Đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trước bằng can thiệp nội mạch ở Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC<br /> BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH VIỆN 103<br /> Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Minh Hiện*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 26 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) thông trước,<br /> điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103. Kết quả: nam 65,4%, nữ 34,6%.<br /> Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55. Hình ảnh máu ở khoang dưới nhện 76,9%; phình mạch hình túi<br /> 100%; thấy điểm vỡ trên thành túi 92%; phình mạch cổ rộng 27%. Những phình mạch kích thước<br /> trung bình 9 mm có tỷ lệ tái phát cao. Tỷ lệ can thiệp thành công cao với lấp kín túi phình 72%, còn<br /> một phần cổ túi 24%, không nút được 4%, biến chứng 20%. Những BN có Hunt-Hess độ 1, 2, 3 có<br /> kết quả hồi phục sau can thiệp tốt.<br /> * Từ khóa: Phình động mạch thông trước; Can thiệp nội mạch.<br /> <br /> Characteristic images, result of endovascular<br /> treatment for ruptured anterior comunicating<br /> artery aneurysm at 103 Hospital<br /> SUMMARY<br /> Prospective, descriptive cross-sectional study of 26 patients with ruptured anterior communicating<br /> artery aneurysm, who underwent endovascular treatment in Stroke Department, 103 Hospital. Result:<br /> Male 65.4%; female 34.6%; mean age was 51.65 ± 11.55. The saccular aneurysm was 100%;<br /> discover position of bleeding in aneurysm 92%, wide neck aneurysm 27%. High rate of rerupture in<br /> average size aneurysm was 9 mm. High rate of successful interventions with occlusive completed<br /> aneurysm was 72%, residual neck aneurysm 24%, failure 4%, complications 20%. The patients with<br /> Hunt-Hess grade 1, 2, 3 recovered well.<br /> * Key words: Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular intervention.<br /> <br /> ĐÆT VÊN ĐÒ<br /> Phình ĐM não là bệnh khá phổ biến<br /> (chiếm 1,5 - 8% dân số, trung bình 5%) ở<br /> Mỹ và các nước châu Âu, châu Mỹ. Tỷ lệ<br /> <br /> vỡ phình mạch hàng năm gần 10/100.000<br /> người (gần 27.000 người/năm ở Mỹ), hay<br /> vỡ ở tuổi 50 - 59. Phình ĐM não vỡ gây<br /> chảy máu dưới nhện, chảy máu não hoặc<br /> chảy máu não thất có tỷ lệ tử vong cao.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương<br /> PGS. TS. Phan Việt Nga<br /> <br /> 80<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Phình ĐM thông trước chiếm 30 - 35%.<br /> Đây là loại túi phình gần đường giữa, sâu<br /> trong não thuộc vòng tuần hoàn não trước,<br /> điều trị bằng phương pháp phẫu thuật gặp<br /> nhiều khó khăn. Hiện nay, phương pháp<br /> điều trị loại phình mạch này bằng can thiệp<br /> nội mạch có nhiều ưu thế, nên hay được áp<br /> dụng điều trị.<br /> Ở Việt Nam những năm qua, việc nghiên<br /> cứu, điều trị phình mạch não bằng can thiệp<br /> nội mạch vẫn là vấn đề mới, chỉ tập trung<br /> tại một số trung tâm lớn. Những nghiên cứu<br /> về phình mạch ĐM thông trước còn ít. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:<br /> - Đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình<br /> ĐM thông trước trên cắt lớp vi tính và chụp<br /> mạch mã số hóa xóa nền.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị vỡ phình ĐM<br /> thông trước bằng can thiệp nội mạch.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 26 BN từ 27 - 79 tuổi, điều trị nội trú tại<br /> Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 1 2010 đến 7 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột bằng<br /> đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn. Khám có dấu<br /> hiệu màng não.<br /> - Cận lâm sàng:<br /> + Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não nghi<br /> ngờ vỡ phình ĐM não hoặc chọc ống sống<br /> thắt lưng dịch não tủy có máu không đông<br /> đỏ đều 3 ống nghiệm hay xét nghiệm có<br /> hồng cầu trong dịch não tủy.<br /> <br /> + Xác định chẩn đoán vỡ phình ĐM thông<br /> trước bằng chụp mạch mã số hóa xóa nền.<br /> + BN được điều trị nút mạch tại Khoa<br /> Đột qụy, Bệnh viện 103.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> + BN có tình trạng lâm sàng nặng hay<br /> các bệnh kết hợp không cho phép điều trị<br /> bằng can thiệp mạch.<br /> + Gia đình không đồng ý điều trị bằng can<br /> thiệp mạch.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt<br /> ngang.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Tình trạng lâm sàng: đánh giá theo phân<br /> độ Hunt-Hess.<br /> - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT-scan): đánh<br /> giá theo phân độ Fisher.<br /> - Hình ảnh túi phình: xác định qua chụp<br /> mạch mã số hóa xóa nền (DSA - digital<br /> subtraction angiography), tiến hành can thiệp<br /> mạch khi có chỉ định.<br /> - Chụp DSA kiểm tra ngay sau can thiệp,<br /> xác định mức độ, vị trí còn lắng đọng thuốc<br /> cản quang để đánh giá mức độ nút kín<br /> phình mạch.<br /> - Đánh giá hồi phục lâm sàng theo modified<br /> Rankin Scale (mRS).<br /> * Phương tiện nghiên cứu: máy Phillip<br /> Intergis 9, máy CT 8 slice. Các loại ống<br /> thông, dây dẫn đường, cuộn lò xo kim loại<br /> (coil) của các hãng Microvention, EV3, Boston<br /> (Mỹ).<br /> * Xử lý số liệu: bằng thuật toán thống kê,<br /> phần mềm SPSS 15.0.<br /> <br /> 81<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.<br /> <br /> ảnh máu trong khoang dưới nhện 23,1%.<br /> Theo Phạm Đình Đài [3]: 83,3% BN có hình<br /> ảnh của máu trong khoang dưới nhện trên<br /> CT-scan sọ não ở BN vỡ phình mạch não.<br /> <br /> 10<br /> <br /> Số đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> a<br /> 0<br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> <br /> 60<br /> <br /> 70<br /> <br /> 80<br /> <br /> Tuổi tính theo năm<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi.<br /> Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55, thấp nhất<br /> 27 tuổi, cao nhất 79 tuổi. Tuổi 40 - 60 chiếm<br /> 69,4%. Tỷ lệ nam/nữ 2/1. Theo Camilo R.<br /> Gomez. MD [6]: tỷ lệ nam/nữ là 2/3, trung<br /> bình 54,3 tuổi. Theo Phạm Đình Đài [3]:<br /> tuổi trung bình 53, tû lÖ nam/nữ: 3/2, tương<br /> đương với nghiên cứu của Nguyễn Sơn [2]<br /> và Nguyễn Thế Hào [1].