Chương 5. Hệ Tiêu hóa

Chia sẻ: Nguyen Thanh Minh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

218
lượt xem 58
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J. Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chương 5. Hệ Tiêu hóa

Chương 5. Hệ Tiêu hóa 221 DẠ DÀY Mục tiêu bài giảng 1. Biết được vị trí hình thể ngoài và liên quan của dạ dày. 2. Mô tả được các vòng động mạch, hệ bạch huyết của dạ dày. Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối gi ữa thực quản và tá tràng, n ằm sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co dãn, có th ể tích t ừ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất đ ịnh, dạ dày gi ống hình ch ữ J. Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, gi ới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát. I. Hình thể ngoài Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm v ị ở trên, môn vị ở dưới, kể từ trên xuống dạ dày gồm có: Hình 5. 1. Hình thể ngoài của dạ dày 1. Gan 2. Các hạch bạch huyết 3. Túi mật 4. Bờ cong vị bé 5. Môn vị 6. Tâm v ị 7. Thân vị 8. Mạc nối nhỏ 9. Lách 10. Tụy 11. Bờ cong vị lớn 12. Mạc n ối l ớn 1. Tâm vị Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm 2, nằm gần thực quản có lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà ch ỉ có n ếp niêm m ạc. Ở ng ười sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực X và l ệch bên trái đường giữa khoảng 2,5cm. 2. Đáy vị
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 222 Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách v ới th ực qu ản b ụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên d ễ nhìn th ấy trên phim X quang. 3. Thân vị Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành và 2 bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiãn qua khuyết goïc của bờ cong vị nhỏ. 4. Phần môn vị Gồm có 2 phần. 4.1. Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. 4.2. Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị. 5. Môn vị Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay bao gi ờ cũng s ẽ nh ận bi ết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị coï cå thàõt thæûc sæû laì cå thàõt män vë thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1. II. Liên quan của dạ dày 1. Thành trước Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. 1.1. Phần thành ngực Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Một phần thuìy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày. 1.2. Phần thành bụng: Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang. 2. Thành sau 2.1. Phần đáy tâm vị Nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. 2.2. Phần thân vị Là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với: + Đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách. + Thận và thượng thận trái. 2.3. Phần ống môn vị Nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan v ới góc tá h ỗng tràng và các quai tiểu tràng. 3. Bờ cong vị nhỏ Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng đ ộng m ạch b ờ cong v ị nh ỏ và chu ổi h ạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan với động m ạch ch ủ b ụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. 4. Bờ cong vị lớn
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 223 Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn: + Đoạn đáy vị: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. + Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn. Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc c ủa phúc m ạc như m ạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng. Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn. III. Cấu tạo dạ dày Gồm 5 lớp. 1. Lớp thanh mạc Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc m ạc và là sự liên t ục c ủa m ạc n ối nh ỏ ph ủ 2 m ặt trước và sau của dạ dày. Đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. 2. Tấm dưới thanh mạc Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau c ủa dạ dày, l ớp thanh m ạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc tách h ơn vì t ổ ch ức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh. 3. Lớp cơ Kể từ ngoài vào trong gồm có: Hình 5. 