intTypePromotion=3
Array
(
    [0] => Array
        (
            [banner_id] => 140
            [banner_name] => KM1 - nhân đôi thời gian
            [banner_picture] => 964_1568020473.jpg
            [banner_picture2] => 839_1568020473.jpg
            [banner_picture3] => 620_1568020473.jpg
            [banner_picture4] => 994_1568779877.jpg
            [banner_picture5] => 
            [banner_type] => 8
            [banner_link] => https://tailieu.vn/nang-cap-tai-khoan-vip.html
            [banner_status] => 1
            [banner_priority] => 0
            [banner_lastmodify] => 2019-09-18 11:11:47
            [banner_startdate] => 2019-09-11 00:00:00
            [banner_enddate] => 2019-09-11 23:59:59
            [banner_isauto_active] => 0
            [banner_timeautoactive] => 
            [user_username] => sonpham
        )

)

Đặc điểm giải phẫu thân chính dây thần kinh trên người Việt trưởng thành

Chia sẻ: ViHera2711 ViHera2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

0
1
lượt xem
0
download

Đặc điểm giải phẫu thân chính dây thần kinh trên người Việt trưởng thành

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thần kinh mặt đi trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành cũng như nhánh tận của nó đã được nhiều tác giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, Vì thế các phẫu thuật viên cần xác định chính xác vị trí thân chính và các ngành của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa khóa quan trọng trong tất cả các phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm giải phẫu thân chính dây thần kinh trên người Việt trưởng thành

  1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THÂN CHÍNH DÂY THẦN KINH TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Lê Quang Tuyền*, Phạm Đăng Diệu*, Phan Trần Thanh Thảo*, Trần Đăng Khoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: thần kinh mặt đi trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành cũng như nhánh tận của nó đã được nhiều tác giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, Vì thế các phẫu thuật viên cần xác định chính xác vị trí thân chính và các ngành của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa khóa quan trọng trong tất cả các phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, trên 30 nửa đầu xác ướp formol người Việt trưởng thành Kết quả nghiên cứu và bàn luận: 100% các mẫu thi hài chỉ có 1 thân chung thoát ra khỏi lỗ trâm chũm và thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da 28,9mm sâu hơn bên trái là 25,1mm, Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi thần kinh mặt là 40.8mm và có 86,6% khoảng cách này nằm trong khoảng từ 36-50mm. Thần kinh mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm chiếm tỉ lệ 86,7%. Kết luận: Chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm, chiều dài thân chính 14,1mm, đường kính 2,5mm, có 6,7% có 3 ngành từ thân chính. Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt 40,8mm và thân chính nằm ngoài tĩnh mạch sau hàm. Từ khoá: thần kinh mặt, thân chính, tĩnh mạch sau hàm ABSTRACT SURGICAL ANATOMY OF THE MAIN TRUNK OF THE FACIAL NERVE ON VIETNAMESE. Le Quang Tuyen, Pham Dang Dieu, Phan Tran Thanh Thao, Tran Dang Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 124 - 133 Background: The trunk of FN in the parotid salivary gland and the course as well as its tributaries take many authors have been studied in white and Asian peoples. So the surgeon needs to determine the exact location of the main trunk and its branches in the parotid gland and that is the key in all surgery involves the parotid gland to reduce stroke damage facial nerve injury. Subjects and methods: A cross-sectional study was carried out in 30 cadavers Results and discussion: 100% of the sample remains only one trunk and after leaving the stylomastoid foramen was located at a depth 28,9mm on right side, 25,1mm on the left from the skin. It bifurcates at the posterior border of the ramus of the mandible and in 6.7% trifurcation was found. The distance between the angle of the mandible and the bifurcation of the facial nerve, mean distance was found to be 40.8 mm in the present study