện về BHYT, hình thức xử lý đối với các hành vi vi phạm các quy định của Điều lệ BHYT. Sau khi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP có hiệu lực thi hành (từ 29/9/1998), liên bộ đã khẩn trương ban hành hàng loạt thông tư hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT theo điều lệ BHYT mới. Một hệ thống văn bản pháp quy tương đối hoàn chỉnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực tài chính cho chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. 11
CHƯƠNG II. THỰC TRẠNG CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1. Tình hình khai thác và phát hành thẻ BHYT Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) sau gần 10 năm triển khai thực hiện đã thu được những kết quả rất quan trọng. Số người tham gia BHYT tăng nhanh từng năm; tính đến thời điểm 30-06-2002 đã có 12,7 triệu người tham gia BHYT, chiếm 16% dân số cả nước. Có trên 4,2 triệu người đang tham gia các chương trình BHYT xã hội tự nguyện. 1.1. Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc B i å g ê ith a m i h yt eo ¨ m tõ 1993 Õn u ý i Óu ® 1.sè n gab th n ( ® q I /2002) 14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 N ¨m Thực hiện Điều lệ BHYT được ban hành theo quy định của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, hiện nay hầu hết đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, bao gồm cán bộ viên chức Nhà nước, cán bộ xã phường, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp, người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Văn phòng đại diện của nước ngoài tại Việt Nam, các tổ chức xã hội, xã hội nghề nghiệp, cán bộ nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, người có công với nước và phần lớn người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân có từ 10 lao động trở lên đã được hưởng chế độ BHYT. 1.1.1 Đối tượng mới được hưởng chế độ BHYT bắt buộc từ năm 1999 Trong nhóm khu vực BHYT bắt buộc, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp và cán bộ xã, phường là hai đối tượng mới được bổ sung theo Nghị định số 58 của Chính phủ. Khó khăn lớn nhất trong công tác khai thác phát hành thẻ cho các đối tượng này là việc ngân sách địa phương không bố trí được nguồn kinh phí để mua 12
thẻ BHYT cho họ. Đến hết năm 1999 mới có 117.333 số cán bộ xã phường, hội đồng nhân dân các cấp được cấp thẻ BHYT, đạt 56,9% trên tổng số đối tượng phải tham gia BHYT theo quy định. Trong những năm tiếp theo, những đối tượng này đã được Nhà nước đảm bảo nguồn tài chính để tham gia BHYT với tỷ lệ xấp xỉ 100%. 1.1.2. Nguyên nhân không tuân thủ BHYT bắt buộc Chính sách BHYT bắt buộc chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để tổ chức thực hiện một cách triệt để. Luật BHYT chưa được xây dựng và ban hành, Điều lệ BHYT hiện hành ban hành theo Nghị định của Chính phủ không có thiết chế đủ mạnh để các doanh nghiệp tư nhân tuân thủ việc thực hiện đóng BHYT cho người lao động. Chính vì vậy mà nhiều chủ doanh nghiệp tư nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT, số lao động trong khu vực lao động ngoài quốc doanh có BHYT đạt tỷ lệ chưa cao. Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính không mang lại hiệu quả mong muốn, thiếu các văn bản hướng dẫn thực hiện (ví dụ chưa có văn bản quy định thẩm quyền sử phạt vi phạm hành chính). Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành chính một số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn hơn nhiều lần. bi ®å î ng ng ê ing hÌo î c Óu 2.sè l ® cÊp thÎ bhyt 1999 uý tõ Q I/ I2002 1600000 1400000 h t S è Î 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1999 2000 2001 2002 N¨m 1.2. Bảo hiểm y tế cho người nghèo Trong những năm gần đây, được sự quan tâm của Nhà nước, nhiều loại hình khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo đã được triển khai thực hiện, trong đó việc cấp thẻ BHYT cho người nghèo được coi là một loại hình mang lại hiệu quả, chất lượng khám chữa bệnh cao cho người nghèo. Nếu như năm 1999 mới phát hành được 492.966 thẻ BHYT cho người nghèo thì năm 2000, số thẻ phát hành được là 841.037, năm 2001 phát hành 1.213.699 thẻ và 3 tháng đầu năm 2002 đã cấp được 13
