Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến viêm gan do cytomegalovirus từ 1-12 tháng tại Bệnh viện Nhi Đồng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN VIÊM GAN<br /> DO CYTOMEGALOVIRUS TỪ 1 – 12 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Hùynh Trọng Dân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhiễm CMV là một tình trạng nhiễm trùng khá phổ biến với biểu hiện lâm sàng thay đổi<br /> tùy theo tuổi, đường lây truyền và tình trạng miễn dịch của người bị nhiễm. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và<br /> trẻ nhũ nhi có thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt là gan. Những nghiên cứu về tổn thương gan do<br /> CMV còn hạn chế. Vì thế, đề tài nghiên cứu này sẽ giúp các Bác sỉ nhi khoa lưu ý hơn về tác nhân gây viêm<br /> gan ở trẻ nhũ nhi.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích.<br /> Kết quả: 40 bệnh nhân bị viêm gam do CMV và 22 trường hợp được tái khám sau 3 tháng với các tỷ lệ<br /> đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: tất cả bệnh nhi đều dưới 6 tháng tuổi, nam chiếm 72,5%, 57,5% là con<br /> thứ nhất, 87,5% trẻ bú mẹ, 90% mẹ có IgG(+), vàng da 100%, phân bạc màu 45%, gan to 60%, lách to<br /> 30%, thiếu máu 32,5%, tiểu cầu giảm 5%, Bilirubine trực tiếp tăng 65%, 62,5% có PAL > 650 U/L men<br /> gan tăng từ 2 đến 4 lần chiếm 85% đối với AST và 90% đối với ALT, trị số Deritis >1,5 là 67,5%.<br /> Kêt luận: Theo dõi sau 3 tháng trên 22 bệnh nhi cho thấy diễn tiến tốt hơn được ghi nhận đối với các<br /> triệu chứng vàng da, thiếu máu, Bilirubine trực tiếp và AST, huyết thanh CMV IgM chuyển âm trong<br /> 63,6% trường hợp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL, LABORATORY AND PROGRESSIVE FEATURES OF CYTOMEGALO VIRAL<br /> HEPATITIS IN CHILDREN FROM 1 TO 12 MONTHS AT CHILDREN ‘ S HOSPITAl N2.<br /> Huynh Trong Dan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 62 – 65<br /> Objectives: Cytomegaloviral infection is a rather widespread infectious condition. Its clinical<br /> manifestations may be different depending on age, transmitted method and autoimmunity of patient.<br /> Cytomegaloviral infection can cause multi- organ injuries in neonates and infants, especially liver. There is<br /> a few research about Cytomegaloviral hepatic injury. So, this study helps Pediatricians who will pay<br /> attention to hepatitic causes in infant.<br /> Methods: A cross-sectional descriptive and analytic study carried.<br /> Results: A mong 40 Cytomegaloviral hepatitis infants. 22 patients were re-examined after 3 months<br /> and they have clinical and laboratory features: all of them are under 06 month; male is in 72,5% cases;<br /> 57,5% cases are first-born; 87,5% patients are breastfeed; IgG is positive in 90% mothers; jaudice is in<br /> 100%; acholic stool is in %; hepatomegaly is in 60% cases; splenomegaly is in 30% cases; anemia is in<br /> 32,5% cases; thrombocytopenia is in 5% cases; direct bilirubin increases in 65% cases; PAL is over 650 U/l<br /> in 62,5% cases; 85% patient increase AST and 90% patient increase ALT over 2-4 times; Deritis index is<br /> over 1,5 in 67,5% cases.<br /> Conclusion: In 22 followed cases, we realized that the symptoms such as jaudice, anemia, direct<br /> bilirubin and AST decrease gradually; and CMV IgM converts to negative in 63,6% cases.