CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN – Phần 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

99
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng. - Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN – Phần 2

CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN – Phần 2 4. Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng. - Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân. Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong:
- Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do động mạch đó chi phối. - Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguy ên nhân. c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều hình thức vàng: - Vàng rơm: trong các bệnh ung thư. - Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu nặng. - Vàng tươi nhiều hay ít: do uống nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng có khi có những sắc tố vàng ở lòng bàn tay và bàn chân. Trong các tình trạng trên, tình trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc lòng bàn tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. Tình trạng vàng có thể hiện cả trong niêm mạc mắt, mồm, lưỡi: đây là những triệu chứng rất có giá trị gợi ý chẩn đoán, vì vàng da là một triệu chứng gần như đặc hiệu của hệ thống gan mật.
d. Da và niêm mạc xạm đen (mélanodermie): đây không phải là trường hợp sạm nắng bình thường của người lao động ngoài trời mà còn là một trường hợp bệnh lý gặp trong bệnh: - Suy tuyến thượng thận (bệnh Addison). - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl). e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đó lại có thêm mát cảm giác đau khi ta châm chích thì phải nghĩ đến và tìm kỹ nguyên nhân phong. 5. Tình trạng da và các tổ chức dưới da. Cần phát hiện: a. Các bệnh tích ngoài da: ngoài mục đích phát hiện các bệnh ngoài da việc nhận định này cần chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, vì các bệnh tích này có khi giải quyết được cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại như: - Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa lao. - Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, có thể là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sườn hiện tại.
- Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay. b. các nốt chảy máu: thường là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu hiện dưới nhiều hình thái: - Mảng bầm máu (ecchymose). - Ban chảy máu (purpura). - Chấm chảy máu (pétéchre). c.Tình trạng kiệt nước. Biểu hiện bằng: - Da khô, răn reo thậm chí có cả những mảng vẩy. - Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi beo da. Thường thấy trong các trường hợp: Ỉa chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài. - Nôn nhiều. - Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài.
d. Tình trạng ứ nước: biểu hiện bằng: phù có ấn lõm (phù mềm) hoặc không có ấn lõm (phù cứng), cần phát hiện ở mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trong xương chầy và ở mắt cá). Thường thấy trong các trường hợp: - Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hư thận mỡ. - Suy tim - Xơ gan. - Thiếu dinh dưỡng. - Tê phù thể ướt. - Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch. 6. Tình trạng hệ thống lông và tóc. Có thể có những hiện tượng bệnh lý như sau: a. Qúa nhiều lông ở nam giới hoặc mọc lông ở những nơi phụ nữ bình thường không có (râu): một trong những trường hợp của bệnh cường tuyến thượng thận (Cushing). b. Không mọc lông hoặc rụng lông, rụng tóc. Biểu hiện của:
- Một tình trạng cơ thể suy nhược do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc. - Một bệnh tại chỗ của da và da đầu. - Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng. B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN Thường nên khám ngay bộ phận nghi có bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét toàn thân sẽ giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào có bệnh. Sau đó mới khám đến các bộ phận khác, đầu tiên là các bộ phận có liên quan đến sinh lý hoặc giải phẫu với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận còn lại và nên đi tuần tự từ trên xuống dưới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi…) để khỏi bò sót. Về nội dung khám từng bộ phận, chúng tôi không nói kỹ ở đây, vì đã có những bài riêng trong các trường hợp sau này, chúng tôi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ý ở mỗi bộ phận đó: 1. Ở đầu: Ngoài việc nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tóc đã nói ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nói trong chương trình thần kinh) nhất là khi người bệnh lại có một bệnh về tinh thần kinh. - Răng, lưỡi, họng: sẽ nói trong chương trình tiêu hoá.
2. Ở cổ: Cần chú ý đến: - Tuyến giáp trạng. - Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cổ. - Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải. 3. Ở ngực: Cần nhận xét: - Hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở. - Các xương sườn và các khoảng liên sườn. - Khám tim và phổi. - Không nên quên hai vú và các hạch ở nách. 4. Ở bụng: - Hình thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở. - Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói trong chương tiên hoá) rồi các phủ tạng ổ bụng.