in Vietnamse subjects, whereby 86.6% were between 36 to 50 mm from the angle of the mandible. FN in 86.7% specimens crossed laterally to the RMV. Conclusion: There is only one trunk exit from the the stylomastoid foramen, the trunk length 14,1mm, diameter 2.5mm, and 6.7% trifurcation was found. The distance between the angle of the mandible and the bifurcation of the facial nerve was 40.8mm and the trunk of FN was laterally RMV. Key word: facial nerve, main trunk, RMV * Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lê Quang Tuyền ĐT: 0838683007 Email: phong.nckh@pnt.edu.vn 124 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đặc điểm giải phẫu của thần kinh mặt đi Thiết kế nghiên cứu trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành Mô tả cắt ngang, trên 30 nửa đầu xác ướp cũng như nhánh tận của nó đã được nhiều tác formol người Việt trưởng thành, cả nam và nữ, giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, tại bộ môn giải phẫu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, nhưng hiện tại vẫn còn ít mô tả chi tiết và chính từ 10/2014 đến 04/2015 với kiểu chọn mẫu là xác về các ngành và các nhánh này. Nhiều tác thuận tiện trên quần thể xác đang có với tiêu giả nhận thấy rằng sự thay đổi các dạng nguyên chuẩn nhận: ủy của thân chính thần kinh mặt và sự phân Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18 chia các ngành rất thay đổi và trước khi chui tuổi. vào tuyến mang tai thân chính và các ngành này Còn nguyên vẹn vùng đầu mặt cổ, chưa liên quan mật thiết với các cấu trúc xung quanh phẫu thuật trên vùng này như bụng sau cơ nhị thân, mỏm chũm, góc hàm, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh Không biến dạng, u bướu hay bất thường về ngoài v.v… Vì thế các phẫu thuật viên cần xác giải phẫu vùng đầu mặt cổ. định chính xác vị trí thân chính và các ngành Tiêu chuẩn loại của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa Loại bỏ các xác bị biến dạng vùng đầu mặt khóa quan trọng trong tất cả các phẫu thuật liên cổ, hay các xác hư do lỗi phẫu tích, hay đã can quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai thiệp phẫu thuật vùng mặt, tuyến mang tai. biến tổn thương thần kinh mặt. Có nhiều Phương pháp nghiên cứu phương pháp xác định thân chính dây VII dựa vào các mốc giải phẫu như mỏm chũm, bụng Cách thức phẫu tích và thu thập số liệu sau cơ nhị thân, sụn chỉ, khe nhĩ chũm, tĩnh Rạch da theo đường ống tai ngoài – khóe mạch sau hàm v.v... Để làm được điều này, các mắt ngoài, rạch theo vòng ổ mắt cách bờ trên ổ nhà phẫu thuật cần các mốc giải phẫu tham mắt 3cm, rạch da từ góc trên ngoài đến đỉnh khảo để tiên đoán sự an toàn vị trí của cấu trúc ống tai ngoài, rạch da vòng theo đường thái trong lúc mổ, các mốc này sẽ hướng dẫn phẫu dương trên. Rạch da dọc theo dái tai đến dọc bờ thuật viên dễ dàng xác định, giữ được các mốc dưới xương hàm, rạch da theo vòng miệng. Bóc này trong suốt quá trình phẫu thuật, dễ dàng sờ tách da, bộc lộ lớp thứ 2 vùng mặt, rạch dọc lớp xác định trên bệnh nhân, cho phép phẫu thuật thứ 2 xuống dưới lớp thứ 3, đường rạch vuông viên xác định nhanh, an toàn các cấu trúc giải góc với ống tai ngoài-khóe mắt ngoài cách ống phẫu để bảo tồn. tai ngoài 4cm, đường rạch dưới dọc theo bờ Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng xương hàm dưới. Các đường rạch này giúp đi tôi tiến hành “Khảo sát giải phẫu thân chính vào lớp thứ 3. Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) theo thần kinh mặt trên xác người Việt Nam” với các đường rạch, theo hướng lên trên đến cung mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm giải phẫu gò má, tới vị trí dây chằng gò má và dây chằng ổ mắt, hướng ra trước tới dây chằng cơ cắn, thân chính và các ngành của thần kinh mặt trên xác hướng xuống dưới tới vị trí dây chằng hàm người Việt trưởng thành, (2) Xác định một số mốc dưới. Tiếp tục phẫu tích lớp SMAS về phía cơ giải phẫu ứng dụng liên quan với thân chính và các vòng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm và cổ. ngành của thần kinh mặt. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 125
