Đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại Bệnh viện Việt Đức 06/2013-05/2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH<br /> BẰNG THẮT TĨNH MẠCH TINH VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC<br /> 06/2013 – 05/2014<br /> Nguyễn Quang*, Nguyễn Ngọc Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhận xét về đặc điểm chẩn đoán và đánh giá hiệu quả thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu trong điều trị<br /> bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu 183 bệnh nhân được chẩn<br /> đoán giãn tĩnh mạch tinh và phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại khoa Tiết niệu – bệnh viện Việt Đức từ<br /> 06/2013 – 05/2014.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 26,58 (12 – 54 tuổi). Triệu chứng cơ năng: đau bìu (76,5%), chậm có con (32,8%).<br /> Triệu chứng thực thể: bìu giãn sệ (97,8%), tĩnh mạch tinh giãn (100%). Siêu âm Doppler 2 tinh hoàn phát hiện<br /> 100% các trường hợp. Tinh dịch đồ bất thường 73,2%. Kết quả sau mổ: tốt (76,5%), trung bình (23,5%), xấu<br /> (0%).<br /> Kết luận: Giãn tĩnh mạch tinh có thể chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và siêu âm Doppler 2 tinh hoàn.<br /> Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là phương pháp điều trị an toàn, có hiệu quả cao và nên được lựa chọn.<br /> Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE DIAGNOSIS CHARACTERISTICS AND THE EVALUATION OF MICROSCOPIC<br /> VARICOCELECTOMY RESULTS AT VIETDUC HOSPITAL 06/2013 – 05/2014<br /> Nguyen Quang, Nguyen Ngoc Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 177 - 181<br /> Background: To judge the diagnosis characteristic and evaluate the results of microscopic varicocelectomy.<br /> Materials and Methods: Cluster analysis study, prospective of 183 patients with varicocele who were<br /> diagnosed and treated by microscopic varicocelectomy at Vietduc University Hospital from June 2013 to May<br /> 2014.<br /> Results: Mean age 26.58 (range 12 - 54). Symptom: scrotal pain (76.5%), infertility (32.8%), incontinence<br /> urine (13.3%). Sign: enlarged scrotum (97.8%), varicocele (100%). Scrotal Doppler ultrasound detected 100%<br /> cases. Abnormal semen analysis in 73.2 % cases. Postoperative results: good (76.5%), average (23.5%), bad (0%).<br /> Conclusions: Varicocele’s diagnosis depends on clinical and scrotal Doppler ultrasound. Microscopic<br /> varicocelectomy is a safe and effective method.<br /> Key words: varicocele<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là sự giãn to bất<br /> thường các tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch<br /> thừng tinh và thường xuất hiện ở bên trái. Theo<br /> WHO, GTMT xuất hiện ở 11,7% đàn ông có tinh<br /> dịch đồ bình thường và ở 25,4% đàn ông có tinh<br /> * Bệnh viện Việt Đức<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Quang<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> dịch đồ bất thường. Tuy nhiên, nhiều nghiên<br /> cứu đã chỉ ra có sự liên quan giữa GTMT và vô<br /> sinh nam giới(1,16). GTMT không thể tự khỏi mà<br /> bắt buộc phải được điều trị bằng cách can thiệp<br /> mạch hoặc phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh<br /> (TMT). Trong đó, thắt TMT vi phẫu đang được<br /> <br /> ĐT: 0903201919<br /> <br /> Email: quangvietduc@gmail.com<br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> xem là “tiêu chuẩn vàng” để điều trị GTMT(3,8).