1.417.340 thẻ BHYT cho người nghèo. Số lượng người nghèo có thẻ BHYT bằng khoảng 10% tổng số người nghèo trong cả nước. Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này chủ yếu là do tình trạng thiếu nguồn tài chính để mua thẻ BHYT cho người nghèo. Do vậy, chỉ một số địa phương có nguồn thu ngân sách tương đối cao mới có thể trích một phần tiền từ quỹ xoá đói giảm nghèo trước đây và quỹ bảo đảm xã hội trong thời gian gần đây để mua thẻ BHYT cho những người nghèo nhất trong tỉnh. Tháng 10/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định số 139/2002/ QĐ-TTg, thành lập quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo, với mức 70000 đồng/một người nghèo, trong đó 75% sẽ được cấp từ ngân sách Nhà nước. b i å î n g g ê ith a m i H YT g u yÖn tõ Óu ® 3.sè l n g aB tù n ( 1993 Q ó y / I2002) 4500000 4237260 4000000 3816267 3688706 3500000 3384092 3434046 3000000 3073077 3088905 2500000 2234178 2000000 1500000 1000000 543993 500000 325869 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1.3. BHYT tự nguyện Ngoài BHYT bắt buộc, việc mở rộng khai thác phát hành thẻ BHYT cho khu vực BHYT tự nguyện đã được quan tâm thực hiện, tạo tiền đề cho việc tiến tới BHYT toàn dân. Trong đó các đối tượng được ưu tiên phát triển tham gia BHYT bao gồm học sinh sinh viên, thân nhân ăn theo người lao động, các thanh phần lao động khác như thợ thủ công, tiểu thương... BHYT tự nguyện phát triển tốt và tăng trưởng mạnh từ năm 1993 với 325.869 thẻ đến năm 1998 đã có 3.688.706 người tham gia BHYT tự nguyện. Tốc độ tăng trưởng bình quân từ năm 1995 đến năm 1998 là trên 10%, chững lại trong hai năm 1998 – 1999 do có tình trạng bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở nhiều địa phương. 14
Từ năm 2000, khu vực BHYT tự nguyện bắt đầu có sự tăng trưởng trở lại nhờ quá trình điều chỉnh chính sách BHYT sau khi hệ thống BHYT được quản lý tập trung thống nhất toàn ngành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Số thẻ BHYT tự nguyện so với BHYT bắt buộc chưa cao do BHYT các địa phương ngành còn đang trong quá trình thí điểm loại hình BHYT tự nguyện nhằm đúc kết những bài học kinh nghiệm để có thể mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. 15
bi å i Õn ¸t i yt g u yÖn h o ssv Óu ® 4.d Ôn bi ph tr Ón bh tù n c h vµ c ¸c h ã m è it î n g ¸c n ® kh 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 N ¨m BH YT S H TN ac kh 1.3.1 Bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Kết quả nghiên cứu cơ cấu đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cho thấy những năm qua hệ thống BHYT Việt Nam đang tập trung phát triển BHYT nhằm vào đối tượng là học sinh sinh viên là chủ yếu. Đây là đối tượng chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng và có trình độ nhận thức nhất định về chính sách BHYT. Việc phát triển BHYT mở rộng sang các đối tượng khác như nông dân, tiểu thương... còn gặp nhiều khó khăn do nhận thức của các đối tượng này về chính sách BHYT chưa thật sự đầy đủ. Tuy vậy, diện bao phủ của BHYT học sinh chưa lớn, tốc độ phát triển chậm lại trong 2 năm học vừa qua. Cho đến nay, mới chỉ có khoảng 20% tổng số học sinh, sinh viên trong cả nước tham gia BHYT. Lý do chủ yếu của tồn tại này là sự cạnh tranh của các chương trình bảo hiểm thương mại, trong khi sự hướng dẫn, chỉ đạo của các cơ quan quản lý Nhà nước có liên quan chưa đầy đủ, kịp thời và thiếu tính thống nhất . 1.3.2 Bảo hiểm y tế cho nông dân Thực tiễn thí điểm các mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân mang lại nhiều kinh nghiệm quý cho kế hoạch BHYT toàn dân ở nước ta. Một số chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đã được triển khai từ trước năm 1989 và tiếp tục phát triển, thử nghiệm trong hơn 9 năm qua ở nhiều địa phương. Việc xây dựng, thí điểm các mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân luôn luôn được coi là một nhiệm vụ trọng tâm. Tuy vậy, đa số các chương trình BHYT tự nguyện không duy trì được 16