  3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 hay phía trong thần kinh. Liên quan ngành trên, dưới thần kinh mặt với TM sau hàm. Liên quan của động mạch cảnh ngoài với thân chính và các ngành của dây VII: động mạch nằm ở phía ngoài hay phía trong thần kinh. Số nhánh của ngành thái dương mặt và ngành cổ mặt Xác định dạng phân ngành của thân chính theo Tsai và dạng phân nhánh của ngành theo phân loại của Davis và cs. Khoảng cách thần kinh mặt cách bề mặt da sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, Góc giữa các ngành của dây VII: ngành trên, giữa, dưới và ngành khác (nếu có). Đường kính và chiều dài thân chính, ngành trên và ngành dưới Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu (đính kèm). Đo đạc và tính toán lấy một số lẻ. Hình 1. Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) Phương tiện nghiên cứu Bộc lộ lớp thứ 4 vùng mặt, chính là lớp dưới Công cụ thu thập số liệu của chúng tôi gồm SMAS, bóc tách mạc tuyến mang tai, chú ý các có: đầu ra dây thần kinh mặt. Xác định các cấu trúc Máy ảnh Nikon D90, ống kính Macro giải phẫu như mỏm chũm, hõm ức, xương đòn Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu để đánh dấu bờ trước cơ ức đòn chũm. Bộc lộ tích, kìm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu và các mốc giải phẫu như sụn ống tai ngoài, bụng không mấu, móc đơn, móc đôi sau cơ nhị thân. Thân chính của thần kinh mặt Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: thước kẹp, thước thường nằm sâu, dưới cách bờ trước dưới của compa, thước đo độ sâu, thước đo góc sụn ống tai ngoài (còn gọi là sụn chỉ) từ 1 đến 1,5cm và cách 1 cm sâu dưới điểm giữa của Phương pháp xử lý và phân tích số liệu bụng sau cơ nhị thân. Sau khi xác định thân Hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập, chính thần kinh mặt, tiến hành bóc tách dọc mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng theo thân chính để xác định rõ 2 ngành thái phần mềm SPSS phiên bản 19 với phép kiểm χ2, dương – gò má và ngành cổ - mặt, đôi khi có thể phép kiểm t-test. Các số liệu lấy một số lẻ sau có thêm ngành thứ 3. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch dấu phẩy, giá trị p lấy ba số lẻ và so sánh với giá sau hàm và động mạch cảnh ngoài. trị p=0,05. Các chỉ số cần thu thập KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Liên quan của TM sau hàm với thân chính Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 30 nửa đầu và các ngành của dây VII: TM nằm ở phía ngoài với nữ chiếm 33,3% và nam là 66,7% với độ tuổi 126 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học trung bình 70. C. ghi nhận có 2 thân chính thần kinh mặt thoát Trong quá trình phẫu tích tìm thân chính ra từ lỗ trâm chũm và khe đá nhĩ(12), Katz và thần kinh VII, dựa theo tác giả Pereira sử dụng Catalano, thấy có khoảng 3% hiện diện 2 thân tam giác hình thành bởi khớp thái dương hàm, chính(11), hay Park và Lee nhận thấy rằng tỉ lệ 3 mỏm chũm và góc hàm với tâm điểm cho phép thân từ 4,4% đến 13,3%(19). Điều này đòi hỏi phải xác định nhanh và an toàn thân chính thần kinh làm nghiên cứu trên thi hài với mẫu lớn, cũng mặt(20, 24), ba mốc giải phẫu này có thể xác định như trên hình ảnh học trên người Việt để xem bằng cách sờ các mốc xương này trong quá trình có thực sự là có thêm thân chính hay không? phẫu tích. Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi Thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da sau nhận thấy cách kinh điển để tìm dây thần kinh khi ra khỏi lỗ trâm chũm trung bình là 28,9mm mặt bằng cách xác định các điểm mốc bụng sau sâu hơn vị trí ở bên trái là 25,1mm, sự khác biệt cơ nhị thân để xác định độ sâu, góc hàm, tĩnh này có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa cảnh báo mạch sau hàm và “sụn chỉ” để tìm thân chính cho các phẫu thuật viên khi thực hiện phãu thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, là thuật bên trái tương tự như nhận định thần phương pháp này được nhiều tác giả chấp nhận kinh mặt nằm nông hơn ở trẻ em. Như vậy, vị nhiều vì tính an toàn và bảo toàn dây VII, trong trí của thần kinh VII so với bề mặt da trong đó mối tương quan thần kinh với tĩnh mạch sau nghiên cứu của chúng tôi có có vẽ sâu hơn tác hàm cũng như vị trí chia đôi thân chính so với giả Myint K.