<br /> <br /> * BV. Nhi đồng II<br /> <br /> 62<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) là một<br /> bệnh lý đa dạng, phức tạp. Triệu chứng lâm<br /> sàng thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng miễn<br /> dịch của người bị nhiễm, và vào thời điểm lây<br /> lan. Nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi có<br /> thể gây tổn thương đa cơ quan đặc biệt ở gan.<br /> Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán<br /> viêm gan siêu vi trẻ em dưới 12 tháng gặp<br /> không ít khó khăn vì xét nghiệm tìm các tác<br /> nhân gây viêm gan khá nhiều và đắt tiền,<br /> không phải tất cả các cơ sở y tế đều có thể thực<br /> hiện được và nếu làm đồng loạt các xét<br /> nghiệm này sẽ tốn kém nhiều cho gia đình<br /> bệnh nhân.<br /> Ở Việt Nam, riêng tại TPHCM, đặc biệt<br /> BVNĐ 2 những nghiên cứu về viêm gan do<br /> CMV ở trẻ nhũ nhi còn hạn chế. Vì vậy chúng<br /> tôi xin được thực hiện đề tài:“Đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh viêm gan<br /> do CMV” để rút ra những đặc điểm của bệnh<br /> lý này và từ đó định hướng chẩn đoán sớm,<br /> chính xác và theo dõi bệnh nhân thích hợp.<br /> <br /> MỤCTIÊU NGHIÊNCỨU<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> và diễn tiến viêm gan do CMV ở bệnh nhi từ<br /> 01 tháng đến 12 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2 từ 09/2003 đến 05/2005.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng<br /> - Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng<br /> - Xác định những thay đổi triệu chứng lâm<br /> sàng: vàng da, gan lách to, tiêu phân bạc màu<br /> giữa hai thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện<br /> và khi tái khám sau 3 tháng.<br /> - Xác định những thay đổi triệu chứng cận<br /> lâm sàng: Bilirubine toàn phần, Bilirubine trực<br /> tiếp, Transaminases, gamma GT, PAL giữa hai<br /> thời điểm nghiên cứu lúc nhập viện và khi tái<br /> khám sau 3 tháng.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Xác định tỷ lệ sự chuyển đổi huyết thanh<br /> CMV IgM (+) giữa hai thời điểm nghiên cứu<br /> lúc nhập viện và tái khám sau 3 tháng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> - Dân số mục tiêu: Tất cả trẻ em viêm gan<br /> do CMV.<br /> - Dân số chọn mẫu: Tất cả trẻ em từ 1<br /> tháng tuổi đến 12 tháng tuổi viêm gan do<br /> CMV đang điều trị nội trú tại khoa nhiễm<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2003 đến<br /> tháng 5/2005.<br /> <br /> Cở mẫu<br /> Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn.<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> Vàng da<br /> AST, ALT > 80 U/L<br /> Số lượng bạch cầu < 15.000<br /> Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể<br /> CMV IgM (+)<br /> Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể IgM<br /> anti HAV(-), HBs Ag (-), IgM anti HBc (-).<br /> <br /> Cách thu thập, xử lý và trình bày số liệu<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để xử lý và<br /> phân tích dữ kiện.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân: 100%<br /> dưới 6 tháng tuổi, nam chiếm 72,5% (gấp 2,6<br /> lần nữ), trẻ sanh đủ tháng là 92,5%, con thứ<br /> nhất là 57,5%, cân nặng lúc sanh >2.500 gram<br /> là 87,5% trong đó số trẻ bú mẹ là 87,5%, CMV<br /> IgG dương tính của mẹ là 90% nhưng chỉ có<br /> 5% là có CMV IgM dương tính.<br /> Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện: vàng da<br /> 100% (tiêu chí chọn bệnh), phân bạc màu 40%,<br /> gan to 60%, lách to 40%. Thời gian sau sanh<br /> <br /> 63<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007<br /> <br /> xuất hiện vàng mắt, vàng da vào thời điểm 1.5 là 67,5%,<br /> Birirubine trực tiếp tăng 65%, PAL >650 U/L là<br /> 62,5%, GGT >80 U/L là 75%.