2. Lớp cơ của dạ dày 1. Lớp cơ dọc 2. Lớp cơ vòng 3. Lớp cơ chéo 3.1. Cơ dọc Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ. 3.2. Cơ vòng Ở giữa bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt là môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 224 3.3. Thớ cơ chéo Là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xu ống d ưới v ề phía b ờ cong vị lớn. 4. Tấm dưới niêm mạc Là tổ chức liên kết rất lỏng. 5. Lớp niêm mạc Lót mặt trong của dạ dày. Lớp này lồi lõm xếp thành các n ếp, ph ần l ớn ch ạy theo chi ều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp trong đều và liên tục hơn tạo thành rãnh g ọi là ống vị. Mặt của niêm mạc nổi lên rất nhiều núm con, có kích thước thay đ ổi t ừ 1mm đ ến 6mm. Trên mặt núm có nhiều hố ngăn cách nhau b ởi các n ếp theo mao v ị. H ố là ống ti ết của tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong 24 giờ. Hình 5. 3. Lớp niêm mạc của dạ dày 1. Lỗ tâm vị 2. Khuyết góc 3. Lỗ môn vị 4. Hành tá tràng 5. Các nếp dạ dày IV. Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh c ủa đ ộng m ạch ch ủ bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức gi ữa đốt sống ngực 12 và đ ốt s ống th ắt l ưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung. 1. Vòng mạch bờ cong vị bé 1.2. Bó mạch vị phải - Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cu ống gan đ ộng mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên đ ể n ối v ới 2 nhánh c ủa động mạch vị trái. - Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. 1.3. Bó mạch vị trái
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 225 - Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. - Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong m ột s ố tr ường h ợp, đ ộng mạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái. - Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động m ạch và đ ổ vào các nhánh c ủa tĩnh mạch cửa. 2. Vòng mạch bờ cong vị lớn Hình 5. 4. Các vòng động mạch dạ dày 1. ĐM vị trái 2. ĐM hoành dưới 3. ĐM thân tạng 4. ĐM gan chung 5. ĐM gan riêng 6. ĐM vị phải 7. ĐM vị tá tràng 9. ĐM vị mạc nối phải 10. ĐM vị ngắn 8. ĐM tá tuy 12. ĐM vị mạc nối trái 13. Nhánh mạc nối 11. ĐM lách 2.1. Bó mạch vị mạc nối phải
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 226 - Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây ch ằng v ị k ết tràng, rồi song song với bờ cong vị lớn để cho những nhánh lên phân ph ối cho môn v ị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Đường kính của động mạch vị mạc n ối phải ở người Việt Nam là 2,1mm. - Tĩnh mạch vị mạc nối phải nó đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên tr ước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 2.2. Bó mạch vị mạc nối trái - Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách ho ặc từ m ột nhánh c ủa đ ộng mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách rồi theo dọc b ờ cong v ị l ớn, trong dây ch ằng v ị k ết tràng để cho những nhánh bên tương tự như động mạch vị mạc nối phải. Đường kính của động mạch vị mạc nối trái ở người Việt Nam là 1,5mm. -Tĩnh mạch vị mạc nối trái. Theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách. 3. Những động mạch vị ngắn Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua m ạc n ối v ị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn. 4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị Gồm có: - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân ph ối cho m ặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. - Động mạch sau lách từ động mạch lách đi trong dây chằng v ị hoành phân ph ối cho đáy v ị và mặt sau thực quản. - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành m ột mạng lưới thông n ối ở 2 m ặt d ạ dày, đ ặc biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch. V. Thần kinh dạ dày Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang tr ước và sau thu ộc h ệ âäúi giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. VI. Hạch bạch huyết dạ dày 1. Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và n ửa trên phần ngang dạ dày. 2. Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn. 3. Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị. Bạch mạch dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch mạch thưc quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung th ư hang v ị không lan t ới tá tràng mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 227 LÁCH Mục tiêu bài giảng 1. Biết được chức năng, vị trí hình thể ngoài và liên quan của lách. 2. Mô tả được động mạch và tĩnh mạch lách. Lách là một tạng huyết, nơi sản sinh ra tế bào lympho và là mồ chôn các hồng cầu già, lách có màu nâu đỏ, trên xác chết thì chuyển thành màu tím tái. Lách là m ột t ạng x ốp vì v ậy khi chấn thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là khi lách lớn. Trong lách có t ủy lách, ch ứa nhi ều nang bạch huyết. Thường chỉ có một lách n ằm núp dưới vòm hoành trái phía bên trái c ủa dạ dày. Nhưng đôi khi có thể có nhiều lách phụ. Đường kính c ủa lách ch ổ lớn nhất là 12cm và nhỏ nhất là 4cm, cân nặng khoảng 200gam. I. Hình thể ngoài và liên quan Lách có hình như một hình soan dài hoặc hình tháp có 3 m ặt, m ột đầu sau hay đ ỉnh và m ột đầu trước hay đáy, hai bờ trên và dưới. 1. Mặt hoành hay mặt ngoài Mặt này cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành. Qua c ơ hoành, lách liên quan v ới màng phổi và các xương sườn IX, X, XI. Đối chiếu lên thành ngực, trục lách c ủa lách song song xương sườn X, bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, b ờ d ưới lách ngang mức với bờ dưới sườn XI, đầu trước là chỗ gặp nhau giữa xương sườn X và đ ường th ẳng nối khớp ức đòn trái với đầu trước xương sườn XI, đầu sau trên khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5cm. 2. Mặt dạ dày hay mặt trước Áp vào dạ dày, nối với dạ dày bởi 2 lá phúc mạc gọi là dây chằng v ị lách hay m ạc n ối v ị lách liên tiếp từ lách sang dạ dày. Ở mặt này có rốn lách bao gồm m ạch và th ần kinh n ằm trong dây chằng hoành lách còn gọi là dây chằng lách thận hay m ạc n ối t ụy lách đi t ừ phía đuôi tụy vào rốn lách. Đuôi tụy nếu dài thì sát vào rốn lách do đó cu ống lách s ẽ ng ắn và ngược lại đuôi tụy ngắn thì cuống lách dài. 3. Mặt thận hay mặt sau trong Lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận trái. 4. Đầu trước còn gọi là đáy Nằm trên mạc treo kết tràng ngang và dây chằng hoành k ết tràng trái nh ư n ằm trên m ột cái võng. 5. Đầu sau Nhọn nên còn gọi là đỉnh lách chen vào giữa dạ dày và c ơ hoành. Ở đầu sau hai lá phúc mạc bọc lách dính vào nhau và vào cơ hoành tạo nên dây chằng treo lách. 6. Bờ trên Hướng ra phía trước, còn gọi là bờ trước. Bờ này cong l ồi ra tr ước, s ắc và có nhi ều khía phân chia lách thành các thùy. Các khía này lại càng hi ện rõ khi lách b ị sưng to có th ể s ờ thấy ngang dưới da bụng làm ta dễ chẩn đoán phân biệt với các tạng khác. 7. Bờ dưới Thẳng và áp sát vào phần thắt lưng của cơ hoành.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 228 Hình 5. 5. Hình thể ngoài của lách 1. Mặt hoành 2. Bờ trên 3. Mặt dạ dày 4. Đầu trước 5. Mặt thận 6. Rốn lách Tóm lại: Lách được ẩn náu trong một ổ: đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành và thành ngực trái, đáy ngồi lên trên kết tràng trái, sườn sau tựa vào thận và sườn tr ước úp vào đáy vị. Lách được giữ trong ổ bởi các mạc như dây chằng treo lách, dây ch ằng v ị lách và dây chằng hoành lách. Do đó bình thường không sờ thấy lách ở thành bụng, trừ khi lách bị to do bệnh lý lách mới vượt qua khe giữa đáy vị và cơ hoành để vào ổ bụng, lách l ớn và ta s ờ thấy được ngay dưới da bụng nhờ bờ có khía của lách. II. Mạch máu và thần kinh của lách 1. Động mạch lách Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng chạy ngang sang trái d ọc b ờ trên tụy đến đuôi tụy, chạy ra mặt trước đuôi để đi vào dây chằng hoành lách r ồi phân chia vào rốn lách. Trên đường đi động mạch cho các nhánh bên để vào các tạng lân cận nh ư: các nhánh tụy, các động mạch vị ngắn và các động mạch vị mạc nối trái. Động mạch lách phân thành các nhánh cùng để vào lách, xếp theo hàng d ọc nh ư bậc thang để vào rốn lách. Động mạch lách ở người Việt Nam có chiều dài trung bình là 135mm và đ ường kính là 4,6mm.