TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 2D,<br />
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG CỦA KHỚP GỐI<br />
VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br />
TRONG BỆNH GÚT<br />
Trần Huyền Trang, Nguyễn Vĩnh Ngọc<br />
Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Các thăm dò hình ảnh, trong đó siêu âm, là công cụ hỗ trợ hiệu quả trong chẩn đoán và theo dõi bệnh<br />
gút. Siêu âm Doppler năng lượng có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và chính xác cao,<br />
ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng. Mục tiêu nghiên cứu nhằm<br />
đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng với các đặc<br />
điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút. Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 63<br />
bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp<br />
bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014. Kết quả cho thấy viêm màng hoạt dịch khớp gối phát<br />
hiện trên siêu âm mode Doppler năng lượng tốt hơn trên mode 2D (p < 0,05) và trên lâm sàng (p < 0,001). Mức độ<br />
tăng sinh mạch và tăng tưới máu màng hoạt dịch trên mode Doppler năng lượng tỷ lệ thuận với mức độ đau<br />
tại khớp gối theo thang điểm VAS (Visual analog scale - Thang điểm đánh giá đau bằng nhìn) và nồng độ<br />
CRP (C - reactive protein) trong máu (p < 0,001). Siêu âm Doppler năng lượng là một công cụ tốt phát hiện<br />
tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp trong bệnh gút.<br />
Từ khóa: Gút, khớp gối, Siêu âm Doppler năng lượng, PDUS<br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Gút là một trong những bệnh khớp viêm<br />
<br />
số [6], chiếm 8% tổng số các bệnh nhân điều<br />
<br />
thường gặp nhất, có thể để lại các di chứng<br />
<br />
trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện<br />
Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh<br />
<br />
nặng ảnh hưởng đến người bệnh và cộng<br />
đồng [1]. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng<br />
acid uric máu dẫn đến sự bão hòa ở dịch<br />
ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô [2]. Thống kê<br />
cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp<br />
ba lần trong vài thập kỷ gần đây [3], với tỷ lệ<br />
mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở<br />
Anh; 3,9% ở Hoa Kỳ; 3,8% ở Đài Loan [4] và<br />
1,4% Đức [5]. Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ<br />
mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân<br />
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Vĩnh Ngọc, Bộ môn Nội, Trường<br />
Đại học Y Hà Nội<br />
Email: ngochanhbm309@yahoo.com<br />
Ngày nhận: 8/8/2015<br />
Ngày được chấp thuận: 10/9/2015<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
khớp nội trú thường gặp nhất. Chẩn đoán và<br />
điều trị sớm bệnh gút có thể giúp ngăn ngừa<br />
các hậu quả và di chứng của bệnh.<br />
Siêu âm có thể phát hiện được những hình<br />
ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong<br />
những bệnh lý khác như hình ảnh đường đôi,<br />
hạt tophi, tổn thương bào mòn xương sớm [7],<br />
đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng có thể<br />
phát hiện các tổn thương tại khớp với độ<br />
nhạy và chính xác cao [8], ngay từ giai đoạn<br />
sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm<br />
sàng chưa rõ ràng [9]. Tại Việt Nam, vai trò<br />
của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã<br />
được một số tác giả tiến hành trên khớp bàn<br />
ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho<br />
<br />
1<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
thấy những giá trị nhất định. Tuy nhiên, cho<br />
<br />
- Khuyết xương: Sự mất liên tục đường<br />
<br />
đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai<br />
trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối<br />
<br />
tăng âm của vỏ xương được nhìn thấy ít nhất<br />
<br />
trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút cũng<br />
như mối liên quan giữa các tổn thương trên<br />
siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của<br />
bệnh. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành<br />
nhằm mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa<br />
tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm<br />
Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm<br />
sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
1. Đối tượng<br />
Gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán gút<br />
theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị<br />
nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện<br />
Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014.<br />
2. Phương pháp<br />
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả<br />
cắt ngang.<br />
2.2. Nội dung nghiên cứu<br />
- Khai thác các triệu chứng lâm sàng.<br />
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu<br />
được làm tại khoa huyết học và hóa sinh bệnh<br />
viện Bạch Mai.<br />
- Siêu âm bằng máy siêu âm Medison<br />
Accuvix v10.0, đầu dò Linear 5 - 13 MHz.<br />
<br />
trên hai mặt cắt.<br />
- Dày màng hoạt dịch: vùng giảm âm<br />
không thay đổi khi ấn đầu dò, dày màng hoạt<br />
dịch khi bề dày màng hoạt dịch lớn hơn hoặc<br />
bằng 3 mm, hoặc chênh lệch bề dày màng<br />
hoạt dịch giữa khớp bên phải và khớp bên trái<br />
trên 1 mm.<br />
- Dịch khớp: vùng trống âm tại vị trí khe<br />
khớp, thay đổi kích thước khi ấn đầu dò.<br />
Trên mode Doppler năng lượng:<br />
- Mức độ viêm và tăng sinh mạch: đánh giá<br />
theo thang điểm bán định lượng.<br />
+ Độ 0: không có tín hiệu mạch.<br />
+ Độ 1: 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc trên<br />
diện tích màng hoạt dịch được đánh giá trên<br />
mặt cắt - xung huyết nhẹ.<br />
+ Độ 2: hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn<br />
1/2 diện tích màng hoạt dịch được đánh giá<br />
trên mặt cắt - xung huyết vừa hay trung bình.<br />
+ Độ 3: hợp lưu các chấm mạch trên ½<br />
diên tích màng hoạt dịch được đánh giá trên<br />
mặt cắt - xung huyết nặng.<br />
- Định lượng mức độ xung huyết: theo<br />
phương pháp Klauser sửa đổi.<br />
<br />
Một số hình ảnh siêu âm trên mode 2D<br />
trong bệnh gút.<br />
<br />
+ Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy.<br />
<br />
- Dấu hiệu đường đôi: hai đường tăng âm<br />
song song, đường tăng âm phía ngoài do tinh<br />
<br />
+ Mức độ 2: 5 - 8 tín hiệu.<br />
<br />
thể urat lắng đọng trên bề mặt sụn khớp và<br />
đường viền của vỏ xương.<br />
- Hạt tophi: Khối tổn thương ở cạnh khớp<br />
hoặc ngoài khớp, tăng âm hoặc giảm âm hay<br />
hỗn hợp âm, có hoặc không có đường viền<br />
tăng âm bao quanh.<br />
<br />
2<br />
<br />
+ Mức độ 1: 1 - 4 tín hiệu.<br />
<br />
+ Mức độ 3: ≥ 9 tín hiệu.<br />
- Đánh giá mối liên quan giữa các hình ảnh<br />
tổn thương khớp gối trong bệnh gút với các<br />
yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.<br />
3. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng<br />
phần mềm SPSS 16.0.<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
4. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân<br />
thủ tất cả các tiêu chuẩn về đạo đức trong<br />
<br />
III. KẾT QUẢ<br />
1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân<br />
<br />
nghiên cứu y sinh, được bệnh nhân chấp<br />
<br />
nghiên cứu<br />
<br />
nhận tham gia nghiên cứu. Các thông tin về<br />
bệnh nhân được giữ bí mật. Dữ liệu thu thập<br />
<br />
Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân chẩn đoán<br />
<br />
chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chẩn đoán,<br />
<br />
gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968,<br />
nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 95,2%.<br />
<br />
giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn.<br />
<br />
Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br />
TT<br />
<br />
Đặc điểm<br />
<br />
Kết quả<br />
<br />
1<br />
<br />
Tuổi trung bình (năm)<br />
<br />
56,6 ± 12,2<br />
<br />
2<br />
<br />
Tuổi khởi phát (năm)<br />
<br />
47,9 ± 11,2<br />
<br />
3<br />
<br />
VAS khớp gối trung bình (điểm)<br />
<br />
4<br />
<br />
Tỷ lệ khởi phát gút tại khớp gối (%)<br />
<br />
5<br />
<br />
Số khớp gối viêm trên lâm sàng<br />
<br />
51<br />
<br />
6<br />
<br />
Nồng độ CRP trung bình (mg/dl)<br />
<br />
11,9 ± 8,6<br />
<br />
7<br />
<br />
Acid uric trung bình (µmol/l)<br />
<br />
4,9 ± 4,1<br />
15,9%<br />
<br />
515,7 ± 165,4<br />
<br />
2. Mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng khớp gối với<br />