(17) (từ 1 – 2cm dưới bề mặt da), góc hàm và với bụng sau cơ nhị thân là dễ tìm nhưng lại nông hơn Rodrigues (5cm)(5). Sự khác nhất so với sụn chỉ, vì điểm mốc của nó khó xác biệt này do nhiều yếu tố tác động như: độ dày định nhất. da, mô dưới da, lớp SMAS, lớp dưới SMAS và mô tuyến mang tai thay đổi tùy theo từng cá thể và trên từng chủng tộc. Bảng 1. So sánh chiều dài thân chính với một số tác giả Tác giả Chiều dài thân chính (mm) N.V. Thanh 22,4 Salame 16,4 Kandari 10-15 Dias F.L 13 Rodrigues 10 Ekinci 9 Kwak 9,38 Chúng tôi 14,1 Hình 2 “Sụn chỉ” chỉ vị trí thân chính thần kinh mặt Chiều dài thân chính thần kinh mặt trung bình 14,1mm, ngắn hơn so với kết quả nghiên Đặc điểm giải phẫu thân chính thần kinh cứu của tác giả N.V. Thanh (22,4mm), Salame mặt (16,44mm), nhưng lại tương đồng với Kandari Chúng tôi nhận thấy 100% các mẫu thi hài (từ 1-1,5cm)(10), Dias F.L. (1,3cm)(8); và dài hơn so chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm, với kết quả nghiên cứu của Rodrigues (khoảng không ghi nhận trường hợp nào có 2 thân 1cm)(5), Ekinci (9mm)(7), Kwak (9,38mm); sự khác chung kể cả nghiên cứu trong nước của tác giả biệt này có thể do thay đổi tùy theo cá thể cũng N.V. Thanh (1997)(18) cũng không có 2 thân như chủng tộc về sự phân ngành từ thân chính. chính. Nhưng một số tác giả nước ngoài đều ghi Salame nhấn mạnh tầm quan trọng của chiều nhận có thể có thêm 1 thân chính nữa như Kilic dài thân chính dây thần kinh mặt trong nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 127
  5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 ghép thần kinh, vì đoạn này cần đủ dài để cho nhau(17). Trong khi đó tỉ lệ góc tù của tác giả N.V. phép thông nối với vài nhánh khác nếu có thể Thanh là 56% và góc nhọn là 44%(18). Cũng cần mà không bị quá căng cũng như quá chùng(22). làm rõ thêm là theo quy ước toán học thì góc lớn Đường kính thân chính trung bình là 2,5mm hơn 900 là góc tù và ngược lại là góc nhọn, tương đương với tác giả N.V. Thanh 2,38mm(18). nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp góc hợp bởi ngành trên và dưới hợp có giá trị dao động nhỏ quanh 900, hay nói cách khác là góc này gần như vuông. Chiều dài ngành trên là 15,2mm ngắn hơn ngành dưới nhiều là 23,6mm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy chiều dài ngành trên phù hợp với chiều dài ngành trên của N.V. Thanh là 15,1mm, nhưng trái lại chiều dài ngành dưới dài hơn nhiều so với chiều dài của N.V. Thanh là 12,4mm(18). Sự Hình 3. Chiều dài thân chính thần kinh mặt khác biệt ngành dưới là do trong các thi hài Số ngành trung bình mà thân chính tách ra của chúng tôi ngành dưới sau khi tách ra từ là 2,1 ngành ở cả 2 bên, trong đó tỉ lệ thân chính thân chính đi 1 đoạn khá dài trước khi phân tách 2 ngành chiếm cao nhất 93,3% và 3 ngành nhánh hàm dưới, nhánh cổ hay nhánh nối, sự chỉ chiếm 6,7%; điều này phù hợp với nhận thay đổi này có thể là do sự biến đổi trên định của Myint K(17), Tuy vậy, như Park và Lee từng cá thể riêng biệt. Về đường kính ngành đã khuyến cáo các phẫu thuật viên là sau khi trên là 2mm và dưới 1,7mm, nhưng khi chúng tìm ra 2 ngành chính thì vẫn còn khả năng hiện tôi dùng t-test cặp đôi để so sánh thì thấy diện ngành thứ 3 và nếu không lưu ý thì có thể không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với gây tổn thương cho nó(19). So sánh tỉ lệ xuất hiện p>0,05 mà điều này có nghĩa là đường kính 3 ngành từ thân chính của chúng tôi là 6,7% phù ngành trên dưới là giống nhau không chênh hợp với tác giả Park and Lee(19) là 4,4%; thấp hơn lệch. Đối với tác giả trong nước N.V. Thanh tác giả N.V. Thanh(18) là 24%, Kalaycioğlu A(9) là thì đường kính ngành trên là 1,94mm phù 18,8%, Ekinci(7) là 18,6% hay Kopuz(14) là 18%; hợp với chúng tôi nhưng ngành dưới thì nhỏ nhưng cao hơn tác giả Salame(22) là 2,2%. Sự hơn là 1,07mm. Trái với các tác giả nước khác biệt này cũng có thể là do yếu tố chủng tộc ngoài nhận định như Myint K, ngành lớn nhưng cũng có thể là do mẫu nghiên cứu chưa phía trên là ngành thái dương mặt lớn gần đủ lớn nên chưa thể kết luận chính xác. Tuy gấp đôi ngành dưới(17), còn Pia F., ngành trên nhiên, việc xác định có khả năng thân chính chạy hướng lên trên vào trong và có đường tách thành 3 ngành (dù tỷ lệ nhỏ) cũng