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 229 2. Tĩnh mạch lách Các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách ra đi theo động mạch tới phía sau c ổ tụy thì h ợp v ới tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa. Trên đ ường đi, tĩnh m ạch lách nh ận các nhánh bên như: các tĩnh mạch tụy, các tĩnh mạch v ị ngắn, tĩnh m ạch v ị m ạc n ối trái. Ngoài ra còn nhận thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 3. Bạch mạch Bạch huyết của lách đổ vào chuỗi hạch lách nằm trong dây chằng hoành lách. Chu ỗi hạch này lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó mạch lách ở bờ trên tụy. 4. Thần kinh Thần kinh của lách là đám rối lách xuất phát từ phần gi ữa và ph ần tr ước c ủa đám r ối t ạng đi theo động mạch lách đổ vào lách.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 230 TÁ TRÀNG VÀ TỤY Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, hình thể ngoài của khối tá tuûy. 2. Mô tả được liên quan cấu tạo và hình thể trong của khối tá tụy. 3. Biết được mạch máu nuôi dưỡng tá tụy và các ống tiết của tụy. I. Tá tràng Tá tràng là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng. 1. Vị trí - hình thể ngoài Hình 5. 6. Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy 1. Phần trên 2. ĐM mạc treo tràng trên 3. TM mạc treo tràng trên 4. Phần xuống 5. Phần ngang 6. Góc tá hỗng tràng 7. Hỗng tràng 8. Mỏm móc Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu. Tá tràng hình ch ữ C gồm có 4 phần (4 đoạn). - Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn vị, 2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng. - Phần xuống (D2) Chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trước thận phải. - Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốt sống TL3 và TL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía tr ước có đ ộng m ạch maûc treo tràng trãn. - Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá h ỗng tràng n ằm bên trái c ột sống.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 231 Tá tràng có: 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 d ưới c ủa D1 đ ến D4 không di đ ộng đ ược, dính vào đầu tụy và thành bụng sau. Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3-4cm. Trên hình ảnh X quang có thuốc cản quang, tá tràng lồi lõm có tua như một vòng hoa, hành tá tràng hình tam giác, đáy quay v ề môn v ị và đỉnh sang phải và chếch lên trên. 2. Cấu tạo và hình thể trong Hình 5. 7. Hình thể trong của tá tràng 1. Lỗ môn vị 2. Hành tá tràng 3. Phần xuống 4. Nhú tá lớn 5. Phần ngang 6. Phần lên 7. Cơ treo tá tràng 8. Hỗng tràng Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp: - Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. - Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và cơ. - Lớp cơ: có 2 lớp: lớp cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu. - Tầng dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão, có nhiều mạch máu và thần kinh. - Lớp niêm mạc màu hồng mịn gồm có: + Mao tràng: là niêm mạc dài ra như lông nhú phủ lòng tá tràng. + Nếp vòng: là nếp ngang ở niêm mạc, có ở phần dưới nhú tá l ớn đ ể tăng di ện tích h ấp thu. + Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và t ận h ết ở nhú tá lớn. + Các tuyến tá tràng: tiết ra dịch tá tràng. + Nhú tá lớn: hình nón ở mặt trong c ủa D2 đổ vào nhú tá l ớn là ống m ật ch ủ và ống t ụy chính.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 232 + Nhú tá bé: ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ. II. Tụy Là 1 tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết. + Ngoại tiết: Tiết ra các men tiêu hoá đường, đạm, mỡ. + Nội tiết: Tiết vào máu insulin, glucagon để điều hòa đường huyết. 1. Vị trí và hình thể ngoài Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, n ằm cắt ngang tr ước c ột s ống TL, ch ếch lên trên và sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, m ột ph ần nh ỏ ở dưới mạc treo này. Tụy dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, n ặng 80g, tổ chức mềm màu tr ắng hồng. Tụy giống như một cái búa có 3 phần: đầu, thân và đuôi. 1.1. Đầu tuỵ Dẹt, hình gần như vuông, có tá tràng bao quanh, đầu dưới tách ra m ột mõm g ọi là mõm móc, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy. Hình 5. 