một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng<br />
Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với tình trạng viêm khớp gối<br />
Bảng 2. Liên quan giữa hình đường đôi với tình trạng viêm khớp gối<br />
Hình đường đôi<br />
<br />
Có<br />
<br />
Không<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Đã từng viêm<br />
<br />
54<br />
<br />
48<br />
<br />
102<br />
<br />
Chưa bao giờ viêm<br />
<br />
7<br />
<br />
17<br />
<br />
24<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
61<br />
<br />
65<br />
<br />
126<br />
<br />
Khớp gối<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Nghiên cứu cho thấy hình ảnh đường đôi phát hiện trên siêu âm ở nhóm khớp gối đã từng có<br />
biểu hiện viêm trên lâm sàng cao hơn hẳn ở nhóm khớp gối chưa từng viêm, sự khác biệt có ý<br />
nghĩa thống kê, (p < 0,05).<br />
- Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối<br />
Bề dày màng hoạt dịch khớp gối tăng dần lên theo mức độ nặng của VAS khớp gối, có ý<br />
nghĩa thống kê, (p < 0,05) (bảng 3).<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
3<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
Bảng 3. Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối<br />
VAS khớp gối (điểm)<br />
<br />
Bề dày màng hoạt dịch (mm) (<br />
<br />
Không đau: < 1 (n = 1)<br />
<br />
1,13<br />
<br />
Đau nhẹ: 1 - 3 (n = 34)<br />
<br />
1,3 ± 1,2<br />
<br />
Đau vừa: 4 - 6 (n = 69)<br />
<br />
2,19 ± 2,2<br />
<br />
Đau nặng: 7 - 10 (n = 22)<br />
<br />
2,31 ± 2,2<br />
<br />
X ± SD)<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Bảng 4. So sánh khả năng phát hiện khuyết xương trên siêu âm và X-quang (n = 70)<br />
Khuyết xương trên X quang<br />
<br />
Khuyết xương trên<br />
siêu âm<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Có<br />
<br />
Không<br />
<br />
Có<br />
<br />
7<br />
<br />
3<br />
<br />
10 (14,3%)<br />
<br />
Không<br />
<br />
0<br />
<br />
60<br />
<br />
60 (85,7%)<br />
<br />
7 (10%)<br />
<br />
63 (90%)<br />
<br />
70 (100%)<br />
<br />
Tổng<br />
p<br />
<br />
< 0,05<br />
Bảng 5. So sánh khả năng phát hiện hạt tophi trên siêu âm và X quang (n = 70)<br />
<br />
Tophi/ Microtophi trên siêu âm<br />
<br />
Tophi/ Microtophi trên Xquang<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Có<br />
<br />
Không<br />
<br />
Có<br />
<br />
7<br />
<br />
7<br />
<br />
14 (20%)<br />
<br />
Không<br />
<br />
0<br />
<br />
56<br />
<br />
56<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
7 (10%)<br />
<br />
63<br />
<br />
70<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Nghiên cứu cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện được hạt tophi và hình khuyết xương tốt<br />
hơn so với X quang thường quy ở bệnh nhân gút mạn. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br />
cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Claudia Schueller và cộng sự: siêu âm phát hiện hạt<br />
tophi ở 3/19 bệnh nhân mà X-quang không phát hiện được [10].<br />
- Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên mode Doppler năng lượng với điểm VAS<br />
Phương trình tương quan tuyến tính:<br />
Số tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng = VAS × 1,31 – 1,95<br />
(r = 0,91, p < 0,001).<br />
<br />
4<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
Biểu đồ 1. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br />
với VAS khớp gối<br />
Khi đối chiếu mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler năng<br />
lượng với điểm đau VAS tại khớp gối chúng tôi nhận thấy có một mối tương quan thuận rất chặt<br />
chẽ với p < 0,05, r = 0,91.<br />
- Mối liên quan giữa CRP với số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br />
Phương trình tương quan:<br />
Số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng = 0,084 × CRP + 0,305, r = 0,693, p < 0,001.<br />
<br />
Biểu đồ 2. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br />
với nồng độ CRP<br />
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ xung huyết màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler<br />
năng lượng có mối tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ CRP trong máu bệnh nhân,<br />
r = 0,693 , p < 0,001.<br />
<br />
TCNCYH 97 (5) - 2015<br />
<br />
5<br />
<br />