Đặc điểm giải phẫu thân chính dây thần kinh trên người Việt trưởng thành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THÂN CHÍNH DÂY THẦN KINH<br /> TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH<br /> Lê Quang Tuyền*, Phạm Đăng Diệu*, Phan Trần Thanh Thảo*, Trần Đăng Khoa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: thần kinh mặt đi trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành cũng như nhánh tận của nó đã<br /> được nhiều tác giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, Vì thế các phẫu thuật viên cần xác định chính<br /> xác vị trí thân chính và các ngành của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa khóa quan trọng trong tất cả<br /> các phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, trên 30 nửa đầu xác ướp formol người Việt<br /> trưởng thành<br /> Kết quả nghiên cứu và bàn luận: 100% các mẫu thi hài chỉ có 1 thân chung thoát ra khỏi lỗ trâm chũm<br /> và thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da 28,9mm sâu hơn bên trái là 25,1mm, Khoảng cách từ góc hàm đến vị<br /> trí chia đôi thần kinh mặt là 40.8mm và có 86,6% khoảng cách này nằm trong khoảng từ 36-50mm. Thần kinh<br /> mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm chiếm tỉ lệ 86,7%.<br /> Kết luận: Chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm, chiều dài thân chính 14,1mm, đường kính 2,5mm,<br /> có 6,7% có 3 ngành từ thân chính. Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt 40,8mm và<br /> thân chính nằm ngoài tĩnh mạch sau hàm.<br /> Từ khoá: thần kinh mặt, thân chính, tĩnh mạch sau hàm<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL ANATOMY OF THE MAIN TRUNK OF THE FACIAL NERVE ON VIETNAMESE.<br /> Le Quang Tuyen, Pham Dang Dieu, Phan Tran Thanh Thao, Tran Dang Khoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 124 - 133<br /> <br /> Background: The trunk of FN in the parotid salivary gland and the course as well as its tributaries take<br /> many authors have been studied in white and Asian peoples. So the surgeon needs to determine the exact<br /> location of the main trunk and its branches in the parotid gland and that is the key in all surgery involves the<br /> parotid gland to reduce stroke damage facial nerve injury.<br /> Subjects and methods: A cross-sectional study was carried out in 30 cadavers<br /> Results and discussion: 100% of the sample remains only one trunk and after leaving the stylomastoid<br /> foramen was located at a depth 28,9mm on right side, 25,1mm on the left from the skin. It bifurcates at the<br /> posterior border of the ramus of the mandible and in 6.7% trifurcation was found. The distance between the<br /> angle of the mandible and the bifurcation of the facial nerve, mean distance was found to be 40.8 mm in the<br /> present study in Vietnamse subjects, whereby 86.6% were between 36 to 50 mm from the angle of the mandible.<br /> FN in 86.7% specimens crossed laterally to the RMV.<br /> Conclusion: There is only one trunk exit from the the stylomastoid foramen, the trunk length 14,1mm,<br /> diameter 2.5mm, and 6.7% trifurcation was found. The distance between the angle of the mandible and the<br /> bifurcation of the facial nerve was 40.8mm and the trunk of FN was laterally RMV.<br /> Key word: facial nerve, main trunk, RMV<br /> <br /> * Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lê Quang Tuyền ĐT: 0838683007 Email: phong.nckh@pnt.edu.vn<br /> <br /> 124 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đặc điểm giải phẫu của thần kinh mặt đi Thiết kế nghiên cứu<br /> trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành Mô tả cắt ngang, trên 30 nửa đầu xác ướp<br /> cũng như nhánh tận của nó đã được nhiều tác formol người Việt trưởng thành, cả nam và nữ,<br /> giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, tại bộ môn giải phẫu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch,<br /> nhưng hiện tại vẫn còn ít mô tả chi tiết và chính từ 10/2014 đến 04/2015 với kiểu chọn mẫu là<br /> xác về các ngành và các nhánh này. Nhiều tác thuận tiện trên quần thể xác đang có với tiêu<br /> giả nhận thấy rằng sự thay đổi các dạng nguyên chuẩn nhận:<br /> ủy của thân chính thần kinh mặt và sự phân Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18<br /> chia các ngành rất thay đổi và trước khi chui tuổi.