<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai<br /> mục tiêu:<br /> - Nhận xét về chẩn đoán bệnh lý GTMT<br /> - Đánh giá hiệu quả phương pháp thắt TMT<br /> vi phẫu trong điều trị bệnh lý GTMT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là<br /> giãn tĩnh mạch tinh, có chỉ định phẫu thuật và<br /> được thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại khoa Phẫu<br /> thuật Tiết niệu - bệnh viện Việt Đức trong<br /> khoảng thời gian từ 06/2013 - 05/2014 bởi cùng<br /> một phẫu thuật viên.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu dựa<br /> trên hồ sơ bệnh án.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> lần. Chú ý bảo tồn ống dẫn tinh, bó mạch ống<br /> dẫn tinh, động mạch tinh và các bạch mạch.<br /> - Có thể đẩy tinh hoàn lên để kiểm tra và thắt<br /> các nhánh tĩnh mạch khác nếu giãn.<br /> - Đẩy tinh hoàn trở lại vào bìu.<br /> - Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.<br /> Đánh giá các biến chứng sau mổ như: tụ máu<br /> bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn,<br /> giãn tĩnh mạch tinh tái phát. Bệnh nhân được tái<br /> khám theo hẹn và ghi nhận các chuyển biến về<br /> tình trạng lâm sàng cũng như tinh dịch đồ.<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật được phân loại như sau<br /> - Tốt:<br /> + Không có biến chứng sau mổ<br /> + Không còn triệu chứng đau bìu<br /> + Có con theo đường tự nhiên hoặc tinh dịch<br /> đồ trở lại bình thường<br /> <br /> Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng khi bệnh<br /> nhân vào viện.<br /> <br /> - Trung bình:<br /> <br /> Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh, xét<br /> nghiệm nội tiết tố và tinh dịch đồ.<br /> <br /> + Còn đau nhẹ bìu<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> - Giãn tĩnh mạch tinh kèm bất thường tinh<br /> dịch đồ trên một cặp vợ chồng chậm con<br /> <br /> + Không có biến chứng sau mổ<br /> + Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh<br /> sản hoặc tinh dịch đồ có cải thiện hơn so với<br /> trước mổ<br /> - Xấu:<br /> <br /> - Giãn tĩnh mạch tinh gây khó chịu, đau bìu<br /> kéo dài mà điều trị Nội khoa không cải thiện<br /> <br /> + Biến chứng sau mổ<br /> <br /> - Giãn tĩnh mạch tinh kèm thể tích tinh hoàn<br /> cùng bên giảm<br /> <br /> + Tinh dịch đồ không cải thiện<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> - Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tuỷ sống<br /> - Rạch da khoảng 3cm vùng bẹn cùng bên<br /> với tĩnh mạch tinh giãn theo đường phân giác<br /> giữa bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi cùng bên<br /> hoặc theo đường ngang trên nếp lằn bẹn, đi qua<br /> lỗ bẹn nông cùng bên<br /> - Bộc lộ thừng tinh, luồn 1 sonde Nelaton để<br /> giữ thừng tinh<br /> - Mở bao thớ thừng tinh, thắt các nhánh tĩnh<br /> mạch tinh dưới kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 3<br /> <br /> 178<br /> <br /> + Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 6/2013 đến 5/2014 có 183 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu<br /> Tuổi trung bình: 26.58 ± 7.39 (từ 12 đến 54<br /> tuổi).<br /> Triệu chứng lâm sàng:<br /> Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng<br /> Đau bìu<br /> Chậm có con<br /> Thực thể<br /> Bìu giãn sệ<br /> Tĩnh mạch tinh giãn<br /> Cơ năng<br /> <br /> Số lượng<br /> 140<br /> 60<br /> 179<br /> 183<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 76,5%<br /> 32,8%<br /> 97,8%<br /> 100%<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Tất cả bệnh nhân được siêu âm Doppler 2<br /> tinh hoàn trước mổ và đều phát hiện có giãn tĩnh<br /> mạch tinh với biểu hiện tĩnh mạch tinh tăng kích<br /> thước, có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp<br /> Valsava. Trong nhóm nghiên cứu này, tất cả các<br /> bệnh nhân đều bị giãn tĩnh mạch tinh bên trái,<br /> không có bệnh nhân nào bị giãn tĩnh mạch tinh<br /> hai bên.