Đặc điểm - chỉ định và kết quả phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận - Bệnh viện Bình Dân 11/2005-6/2007

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM - CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN<br /> – BV BÌNH DÂN 11/2005-6/2007<br /> Văn Tần*, Hồ Nam*, Trần Công Quyền*, Hồ Khánh Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến tự nhiên của túi phình là<br /> lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây tử vong cao<br /> Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB<br /> dưới thận. (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng. (3) Đánh giá kết quả<br /> điều trị phẫu thuật<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ<br /> 11/2005-6/2007.<br /> Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân. Dịch tễ - lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> Nam/nữ: 3,5. Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80 tuổi, 3,5% < 50 tuổi. Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận<br /> sự khác biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý. Hơn 50% có cao huyết áp với các biến chứng<br /> tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20% có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và<br /> mạn tính. 56% không triệu chứng; 48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình<br /> trạng sốc mất máu. Đường kính trung bình túi phình 55,7mm. 47% có phình chậu kèm theo. Siêu âm<br /> doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm<br /> hoại tử: 10%. - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam, phình túi<br /> > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng). Biến chứng: vỡ hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên,<br /> nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình… Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC<br /> (chậu đùi). - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ Đường mổ nhỏ, ít bóc tách<br /> ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64% và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5%. 2 TH mổ nội<br /> soi ổ bụng; 3 TH được đặt stent-graft nội mạch. Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung: 33,3%; tử vong<br /> tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ). Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan<br /> đến sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy đa cơ quan… Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1 TH<br /> chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ<br /> bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu cơ tim.<br /> Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên nhân xơ vữa. Phẫu thuật cho<br /> kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp. Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho<br /> kết quả tốt.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTIC-INDICATION AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF INFRARENAL<br /> AAA AT BINH DAN HOSPITAL 11/2005-6/2007<br /> Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Ho Khanh Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 - 29<br /> Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution of aneurysmal sac is bigger<br /> and rupture. The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 16<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cms.<br /> Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk factors) for a direction of<br /> treatment indication. (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and<br /> mortality. (3) From the results, a recommandation may be proposed.<br /> Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 11/2005-6/2007<br /> Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated. - Epidemiological and clinical, labo data<br /> characteristics: Male / female: 3.5. Mean age: 68.6. 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo. 56% had heavy<br /> smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. More than a half of<br /> AAA have had a high BP with its consequences. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20 % of<br /> AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. 56% were asymptomatic; 48% had<br /> abdominal pain and more 10% were hypovolemic shock. The median diameter was 55.7mm. 47% had iliac<br /> aneurysm associated. The dopler US and MSCT shown exactly the charcterisric of aneuvrysmal sac. 2 groups of<br /> pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory,<br /> non degenerative lesions: 10%. - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases:<br /> having had a fusiform aneurysm > 4 cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms.<br /> Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed<br /> or nearly obstructed of the aneurysm lumen… having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the<br /> visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries. - Results 38.3% was<br /> operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured. Surgical techniques: With<br /> minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a Y tube,<br /> 26.6%, reimplantation of the IMA in 5%. 1/3 of cases are operated in emergency. 