<br /> vào tuyến mang tai thân chính và các ngành này<br /> Còn nguyên vẹn vùng đầu mặt cổ, chưa<br /> liên quan mật thiết với các cấu trúc xung quanh<br /> phẫu thuật trên vùng này<br /> như bụng sau cơ nhị thân, mỏm chũm, góc<br /> hàm, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh Không biến dạng, u bướu hay bất thường về<br /> ngoài v.v… Vì thế các phẫu thuật viên cần xác giải phẫu vùng đầu mặt cổ.<br /> định chính xác vị trí thân chính và các ngành Tiêu chuẩn loại<br /> của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa Loại bỏ các xác bị biến dạng vùng đầu mặt<br /> khóa quan trọng trong tất cả các phẫu thuật liên cổ, hay các xác hư do lỗi phẫu tích, hay đã can<br /> quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai thiệp phẫu thuật vùng mặt, tuyến mang tai.<br /> biến tổn thương thần kinh mặt. Có nhiều<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> phương pháp xác định thân chính dây VII dựa<br /> vào các mốc giải phẫu như mỏm chũm, bụng Cách thức phẫu tích và thu thập số liệu<br /> sau cơ nhị thân, sụn chỉ, khe nhĩ chũm, tĩnh Rạch da theo đường ống tai ngoài – khóe<br /> mạch sau hàm v.v... Để làm được điều này, các mắt ngoài, rạch theo vòng ổ mắt cách bờ trên ổ<br /> nhà phẫu thuật cần các mốc giải phẫu tham mắt 3cm, rạch da từ góc trên ngoài đến đỉnh<br /> khảo để tiên đoán sự an toàn vị trí của cấu trúc ống tai ngoài, rạch da vòng theo đường thái<br /> trong lúc mổ, các mốc này sẽ hướng dẫn phẫu dương trên. Rạch da dọc theo dái tai đến dọc bờ<br /> thuật viên dễ dàng xác định, giữ được các mốc dưới xương hàm, rạch da theo vòng miệng. Bóc<br /> này trong suốt quá trình phẫu thuật, dễ dàng sờ tách da, bộc lộ lớp thứ 2 vùng mặt, rạch dọc lớp<br /> xác định trên bệnh nhân, cho phép phẫu thuật thứ 2 xuống dưới lớp thứ 3, đường rạch vuông<br /> viên xác định nhanh, an toàn các cấu trúc giải góc với ống tai ngoài-khóe mắt ngoài cách ống<br /> phẫu để bảo tồn. tai ngoài 4cm, đường rạch dưới dọc theo bờ<br /> Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng xương hàm dưới. Các đường rạch này giúp đi<br /> tôi tiến hành “Khảo sát giải phẫu thân chính vào lớp thứ 3. Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) theo<br /> thần kinh mặt trên xác người Việt Nam” với các đường rạch, theo hướng lên trên đến cung<br /> mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm giải phẫu gò má, tới vị trí dây chằng gò má và dây chằng<br /> ổ mắt, hướng ra trước tới dây chằng cơ cắn,<br /> thân chính và các ngành của thần kinh mặt trên xác<br /> hướng xuống dưới tới vị trí dây chằng hàm<br /> người Việt trưởng thành, (2) Xác định một số mốc<br /> dưới. Tiếp tục phẫu tích lớp SMAS về phía cơ<br /> giải phẫu ứng dụng liên quan với thân chính và các<br /> vòng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm và cổ.<br /> ngành của thần kinh mặt.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> hay phía trong thần kinh.<br /> Liên quan ngành trên, dưới thần kinh mặt<br /> với TM sau hàm.<br /> Liên quan của động mạch cảnh ngoài với<br /> thân chính và các ngành của dây VII: động<br /> mạch nằm ở phía ngoài hay phía trong thần<br /> kinh.<br /> Số nhánh của ngành thái dương mặt và<br /> ngành cổ mặt<br /> Xác định dạng phân ngành của thân chính<br /> theo Tsai và dạng phân nhánh của ngành theo<br /> phân loại của Davis và cs.<br /> Khoảng cách thần kinh mặt cách bề mặt da<br /> sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm,<br /> Góc giữa các ngành của dây VII: ngành trên,<br /> giữa, dưới và ngành khác (nếu có).<br /> Đường kính và chiều dài thân chính, ngành<br /> trên và ngành dưới<br /> Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận<br /> vào bảng thu thập số liệu (đính kèm). Đo đạc và<br /> tính toán lấy một số lẻ.<br /> <br /> Hình 1. Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) Phương tiện nghiên cứu<br /> Bộc lộ lớp thứ 4 vùng mặt, chính là lớp dưới Công cụ thu thập số liệu của chúng tôi gồm<br /> SMAS, bóc tách mạc tuyến mang tai, chú ý các có:<br /> đầu ra dây thần kinh mặt. Xác định các cấu trúc Máy ảnh Nikon D90, ống kính Macro<br /> giải phẫu như mỏm chũm, hõm ức, xương đòn Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu<br /> để đánh dấu bờ trước cơ ức đòn chũm. Bộc lộ tích, kìm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu và<br /> các mốc giải phẫu như sụn ống tai ngoài, bụng không mấu, móc đơn, móc đôi<br /> sau cơ nhị thân. Thân chính của thần kinh mặt Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: thước kẹp, thước<br /> thường nằm sâu, dưới cách bờ trước dưới của compa, thước đo độ sâu, thước đo góc<br /> sụn ống tai ngoài (còn gọi là sụn chỉ) từ 1 đến<br /> 1,5cm và cách 1 cm sâu dưới điểm giữa của Phương pháp xử lý và phân tích số liệu<br /> bụng sau cơ nhị thân. Sau khi xác định thân Hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập,<br /> chính thần kinh mặt, tiến hành bóc tách dọc mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng<br /> theo thân chính để xác định rõ 2 ngành thái phần mềm SPSS phiên bản 19 với phép kiểm χ2,<br /> dương – gò má và ngành cổ - mặt, đôi khi có thể phép kiểm t-test. Các số liệu lấy một số lẻ sau<br /> có thêm ngành thứ 3. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch dấu phẩy, giá trị p lấy ba số lẻ và so sánh với giá<br /> sau hàm và động mạch cảnh ngoài. trị p=0,05.<br /> Các chỉ số cần thu thập KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Liên quan của TM sau hàm với thân chính Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 30 nửa đầu<br /> và các ngành của dây VII: TM nằm ở phía ngoài với nữ chiếm 33,3% và nam là 66,7% với độ tuổi<br /> <br /> <br /> <br /> 126 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trung bình 70. C. ghi nhận có 2 thân chính thần kinh mặt thoát<br /> Trong quá trình phẫu tích tìm thân chính ra từ lỗ trâm chũm và khe đá nhĩ(12), Katz và<br /> thần kinh VII, dựa theo tác giả Pereira sử dụng Catalano, thấy có khoảng 3% hiện diện 2 thân<br /> tam giác hình thành bởi khớp thái dương hàm, chính(11), hay Park và Lee nhận thấy rằng tỉ lệ 3<br /> mỏm chũm và góc hàm với tâm điểm cho phép thân từ 4,4% đến 13,3%(19). Điều này đòi hỏi phải<br /> xác định nhanh và an toàn thân chính thần kinh làm nghiên cứu trên thi hài với mẫu lớn, cũng<br /> mặt(20, 24), ba mốc giải phẫu này có thể xác định như trên hình ảnh học trên người Việt để xem<br /> bằng cách sờ các mốc xương này trong quá trình có thực sự là có thêm thân chính hay không?<br /> phẫu tích. Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi Thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da sau<br /> nhận thấy cách kinh điển để tìm dây thần kinh khi ra khỏi lỗ trâm chũm trung bình là 28,9mm<br /> mặt bằng cách xác định các điểm mốc bụng sau sâu hơn vị trí ở bên trái là 25,1mm, sự khác biệt<br /> cơ nhị thân để xác định độ sâu, góc hàm, tĩnh này có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa cảnh báo<br /> mạch sau hàm và “sụn chỉ” để tìm thân chính cho các phẫu thuật viên khi thực hiện phãu<br /> thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, là thuật bên trái tương tự như nhận định thần<br /> phương pháp này được nhiều tác giả chấp nhận kinh mặt nằm nông hơn ở trẻ em. Như vậy, vị<br /> nhiều vì tính an toàn và bảo toàn dây VII, trong trí của thần kinh VII so với bề mặt da trong<br /> đó mối tương quan thần kinh với tĩnh mạch sau nghiên cứu của chúng tôi có có vẽ sâu hơn tác<br /> hàm cũng như vị trí chia đôi thân chính so với giả Myint K.(17) (từ 1 – 2cm dưới bề mặt da),<br /> góc hàm và với bụng sau cơ nhị thân là dễ tìm nhưng lại nông hơn Rodrigues (5cm)(5). Sự khác<br /> nhất so với sụn chỉ, vì điểm mốc của nó khó xác biệt này do nhiều yếu tố tác động như: độ dày<br /> định nhất. da, mô dưới da, lớp SMAS, lớp dưới SMAS và<br /> mô tuyến mang tai thay đổi tùy theo từng cá thể<br /> và trên từng chủng tộc.<br /> Bảng 1. So sánh chiều dài thân chính với một số tác<br /> giả<br /> Tác giả Chiều dài thân chính (mm)<br /> N.V. Thanh 22,4<br /> Salame 16,4<br /> Kandari 10-15<br /> Dias F.L 13<br /> Rodrigues 10<br /> Ekinci 9<br /> Kwak 9,38<br /> Chúng tôi 14,1<br /> <br /> Hình 2 “Sụn chỉ” chỉ vị trí thân chính thần kinh mặt Chiều dài thân chính thần kinh mặt trung<br /> bình 14,1mm, ngắn hơn so với kết quả nghiên<br /> Đặc điểm giải phẫu thân chính thần kinh cứu của tác giả N.V. Thanh (22,4mm), Salame<br /> mặt (16,44mm), nhưng lại tương đồng với Kandari<br /> Chúng tôi nhận thấy 100% các mẫu thi hài (từ 1-1,5cm)(10), Dias F.L. (1,3cm)(8); và dài hơn so<br /> chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm, với kết quả nghiên cứu của Rodrigues (khoảng<br /> không ghi nhận trường hợp nào có 2 thân 1cm)(5), Ekinci (9mm)(7), Kwak (9,38mm); sự khác<br /> chung kể cả nghiên cứu trong nước của tác giả biệt này có thể do thay đổi tùy theo cá thể cũng<br /> N.V. Thanh (1997)(18) cũng không có 2 thân như chủng tộc về sự phân ngành từ thân chính.