8. Vị trí và hình thể ngoài của tụy 1. Mỏm móc 2. Ống tụy chính 3. Ống tụy phụ 4. Đầu tuỵ 5. Thân tuỵ 6. Đuôi tuỵ 7. Khuyết tuỵ 1.2. Thân tụy Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có 2 chi ều cong: lõm ra tr ước ôm c ột s ống, lõm ra sau ôm dạ dày. Thân tụy có 3 mặt, 3 bờ. - Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày được phủ bởi phúc mạc thành sau h ậu cung m ạc nối. - Mặt sau phẳng dính vào thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo đ ộng m ạch chủ bụng. Động mạch lách chạy ở bờ trên của mặt sau. - Mặt dưới hẹp. - Bờ trên: giới hạn giữa mặt trước và mặt sau liên quan với động mạch lách.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 233 - Bờ dưới: giới hạn giữa mặt sau và mặt dưới, coï maûc treo kãút traìng ngang baïm vaìo. - Bờ trước: giới hạn giữa mặt trước và mặt dưới. 1.3. Đuôi tụy Nối tiếp với thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, phía trên và tr ước đuôi t ụy có động mạch lách chạy qua. Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy-lách. 2. Phương tiện cố định - Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá - tụy. - Đầu tụy có tá tràng bao quanh, có ống mật chủ và các mạch máu đi vào t ụy và tá tràng nên đầu và thân tụy cố định, chỉ có đuôi tụy di động. 3. Các ống tiết của tụy - Phần nội tiết: tiết ra nội tiết tố đi thẳng vào máu qua các mao m ạch trong tuy ến.(T uûy tiãút nhiãöu nội tiết tố: insulin, glucagon, gastrin...) - Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiểu thuỳ đổ vào các ống tiết lớn và đổ về 2 ống: + Ống tụy chính: chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục c ủa tụy, tới khuyết t ụy thì b ẻ cong xuống dưới qua đầu tụy rồi cùng với ống mật chủ đỗ vào bóng gan t ụy, sau đó đ ổ vào tá tràng ở nhú tá lớn. + Ống tụy phụ: tách từ ống tụy chính ở n ơi ống tụy chính bẻ cong xu ống d ưới, đi ch ếch lên trên chạy vào nhú tá bé. 4. Liên quan của tá tràng và tụy 4.1. Liên quan giữa tá tràng và tụy Chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng, tá tràng bao quanh đầu tụy. - Phần trên: 2/3 đầu di động nằm ở trước tụy, 1/3 cuối cố định và xẻ ở đầu tụy 1 rãnh, trước rãnh là củ trước, sau rãnh là củ mạc nối. - Phần xuống: xẻ vào bờ phải của đầu tụy một rãnh dọc, đo ạn này dính chặt vào đ ầu t ụy bởi các ống tụy chính và phụ. - Phần ngang ôm lấy mõm móc nhưng không dính vào nhau. - Phần lên xa dần đầu tụy. 4.2. Liên quan của khối tá tràng đầu tụy Tá tụy là một khối cùng liên quan với phúc mạc và các tạng chung quanh. 4.2.1. Liên quan với phúc mạc - Mặt sau: mặt sau tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. - Mặt trước: Khối tá tụy có mạc treo đại tràng ngang bám vào. Rễ mạc treo chạy chếch lên trên và sang trái rồi đi dọc bờ dưới thân tụy, nên khối tá tụy có 1 phần ở trên và 1 ph ần ở dưới mạc treo kết tràng ngang. - Mạc treo tiểu tràng dính vào góc tá hỗng tràng. 4.2.2. Liên quan với các tạng
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 234 - Mặt sau: qua mạc dính tá tụy liên quan với tuyến thượng thận phải, cu ống th ận phải và TM chủ dưới. Phần ngang của tá tràng (D3) ngang qua c ột sống TL3 và 4 và đ ộng m ạch chủ bụng, phía sau khối tá tụy còn có động mạch chủ và các mạch máu của tá tụy. - Mặt trước liên quan với gan và môn vị, tầng dưới mạc treo kết tràng ngang liên quan v ới ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy. Hình 5. 9. Liên quan của tá tràng và tụy 1. Tuyến thượng thận phải 3. Ống mật chủ 4. ĐM vị tá tràng 2. ĐM gan riêng 5. Thận phải 6. Bó mạch mạc treo tràng trên 7. TM chủ dưới 9. Thận trái 10. Niệu quản trái 12. TM cửa 13. Khuyết tụy 11. TM lách 4.3. Liên quan của khuyết tụy, thân và đuôi tụy 4.3.1. Liên quan của khuyết tụy - Sau khuyết tụy có động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa. - Trên khuyết tụy có động mạch thân tạng. - Dưới khuyết tụy có động mạch mạc treo tràng trên. 4.3.2. Liên quan của thân tụy - Trước thân tụy liên quan với dạ dày. - Sau thân tụy liên quan với tuyến thượng thận trái. - Dưới thân tụy liên quan đến rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào. - Trên thân tụy có động mạch lách đi qua. 4.3.3. Liên quan của đuôi tụy Đuôi tụy hướng về rốn lách, liên quan