<br /> Có 180/183 trường hợp được xét nghiệm<br /> nội tiết tố trước mổ, trong đó có 122 trường<br /> hợp có biểu hiện rối loạn nội tiết tố, cụ thể như<br /> bảng sau:<br /> Bảng 2. Xét nghiệm nội tiết tố<br /> LH<br /> FSH<br /> Prolactin<br /> Estradiol<br /> Testosteron<br /> <br /> Cao<br /> 6<br /> 86<br /> 5<br /> 10<br /> 7<br /> <br /> Bình thường<br /> 161<br /> 93<br /> 165<br /> 114<br /> 154<br /> <br /> Thấp<br /> 13<br /> 1<br /> 10<br /> 56<br /> 19<br /> <br /> Tinh dịch đồ biểu hiện bất thường trong<br /> 134/183 trường hợp (73,2%) với các biểu hiện cụ<br /> thể như trong bảng sau:<br /> Bảng 3. Kết quả tinh dịch đồ<br /> Mật độ tinh trùng giảm<br /> Tỉ lệ tinh trùng sống giảm<br /> Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh giảm<br /> Tỉ lệ tinh trùng bình thường giảm<br /> <br /> 44 (24%)<br /> 91 (49,7%)<br /> 134(73,2%)<br /> 35 (19,1%)<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân được mổ thắt tĩnh<br /> mạch tinh vi phẫu qua đường bẹn.<br /> Sau mổ ổn định, không có trường hợp nào<br /> ghi nhận bị các biến chứng sau mổ.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám theo<br /> hẹn. Thời gian khám lại trung bình là 10.54 ± 2.8<br /> tháng (ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là sau 18<br /> tháng)<br /> Kết quả sau phẫu thuật như sau:<br /> Bảng 4. Kết quả phẫu thuật<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> <br /> Số lượng<br /> 140<br /> 43<br /> 0<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 76,5%<br /> 23,5%<br /> 0%<br /> <br /> Như vậy, chúng tôi không ghi nhận một<br /> trường hợp nào có kết quả xấu sau mổ.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Trong nhóm kết quả tốt, có 120 bệnh nhân<br /> không còn triệu chứng đau bìu so với trước khi<br /> mổ. Chúng tôi chỉ ghi nhận được 15 trường hợp<br /> có thai tự nhiên sau mổ, và chưa có trường hợp<br /> nào có thai bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ<br /> trợ sinh sản. Số lượng này so với số bệnh nhân<br /> chậm có con trước mổ là 60 chỉ chiếm 25%.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Chẩn đoán xác định<br /> Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất khi<br /> người bệnh tới khám là đau bìu bên có GTMT<br /> và/hoặc chậm có con. Nhiều nghiên cứu khác<br /> nhau đã chứng minh GTMT là 1 nguyên nhân<br /> gây vô sinh ở nam giới(1,16,7). Chính vì thế các<br /> trường hợp đi khám vì hiếm muộn ở nam giới<br /> cần được làm thăm khám để chẩn đoán có<br /> GTMT hay không.<br /> Phân loại GTMT trên lâm sàng theo Dubin<br /> như sau:<br /> Độ 3: Nhìn và sờ thấy TMT giãn ở tư thế<br /> nghỉ<br /> Độ 2: Sờ thấy TMT giãn ở tư thế nghỉ<br /> Độ 1: Sờ thấy TMT giãn khi làm nghiệm<br /> pháp Valsava<br /> Độ 0: Chỉ phát hiện TMT giãn trên siêu âm<br /> Trong nhóm nghiên cứu, 100% bệnh nhân<br /> khám thấy TMT giãn trên lâm sàng. Như vậy,<br /> việc khám lâm sàng khi bệnh nhân đứng thẳng<br /> là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán<br /> GTMT.<br /> Một số trường hợp khó xác định như GTMT<br /> độ 0, có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, béo phì,<br /> kèm tràn dịch màng tinh hoàn…, chẩn đoán<br /> hình ảnh là một phương tiện hữu hiệu(17). Trong<br /> số các phương tiện không xâm lấn thì siêu âm<br /> Doppler màu là phương tiện thăm dò tốt và có<br /> hiệu quả cao. Trong nhóm nghiên cứu, để khẳng<br /> định chẩn đoán, tất cả các bệnh nhân đều được<br /> siêu âm Doppler trước mổ và toàn bộ đều phát<br /> hiện có GTMT.