<br /> chính. Nhưng một số tác giả nước ngoài đều ghi Salame nhấn mạnh tầm quan trọng của chiều<br /> nhận có thể có thêm 1 thân chính nữa như Kilic dài thân chính dây thần kinh mặt trong nối<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> ghép thần kinh, vì đoạn này cần đủ dài để cho nhau(17). Trong khi đó tỉ lệ góc tù của tác giả N.V.<br /> phép thông nối với vài nhánh khác nếu có thể Thanh là 56% và góc nhọn là 44%(18). Cũng cần<br /> mà không bị quá căng cũng như quá chùng(22). làm rõ thêm là theo quy ước toán học thì góc lớn<br /> Đường kính thân chính trung bình là 2,5mm hơn 900 là góc tù và ngược lại là góc nhọn,<br /> tương đương với tác giả N.V. Thanh 2,38mm(18). nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số<br /> trường hợp góc hợp bởi ngành trên và dưới hợp<br /> có giá trị dao động nhỏ quanh 900, hay nói cách<br /> khác là góc này gần như vuông.<br /> Chiều dài ngành trên là 15,2mm ngắn hơn<br /> ngành dưới nhiều là 23,6mm, sự khác biệt<br /> này có ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy<br /> chiều dài ngành trên phù hợp với chiều dài<br /> ngành trên của N.V. Thanh là 15,1mm, nhưng<br /> trái lại chiều dài ngành dưới dài hơn nhiều so<br /> với chiều dài của N.V. Thanh là 12,4mm(18). Sự<br /> Hình 3. Chiều dài thân chính thần kinh mặt khác biệt ngành dưới là do trong các thi hài<br /> Số ngành trung bình mà thân chính tách ra của chúng tôi ngành dưới sau khi tách ra từ<br /> là 2,1 ngành ở cả 2 bên, trong đó tỉ lệ thân chính thân chính đi 1 đoạn khá dài trước khi phân<br /> tách 2 ngành chiếm cao nhất 93,3% và 3 ngành nhánh hàm dưới, nhánh cổ hay nhánh nối, sự<br /> chỉ chiếm 6,7%; điều này phù hợp với nhận thay đổi này có thể là do sự biến đổi trên<br /> định của Myint K(17), Tuy vậy, như Park và Lee từng cá thể riêng biệt. Về đường kính ngành<br /> đã khuyến cáo các phẫu thuật viên là sau khi trên là 2mm và dưới 1,7mm, nhưng khi chúng<br /> tìm ra 2 ngành chính thì vẫn còn khả năng hiện tôi dùng t-test cặp đôi để so sánh thì thấy<br /> diện ngành thứ 3 và nếu không lưu ý thì có thể không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với<br /> gây tổn thương cho nó(19). So sánh tỉ lệ xuất hiện p>0,05 mà điều này có nghĩa là đường kính<br /> 3 ngành từ thân chính của chúng tôi là 6,7% phù ngành trên dưới là giống nhau không chênh<br /> hợp với tác giả Park and Lee(19) là 4,4%; thấp hơn lệch. Đối với tác giả trong nước N.V. Thanh<br /> tác giả N.V. Thanh(18) là 24%, Kalaycioğlu A(9) là thì đường kính ngành trên là 1,94mm phù<br /> 18,8%, Ekinci(7) là 18,6% hay Kopuz(14) là 18%; hợp với chúng tôi nhưng ngành dưới thì nhỏ<br /> nhưng cao hơn tác giả Salame(22) là 2,2%. Sự hơn là 1,07mm. Trái với các tác giả nước<br /> khác biệt này cũng có thể là do yếu tố chủng tộc ngoài nhận định như Myint K, ngành lớn<br /> nhưng cũng có thể là do mẫu nghiên cứu chưa phía trên là ngành thái dương mặt lớn gần<br /> đủ lớn nên chưa thể kết luận chính xác. Tuy gấp đôi ngành dưới(17), còn Pia F., ngành trên<br /> nhiên, việc xác định có khả năng thân chính chạy hướng lên trên vào trong và có đường<br /> tách thành 3 ngành (dù tỷ lệ nhỏ) cũng mang ý kính lớn hơn(21).<br /> nghĩa cảnh báo đối với phẫu thuật viên: tránh Có ba dạng thay đổi giải phẫu về cách phân<br /> bỏ sót và làm tổn thương nhánh thứ ba này. chia thân chính dây thần kinh mặt theo Tsai là:<br /> Chúng tôi nhận thấy góc tạo bởi ngành trên Dạng 1: thân chính chia thành ngành trên và<br /> và ngành dưới của thân chính gần như vuông dưới, tiếp theo sau là sự chia đôi nhánh bờ hàm<br /> góc với nhau là 91,20, trong đó 66,7% có góc này dưới và nhánh cổ chiếm tỉ lệ 20,0% ở cả 2 bên.