<br /> <br /> Tiêu phân bạc màu<br /> <br /> Theo dõi sau 3 tháng điều trị chúng tôi ghi<br /> nhận trên 22 bệnh nhân cho thấy diển tiến tốt<br /> <br /> Về lâm sàng<br /> Bệnh nhân hết vàng da, vàng mắt là 63,6%<br /> (p=0.000), phân bạc màu là 36,4% (p=0.003),<br /> triệu chứng gan lách to vẫn không thay đổi.<br /> <br /> Về cận lâm sàng<br /> Bệnh nhân hết triệu chứng thiếu máu là<br /> 27,2% (p=0.025), Birirubine trực tiếp giảm<br /> xuống bình thường là 63,6% (p=0.001), các<br /> triệu chứng PAL, AST, ALT vẫn không thay<br /> đổi. Huyết thanh chẩn đoán CMV IgM dương<br /> tính sang âm tính là 63,6% (p=0.000).<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Đường lây truyền<br /> Đường lây truyền chủ yếu của CMV từ mẹ<br /> sang con qua nhau thai, qua dịch tiết âm đạo,<br /> qua phân và nước tiểu. Nghiên cứu của chúng<br /> tôi viêm gan do CMV thường gặp ở trẻ từ 6<br /> đđến 12 tháng tuổi, cũng như tỷ lệ mẹ nhiễm<br /> CMV IgG dương tính > 90% phù hợp với<br /> nghiên cứu của (Nguyễn Trọng Hiếu, Đỗ Thị<br /> Ngọc Diệp, AAP).<br /> <br /> Thời gian sau sanh vàng mắt vàng da<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi thường<br /> dưới 30 ngày, vàng da vàng mắt này làm cho<br /> cha mẹ bệnh nhân và nhân viên y tế nghĩ<br /> nhiều đến vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh, chỉ<br /> sau một thời gian vàng da không giảm mà<br /> tăng dần lên có thể kèm theo triệu chứng tiêu<br /> phân bạc màu mới nghĩ đến bệnh lý gan. Đây<br /> cũng là một điểm khác biệt so với các viêm<br /> <br /> 64<br /> <br /> Chiếm tỷ lệ là 45% bệnh nhân viêm gan<br /> CMV, điều này chứng tỏ có hiện tượng tắc mật<br /> đối với viêm gan CMV đã được Martin<br /> S.Hirch và NIH mô tả, tắc mật ở đây có thể là<br /> do viêm đường mật bào thai. Trong các trường<br /> hợp vàng da ứ mật nói chung thì viêm gan<br /> CMV là 3%-5% {William Balistreri }. Dấu hiệu<br /> gan to là 60% kết quả này phù hợp với<br /> (Conboy)(Stagno). Tính chất gan to trong<br /> CMV thường có mật độ chắc và to dần. Đây có<br /> thể là do phản ứng của hệ thống võng nội mô<br /> từ trong bào thai mà CMV có tính hướng đến<br /> các cơ quan đặc biệt là gan. Lách to trong viêm<br /> gan CMV thường to dần và kéo dài trong<br /> nhiều tháng nhiều năm{ Nguyễn Duy Thanh }<br /> đây cũng là một trong những điểm quan trọng<br /> giúp phân biệt với chẩn đoán các viêm gan<br /> siêu vi khác vì ít khi có lách to dần và kéo dài.<br /> Thật vậy trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc<br /> Diệp thì lách to trong viêm gan siêu vi B là<br /> 6,7% và viêm gan siêu vi A là 6,5%.<br /> <br /> Về cận lâm sàng<br /> Birirubine trực tiếp tăng 65% phù hợp với<br /> kết quả {Donner}. Theo Dusheiko mức độ tăng<br /> Birirubine có tương ứng với độ nặng của bệnh<br /> và giá trị tiên lượng. Các men gan thường tăng<br /> nhẹ và ít khi vượt quá 300 U/L phù hợp với<br /> nhận xét của Dermmler. Tỷ lệ Deritis<br /> (AST/ALT >1,5) đây cũng là một điểm khác<br /> biệt giữa viêm gan do CMV với các viêm gan<br /> siêu vi khác có tỷ lệ Deritis 60mg/l<br /> 10. AST, ALT tăng từ 2 đến 4 lần<br /> 11. PAL ≥ 650 U/L<br /> 12. Hb ≤ 10 g/dl<br /> <br /> Qua nghiên cứu đặc điềm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và diễn tiến trên 40 bệnh nhân viêm<br /> gan do CMV từ 1 tháng đến 6 tháng tuổi với<br /> 22 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng, chúng tôi<br /> đưa ra một số kết luận sau:<br /> 1. Viêm gan CMV thường gặp ở trẻ từ 1<br /> tháng đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ nam /nữ = 2,6<br /> lần, tỷ lệ mẹ nhiễm IgG CMV dương tính là<br /> 90%, 57,7% bệnh nhân là con thứ nhất.