mang ý kính lớn hơn(21). nghĩa cảnh báo đối với phẫu thuật viên: tránh Có ba dạng thay đổi giải phẫu về cách phân bỏ sót và làm tổn thương nhánh thứ ba này. chia thân chính dây thần kinh mặt theo Tsai là: Chúng tôi nhận thấy góc tạo bởi ngành trên Dạng 1: thân chính chia thành ngành trên và và ngành dưới của thân chính gần như vuông dưới, tiếp theo sau là sự chia đôi nhánh bờ hàm góc với nhau là 91,20, trong đó 66,7% có góc này dưới và nhánh cổ chiếm tỉ lệ 20,0% ở cả 2 bên. là góc nhọn và 33,3% là góc tù. Điều này phù Dạng 2: chiếm tỉ lệ cao nhất 60,0% ở bên hợp với nhận định của Myint K là khi đến bờ phải và 66,7% trái, thân chính phân chia thành sau của ngành lên xương hàm thần kinh mặt chia đôi thành hai ngành gần như vuông góc 128 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học ngành trên và dưới, sau đó các ngành này phân chia thành 5 nhánh kinh điển. Hình 6. Dạng 3 phân chia thân chính thần kinh mặt Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ dạng 2 theo Tsai chiếm đa số trên 60% ở cả 2 bên và tỉ lệ giữa các dạng không có sự khác biệt Hình 4. Dạng 1 phân chia thân chính thần kinh mặt có ý nghĩa thống kê, còn dạng 1 và 3 mỗi loại chia đều khoảng 20%. So với Tsai, thì dạng 1 (với thân chính chia thành ngành trên và ngành dưới, tiếp theo sau là sự chia đôi nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ) chiếm tỉ lệ 24,7% tương ứng với chúng tôi; còn dạng 2 (thân chính phân chia thành ngành trên và dưới, sau đó các ngành này phân chia thành 5 nhánh kinh điển) chiếm tỉ lệ cao nhất 42% thì lại thấp hơn, dạng 3 (tại vị trí chia đôi ngành trên và dưới thần kinh mặt tách thêm nhánh tại đây) là 33,3% thì cao hơn nhóm 3 chúng tôi(25). Nếu so với tác giả N.V. Thanh thì kiểu 1 (ứng với dạng 2 Tsai) là 82%; kiểu 2 (tương ứng dạng 3 Tsai) chiếm 6%, và kiểu 3 (tương ứng dạng 1 Tsai) chiếm 10% và(18). Như vậy, tuy tỷ lệ có sai biệt, nhưng vẫn thống nhất Hình 5. Dạng 2 phân chia thân chính thần kinh mặt là dạng 2 chiếm tỷ lệ cao nhất. Dạng 3: chiếm tỉ lệ 20,0% bên phải và 13,3% Cách xác định thân chính dây thần kinh trái, tại vị trí chia đôi ngành trên và dưới thần mặt và ứng dụng kinh mặt tách thêm nhánh tại đây. Theo nghiên cứu của chúng tôi, khoảng Bảng 2. So sánh tỉ lệ ba dạng thay đổi giải phẫu về cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần cách phân chia thân chính (theo Tsai) với một số tác kinh mặt là 40,8mm tương đương với tác giả giả N.V. Thanh là 38,6mm. Điều này có thể giải Tác giả Dạng 1 (%) Dạng 2 (%) Dạng 3 (%) thích do cả 2 tác giả đều nghiên cứu trên người Tsai 24,7 42,0 33,3 Việt nên chiều dài ngành lên xương hàm dưới N.V. Thanh 10,0 82,0 6,0 Chúng tôi 20,0 60,0 20,0 không thay đổi nhiều nhưng theo một số tác giả khác giải thích thì khoảng cách này trên người da trắng dài hơn châu Á vì người to con hơn và xương hàm dưới to và mạnh hơn(17). Nhưng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 129
  7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 thực tế lại ngược đi, khoảng cách từ góc hàm điều này có nghĩa là nếu chúng ta sử dụng theo đến vị trí chia đôi của chúng tôi dài hơn với các một cách chia từng khoảng 5mm thì có thể bỏ tác giả nước ngoài như Myint K là 28,06mm sót các giá trị, nên chăng trong những nghiên (thay đổi từ 11-40mm)(17), Mc Cormack trung cứu sau chúng tôi nên tính tỉ lệ khoảng cách từ bình trên người da trắng là 34mm (thay đổi từ điểm chia ngành thân chính với toàn bộ chiều 14-46,9mm)(16), Davis và cộng sự là 32mm (25- dài ngành lên xương hàm dưới thì có ý nghĩa 45mm)(4), Park và Lee trên người Hàn Quốc là hơn. Việc xác định khoảng cách từ góc hàm đến 28,8mm (12,1-39,8mm)(19). Phải chăng là thân vị trí chia đôi là rất quan trọng thực tiễn lâm chính thần kinh mặt ở người Việt Nam nằm cao sàng tai mũi họng vì giúp tránh làm tổn thương hơn so với các chủng tộc khác?. Để có kết luận thần kinh mặt trong quá trình phẫu thuật tuyến chính xác, cần có nghiên cứu với mẫu lớn và có mang tai. sự so sánh vị trí của thân chính và góc hàm so Bảng 3. So sánh phân lớp khoảng cách từ góc hàm với cung gò má. đến điểm chia đôi thần kinh mặt với tác giả Myint K. Phân lớp Myint K. P.T.T. Thảo khoảng cách Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%) 11-15mm 3 3,8% 0 0% 16-20mm 6 7,6% 0 0% 21-25mm 12 15,2% 0 0% 26-30mm 30 38,0% 0 0% 31-35mm 22 27,8% 3 10,0% 36-40mm 6 7,6% 14 46,7% 41-45mm 0 0% 8 26,7% 46-50mm 0 0% 4 13,3% 51-55mm 0 0% 1 3,3% 79 100,0% 30 100,0% Chúng tôi nhận thấy 86,7% ở cả 2 bên thần kinh mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và nhận thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về vị trí TK mặt với TM sau hàm ở 2 bên với p=0,03, điều này có nghĩa là vị trí thân chính thần kinh mặt với TM sau hàm không giống nhau ở bên phải và trái. Kết quả này phù hợp với tác giả Hình 7. Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi Alzahrani nhận thấy 83% thần kinh mặt nằm thần kinh mặt phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và 17% còn lại Ngoài ra, khoảng cách từ góc hàm đến vị nằm phía trong tĩnh mạch và sự liên quan này trí chia đôi thần kinh mặt trong khoảng từ 36- không giống nhau giữa 2 bên phải trái(1). Còn tác 50mm chiếm tỉ lệ bằng nhau ở cả 2 bên là giả Astik R.B., nhận định khoảng 90% tĩnh mạch 86,6%, cũng rất khác biệt và cao hơn tác giả sau hàm nằm phía trong ngành thái dương mặt Myint K., nhận thấy rằng khoảng cách từ góc và cổ mặt và 10% còn lại các nhánh nằm phía xương hàm dưới đến vị trí chia đôi của thần ngoài tĩnh mạch, thân chính và các ngành của kinh mặt, đa số (81.0%) thần kinh mặt chia nó như một “cái nĩa” chạy giữa tĩnh mạch hàm đôi ở vị trí từ 21 – 35mm phía trên góc hàm(17). và tĩnh mạch thái dương nông(3). Chúng tôi nhận thấy khoảng cách từ góc Trên 80% ở cả 2 bên, ngành trên thần kinh hàm đến vị trí chia đôi thần kinh mặt trong mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và nhận khoảng từ 31-55mm và của Myint từ 11-40mm, thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về vị trí 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016
  8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học ngành trên TK mặt với TM sau hàm ở 2 bên. hàm, vì thế khi gặp những ca này sẽ gia tăng Còn ngành dưới thần kinh mặt nằm phía ngoài yếu tố rủi ro tổn thương thần kinh mặt hay chảy tĩnh mạch sau hàm cũng trên 80% ở cả 2 bên và máu khi bóc u tuyến mang tai. Ở vị trí giải phẫu nhận thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống bình thường, thần kinh mặt đi ở phía ngoài tĩnh kê về vị trí ngành dưới TK mặt với TM sau hàm mạch nên sẽ ít có nguy cơ chảy máu do tổn ở 2 bên. Phù hợp với Kim và cs(13) ngành lớn thương thần kinh. Nhưng ở dạng đặc biệt, tĩnh phía dưới của thần kinh mặt đa số đi phía ngoài mạch sau hàm đi phía ngoài thân chính hoặc các tĩnh mạch sau hàm (83%) và số ít (17%) đi phía nhánh của thần kinh mặt, thì nguy cơ chảy máu trong tĩnh mạch. Còn Wang và cs(26) 100% nhánh và tổn thương thần kinh sẽ cao hơn rất nhiều hàm dưới đi phía ở lớp nông hơn so với tĩnh lần trong phẫu thuật lấy u tuyến mang tai. mạch sau hàm, Dingman nhận thấy 98% tĩnh mạch sau hàm chạy phía trong nhánh bờ hàm dưới và 2% chạy phía ngoài(6), Savary và cộng sự nhận thấy ngành cổ mặt chạy toàn bộ phía ngoài tĩnh mạch sau hàm(23). Như vậy, tuy có sự sai biệt trong tỷ lệ từng loại, nhưng rằng đa số các tác giả đều nhận thấy trên 80% thân chính, ngành trên, ngành dưới chạy phía ngoài TM sau hàm và vị trí TK mặt so với TM có thể không giống nhau ở bên phải và bên trái. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về vị trí ngành trên và dưới TK mặt với TM sau hàm ở bên phải nhưng có sự khác biệt về vị trí ngành trên dưới TK mặt với TM sau hàm ở bên trái với p=0,024. Điều đó cho thấy trên cùng một cá thể vị trí ngành trên và dưới với TM sau hàm có thể không giống nhau ở cùng bên hay khác bên, sự Hình 8. Liên quan ngành dưới ở trong nhưng nhánh liên quan giữa thần kinh tĩnh mạch này dường của nó và ngành trên ở ngoài TM sau hàm như không theo qui luật nào cả, điển hình tác giả Laing và McKerrow nhận thấy ngành trên của thần kinh mặt chạy phía ngoài và phía trong tĩnh mạch trong khi ngành dưới thì chạy phía ngoài(15). Cá biệt tác giả Toure G và cộng sự, nhận thấy có 4 ca tĩnh mạch sau hàm hình thành nên vòng nhẫn trong đó thân chính thần kinh mặt xuyên qua vòng này (2ca) và 2 ca còn lại nhánh dưới xuyên qua vòng nhẫn tĩnh mạch này(1). Và Alzahrani ghi nhận trường hợp tĩnh mạch sau hàm tạo hai vòng nhẫn và cả nhánh trên và nhánh dưới thần kinh mặt đều chui qua vòng Hình 9. Ngành trên thần kinh mặt tạo vòng nhẫn này(1). Điều này trái ngược nghiên cứu của với TM sau hàm chúng tôi ghi nhận ngành trên thần kinh mặt tạo thành vòng nhẫn bao quanh tĩnh mạch sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 131