- Cần chú ý đến việc thăm trực tràng và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các người bệnh có biểu hiện bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dưới. - Ở nam giới, không nên quên khám dương vật, bìu sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thoát vị. 5. Ở các chi và cột sống: Cần chú ý đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các chi và cột sống do: - Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một điểm đau chói ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến một lao đốt sống. - Di chứng của gãy xương và một bệnh cũ về xương. b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp bị sưng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp như: - Thấp khớp cấp. - Viêm khớp mạn tính. - Lao khớp. - Viêm mủ khớp.
c. Các đầu ngón tay và móng tay: móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tròn như mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý. Hiện tượng đó lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết hợp thêm với đầu ngón tay to bè ra như dùi trống để thành một triệu chứng gọi là ngón tay Hippocrate thể hiện của: - Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh Fallot). - Bệnh tim - phổi mạn tính. - Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội tạng, th ường gặp trong viêm màng tim bán cấp Ôxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính. - Một số trường hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie - Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot. Sau khi khám kỹ toàn thân và từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch. C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH. Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất có ích vì nó cung cấp cho chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán.
1. Nước tiểu: - Màu vàng khè: xác định cho chúng ta một ho àng đản. - Màu đỏ: xác định cho chúng ta người bệnh đái ra máu. - Đục: có thể là một nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 2. Phân: - Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng kiết lỵ. - Đen như bã cà phê: gợi ý một chảy máu đường tiêu hoá. 3. Đờm: - Có tia máu hoặc lẫn máu cục trong ho ra máu. - Có mủ trong áp xe phổi. - Đờm có mủ màu sôcôla trong áp xe phổi do amíp. 4. Chất nôn: Cần xem kỹ thành phần và màu sắc chất nôn. 5. Trên tinh thần như đối với các chất thải tiết, chúng ta có thể lấy một số thể tích bằng các thủ thuật thăm dò tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng.
- Có tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim: phải chọc dò màng phổi hoặc màng tim. - Có cổ trướng, phải chọc dò cổ trướng. - Có hội chứng màng não: phải chọc dò nước não tuỷ. Cũng như các chất thải tiết, những thể dịch này ngay bằng nhận xét sơ bộ ở giường bệnh, đã có thể giúp cho ta chẩn đoán đúng: - Chọc dò màng phổi có mủ, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng phổi mủ; nếu mủ có màu sôcôla sẽ làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do amíp. - Chọc dò nước não tuỷ thấy đục, làm cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng não mủ. Bằng cách khám nói trên, có những trường hợp: - Có thể chẩn đoán được ngay nhưng không đầy đủ chi tiết. - Nhưng có khi chưa thể có chẩn đoán ngay được mà chỉ mới có một hướng nào đó. Do đó cần phải sử dụng thêm các phương pháp cận lâm sàng. III- CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG
Sự tiến bộ của khoa học trong mọi lĩnh vực đã góp phần vào việc phát triển các phương pháp cận lâm sàng để giúp cho sự chẩn đoán của y học thêm chắc chắn. Các phưoơng tiện đó ngày càng nhiều, càng chính xác và tinh vi. Các thăm dò cận lâm sàng có thể nhằm vào 4 loại mục đích: 1. Để nhận định hình thái: Thường là các phương pháp: - X quang; chiếu và chụp, chụp thường hoặc có thuốc cản quang. - Soi nội tạng. - Đồng vị phóng xạ. 2. Để nhận định tổn thương, giải phẫu bệnh học: Đây là các phương pháp sinh thiết phủ tạng (sinh thiết mù hoặc tốt hơn hết sinh thiết dưới sự kiểm tra của mắt) để lấy ra một mẫu tổ chức đem xét nghiệm. - Vi mô: tìm các tổn thương giải phẫu bệnh học, thường có giá trị chẩn đoán chắc chắn nhất. - Sinh hoá mô đã áp dụng ở các nước có khoa học tiến bộ. 3. Để tìm tác nhân gây bệnh:
Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp tìm tác nhân gây bệnh (sinh thiết một hạch to để biết tác nhấn gây bệnh là ung thư hay lao tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh học có tế bào ung thư hay tế bào khổng lồ của lao). Ngoài ra còn phương pháp khác để tìm một cách trực tiếp hay gián tiếp: - Vi khuẩn, virus. - Ký sinh vật. - Nấm… Ở các thể dịch và các chất thải tiết. 4. Để thăm dò chức năng: Một phần lớn các ph ương pháp này là các xét nghi ệm sinh hoá học. Ngoài ra còn các phương pháp dùng máy móc (do chuyển hoá cơ bản để thăm dò chức năng giáp trạng điện tâm đồ để thăm dò chức năng tim…) và gần đây đã dùng thêm các phương pháp đồng vị phóng xạ. A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Đến nay, chưa có ai dám phủ nhận sự cần thiết của các phương pháp cận lâm sàng vì thực tế các phương pháp này đã giúp cho thấy thuộc chẩn đoán: - Thật chính xác.