<br /> 2. Đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM<br /> thông trƣớc.<br /> * Đặc điểm hình ảnh CT-scan sọ não:<br /> Vị trí chảy máu trên CT-scan sọ não:<br /> chảy máu dưới nhện: 12 BN (46,3%); chảy<br /> máu não và khoang dưới nhện: 5 BN (19,2%);<br /> chảy máu não và não thất: 3 BN (11,5%);<br /> chảy máu dưới nhện và não thất: 2 BN<br /> (7,7%); không thấy máu: 2 BN (7,7%); chảy<br /> máu não, dưới nhện và não thất: 1 BN<br /> (3,8%); chảy máu não: 1 BN (3,8%).<br /> Trên CT-scan sọ não, 76,9% BN có hình<br /> ảnh chảy máu dưới nhện đơn thuần hoặc<br /> kết hợp với các vị trí khác, không thấy hình<br /> <br /> 82<br /> <br /> b<br /> Hình 1: BN nam 58 tuổi vỡ phình ĐM thông<br /> trước. CT-scan sọ não có hình ảnh của<br /> máu tập trung rãnh liên thùy trán (mũi tên<br /> trắng; a). Chụp DSA có phình mạch thông<br /> trước hình túi, không thấy hình thùy múi<br /> hay có núm (mũi tên trắng; b). Được can<br /> thiệp nút phình mạch thành công.<br /> Tỷ lệ BN nghiên cứu có hình ảnh chảy máu<br /> vào khoang dưới nhện tương đương với<br /> những nghiên cứu khác về vỡ phình ĐM<br /> não. Nhưng chúng tôi thấy hình ảnh máu<br /> tập trung khoang dưới nhện vùng liên thùy<br /> trán hoặc có ổ máu tụ vùng thùy trán. Không<br /> thấy hình ảnh chảy máu trên CT-scan sọ não<br /> khi xác định bằng chọc dịch não tủy (7,7%),<br /> theo Phạm Đình Đài [3] là 3,7%.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào<br /> khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và ngược<br /> lại nÕu cã máu trong khoang dưới nhện thì<br /> nguyên nhân do vỡ phình ĐM não cũng chiếm<br /> đa số. Theo Pearse Morris [7], Camilo R.<br /> Gomez [6]: 80% nguyên nhân xuất huyết<br /> dưới nhện không do chấn thương mà do vỡ<br /> phình ĐM não.<br /> * Đặc điểm hình ảnh túi phình trên phim<br /> chụp DSA:<br /> Hình túi: 26 BN (100%); túi hình thùy múi,<br /> có núm: 24 BN (92%); cổ túi phình rộng:<br /> 7 BN (26,9%); đa túi phình: 2 BN (7,7%);<br /> co thắt mạch nuôi: 7 BN (26,9%); có nhánh<br /> mạch cổ túi: 0 BN.<br /> Phình ĐM thông trước vỡ hình túi có tỷ<br /> lệ cao nhất (100%), không gặp các hình thái<br /> khác như phình hình thoi hay phình bóc<br /> tách. Theo Camilo R. Gomez [6], 3% tỷ lệ<br /> phình mạch não hình thoi. Đây có thể do<br /> đặc thù phình ĐM thông trước, hình túi có<br /> nguy cơ vỡ cao. Hình thùy múi, có núm<br /> 92%, đây là vị trí được xem là điểm vỡ của<br /> phình mạch. Theo Phạm Minh Thông và CS<br /> [5]: đặc điểm vị trí vỡ túi phình trên hình<br /> ảnh DSA là 100%. Phạm Đình Đài [3] gặp<br /> 87,2%. Tỷ lệ khác nhau là do chúng tôi thực<br /> hiện trên máy một bình diện, góc độ quan<br /> sát có thể bỏ sót. Vấn đề này rất quan trọng<br /> khi BN đa túi phình, lựa chọn túi phình nào<br /> đã vỡ để điều trị trước. Chúng tôi gặp 8% BN<br /> không thấy điểm vỡ trên túi phình, nhưng vẫn<br /> mô tả lâm sàng trong nhóm nghiên cứu,<br /> vì có bằng chứng máu trong khoang dưới<br /> nhện trên CT-scan hay từ kết quả chọc ống<br /> sống thắt lưng dịch