  9. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Ứng dụng trong tai mũi họng, tác giả Để xác định thân chính và các ngành của Alzahrani F. R. dùng tĩnh mạch sau hàm xác thần kinh mặt, chúng tôi nhận thấy khoảng cách định dây thần kinh mặt bằng cách xác định tĩnh từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt mạch sau hàm ở vùng cổ và phẫu tích dần lên là 40,8mm dài hơn với các tác giả nước ngoài do trên đến ngành dưới của thần kinh mặt và vị trí chia đôi thân chính nằm cao hơn và thường nằm nông phía ngoài tĩnh mạch sau khoảng cách vị trí chia đôi từ 36-50mm chiếm tỉ hàm, sau khi xác định được ngành dưới thân lệ 86,6%, từ đó để tránh tổn thương thần kinh chính dây thần kinh mặt được xác định và bộc mặt trong quá trình phẫu thuật tuyến mang tai lộ(1). Đây là cách được nhiều tác giả trên thế giới là phẫu thuật viên xác định được vị trí chia đôi áp dụng. Còn Ariyoshi và Shimahara(2) đưa ra của thân chính dây thần kinh mặt dọc bờ sau tiêu chuẩn dựa vào tĩnh mạch sau hàm, nếu tĩnh ngành lên xương hàm dưới đến góc hàm. mạch này bị đẩy vào trong hay tĩnh mạch Khoảng 86,7% ở cả 2 bên thần kinh mặt nằm không di lệch và vị trí u nằm ngoài tĩnh mạch phía ngoài tĩnh mạch sau hàm có sự khác biệt ý này thì u được xem như là thùy nông tuyến. nghĩa thống kê về vị trí ở 2 bên, và trên 80% Tĩnh mạch sau hàm được dùng làm mốc để xác ngành trên và dưới thần kinh mặt nằm phía định dây thần kinh mặt khi chẩn đoán hình ảnh ngoài tĩnh mạch sau hàm, từ đó chúng tôi nhận trước mổ và phương pháp này có độ chính xác thấy trên cùng một cá thể vị trí ngành trên và đến 86,4%. Vì vậy việc nhận thức tồn tại mối dưới với TM sau hàm có thể không giống nhau quan hệ thay đổi giữa thần kinh mặt và tĩnh ở cùng bên hay khác bên, sự liên quan giữa thần mặt sau hàm không chỉ quan trọng trong việc kinh tĩnh mạch này dường như không theo qui đánh giá tính an toàn phẫu thuật trước mổ mà luật nào cả. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận còn có giá trị trong việc xác định vị trí khối u ngành trên thần kinh mặt tạo thành vòng nhẫn tuyến mang tai và việc tiên đoán này không bao quanh tĩnh mạch sau hàm, vì thế khi gặp phải đảm bảo 100%. những ca này sẽ gia tăng yếu tố rủi ro tổn KẾT LUẬN thương thần kinh mặt hay chảy máu khi bóc u tuyến mang tai. Về đặc điểm giải phẫu thân chính và các ngành của thần kinh mặt, chúng tôi ghi nhận tất TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alzahrani FR, Alqahtani KH, (2012), “The facial nerve versus cả các mẫu thi hài chỉ có 1 thân chung thoát ra the retromandibular vein: a new anatomical relationship”, từ lỗ trâm chũm, không ghi nhận trường hợp Head Neck Oncol.; 4(4), 82. nào có từ 2 thân chung trở lên, thần kinh mặt 2. Ariyoshi Y, Shimahara M, (1998), “Determining whether a parotid tumour is in the superficial or deep lobe using cách bề mặt da sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm ở magnetic resonance imaging.”, J Oral Maxillofac Surg., bên phải sâu hơn trái do đó cần chú ý hơn trong Jan;56(1):p. 23–6. 3. Astik RB, Dave UH, et al., (2011), “Variant position of the phẫu thuật. Chiều dài thân chính 14,1mm, facial nerve in parotid gland”, International Journal of đường kính 2,5mm, số ngành trung bình thân Anatomical Variations 4: p.3–4. chính tách ra là 2,1 ngành trong đó tỉ lệ thân 4. Davis RA, Anson BJ, et al., (1956), “Surgical anatomy of the facial nerve and parotid gland based upon a study of 350 chính tách 2 ngành chiếm cao nhất 93,3% và lưu cervicofacial halves.” Surg Gynecol Obstet; 102: p. 385–412. ý rằng vẫn còn khả năng hiện diện ngành thứ 3 5. de Castro RA, Carlos AJ, de Freitas ML, et al, (2009), và có thể gây tổn thương cho nó khi phẫu thuật. “Anatomy of the Facial Nerve and its Implication in the Surgical Procedures”, Int. J. Morphol, 27(1) p.183-186. Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới của thân 6. Dingman RO, Grabb WC, (1962), “Surgical anatomy of the chính gần như vuông góc với nhau 91,20, và mandibular ramus of the facial nerve based on the dissection of 100 facial halves.”, Plast Reconstr Surg Transplant Bull; 29: chiều dài ngành trên 15,2mm ngắn hơn nhiều so p.266–272. với ngành dưới 23,6mm. Chúng tôi nhận thấy tỉ 7. Ekinci N, (1999), “A study on the branching pattern of the lệ dạng 2 theo Tsai chiếm đa số trên 60%. facial nerve of children.”, Acta Anat Nippon; 74: p. 447–450. 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016