với cuống lách. Đuôi tụy ngắn thì cu ống lách dài. Đuôi tụy dài thì cuống lách ngắn. 5. Mạch và thần kinh của tá tràng 5.1. Mạch máu. 5.1.1. Động mạch Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 235 - Từ động mạch thân tạng: gồm có 2 nhánh. - Động mạch vị tá tràng đến tá tụy bởi 2 nhánh: + Động mạch trên tá tràng trên cung cấp máu cho mặt trước và sau khối tá tụy. + Động mạch sau tá tràng. - Động mạch lách cho 4 nhánh đến tụy. + Động mạch lưng tụy. + Động mạch tụy dưới. + Động mạch đuôi tụy. + Động mạch tụy lớn. - Từ động mạch mạc treo tràng lên: đến tá tụy bởi động mạch tụy dưới. 5.1.2. Tĩnh mạch Tĩnh mạch của khối tá tụy đều đổ về hệ tĩnh mạch cửa: - Tĩnh mạch trên tá tràng trên, TM sau tá tràng đổ trực tiếp về TM cửa. - Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào TM mạc treo tràng trên. - Tĩnh mạch thân tụy và đuôi tụy đổ vào TM lách. 5.1.3. Bạch huyết Gồm 4 nhóm: trước, sau, phải, trái cả 4 nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách. 5.1.4. Thần kinh Thần kinh tự chủ của tá tụy tách từ đám rối mạc treo tràng trên.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 236 GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được hình thể ngoài, các dây chằng, các phương tiện cố định gan. 2. Mô tả được mạch máu của gan. 3. Mô tả được phân thùy gan theo đường mật. 4. Mô tả được đường mật ngoài gan. Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội ti ết và ngo ại ti ết. Gan màu nâu đ ỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở người chết gan n ặng kho ảng 1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g do chứa nhiều máu. Gan có b ề ngang dài kho ảng 28cm, bề trước sau khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm. Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô d ưới hoành phải, nh ưng l ấn sang ä thượng vị và ä dæåïi hoaình traïi hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo b ờ dưới sườn phải. I. Hình thể ngoài và liên quan Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang ph ải theo m ột bình di ện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào c ơ hoành và m ặt t ạng, gan chỉ có duy nháút một bờ laì båì dưới. 1. Mặt hoành: Gồm có 4 phần: Hình 5. 10. Mặt hoành của gan 1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải 3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6. Dây chằng tròn gan 7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây ch ằng vành
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 237 - Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn c ủa tim, qua c ơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái. - Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, pháön trãn vaì pháön træåïc được chia đôi bởi dây chằng liềm. - Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng đ ối di ện v ới các cung sườn thứ VII đến XI bên phải. - Phần sau hình tam giaïc, coï vuìng tráön là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùy đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ d ưới, bên trái có khe dây ch ằng tĩnh mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim. 2. Mặt tạng Hình 5. 11. Mặt tạng của gan 1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây ch ằng tròn 5. Thuỳ vuông 6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần 10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các v ết c ủa các t ạng trong ổ bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình ch ữ H chia m ặt tạng và ph ần sau c ủa mặt hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi. - Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới, gi ữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi. - Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây ch ằng tròn, dáy chàòng troìn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe dây ch ằng tĩnh m ạch, dáy chàòng ténh maûch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch rốn và tĩnh m ạch ch ủ dưới lúc phôi thai. - Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. M ạch máu, th ần kinh và ống dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua c ửa gan. M ặt tạng c ủa thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong.