<br /> là góc nhọn và 33,3% là góc tù. Điều này phù<br /> Dạng 2: chiếm tỉ lệ cao nhất 60,0% ở bên<br /> hợp với nhận định của Myint K là khi đến bờ<br /> phải và 66,7% trái, thân chính phân chia thành<br /> sau của ngành lên xương hàm thần kinh mặt<br /> chia đôi thành hai ngành gần như vuông góc<br /> <br /> <br /> 128 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngành trên và dưới, sau đó các ngành này phân<br /> chia thành 5 nhánh kinh điển.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6. Dạng 3 phân chia thân chính thần kinh mặt<br /> Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ<br /> dạng 2 theo Tsai chiếm đa số trên 60% ở cả 2<br /> bên và tỉ lệ giữa các dạng không có sự khác biệt<br /> Hình 4. Dạng 1 phân chia thân chính thần kinh mặt có ý nghĩa thống kê, còn dạng 1 và 3 mỗi loại<br /> chia đều khoảng 20%. So với Tsai, thì dạng 1<br /> (với thân chính chia thành ngành trên và ngành<br /> dưới, tiếp theo sau là sự chia đôi nhánh bờ hàm<br /> dưới và nhánh cổ) chiếm tỉ lệ 24,7% tương ứng<br /> với chúng tôi; còn dạng 2 (thân chính phân chia<br /> thành ngành trên và dưới, sau đó các ngành này<br /> phân chia thành 5 nhánh kinh điển) chiếm tỉ lệ<br /> cao nhất 42% thì lại thấp hơn, dạng 3 (tại vị trí<br /> chia đôi ngành trên và dưới thần kinh mặt tách<br /> thêm nhánh tại đây) là 33,3% thì cao hơn nhóm<br /> 3 chúng tôi(25). Nếu so với tác giả N.V. Thanh thì<br /> kiểu 1 (ứng với dạng 2 Tsai) là 82%; kiểu 2<br /> (tương ứng dạng 3 Tsai) chiếm 6%, và kiểu 3<br /> (tương ứng dạng 1 Tsai) chiếm 10% và(18). Như<br /> vậy, tuy tỷ lệ có sai biệt, nhưng vẫn thống nhất<br /> Hình 5. Dạng 2 phân chia thân chính thần kinh mặt là dạng 2 chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> Dạng 3: chiếm tỉ lệ 20,0% bên phải và 13,3% Cách xác định thân chính dây thần kinh<br /> trái, tại vị trí chia đôi ngành trên và dưới thần<br /> mặt và ứng dụng<br /> kinh mặt tách thêm nhánh tại đây.<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi, khoảng<br /> Bảng 2. So sánh tỉ lệ ba dạng thay đổi giải phẫu về cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần<br /> cách phân chia thân chính (theo Tsai) với một số tác kinh mặt là 40,8mm tương đương với tác giả<br /> giả N.V. Thanh là 38,6mm. Điều này có thể giải<br /> Tác giả Dạng 1 (%) Dạng 2 (%) Dạng 3 (%) thích do cả 2 tác giả đều nghiên cứu trên người<br /> Tsai 24,7 42,0 33,3<br /> Việt nên chiều dài ngành lên xương hàm dưới<br /> N.V. Thanh 10,0 82,0 6,0<br /> Chúng tôi 20,0 60,0 20,0<br /> không thay đổi nhiều nhưng theo một số tác giả<br /> khác giải thích thì khoảng cách này trên người<br /> da trắng dài hơn châu Á vì người to con hơn và<br /> xương hàm dưới to và mạnh hơn(17). Nhưng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> thực tế lại ngược đi, khoảng cách từ góc hàm điều này có nghĩa là nếu chúng ta sử dụng theo<br /> đến vị trí chia đôi của chúng tôi dài hơn với các một cách chia từng khoảng 5mm thì có thể bỏ<br /> tác giả nước ngoài như Myint K là 28,06mm sót các giá trị, nên chăng trong những nghiên<br /> (thay đổi từ 11-40mm)(17), Mc Cormack trung cứu sau chúng tôi nên tính tỉ lệ khoảng cách từ<br /> bình trên người da trắng là 34mm (thay đổi từ điểm chia ngành thân chính với toàn bộ chiều<br /> 14-46,9mm)(16), Davis và cộng sự là 32mm (25- dài ngành lên xương hàm dưới thì có ý nghĩa<br /> 45mm)(4), Park và Lee trên người Hàn Quốc là hơn. Việc xác định khoảng cách từ góc hàm đến<br /> 28,8mm (12,1-39,8mm)(19). Phải chăng là thân vị trí chia đôi là rất quan trọng thực tiễn lâm<br /> chính thần kinh mặt ở người Việt Nam nằm cao sàng tai mũi họng vì giúp tránh làm tổn thương<br /> hơn so với các chủng tộc khác?. Để có kết luận thần kinh mặt trong quá trình phẫu thuật tuyến<br /> chính xác, cần có nghiên cứu với mẫu lớn và có mang tai.<br /> sự so sánh vị trí của thân chính và góc hàm so Bảng 3. So sánh phân lớp khoảng cách từ góc hàm<br /> với cung gò má. đến điểm chia đôi thần kinh mặt với tác giả Myint K.<br /> Phân lớp Myint K. P.T.T. Thảo<br /> khoảng cách Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%)<br /> 11-15mm 3 3,8% 0 0%<br /> 16-20mm 6 7,6% 0 0%<br /> 21-25mm 12 15,2% 0 0%<br /> 26-30mm 30 38,0% 0 0%<br /> 31-35mm 22 27,8% 3 10,0%<br /> 36-40mm 6 7,6% 14 46,7%<br /> 41-45mm 0 0% 8 26,7%<br /> 46-50mm 0 0% 4 13,3%<br /> 51-55mm 0 0% 1 3,3%<br /> 79 100,0% 30 100,0%<br /> Chúng tôi nhận thấy 86,7% ở cả 2 bên thần<br /> kinh mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và<br /> nhận thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về vị<br /> trí TK mặt với TM sau hàm ở 2 bên với p=0,03,<br /> điều này có nghĩa là vị trí thân chính thần kinh<br /> mặt với TM sau hàm không giống nhau ở bên<br /> phải và trái. Kết quả này phù hợp với tác giả<br /> Hình 7. Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi Alzahrani nhận thấy 83% thần kinh mặt nằm<br /> thần kinh mặt phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và 17% còn lại<br /> Ngoài ra, khoảng cách từ góc hàm đến vị nằm phía trong tĩnh mạch và sự liên quan này<br /> trí chia đôi thần kinh mặt trong khoảng từ 36- không giống nhau giữa 2 bên phải trái(1). Còn tác<br /> 50mm chiếm tỉ lệ bằng nhau ở cả 2 bên là giả Astik R.B., nhận định khoảng 90% tĩnh mạch<br /> 86,6%, cũng rất khác biệt và cao hơn tác giả sau hàm nằm phía trong ngành thái dương mặt<br /> Myint K., nhận thấy rằng khoảng cách từ góc và cổ mặt và 10% còn lại các nhánh nằm phía<br /> xương hàm dưới đến vị trí chia đôi của thần ngoài tĩnh mạch, thân chính và các ngành của<br /> kinh mặt, đa số (81.0%) thần kinh mặt chia nó như một “cái nĩa” chạy giữa tĩnh mạch hàm<br /> đôi ở vị trí từ 21 – 35mm phía trên góc hàm(17). và tĩnh mạch thái dương nông(3).<br /> Chúng tôi nhận thấy khoảng cách từ góc Trên 80% ở cả 2 bên, ngành trên thần kinh<br /> hàm đến vị trí chia đôi thần kinh mặt trong mặt nằm phía ngoài tĩnh mạch sau hàm và nhận<br /> khoảng từ 31-55mm và của Myint từ 11-40mm, thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về vị trí<br /> <br /> <br /> 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngành trên TK mặt với TM sau hàm ở 2 bên. hàm, vì thế khi gặp những ca này sẽ gia tăng<br /> Còn ngành dưới thần kinh mặt nằm phía ngoài yếu tố rủi ro tổn thương thần kinh mặt hay chảy<br /> tĩnh mạch sau hàm cũng trên 80% ở cả 2 bên và máu khi bóc u tuyến mang tai. Ở vị trí giải phẫu<br /> nhận thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống bình thường, thần kinh mặt đi ở phía ngoài tĩnh<br /> kê về vị trí ngành dưới TK mặt với TM sau hàm mạch nên sẽ ít có nguy cơ chảy máu do tổn<br /> ở 2 bên. Phù hợp với Kim và cs(13) ngành lớn thương thần kinh. Nhưng ở dạng đặc biệt, tĩnh<br /> phía dưới của thần kinh mặt đa số đi phía ngoài mạch sau hàm đi phía ngoài thân chính hoặc các<br /> tĩnh mạch sau hàm (83%) và số ít (17%) đi phía nhánh của thần kinh mặt, thì nguy cơ chảy máu<br /> trong tĩnh mạch. Còn Wang và cs(26) 100% nhánh và tổn thương thần kinh sẽ cao hơn rất nhiều<br /> hàm dưới đi phía ở lớp nông hơn so với tĩnh lần trong phẫu thuật lấy u tuyến mang tai.<br /> mạch sau hàm, Dingman nhận thấy 98% tĩnh<br /> mạch sau hàm chạy phía trong nhánh bờ hàm<br /> dưới và 2% chạy phía ngoài(6), Savary và cộng<br /> sự nhận thấy ngành cổ mặt chạy toàn bộ phía<br /> ngoài tĩnh mạch sau hàm(23). Như vậy, tuy có sự<br /> sai biệt trong tỷ lệ từng loại, nhưng rằng đa số<br /> các tác giả đều nhận thấy trên 80% thân chính,<br /> ngành trên, ngành dưới chạy phía ngoài TM sau<br /> hàm và vị trí TK mặt so với TM có thể không<br /> giống nhau ở bên phải và bên trái. Ngoài ra,<br /> chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về vị<br /> trí ngành trên và dưới TK mặt với TM sau hàm<br /> ở bên phải nhưng có sự khác biệt về vị trí ngành<br /> trên dưới TK mặt với TM sau hàm ở bên trái với<br /> p=0,024. Điều đó cho thấy trên cùng một cá thể<br /> vị trí ngành trên và dưới với TM sau hàm có thể<br /> không giống nhau ở cùng bên hay khác bên, sự Hình 8. Liên quan ngành dưới ở trong nhưng nhánh<br /> liên quan giữa thần kinh tĩnh mạch này dường của nó và ngành trên ở ngoài TM sau hàm<br /> như không theo qui luật nào cả, điển hình tác<br /> giả Laing và McKerrow nhận thấy ngành trên<br /> của thần kinh mặt chạy phía ngoài và phía<br /> trong tĩnh mạch trong khi ngành dưới thì chạy<br /> phía ngoài(15).