quá 1 năm. Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đều có những đặc điểm chung như sau: - Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình nào huy động được 100% số hộ nông dân trong xã tham gia BHYT. Kết quả các nghiên cứu cho thấy nông dân tham gia BHYT với tỷ lệ thấp chủ yếu là do thu nhập của nông dân còn thấp, sự hiểu biết của nông dân về BHYT chưa đầy đủ và nông dân chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT. - Chương trình không có tính bền vững: Đa số các chương trình thí điểm chỉ triển khai thực hiện được trong năm đầu tiên. Những người tham gia BHYT trong năm không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thường không muốn tham gia BHYT trong những năm tiếp theo; họ cho rằng nên sử dụng số tiền đóng BHYT cho những nhu cầu khác, cấp thiết hơn. - Khả năng cân đối quỹ BHYT thấp: Tất cả các chương trình thí điểm BHYT nông dân cho đến nay đều có chung một điểm là không cân đối được quỹ. Nguyên nhân là do mức phí đóng BHYT thấp, người ốm tham gia với tỷ lệ cao, trong khi những nông dân khoẻ mạnh tham gia với tỷ lệ thấp, làm giảm khả năng chia sẻ rủi ro của quỹ BHYT. 2. Kết quả thu BHYT và cân đối nguồn thu quỹ BHYT 2.1. Vai trò của nguồn tài chính BHYT đối với hoạt động khám chữa bệnh Nhiều năm qua nguồn thu BHYT đã gần bằng 1/3 ngân sách Nhà nước dành cho ngành y tế và 50% ngân sách dành cho công tác điều trị. Ở một số tỉnh, nguồn thu BHYT gần bằng 50% ngân sách Nhà nước dành cho ngành y tế. Nhờ nguồn tài chính BHYT, nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện đã có điều kiện để củng cố và phát triển sau một thời gian thiếu kinh phí hoạt động trong những năm 80. Bảng 2. So sánh số thu quỹ BHYT với ngân sách nhà nước dành cho y tế Số thu BHYT Ngân sách y tế Tỷ lệ quỹ BHYT/NSYT Năm (tỷ đồng) (tỷ đồng) (%) 1993 111 1289 8,6 1994 256 1686 15,2 1995 400 1952 20,5 1996 500 2056 24,3 17
1997 585 2380 24,6 1998 695 2450 28,4 1999 767 2830 27,0 2000 970 3616 26,8 2001 1.152 4.400 26,2 Quỹ BHYT đã có những đóng góp tích cực trong việc cung cấp nguồn lực tài chính cho y tế. Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều cơ sở KCB đặc biệt là cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến tỉnh đã có điều kiện để củng cố và phát triển sau nhiều năm thiếu kinh phí hoạt động do ngân sách nhà nước cấp không đủ trang trải các chi phí y tế. Nguồn thu từ quỹ BHYT luôn chiếm gần 1/3 tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế và ngày càng có vai trò quan trọng trong hoạt động khám chữa bệnh. Tại nhiều địa phương, nguồn thu BHYT gần bằng 50% tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế. Đặc biệt trong khu vực điều trị, quỹ khám chữa bệnh BHYT luôn chiếm 50% kinh phí điều trị. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí chủ yếu trong hoạt động khám chữa bệnh tại nhiều bệnh viện y học cổ truyền. Trên 90% bệnh nhân chạy thận chu kỳ tại các trung tâm lọc máu là người có thẻ BHYT. bi å i Õn u yt eo ¨m Óu ® 5.d Õn bi sè th bh tn th n 80000 63461 64830 69550 64460 60000 47936 40653 40000 So hu ti t (r 20000 8065 10844 7037 2319 4590 2050 ng) 0 ®å u Ö 1996 1997 1998 1999 2000 2001 N ¨m TN AC KH BH YTH S 2.2. Tỷ trọng nguồn thu của các nhóm đối tượng tham gia BHYTvà khả năng cân đối quỹ Trong tổng nguồn thu BHYT, nguồn thu từ các đối tượng tham gia BHYT thuộc khu vực bắt buộc chiếm tỷ trọng lớn. Chương trình BHYT tự nguyện chủ yếu khai thác đối tượng học sinh sinh viên nên số thu còn hạn chế. Mức đóng BHYT của BHYT tự nguyện chỉ xấp xỉ 1/4 mức đóng của BHYT thuộc khu vực bắt buộc là nguyên nhân cơ bản dẫn tới số thu BHYT tự nguyện thấp. 18