2 cases oprerated with<br /> laparoscopic and 3 cases with stent-graft. Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital:<br /> 15% (2.5% of elective, 40% of ruptured cases). All the complicated and the death cases in hospital related to<br /> hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF. In the followup average 1 years (6 month- 1 year), 1 case died on 38th day postop for pulmonary complication; 1 case was<br /> reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month later for cardiac choc.<br /> Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to arteriosclerosis. The surgical<br /> treatment of AAA got excellent result for the good risk patients. Some advanced techniques started to apply<br /> in our hospital got good results.<br /> Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những<br /> BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv. Đa số<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> tử vong do sốc mất máu, suy đa cơ quan.<br /> Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới<br /> Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong<br /> ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi.<br /> là < 5%.(21).<br /> Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình<br /> ĐMCB càng nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với<br /> xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn dần,<br /> dẫn đến vỡ túi phình. Vỡ phình là biến chứng<br /> trầm trọng gây tử vong cao vì sốc mất máu cấp<br /> tính. Những bệnh nhân (BN) này thường không<br /> được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng.<br /> Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập kỹ 90, từ<br /> 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận<br /> phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ.<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị<br /> thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch<br /> công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị<br /> thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng<br /> như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy<br /> được công bố.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> - Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng<br /> và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB<br /> <br /> 17<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> 42% u bụng ấn đau,<br /> <br /> dưới thận.<br /> - Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích<br /> hợp cho từng nhóm đối tượng<br /> - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu<br /> thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ tháng<br /> 11/2005 đến tháng 6/2007.<br /> <br /> KẾT QUẢ -BÀNLUẬN<br /> Lý do nhập viện (n=60)<br /> Bảng 1: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật<br /> Lý do vào viện<br /> Đau bụng<br /> Khối u bụng<br /> Đau chi dưới cách hồi hay<br /> bệnh khác<br /> Tổng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số BN<br /> 22<br /> 36<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 37,0<br /> 60,0<br /> 3,3<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100.0<br /> <br /> Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau<br /> bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn 3% TH phát<br /> hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác.<br /> <br /> Dịch tễ học (n=60)<br /> Nữ: 13, nam: 47.<br /> Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%.<br /> Nghề nghiệp chính: lao động chân tay:<br /> 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90% đã nghỉ lao<br /> động.<br /> Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi<br /> 60-79.<br /> Cân nặng trung bình: 52kg (39-68).<br /> BMI trung bình: 19 (14-28).<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1<br /> tháng-3 năm).<br /> Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa<br /> có triệu chứng,<br /> Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó ><br /> 10% bị sốc mất máu.<br /> 60% khối u lệch trái,<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 18<br /> <br /> 10% U vùng bụng và chậu. ĐK trung bình =<br /> 55,7mm (4,2-7,6)<br /> <br /> - Mạch chi dưới<br /> Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật<br /> Mạch<br /> Bình thường<br /> Mạch bẹn (-)<br /> Mạch nhượng-bàn chân + 2 đã<br /> đoạn chi (-)<br /> Tổng<br /> <br /> BN<br /> 50<br /> 2<br /> 8<br /> <br /> %<br /> 83,3<br /> 3,3<br /> 13,3<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày<br /> trước mổ)<br /> Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính<br /> chất của các túi phình, các ĐM tạng và chậu,<br /> cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh<br /> chính xác, chỉ định phẫu thuật đúng và phương<br /> pháp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, 1 số hình<br /> ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với<br /> tổn thương tìm thấy khi mổ.<br /> Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ<br /> nhiều hơn được tìm thấy khi mổ một phần là do<br /> hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình<br /> ảnh), phần khác là do ngày chụp hình thực hiện<br /> trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ.<br /> <br /> Bệnh kết hợp<br /> Bệnh đa động mạch-tim<br /> Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu<br /> thuật<br /> Bệnh lý<br /> Phình ĐM chậu<br /> Hẹp ĐM chậu<br /> Thiểu năng tuần hoàn hạ chi<br /> Hẹp ĐM cảnh >50%<br /> Hẹp ĐM thận >50%<br /> Hẹp ĐM vành (TMCT/SA tim)<br /> <br /> BN<br /> 28<br /> 2<br /> 6<br /> 1<br /> 3<br /> 49<br /> <br /> %<br /> 47,0<br /> 3,3<br /> 10,0<br /> 1,6<br /> 5,0<br /> 81,2<br /> <br /> Bệnh tim khác (van, cơ tim...)<br /> <br /> 42<br /> <br /> 70<br /> <br /> Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM<br /> ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết quả phẫu thuật<br /> (xin xem ở phần bàn luận).<br /> Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ,<br /> đặc biệt là suy thận, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim<br /> và nhiễm trùng.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị<br /> trước mổ. Riêng các bệnh tim-mạch thì ngoài 2<br /> TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại<br /> chỉ được điều trị nội khoa. Các bệnh kết hợp làm<br /> cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng thêm nguy<br /> cơ, một phần do bệnh nặng thêm, phần khác là<br /> do bệnh mới xuất hiện.<br /> <br /> Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37)<br /> bụng nhỏ<br /> Tổng số<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> %<br /> <br /> 37<br /> <br /> 61,7<br /> <br /> 37 BN có chỉ định mổ kế hoạch do ĐK ngang<br /> lớn hơn ngưỡng trong giới hạn chỉ định điều trị<br /> nội và theo dõi, hầu hết có triệu chứng đau<br /> bụng, trong đó có 2 BN phình ĐMC bụng nhỏ<br /> nhưng phình ĐM chậu lớn hơn 30mm.<br /> Các chỉ định mổ theo đúng chỉ định đã đề ra<br /> trong phương pháp nghiên cứu.<br /> <br /> Phân phối BN mổ<br /> Lý do chỉ định mổ<br /> Bảng 4: Chỉ định PT<br /> <br /> Các phương pháp PT<br /> <br /> Lý do PT<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> %<br /> <br /> Vỡ 2 thì<br /> <br /> 8<br /> <br /> 13,3<br /> <br /> Vỡ sau phúc mạc<br /> <br /> 12<br /> <br /> 20<br /> <br /> Vỡ khu trú (phình giả)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> Phình ĐMC bụng lớn<br /> <br /> 36<br /> <br /> 60<br /> <br /> Phình ĐMC bụng nhỏ + phình chậu<br /> lớn vỡ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> Phình ĐMC bụng nhỏ + hẹp ĐM<br /> chậu chung nặng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100<br /> <br /> Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng<br /> trong mổ chỉ có 20 túi phình đang vỡ hay đã vỡ,<br /> những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính<br /> và 2 do túi phình viêm, bóc tách:<br /> Lý do chỉ định mổ cấp cứu<br /> Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu<br /> Lý do chỉ định PT cấp cứu (n=23):<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> %<br /> <br /> Phình ĐMC lớn doạ vỡ và vỡ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 23,3<br /> <br /> Phình chậu lớn dọa vỡ và vỡ + Phình<br /> ĐMC nhỏ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,0<br /> <br /> Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng<br /> huyết<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0,5<br /> <br /> Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC<br /> lớn<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Phình ĐMC nhỏ + tắc ĐM chậu<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 23<br /> <br /> 38,3<br /> <br /> Số BN<br /> 16<br /> 17<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 26,7<br /> 28,3<br /> 3,3<br /> 3,3<br /> <br /> Lý do chỉ định mổ kế hoạch<br /> Bảng 6: Chỉ định PT kế hoạch<br /> Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37)<br /> Phình ĐMC lớn đơn thuần<br /> Phình ĐMC lớn + phình ĐM chậu<br /> Phình ĐMC lớn + hẹp ĐM chậu<br /> Phình ĐM chậu >30mm + phình ĐMC<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Bảng 7: Các phương pháp PT<br /> PP PT (n=60)<br /> PT kinh điển mở<br /> PT kinh điển /NS<br /> Đặt Stent-graft<br /> Tổng<br /> <br /> BN<br /> 55<br /> 2<br /> 3<br /> 60<br /> <br /> %<br /> 91,7<br /> 3,3<br /> 5,0<br /> 100,0<br /> <br /> PP ghép-nối/ PT kinh điển<br /> (n=57)<br /> Ghép ống thẳng<br /> Ghép ống thẳng + tạo hình<br /> Ghép ống Y<br /> Khâu cổ túi phình hình túi<br /> Khâu chỗ vỡ (hết máu truyền)<br /> Tổng<br /> <br /> BN<br /> <br /> %<br /> <br /> 23<br /> 16<br /> 16<br /> 1<br /> 1<br /> 57<br /> <br /> 38,3<br /> 26,6<br /> 26,6<br /> 1,6<br /> 1,6<br /> 95,0<br /> <br /> Đặt stent-graft<br /> 2 stent graft<br /> 1 stent-graft, coil & nối ĐM đùi<br /> <br /> BN<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 3,3<br /> 1,6<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5<br /> <br /> PT kinh điển và nội soi 57 BN<br /> 23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ<br /> kế hoạch. Mạch ghép cho nam là dacron 18, cho<br /> nữ là dacron 16. Hơn ¼ trường hợp được ghép<br /> nối kết hợp với tạo hình với ống ghép thẳng qua<br /> đường mổ bụng nhỏ.<br /> Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch<br /> 2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1<br /> nhánh và cầu nối đùi-đùi.