não tủy có máu. Phình<br /> ĐM có cổ rộng 27%. Chúng tôi chỉ gặp phình<br /> mạch cổ rộng theo tiêu chuẩn tỷ lệ kích<br /> thước chiều rộng túi phình trên kích thước<br /> cổ túi < 2 mm, không gặp dạng phình mạch<br /> có kích thước cổ túi > 4 mm. Theo Nguyễn<br /> Thế Hào và CS [4]: phình ĐM thông trước<br /> <br /> cổ rộng chiếm 30,6%. Phình ĐM cổ rộng<br /> thường gây khó khăn cho cả điều trị bằng<br /> ngoại khoa và can thiệp. Trong can thiệp<br /> phình mạch cổ rộng, khối coil khó ổn định,<br /> hay biến chứng bật coil vào mạch nuôi và<br /> nguy cơ huyết khối bám cổ túi.<br /> Co thắt mạch mang 26,9%. Phạm Minh<br /> Thông và CS [5] gặp 47% (nghiên cứu trên<br /> nhiều vị trí). ĐM co thắt trong vỡ phình ĐM<br /> não liên quan đến số lượng, thời gian máu<br /> chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM. Trong<br /> thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành<br /> khó khăn, tiên lượng hiệu quả điều trị kém.<br /> * Liên quan giữa kích thước và vỡ tái phát<br /> túi phình:<br /> Bảng 1: Mối liên quan giữa kích thước<br /> và vỡ tái phát túi phình.<br /> TÁI<br /> PHÁT<br /> <br /> n (26)<br /> <br /> Không 14 (54%)<br /> <br /> TRUNG<br /> Vị (mm)<br /> <br /> TỐI THIỂU TỐI ĐA<br /> (mm)<br /> (mm)<br /> <br /> 4,90<br /> <br /> 2,50<br /> <br /> 10,75<br /> <br /> 9,00<br /> <br /> 4,50<br /> <br /> 12,13<br /> <br /> U.MannWhitney<br /> p = 0,013<br /> <br /> Có<br /> <br /> 12 (46%)<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy mối liên quan giữa<br /> kích thước túi phình và khả năng vỡ tái<br /> phát có ý nghĩa thống kê (Mann-Whitney U,<br /> p = 0,013), trung vị kích thước hay vỡ tái<br /> phát 9 mm. Theo nghiên cứu ISAT hay<br /> Pearse Morris MD [7]: kích thước phình<br /> mạch hay gây vỡ tái phát < 10 mm. Những<br /> phình mạch vỡ tái phát có tình trạng lâm<br /> sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.<br /> 3. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch<br /> vỡ phình ĐM thông trƣớc.<br /> * Kết quả nút phình ĐM:<br /> Lấp kín túi phình: 18 BN (72%); một phần<br /> cổ túi chưa lấp kín: 6 BN (24%); thất bại<br /> không nút: 1 BN (4%); một phần túi chưa<br /> lấp kín: 0 BN.<br /> Trong quá trình chuẩn bị can thiệp, 1 BN<br /> vỡ tái phát và tử vong nên không tính. Theo<br /> <br /> 83<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Phạm Đình Đài [3]: lấp kín hoàn toàn 67,3%,<br /> còn một phần cổ 24%, theo Phạm Minh<br /> Thông và CS [5]: lấp kín hoàn toàn 79%,<br /> còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa<br /> lấp kín 2,6%. Khi chúng tôi tiến hành kỹ<br /> thuật, 1 BN tắc ĐM cảnh trong phải dừng kỹ<br /> thuật không nút túi phình, nguyên nhân do<br /> mạch máu xoắn vặn và kỹ thuật đưa ống<br /> thông vào khó khăn. Trường hợp mạch máu<br /> quá xoắn vặn có thể làm thất bại kỹ thuật<br /> được nhiều tác giả nhắc đến, nhưng chúng<br /> tôi chưa thấy số liệu thống kê cụ thể trong<br /> báo cáo của các tác giả về vấn đề này.