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 238 + Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày. + Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, män vị và tá tràng. + Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành. 3. Bờ Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang trái, gi ữa ph ần tr ước của mặt hoành và mặt tạng. Bờ dæåïi có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật. 4. Liên quan với phúc mạc Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một phần sau của m ặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần. II. Các dây chằng và các phương tiện cố định gan Gan được cố định bởi: 1. Tĩnh mạch chủ dưới 2. Dây chằng hoành gan Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành. 3. Dây chằng vành Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành đ ược tạo b ởi s ự qu ặt ng ược của lá trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên c ơ hoành. Dây ch ằng vành r ất r ộng đi từ đầu phải đến đầu trái của gan. 4. Dây chằng tam giác phải và trái Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu c ủa phần sau gan vào c ơ hoành tạo thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: m ỗi dây ch ằng có 3 c ạnh, 1 c ạnh dính vào cơ hoành, 1 cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài. 5. Dây chằng liềm Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành và thành bụng trước, 1 bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan. Gi ữa 2 lá c ủa bờ tự do có dây chằng tròn gan. 6. Mạc nối nhỏ Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ. 7. Dây chằng tròn Là thừng sợi do sự thoái hoá của tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, đi t ừ r ốn đ ến m ặt t ạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ở nhánh trái của tĩnh mạch cửa. 8. Dây chằng tĩnh mạch Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch cæía trái đến tĩnh mạch chủ dưới. III. Cấu tạo và hình thể trong Gan được cấu tạo bởi: mô gan, mạch máu và đường mật trong gan. 1. Bao gan
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 239 Gan được bao bởi 2 bao: bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong. - Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật trên hay xu ống dưới tạo nên các dây chằng treo gan. - Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh m ạc ở ngoài và t ổ ch ức gan ở trong. 2. Mô gan Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. IV. Sự phân thùy của gan Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật. 1. Phân chia gan theo hình thể ngoài Gan có 4 thùy giới hạn như sau: - Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau b ởi dây ch ằng liềm. - Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy ph ải ở bên ph ải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; gi ữa hai rãnh d ọc, tr ước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy thùy phải và thùy trái đ ều th ấy đ ược m ặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở m ặt tạng, thùy đuôi th ấy đ ược ở m ặt t ạng và một phần ở phía sau của mặt hoành. 2. Phân chia gan theo đường mạch mật Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS. Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 h ạ phân thùy. 2.1. Phân thùy bên Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở m ặt hoành của gan là dây ch ằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III. 2.2. Phân thùy giữa Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa. Khe gi ữa được xác đ ịnh t ại m ặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi m ật. Tương ứng hạ phân thùy IV. 2.3. Phân thùy trước Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này được xác đ ịnh ở m ặt hoành c ủa gan b ởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây ch ằng vành r ồi vòng xuống song song với bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V và VIII. 2.4. Phân thùy sau Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII. 2.5. Phân thùy đuôi Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 240 Hình 5. 12. Phân chia gan theo đường mạch mật V. Mạch và thần kinh 1. Động mạch Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, là nhánh của động m ạch gan chung. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh: - Động mạch vị tá tràng - Động mạch gan riêng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá c ủa mạc nối nh ỏ, đ ến cửa gan chia làm 2 ngành cùng. Ngành phải to chạy vào gan ph ải chia các nhánh bên là: động mạch túi mật, động mạch thuỳ đuôi, động m ạch phân thùy tr ước và đ ộng m ạch phân thùy sau, ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy gi ữa và thùy đuôi.