<br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> GTMT và vô sinh nam<br /> GTMT được xem là nguyên nhân hàng đầu<br /> gây vô sinh ở nam giới. Theo một số nghiên<br /> cứu, GTMT gặp khoảng 21 – 41% ở nam giới<br /> vô sinh nguyên phát và tới 75 – 81% ở nam<br /> giới vô sinh thứ phát(1,16). Trong nhóm nghiên<br /> cứu này, chỉ có 60 bệnh nhân đi khám vì lý do<br /> chậm có con, tuy nhiên xét nghiệm tinh dịch<br /> đồ ghi nhận sự bất thường ở 134/183 trường<br /> hợp, chiếm tới 73,2%.<br /> Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự cải thiện rõ rệt<br /> tinh dịch đồ sau phẫu thuật thắt TMT với tỉ lệ 50<br /> – 70%(2,15). Một số tác giả đã ghi nhận tỉ lệ có thai<br /> tự nhiên sau phẫu thuật khoảng 24 – 53%(5,14).<br /> Ngay cả với các trường hợp vô tinh không do bế<br /> tắc, việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh vẫn có<br /> thể giúp cải thiện tinh dịch đồ và giúp bệnh<br /> nhân có con(12,13). Trong nghiên cứu này, chúng<br /> tôi không ghi nhận trường hợp nào bị vô tinh.<br /> Tất cả các bệnh nhân đều có sự cải thiện về tinh<br /> dịch đồ so với trước mổ, trong đó có 91/134 bệnh<br /> nhân có tinh dịch đồ trở về bình thường, chiếm<br /> 67,9%, cũng tương tự với các tác giả khác trên<br /> thế giới. Tuy vậy, chỉ có 15/60 trường hợp chậm<br /> con được ghi nhận có thai tự nhiên, chiếm 25%.<br /> Ngay cả đối với các trường hợp phải sử<br /> dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, theo một<br /> nghiên cứu của Sandro C. Esteves và cộng sự<br /> (2010) thì tỷ lệ thụ tinh nhân tạo thành công ở<br /> nhóm được phẫu thuật thắt TMT là 60%, cao hơn<br /> nhóm không điều trị là 45%(6). Đáng tiếc là trong<br /> nghiên cứu này, chúng tôi không có bệnh nhân<br /> nào sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản.<br /> <br /> GTMT: Chọn lựa phương pháp điều trị<br /> Việc điều trị GTMT hiện nay có hai nhóm<br /> phương pháp là can thiệp mạch và phẫu thuật.<br /> Nhóm phẫu thuật bao gồm các kỹ thuật thắt<br /> TMT qua nội soi ổ bụng, qua mổ mở không vi<br /> phẫu và có vi phẫu. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra<br /> thắt TMT vi phẫu đem lại kết quả tốt, tỉ lệ tái<br /> phát thấp, tỉ lệ có thai sau mổ cao hơn so với các<br /> phương pháp còn lại(9,2). Vì lý do đó, trong<br /> nghiên cứu này chúng tôi thực hiện thắt TMT vi<br /> <br /> 180<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> phẫu cho tất cả 183 bệnh nhân. Không có trường<br /> hợp nào ghi nhận các biến chứng sau mổ.<br /> Hiện vẫn tồn tại các quan điểm khác nhau<br /> trong việc thắt TMT vi phẫu 1 bên hay 2 bên.<br /> Theo Libman (2006), tỉ lệ có thai tự nhiên ở nhóm<br /> thắt TMT 2 bên là 49%, trong khi ở nhóm thắt<br /> TMT 1 bên là 36%(11). Tuy nhiên, theo một số<br /> nghiên cứu khác thì không có sự khác biệt giữa<br /> nhóm thắt TMT hai bên và nhóm chỉ thắt TMT<br /> giãn(7). Theo chúng tôi, GTMT gây ảnh hưởng tới<br /> cả hai tinh hoàn, nhưng dựa vào cơ chế bệnh lý,<br /> chỉ cần thắt bên giãn là đủ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> GTMT là bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức<br /> năng tinh hoàn và là nguyên nhân hàng đầu<br /> gây vô sinh ở nam giới. Việc chẩn đoán có thể<br /> dựa vào thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và siêu âm<br /> Doppler 2 tinh hoàn. Phẫu thuật thắt TMT<br /> giãn vi phẫu cho ít nguy cơ, cho kết quả tốt và<br /> nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều<br /> trị GTMT.