TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ<br />
VÀ DẪN TRUYỀN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN<br />
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ<br />
Phan Việt Nga*; Trần Thị Ngọc Trường*<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu tiến cứu trên 50 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ)<br />
cột sống cổ (CSC) tại Bệnh viện 103 từ tháng 6 - 2011 đến 6 - 2012. BN được khám lâm sàng, chụp<br />
cộng hưởng từ (MRI) CSC, đo dẫn truyền thần kinh dây giữa, trụ.<br />
Kết quả: tuổi trung bình 48,88 ± 9,57. Hội chứng CSC chiếm 94%; hội chứng chèn ép rễ đơn<br />
thuần 96%; hội chứng rễ tuỷ kết hợp 4%. Đau và co cứng các cơ cạnh CSC (90%), có điểm đau<br />
CSC (94%), đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ (100%). Vị trí thoát vị hay gặp nhất là ở C5-C6<br />
(35,29%). Thoát vị một tầng gặp nhiều nhất (52%). Hầu hết BN có hẹp ống sống cổ, hẹp nhẹ 54%,<br />
hẹp nặng 36%. Thời gian tiềm vận động, cảm giác dây giữa và trụ bên bệnh kéo dài hơn bên lành;<br />
tốc độ dẫn truyền; biên độ vận động, cảm giác của dây giữa và trụ bên bệnh giảm hơn so với bên<br />
lành, sự khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05). Các chỉ số sóng F của dây trụ bên bệnh không khác<br />
biệt so với bên lành. Các chỉ số sóng F của dây giữa bên bệnh khác nhau có ý nghĩa so với bên lành<br />
(p < 0,05). Có mối liên quan giữa chỉ số sóng F với số tầng thoát vị, mức độ hẹp ống sống (p < 0,05).<br />
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; Dẫn truyền thần kinh; Sóng F.<br />
<br />
CLINICAL feature, MAGNETIC RESONANCE IMAGE AND<br />
NEURAL CONDUCTION in PATIENTS WITH<br />
CERVICAL DISC HERNIATION<br />
Summary<br />
Prospective descriptive cross sectional study of 50 patients, who were diagnosed as cervical disc<br />
herniation at Neurological Department of 103 Hospital from 06 - 2011 to 06 - 2012. These patients were<br />
clinically examined, taken cervical MRI, motor and sensory conduction and some parameters of F wave.<br />
Results: mean age was 48.88 ± 9.57. 94% of patients presented cervical spine syndrome; 96% of<br />
patients presented pure radicular syndrome; only 4% of patients presented myeloradiculopathy.<br />
Common symtoms were: neck pain and stiffness (90%), having certain pain point at cervical pine<br />
(94%), pain and sensory dysfunction of dermatome distributed by compressed cervical nerve root<br />
(100%). The commonest disc herniation was at the C5/6 level (36.47%). One level disc herniation<br />
was the highest rate (52%). Almost patients had cervical spinal canal stenosis, with 54% of patients<br />
having light level and 36% having severe degree. Motor and sensory distal latency as well as<br />
amplitude and conduction velocity of median and ulnar nerve of the affected-side changed not<br />
statisticaly significant compared to these of the non-affected side (p > 0.05). F wave parameters<br />
of ulnar nerve weren’t statistically significant different between affected side and non-affected side<br />
(p > 0.05). F wave parameters of median nerve were statistically significant different between<br />
affected side and non-affected side (p < 0.05 and p < 0.01). There were relations between F wave<br />
with number of disc herniation and level of cervical spinal canal stenosis.<br />
* Key words: Cervical disc herniation; Neural conduction; F wave.<br />
* Bệnh viện 103<br />
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương<br />
PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện<br />
<br />
1<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý<br />
khá phổ biến, trong đó TVĐĐ CSC có tỷ lệ<br />
mắc bệnh tương đối cao, đứng thứ hai sau<br />
TVĐĐ cột sống thắt lưng. Bệnh thường gặp<br />
ở lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng nhiều<br />
đến chất lượng cuộc sống cũng như nền<br />
kinh tế xã hội, cần được nghiên cứu toàn<br />
diện hơn về các mặt lâm sàng, chẩn đoán<br />
và điều trị.<br />
Hiện nay, TVĐĐ CSC được chẩn đoán<br />
xác định bằng lâm sàng và chụp MRI CSC.<br />
Tuy kỹ thuật chụp MRI giúp chẩn đoán<br />
chính xác hình ảnh bệnh lý thực thể, nhưng<br />
để đánh giá chức năng sinh lý dẫn truyền<br />
thần kinh, cần phải làm các kỹ thuật chẩn<br />
đoán điện sinh lý. Cho đến nay, đã có một<br />
số nghiên cứu chẩn đoán đánh giá dẫn<br />
truyền thần kinh chi dưới ở BN TVĐĐ cột<br />
sống thắt lưng [1], nhưng chưa có nhiều<br />
nghiên cứu đánh giá dẫn truyền thần kinh<br />
chi trên ở BN TVĐĐ CSC.<br />
<br />
* Tiêu chuẩn chọn BN:<br />
- Lâm sàng:<br />
+ BN > 20 tuổi, < 65 tuổi.<br />
+ Có hội chứng rễ thần kinh cổ một bên.<br />