Tuy mới trong giai đoạn thí điểm nhưng công tác thu phí BHYT tự nguyện cũng đã đạt được một số kết quả quan trọng, khẳng định được hướng đi đúng trong việc mở rộng và phát triển chính sách BHYT, tạo tiền đề cho việc nghiên cứu lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Nếu như năm 1993, số thu BHYT tự nguyện mới chỉ có 3 tỷ đồng thì năm 1998 đã có tổng thu tới trên 70 tỷ đồng. Sau hai năm (1999 và 2000) chững lại để điều chỉnh một số điểm bất hợp lý nhằm tăng cường quyền lợi người có BHYT và khả năng cân đối quỹ, nguồn thu BHYT từ khu vực tự nguyên đã tăng lên gần 72 tỷ đồng trong năm 2001. Bảng 3 : Mức đóng BHYT theo đối tượng từ 1999-2001 T Đối tượng Mức đóng (đồng/người/năm) Bình quân T 1999 2000 2001 3 năm I Đối tượng bắt buộc 1 Hành chính sự nghiệp 122.500 153.230 184.000 153.243 2 Doanh nghiệp: 149.100 175.210 202.000 175.437 - Doanh nghiệp NN 111.770 137.560 162.000 137.110 -Doanh nghiệp tư nhân 124.730 133.980 149.000 135.903 - Đầu tư nước ngoài 394.870 398.280 405.000 399.383 3 Hưu trí mất sức 90.830 112.570 134.000 112.467 4 Ưu đãi xã hội 51.800 64.800 75.600 63.853 5 Cán bộ xã, phường 73.500 99.530 121.000 98.010 6 Hội đồng nhân dân 51.800 64.800 75.600 64.610 7 Người nghèo 30.000 30.000 30.000 30.000 2.1.1.1 Mức đóng bình 102.140 132.650 157.000 130.597 quân BHYT BB II Đối tượng tự nguyện 1 Học sinh, sinh viên 19.110 28.650 20.000 22.587 2 Tiểu học & PTCS 17.030 17.610 19.000 17.880 3 Phổ thông trung học 26.460 28.650 28.000 27.703 4 Cao đẳng THCN 35.450 28.650 28.000 30.700 5 Nhân dân 47.820 50.270 65.000 54.363 6 Tự nguyện khác 40.810 67.470 61.000 56.427 Mức đóng bình quân BHYT 19.540 20.570 21.000 20.370 TN Bình quân chung 74.660 88.820 102.000 88.493 Trong khu vực BHYT tự nguyện, BHYT học sinh hiện đang là nguồn thu chủ yếu. Số liệu thống kê cho thấy nguồn thu BHYT học sinh có sự tăng trưởng theo thời gian nhưng không cao. Các khảo sát cho thấy nguyên nhân chủ yếu là do nhiều trường học tích cực vận động học sinh tham gia các loại hình bảo hiểm kinh doanh khác, mặc dù vẫn đánh giá cao vai trò của BHYT học sinh trong công tác chăm sóc sức khỏe học đường. Sự cạnh tranh không lành mạnh của một số tổ chức kinh 19
doanh bảo hiểm vì mục đích lợi nhuận tại nhiều địa phương là nguyên nhân chính hạn chế nguồn thu của BHYT học sinh. Các loại hình BHYT tự nguyện khác có nguồn thu hạn hẹp, chưa phát triển được do khó khăn trong việc cân đối quỹ. Hiện tại, mới có một số lượng nhỏ nông dân và người ăn theo tham gia BHYT tự nguyện với mức phí rất thấp (từ 30-50.000 đ/người/năm). Bảng cân đối thu chi quỹ BHYT nhiều năm qua cho thấy tình trạng bội chi quỹ trong các chương trình BHYT là phổ biến ở các địa phương. 2.3. Mức đóng BHYT theo các nhóm đối tượng Biểu đồ 6. Bình quân mức đóng BHYT theo đối tượng giai đoạn 1999 – 2002 (trong đó: TH&PTCS – Tiểu học và phổ thông cơ sở; PTTH – Phổ thông trung học; CD&THCN – cao đẳng và trung học chuyên nghiệp; TNND – tự nguyện nhân dân). M øc ®ãng ®ång) ( 450000 399383 400000 350000 300000 250000 200000 153243 150000 137110 135903 112467 98010 100000 56427 63853 64610 54363 50000 30000 30700 17880 27703 0 XH TH P N TN NN ND S S SN NN ND ac o he TC X HC M kh DN UD PT CB TN HC DN HD DT HT ng &P &T TN N. TH CD Mức đóng thấp và có nhiều khác biệt giữa các đối tượng tham gia BHYT cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ BHYT. Nghiên cứu mức đóng bình quân 3 năm từ 1999-2001 là những năm có mức lương tối thiểu cao nhất trong 10 năm thực hiện chính sách BHYT cho thấy đối tượng có mức đóng cao nhất thuộc khu vực BHYT bắt buộc là người lao động thuộc các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài (399.383 đ/người/năm) nhưng lại có số lượng người tham gia BHYT rất ít ; đối tượng có mức đóng thấp nhất là đại biểu hội đồng nhân dân các cấp (64.610 đ/người/năm); đối tượng hưu trí mất sức và người có công với nước có số đông tham gia BHYT nhưng mức đóng BHYT lại thuộc hàng thấp nhất (112.460 đ/người/năm và 63.583 đ/người/năm) (xin xem kết quả tại bảng 4 dưới đây). 20