- Thật đầy đủ. - Và nhất là thật sớm, có khi chẩn đoán được bệnh ngay khi còn ở thời kỳ tiền lâm sàng. Nhưng nó không tránh khỏi có nhược điểm. B. NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự đúng sai trong các phương pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Phẩm chất của máy móc hay hoá chất dùng trong đó. - Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phòng đến nơi làm xét nghiệm. - Tinh thần trách nhệim và khả năng chuyên môn của người làm xét nghiệm. Cho nên đối với các phương pháp cận lâm sàng chúng ta: a. Không những cần phải dựa trên sự khám lâm sàng để có chỉ định đúng tránh tình trạng làm tràn lan không cần thiết vừa lãng phí hoá chất, máy móc và sức lao động của người làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thnah của người bệnh, có khi lại làm mệt người bệnh mà không cần thiết. b. Cần dựa trên lâm sàng để nhận định các kết quả đó, nghĩa là phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: nếu không phù hợp thì cần kiểm tra
lại, cả lâm sàng và cận lâm sàng nếu cần thiết thì cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng. Có như thế chúng ta mới có được những tài liệu chính xác về lâm sàng cũng như cận lâm sàng, những yếu tố cần thiết để chúng ta đi sang phần chẩn đoán. IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN Các tài liệu lâm sàng và cận lâm sàng nói trên cần được tập hợp lại thành hội chứng: một người bệnh có thể có một hoặc nhiều hội chứng. Căn cứ vào các hội chứng đó mà chúng ta sẽ làm những chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá tiên lượng bệnh. Trong việc chẩn đoán bệnh, cần tôn trọng một số nguyên tắc: 1. Phải dựa vào những triệu chứng của người bệnh thật cụ thể, thật rõ ràng không ai có thể chối cãi được, lâm sàng cũng như cận lâm sàng. 2. Nên nghĩ trước hết đến những bệnh thường có nhất và phải căn cứ vào những triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đoán của bệnh đó. 3. Nên cố gắng tìm một chẩn đoán bệnh có thể bao gồm được tất cả các hội chứng và triệu chứng chính của người bệnh. Nếu không thể được thì mới được coi như người bệnh bị 2 hay 3 bệnh cùng một lúc. KẾT LUẬN
Chẩn đoán bệnh là một công tác rất khó. Muốn chẩn đoán đúng bệnh để có đ ược một thái độ điều trị và phòng bệnh thích đáng, người thầy thuốc cần phải có: - Kiến thức y học đầy đủ toàn diện. - Tác phong khám bệnh kỹ lưỡng, tỉ mỉ. - Phương pháp suy luận khoa học và biện chứng. - Tinh thần yêu thương người bệnh như ruột thịt của mình. Đây cũng là 4 yêu cầu chính mà mỗi sinh viên phải tự rèn luyện cho mình trong quá trình thực tập ở lâm sàng