<br /> Cá biệt tác giả Toure G và cộng sự, nhận<br /> thấy có 4 ca tĩnh mạch sau hàm hình thành nên<br /> vòng nhẫn trong đó thân chính thần kinh mặt<br /> xuyên qua vòng này (2ca) và 2 ca còn lại nhánh<br /> dưới xuyên qua vòng nhẫn tĩnh mạch này(1). Và<br /> Alzahrani ghi nhận trường hợp tĩnh mạch sau<br /> hàm tạo hai vòng nhẫn và cả nhánh trên và<br /> nhánh dưới thần kinh mặt đều chui qua vòng<br /> Hình 9. Ngành trên thần kinh mặt tạo vòng nhẫn<br /> này(1). Điều này trái ngược nghiên cứu của<br /> với TM sau hàm<br /> chúng tôi ghi nhận ngành trên thần kinh mặt<br /> tạo thành vòng nhẫn bao quanh tĩnh mạch sau<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Ứng dụng trong tai mũi họng, tác giả Để xác định thân chính và các ngành của<br /> Alzahrani F. R. dùng tĩnh mạch sau hàm xác thần kinh mặt, chúng tôi nhận thấy khoảng cách<br /> định dây thần kinh mặt bằng cách xác định tĩnh từ góc hàm đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt<br /> mạch sau hàm ở vùng cổ và phẫu tích dần lên là 40,8mm dài hơn với các tác giả nước ngoài do<br /> trên đến ngành dưới của thần kinh mặt và vị trí chia đôi thân chính nằm cao hơn và<br /> thường nằm nông phía ngoài tĩnh mạch sau khoảng cách vị trí chia đôi từ 36-50mm chiếm tỉ<br /> hàm, sau khi xác định được ngành dưới thân lệ 86,6%, từ đó để tránh tổn thương thần kinh<br /> chính dây thần kinh mặt được xác định và bộc mặt trong quá trình phẫu thuật tuyến mang tai<br /> lộ(1). Đây là cách được nhiều tác giả trên thế giới là phẫu thuật viên xác định được vị trí chia đôi<br /> áp dụng. Còn Ariyoshi và Shimahara(2) đưa ra của thân chính dây thần kinh mặt dọc bờ sau<br /> tiêu chuẩn dựa vào tĩnh mạch sau hàm, nếu tĩnh ngành lên xương hàm dưới đến góc hàm.<br /> mạch này bị đẩy vào trong hay tĩnh mạch Khoảng 86,7% ở cả 2 bên thần kinh mặt nằm<br /> không di lệch và vị trí u nằm ngoài tĩnh mạch phía ngoài tĩnh mạch sau hàm có sự khác biệt ý<br /> này thì u được xem như là thùy nông tuyến. nghĩa thống kê về vị trí ở 2 bên, và trên 80%<br /> Tĩnh mạch sau hàm được dùng làm mốc để xác ngành trên và dưới thần kinh mặt nằm phía<br /> định dây thần kinh mặt khi chẩn đoán hình ảnh ngoài tĩnh mạch sau hàm, từ đó chúng tôi nhận<br /> trước mổ và phương pháp này có độ chính xác thấy trên cùng một cá thể vị trí ngành trên và<br /> đến 86,4%. Vì vậy việc nhận thức tồn tại mối dưới với TM sau hàm có thể không giống nhau<br /> quan hệ thay đổi giữa thần kinh mặt và tĩnh ở cùng bên hay khác bên, sự liên quan giữa thần<br /> mặt sau hàm không chỉ quan trọng trong việc kinh tĩnh mạch này dường như không theo qui<br /> đánh giá tính an toàn phẫu thuật trước mổ mà luật nào cả. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận<br /> còn có giá trị trong việc xác định vị trí khối u ngành trên thần kinh mặt tạo thành vòng nhẫn<br /> tuyến mang tai và việc tiên đoán này không bao quanh tĩnh mạch sau hàm, vì thế khi gặp<br /> phải đảm bảo 100%. những ca này sẽ gia tăng yếu tố rủi ro tổn<br /> KẾT LUẬN thương thần kinh mặt hay chảy máu khi bóc u<br /> tuyến mang tai.<br /> Về đặc điểm giải phẫu thân chính và các<br /> ngành của thần kinh mặt, chúng tôi ghi nhận tất TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alzahrani FR, Alqahtani KH, (2012), “The facial nerve versus<br /> cả các mẫu thi hài chỉ có 1 thân chung thoát ra<br /> the retromandibular vein: a new anatomical relationship”,<br /> từ lỗ trâm chũm, không ghi nhận trường hợp Head Neck Oncol.; 4(4), 82.<br /> nào có từ 2 thân chung trở lên, thần kinh mặt 2. Ariyoshi Y, Shimahara M, (1998), “Determining whether a<br /> parotid tumour is in the superficial or deep lobe using<br /> cách bề mặt da sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm ở magnetic resonance imaging.”, J Oral Maxillofac Surg.,<br /> bên phải sâu hơn trái do đó cần chú ý hơn trong Jan;56(1):p. 23–6.<br /> 3. Astik RB, Dave UH, et al., (2011), “Variant position of the<br /> phẫu thuật. Chiều dài thân chính 14,1mm,<br /> facial nerve in parotid gland”, International Journal of<br /> đường kính 2,5mm, số ngành trung bình thân Anatomical Variations 4: p.3–4.<br /> chính tách ra là 2,1 ngành trong đó tỉ lệ thân 4. Davis RA, Anson BJ, et al., (1956), “Surgical anatomy of the<br /> facial nerve and parotid gland based upon a study of 350<br /> chính tách 2 ngành chiếm cao nhất 93,3% và lưu cervicofacial halves.” Surg Gynecol Obstet; 102: p. 385–412.<br /> ý rằng vẫn còn khả năng hiện diện ngành thứ 3 5. de Castro RA, Carlos AJ, de Freitas ML, et al, (2009),<br /> và có thể gây tổn thương cho nó khi phẫu thuật. “Anatomy of the Facial Nerve and its Implication in the<br /> Surgical Procedures”, Int. J. Morphol, 27(1) p.183-186.