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Agarwal A., Naughton C.K., Nangia A.K. (2001)<br /> Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum<br /> Reprod Update. 7(5): p. 473-81.<br /> Cayan S., et al., Can varicocelectomy significantly change the<br /> way couples use assisted reproductive technologies? J Urol,<br /> 2002. 167(4): p. 1749-52.<br /> Cayan, S., et al., Comparison of results and complications of<br /> high ligation surgery and microsurgical high inguinal<br /> varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology, 2000.<br /> 55(5): p. 750-4.<br /> Ding H., et al., Open non-microsurgical, laparoscopic or open<br /> microsurgical varicocelectomy for male infertility: a metaanalysis of randomized controlled trials. BJU Int, 2012. 110(10):<br /> p. 1536-42.<br /> Donkol R.H. and T. Salem, Paternity after varicocelectomy:<br /> preoperative sonographic parameters of success. J Ultrasound<br /> Med, 2007. 26(5): p. 593-9.<br /> Esteves S.C., F.V. Oliveira, and R.P. Bertolla, Clinical outcome<br /> of intracytoplasmic sperm injection in infertile men with<br /> treated and untreated clinical varicocele. J Urol, 2010. 184(4):<br /> p. 1442-6.<br /> Glassberg K.I. and R. Korets, Update on the management of<br /> adolescent varicocele. F1000 Med Rep, 2010. 2.<br /> Goldstein M., et al., Microsurgical inguinal varicocelectomy<br /> with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing<br /> technique. J Urol, 1992. 148(6): p. 1808-11.<br /> Goldstein M., Surgical management of male infertility and<br /> other scrotal disorder, in Campbell’s Urology. 2002, W.B<br /> Saunders p. 1532-1587.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> Lee J.S., H.J. Park, and J.T. Seo, What is the indication of<br /> varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia?<br /> Urology, 2007. 69(2): p. 352-5.<br /> Libman J., et al., Beneficial effect of microsurgical<br /> varicocelectomy is superior for men with bilateral versus<br /> unilateral repair. J Urol, 2006. 176(6 Pt 1): p. 2602-5; discussion<br /> 2605.<br /> Matthews, G.J., E.D. Matthews, and M. Goldstein, Induction<br /> of spermatogenesis and achievement of pregnancy after<br /> microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and<br /> severe oligoasthenospermia.. 70(1): p. 71-5.<br /> Nguyễn H.V. Phước and Nguyễn T. Như (2001), Vô tinh<br /> không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh: hiệu quả của vi phẫu<br /> thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngã bẹn bìu. Y học thực<br /> hành. 669 - 670.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 14.<br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> Pryor J.L. and S.S. Howards, Varicocele. Urol Clin North Am,<br /> 1987. 14(3): p. 499-513.<br /> Smit M., et al., Decreased sperm DNA fragmentation after<br /> surgical varicocelectomy is associated with increased<br /> pregnancy rate. J Urol, 2010. 183(1): p. 270-4.<br /> Williams D.H., E. Karpman, and L.I. Lipshultz, Varicocele:<br /> surgical techniques in 2005. Can J Urol, 2006. 13 Suppl 1: p. 137.<br /> Zini A., Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique<br /> is the treatment of choice (2007). Can Urol Assoc J,. 1(3): p. 2736.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> 01/06/2015<br /> 15/07/2015<br /> <br /> 181<br /> <br />