  10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học 8. Fernando LD, Roberto AL, Pinho J, (2008), “Practical Tips to tuyến mang tai, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Identify the Main Trunk of the Facial”, Pearls and Pitfalls in HCM, TP Hồ Chí Minh. Head and Neck Surgery. Basel, Karger, p.106–107. 19. Park IY, Lee ME, (1977), “A morphological study of the 9. Kalaycioğlu A, Yeginoğlu G, et al, (2014) “An anatomical parotid gland and the peripheral branches of the facial nerve study on the facial nerve trunk in fetus cadavers”, Turkish in Koreans.”, Yonsei Med J; 18: p. 45-51. Journal of Medical Science, 44, p. 484-489. 20. Pereira José A, Merı Alex, et al, (2004), “A Simple Method for 10. Kandari Q, Abdullah Al, (2011), “Facial Paralysis: Safe Identification of the Facial Nerve Using Palpable Reconstructive Surgery: State of Art”, Egypt, J. Plast. Landmarks”, Arch Surg, Vol 139, p.745-747. Reconstr. Surg., Vol. 35, No. 2, July: p. 317-324. 21. Pia F, Policarpo M, Dosdegani R, Olina M, et al, (2003), 11. Katz AD, Catalano P, (1987), “The clinical significance of the “Centripetal approach to the facial nerve in parotid surgery: various anastomotic branches of the facial nerve. Report of personal experience”, Acta Otorhinolaryngol Ital, (23), p.111- 100 patients”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113: p. 959- 115. 62. 22. Salame K, Ouaknine GER, et al, (2002), “Microsurgical 12. Kilic C, Kirici Y, Kocaoglu M, (2010), “Double Facial Nerve anatomy of the facial nerve trunk”, Clin Anat; 15: p. 93–99. Trunk Emerged from the Stylom Foramen and 23. Savary V, Robert R, et al., (1997), “The mandibular marginal Petrotympanic Fissure: A Case Report”, J Korean Med Sci ramus of the facial nerve: An anatomic and clinical study.”, (25): p.1228-1230 Surg Radiol Anat.; 19: p. 69–72. 13. Kim DI, Nam SH, Lee KS, et al., (2009), “The marginal 24. Tahwinder U, Waseem J, Ahmad S, et al, (2009), “The mandibular branch of the facial nerve in Koreans.” Clin stylomastoid artery as an anatomical landmark to the facial Anat., Mar;22(2): p. 207–14. nerve during parotid surgery: a clinico-anatomic study”, 14. Kopuz C, Turgut S, et al., (1994), “Distribution of facial nerve World Journal of Surgical Oncology, 7:71. in parotid gland: analysis of 50 cases” Okajimas Folia Anat 25. Tsai SCS, Hsu HT, (2002), “Parotid neoplasms: diagnosis, Jpn, 70: p. 295–300. treatment, and intraparotid facial nerve anatomy”, The 15. Laing MR, McKerrow WS, (1988), “Intraparotid anatomy of Journal of Laryngology & Otology, Vol. 116, p. 359–362. the facial nerve and retromandibular vein.”, Br J Surg., 26. Wang TM, Lin CL, et al., (1991), “Surgical anatomy of the Apr;75(4): p. 310–2. mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults.” 16. Mc Cormack D, Cauldwell EW. Anson BI., (1945), “The Acta Anat (Basel);142(2):p. 126–31. surgical anatomy of the facial nerve with special reference to the parotid gland.”, Surg Gynecol and Obstet; 80: p. 620--30. 17. Myint K, Azian AL, Khairul A, (1992) “The clinical Ngày nhận bài báo: 20/03/2016 significance of the branching pattern of the facial nerve in Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/04/2016 Malaysian subjects”, Med. J. Malaysia, Vol. 47, No. 2, p. 114- 120 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016 18. Nguyễn Văn Thanh (1997), Nghiên cứu các dạng phân nhánh của dây thần kinh mặt vùng mang tai ứng dụng trong phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 133

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

AMBIENT
Đồng bộ tài khoản