<br /> * Biến chứng can thiệp:<br /> <br /> Trong 2 trường hợp tắc mạch, 1 BN tắc<br /> ĐM cảnh trong. Trường hợp còn lại, can<br /> thiệp thành công, chụp CT-scan sau 12 giờ,<br /> nhồi máu diện rộng bán cầu trái. Tỷ lệ tai<br /> biến 20%, tương đương biến chứng nút coil<br /> điều trị vỡ phình mạch của Pearse Morris<br /> MD [7] (21%).<br /> * Liên quan giữa mức độ lâm sàng với<br /> hồi phục lâm sàng:<br /> Bảng 2: Mối liên quan mức độ lâm sàng<br /> và khả năng hồi phục.<br /> mRS<br /> <br /> Hunt-Hess 1,<br /> 2, 3 (n = 22)<br /> <br /> Hunt-Hess<br /> 4 (n = 3)<br /> <br /> (n = 25)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 12 (54,5%)<br /> <br /> 1 (33,3%)<br /> <br /> 13 (52,0%)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5 (22,7%)<br /> <br /> 0 (0,0%)<br /> <br /> 5 (20,0%)<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2 (9,2%)<br /> <br /> 1 (33,3%)<br /> <br /> 3 (12,0%)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0 (0,0%)<br /> <br /> 1 (33,3%)<br /> <br /> 1 (4,0%)<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3 (13,6%)<br /> <br /> 0 (0,0%)<br /> <br /> 3 (12,0%)<br /> <br /> 22 (100%)<br /> <br /> 3 (100%)<br /> 25 (100%)<br /> <br /> X² = 9,94, p = 0,041<br /> <br /> 84<br /> <br /> * Liên quan giữa mức độ hình ảnh chảy<br /> máu trên CT-scan và mức độ hồi phục lâm<br /> sàng khi ra viện:<br /> Bảng 3: Mối liên quan mức độ chảy máu<br /> và hồi phục lâm sàng.<br /> Mrs<br /> <br /> Tắc mạch: 2 BN (8%); vỡ túi phình: 1 BN<br /> (4%); thò vòng coil ra mạch mang: 1 BN<br /> (4%); chảy máu vết chọc ĐM: 1 BN (4%).<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Về mối liên quan giữa mức độ lâm sàng<br /> theo thang điểm Hunt-Hess và khả năng hồi<br /> phục sau can thiệp theo mRS cho thấy<br /> nhóm lâm sàng nặng (Hunt-Hess 4) có mức<br /> độ hồi phục sau can thiệp kém hơn lâm<br /> sàng nhẹ (Hunt-Hess 1, 2, 3). Sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê (X² = 9,94, p = 0,041).<br /> <br /> Fisher 1, Fisher 4<br /> 2, 3<br /> <br /> (n = 25)<br /> <br /> mRS 0, 1,<br /> 2, 3<br /> <br /> 15<br /> (68,1%)<br /> <br /> 7<br /> (31,9%)<br /> <br /> 22<br /> (100%)<br /> <br /> mRS 4, 5, 6<br /> <br /> 0<br /> (0,0%)<br /> <br /> 3<br /> (100%)<br /> <br /> 3<br /> (100%)<br /> <br /> X²=2,6,<br /> p=<br /> 0,102<br /> <br /> Mức độ hồi phục lâm sàng theo mRS giữa<br /> nhóm Fisher 1, 2, 3 và nhóm Fisher 4 ở BN<br /> vỡ phình ĐM thông trước khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê (X² = 2,6, p = 0,102).<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu 26 BN vỡ phình mạch thông<br /> trước, chúng tôi có một số nhận xét:<br /> - Trên CT-scan gặp máu chảy khoang<br /> dưới nhện là chủ yếu (76,9%), đặc điểm khác<br /> biệt máu tập trung nhiều ở rãnh liên thùy<br /> trán, túi phình hình túi 100%, thấy điểm vỡ<br /> 92%, túi phình cổ rộng 27%, nhóm túi phình<br /> vỡ tái phát có trung vị kích thước 9 mm.<br /> - Tỷ lệ can thiệp thành công cao, kết quả<br /> đặt coil lấp kín được túi phình 72%, 24%<br /> BN có một phần cổ túi chưa lấp kín. Tỷ lệ<br /> tai biến 20%. Nhóm BN có điểm Hunt-Hess<br /> 1, 2, 3 hồi phục tốt hơn nhóm BN có điểm<br /> Hunt-Hess 4.<br /> <br />