<br /> <br /> Thông qua đề tài với các kết qủa thu thập<br /> được qua nghiên cứu chúng tôi xin được góp<br /> phần hiểu biết về bệnh lý viêm gan do CMV ở<br /> trẻ nhũ nhi. Đây là một bệnh lý mà các nghiên<br /> cứu ở TPHCM đặc biệt BV Nhi Đồng 2 còn<br /> hạn chế. Chúng tôi xin được đề nghị bảng tóm<br /> tắt các triệu chứng gợi ý chần đoán sớm và<br /> theo dõi bệnh nhân viêm gan do CMV.<br /> <br /> 2. Triệu chứng vàng da gặp ở tất cả các<br /> bệnh nhân từ khi khởi bệnh đến lúc nhập viện<br /> thời gian trung bình là 30 ngày, tiêu phân bạc<br /> màu 45%, gan to 60%, lách to 30%, thiếu máu<br /> 32,5%.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 3. Triệu chứng cận lâm sàng viêm gan<br /> CMV: Bilirubine trực tiếp chiếm 65%, PAL<br /> tăng> 650U/L chiếm 62,5%, GGT tăng 75%,<br /> AST, ALT tăng từ 2 đến 4 lần so với trị số bình<br /> thường, chỉ số Deritis > 1,5.<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4. Tái khám sau 3 tháng về các triệu chứng<br /> vàng mắt vàng da còn chiếm tỷ lệ 36,4%, tiêu<br /> phân bạc màu và thiếu máu giảm một cách rỏ<br /> rệt chiếm 4,5%, gan lách to vẫn không thay<br /> đổi.<br /> 5. Về các triệu chứng cận lâm sàng tái<br /> khám sau 3 tháng Bilirubine trực tiếp chiếm<br /> 36%, PAL tăng > 650 U/L chiếm 36,4%, GGT<br /> tăng 59%, AST, ALT không thay đổi.<br /> 6. 14/22 (63,6%) bệnh nhân có huyết thanh<br /> chuyển đổi từ CMV IgM dương sang CMV<br /> IgM âm tính sau 3 tháng tái khám.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 4<br /> 5<br /> <br /> Adler SP (1992). “Cytomegalovirus hyperimmune<br /> globuline”. Pediatric Infections Disease Journal 11.p: 9-266<br /> Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB et al (2000).<br /> “Intrauterine Transmisson of Cytomegalovirus to infants<br /> of wonmen with preconceptional immunity”. N Eng J<br /> Medicine 344.p: 1366-1371<br /> Cohen JL, Corey (1985). “Cytomegalovirus infection in the<br /> normal host Medicine”. 64.p: 14-35<br /> Delbert SF, Balisturi W.F (1996). “Neonatal cholestasia<br /> Pediatric Gastrointestinal Disease” p: 999-1012.<br /> Đỗ Thị Ngọc Diệp (2002), Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,<br /> cận lâm sàng viêm gan siêu vi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi<br /> Đồng1. Luận văn chuyên khoa 2.<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> 8<br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> Kimberlin et and (2003).”Effect of Ganciclovir Therapy<br /> Hearing in Symtomatic Congenital Cytomegalovirus<br /> Disease Involving the Central Nervous System”. A Rando<br /> mized. Controlled Trial. The Journal of Pediatric.143.p:16-25<br /> Nguyễn Duy Thanh (1992). Nhiễm Cytomegalovirus,<br /> Bệnh truyền nhiễm, Bộ môn nhiễm.p: 22-40<br /> Nguyễn Hữu Chí (2004). Một số đặc điểm của viêm gan<br /> siêu vi. Nhà xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh.p:11-14,39-41<br /> Nguyễn Trọng Hiếu (2005).Tần suất huyết thanh nhiễm<br /> trùng TORCH qua xét nghiệm máu cuống rốn. Thời sự Y<br /> Dược học, Hội Y học TPHCM.p: 70-72<br /> NIH (1993). “Congenital Cytomegalovirus understanding<br /> infection and seqquelae guide”. vol 22<br /> <br /> 65<br /> <br />