<br /> Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới của thân 6. Dingman RO, Grabb WC, (1962), “Surgical anatomy of the<br /> chính gần như vuông góc với nhau 91,20, và mandibular ramus of the facial nerve based on the dissection<br /> of 100 facial halves.”, Plast Reconstr Surg Transplant Bull; 29:<br /> chiều dài ngành trên 15,2mm ngắn hơn nhiều so<br /> p.266–272.<br /> với ngành dưới 23,6mm. Chúng tôi nhận thấy tỉ 7. Ekinci N, (1999), “A study on the branching pattern of the<br /> lệ dạng 2 theo Tsai chiếm đa số trên 60%. facial nerve of children.”, Acta Anat Nippon; 74: p. 447–450.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 8. Fernando LD, Roberto AL, Pinho J, (2008), “Practical Tips to tuyến mang tai, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.<br /> Identify the Main Trunk of the Facial”, Pearls and Pitfalls in HCM, TP Hồ Chí Minh.<br /> Head and Neck Surgery. Basel, Karger, p.106–107. 19. Park IY, Lee ME, (1977), “A morphological study of the<br /> 9. Kalaycioğlu A, Yeginoğlu G, et al, (2014) “An anatomical parotid gland and the peripheral branches of the facial nerve<br /> study on the facial nerve trunk in fetus cadavers”, Turkish in Koreans.”, Yonsei Med J; 18: p. 45-51.<br /> Journal of Medical Science, 44, p. 484-489. 20. Pereira José A, Merı Alex, et al, (2004), “A Simple Method for<br /> 10. Kandari Q, Abdullah Al, (2011), “Facial Paralysis: Safe Identification of the Facial Nerve Using Palpable<br /> Reconstructive Surgery: State of Art”, Egypt, J. Plast. Landmarks”, Arch Surg, Vol 139, p.745-747.<br /> Reconstr. Surg., Vol. 35, No. 2, July: p. 317-324. 21. Pia F, Policarpo M, Dosdegani R, Olina M, et al, (2003),<br /> 11. Katz AD, Catalano P, (1987), “The clinical significance of the “Centripetal approach to the facial nerve in parotid surgery:<br /> various anastomotic branches of the facial nerve. Report of personal experience”, Acta Otorhinolaryngol Ital, (23), p.111-<br /> 100 patients”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113: p. 959- 115.<br /> 62. 22. Salame K, Ouaknine GER, et al, (2002), “Microsurgical<br /> 12. Kilic C, Kirici Y, Kocaoglu M, (2010), “Double Facial Nerve anatomy of the facial nerve trunk”, Clin Anat; 15: p. 93–99.<br /> Trunk Emerged from the Stylom Foramen and 23. Savary V, Robert R, et al., (1997), “The mandibular marginal<br /> Petrotympanic Fissure: A Case Report”, J Korean Med Sci ramus of the facial nerve: An anatomic and clinical study.”,<br /> (25): p.1228-1230 Surg Radiol Anat.; 19: p. 69–72.<br /> 13. Kim DI, Nam SH, Lee KS, et al., (2009), “The marginal 24. Tahwinder U, Waseem J, Ahmad S, et al, (2009), “The<br /> mandibular branch of the facial nerve in Koreans.” Clin stylomastoid artery as an anatomical landmark to the facial<br /> Anat., Mar;22(2): p. 207–14. nerve during parotid surgery: a clinico-anatomic study”,<br /> 14. Kopuz C, Turgut S, et al., (1994), “Distribution of facial nerve World Journal of Surgical Oncology, 7:71.<br /> in parotid gland: analysis of 50 cases” Okajimas Folia Anat 25. Tsai SCS, Hsu HT, (2002), “Parotid neoplasms: diagnosis,<br /> Jpn, 70: p. 295–300. treatment, and intraparotid facial nerve anatomy”, The<br /> 15. Laing MR, McKerrow WS, (1988), “Intraparotid anatomy of Journal of Laryngology & Otology, Vol. 116, p. 359–362.<br /> the facial nerve and retromandibular vein.”, Br J Surg., 26. Wang TM, Lin CL, et al., (1991), “Surgical anatomy of the<br /> Apr;75(4): p. 310–2. mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults.”<br /> 16. Mc Cormack D, Cauldwell EW. Anson BI., (1945), “The Acta Anat (Basel);142(2):p. 126–31.<br /> surgical anatomy of the facial nerve with special reference to<br /> the parotid gland.”, Surg Gynecol and Obstet; 80: p. 620--30.<br /> 17. Myint K, Azian AL, Khairul A, (1992) “The clinical Ngày nhận bài báo: 20/03/2016<br /> significance of the branching pattern of the facial nerve in<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/04/2016<br /> Malaysian subjects”, Med. J. Malaysia, Vol. 47, No. 2, p. 114-<br /> 120 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> 18. Nguyễn Văn Thanh (1997), Nghiên cứu các dạng phân nhánh<br /> của dây thần kinh mặt vùng mang tai ứng dụng trong phẫu thuật<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 133<br />