<br /> <br /> Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật<br /> Bảng 8: Nơi tiến hành PT<br /> Bệnh viện<br /> Bình Dân (kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ<br /> Đại học Y-Dược (Kíp mổ GS Coggia)/ NS<br /> <br /> BN %<br /> 56 93,3<br /> 2<br /> 3,3<br /> <br /> 19<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Thống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ Kim Quế)/ KĐ 1<br /> 1,6<br /> 175 (Kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ<br /> 1<br /> 1,6<br /> Tổng<br /> 60 100,0<br /> <br /> Cho đến nay ở nước ta cũng như ở các nước<br /> Đông Nam Á, phẫu thuật phình ĐMC bụng<br /> kinh điển là cơ bản. Có thể trong vài năm nữa<br /> các phẫu thuật ĐMC bụng qua nôi soi hay đặt<br /> stent-graft mới phổ biến. Ở các nước đã phát<br /> triển, đặt stent-graft để điều trị phình ĐMC<br /> bụng mới chỉ được đồng thuận ứng dụng cho<br /> những BN mổ mở có nguy cơ cao. Riêng mổ nội<br /> soi để ghép ĐMC bụng thì mới được ứng dụng<br /> cho những BN phình ĐMC bụng đơn thuần và ít<br /> nguy cơ phẫu thuật.<br /> <br /> Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng<br /> trong nhóm bệnh nghiên cứu<br /> Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh<br /> MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3<br /> chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu).<br /> SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào<br /> được chụp hình ĐMC DSA hay MRA.<br /> Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng<br /> dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng,<br /> làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm<br /> ECG, cần SA để xác định có túi phình ĐMC<br /> bụng. Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình<br /> ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám<br /> lâm sàng kỹ là đủ để phẫu thuật, các xét nghiệm<br /> sẽ làm sau. Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng<br /> dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có<br /> dựng hình 3 chiều. Riêng trong TH suy thận<br /> nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng<br /> cản quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận.<br /> Trình tự các bước phải thực hiện để định<br /> bệnh và để chỉ định phẫu thuật trong nhóm BN<br /> bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu<br /> trên cũng được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình.<br /> Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và sau chụp<br /> hình có cản quang và heparine, không thể mổ<br /> cấp cứu được nên trong nhóm bệnh nghiên cứu<br /> chúng tôi đã bỏ qua.<br /> Cải tiến trong chỉ định điều trị<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 20<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN<br /> có túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, ĐK ><br /> 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính<br /> ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường<br /> kính ĐMC người phương Tây.<br /> Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK<br /> nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ<br /> bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và<br /> theo dõi. Thời gian theo dõi trung bình 13,6<br /> tháng (3-24 tháng). Trong nhóm túi phình nhỏ<br /> theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế<br /> hoạch, chưa có BN nào trong nhóm bị vỡ túi<br /> phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi<br /> phình lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ<br /> hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất cao theo dõi,<br /> có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà. Trong<br /> cả 2 nhóm có 8 BN tử vong trong thời gian theo<br /> dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN còn lại<br /> bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt.<br /> Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn<br /> đã được các nhà phẫu thuật mạch máu(15,16,21) đồng<br /> thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM<br /> thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC<br /> dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của<br /> ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý.<br /> <br /> Các cải tiến trong PT<br /> Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và<br /> nhỏ được ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch.<br /> Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu,<br /> chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn<br /> khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật<br /> bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng<br /> dưới thận(21). Nếu người bệnh hơi mập thì có thể<br /> dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1<br /> camera, với dụng cụ phẫu thuật dài là có thể<br /> thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với<br /> đường mổ < 100mm(17,19).<br /> Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh<br /> mạch thận để phẫu tích và kiểm soát đầu trên; ở<br /> đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ<br /> chia ĐMC-chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2<br /> đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm còn<br /> nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã<br /> <br />