- Cận lâm sàng: 100% BN được chụp<br />
MRI CSC, có hình ảnh TVĐĐ CSC lệch bên<br />
(thoát vị cạnh trung tâm, thoát vị lỗ ghép).<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- TVĐĐ CSC đã được phẫu thuật.<br />
- BN có các bệnh lý khác kèm theo ảnh<br />
hưởng đến dẫn truyền thần kinh ngoại vi:<br />
viêm đa dây thần kinh, đái tháo đường,<br />
nghiện rượu…<br />
- BN có TVĐĐ CSC đồng thời với các<br />
bệnh lý khác vùng CSC như ung thư cột<br />
sống, lao cột sống, xơ cột bên teo cơ, xơ<br />
não tủy rải rác...<br />
- BN đang dùng các thuốc ảnh hưởng<br />
đến kết quả đo dẫn truyền thần kinh: thuốc<br />
chống lao, thuốc chống trầm cảm, an thần...<br />
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
<br />
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
đề tài này nhằm:<br />
<br />
Theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt<br />
ngang.<br />
<br />
- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và<br />
hình ảnh MRI ở BN TVĐĐ CSC có hội<br />
chứng rễ thần kinh cổ một bên.<br />
<br />
* Nội dung nghiên cứu lâm sàng: hội chứng<br />
CSC, hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội<br />
chứng chèn ép rễ tủy kết hợp.<br />
<br />
- Đánh giá một số thông số dẫn truyền<br />
thần kinh của dây giữa, dây trụ và mối liên<br />
quan với hình ảnh MRI và lâm sàng ở<br />
những BN này.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
50 BN được chẩn đoán xác định TVĐĐ<br />
CSC, điều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa<br />
Nội thần kinh (A4), Bệnh viện 103 từ 6 2011 đến 6 - 2012.<br />
<br />
* Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng:<br />
- Chụp MRI: BN được chụp MRI CSC tại<br />
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện 103<br />
bằng máy Phillips Achieva 1.5 Tesla, chẩn<br />
đoán xác định có TVĐĐ CSC, vị trí và thể<br />
TVĐĐ.<br />
Phương pháp phân tích kết quả: dùng<br />
hình ảnh T1, T2 cắt đứng dọc (sagittal) và<br />
T1, T2 cắt ngang (axial).<br />
* Đo một số kích thước của ống sống cổ:<br />
tiến hành đo trên lát cắt trung tâm của hình<br />
ảnh cắt đứng dọc tín hiệu T2 bằng thước<br />
đo trực tiếp của máy chụp MRI:<br />
<br />
2<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br />
- Đường kính trước sau của ống sống<br />
ngang mỗi thân đốt sống từ C4 đến C7.<br />
- Đường kính ống sống ngang chỗ thoát vị.<br />
Chúng tôi sử dụng các kích thước của<br />
Moller làm tiêu chuẩn để thống kê và so sánh.<br />
- Đường kính trước sau ống sống bình<br />
thường > 12 mm.<br />
- Ống sống cổ hẹp nhẹ: khi đường kính<br />
trước sau ống sống từ 10 - 12 mm.<br />
- Ống sống cổ hẹp nặng: khi đường kính<br />
trước sau ống sống < 10 mm.<br />
* Đo dẫn truyền vận động, cảm giác và<br />
sóng F dây thần kinh giữa, trụ:<br />
Thực hiện trên máy đo dẫn truyền thần kinh<br />
Neuro Pack S1 của hãng NIHON KOHDEN<br />
(Nhật Bản), tại phòng đo dẫn truyền thần<br />
kinh của Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện<br />
103. BN được đo dẫn truyền vận động, cảm<br />
giác gồm: thời gian tiềm ngoại vi, biên độ<br />
đáp ứng, tốc độ dẫn truyền và một số thông<br />
số hay dùng của sóng F gồm: thời gian tiềm<br />
ngắn nhất sóng F, thời gian tiềm trung bình<br />
sóng F, tần số xuất hiện sóng F của dây<br />
thần kinh giữa và dây thần kinh trụ hai bên:<br />
bên bệnh (bên TVĐĐ) và bên lành. Lấy kết<br />
quả bên lành làm nhóm chứng đảm bảo sự<br />
đồng nhất đặc điểm cơ thể (tuổi, giới, chiều<br />
cao...) cũng như yếu tố môi trường khi so<br />
sánh các chỉ tiêu nghiên cứu về dẫn truyền<br />
thần kinh.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên<br />
cứu.<br />
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu<br />
48,88 ± 9,57; độ tuổi gặp nhiều nhất 40 - 49<br />
tuổi (44%). Kết quả này tương tự với Nguyễn<br />
Quốc Dũng, Nguyễn Thị Tâm: 41 - 48%. Kết<br />
<br />
quả nghiên cứu còn cho thấy: tuổi càng cao,<br />
tỷ lệ mắc TVĐĐ CSC càng thấp dần (40 49 tuổi: 44%, 50 - 59 tuổi: 24% và 60 - 65<br />
tuổi: 14%). Như vậy, từ 50 tuổi trở đi, tỷ lệ<br />
mắc bệnh không tăng theo tuổi. Nhận xét<br />
này tương tự như Nguyễn Thị Tâm.<br />
2. Đặc điểm lâm sàng.<br />
Hội chứng CSC có tỷ lệ cao (94%), hội<br />
chứng rễ đơn thuần 96%, chỉ có 4% BN có<br />
hội chứng rễ tủy kết hợp với bệnh cảnh lâm<br />
sàng là hội chứng Brown - Séquard. Sự<br />
chênh lệch giữa hai hội chứng này là do<br />
cách chọn đối tượng nghiên cứu của chúng<br />
tôi để phục vụ đo dẫn truyền thần kinh. Mặt<br />
khác, cũng phản ánh đa số BN TVĐĐ CSC<br />
không bị chèn ép tủy, chủ yếu được điều trị<br />
nội khoa mà không cần phải phẫu thuật.<br />
* Các triệu chứng của hội chứng CSC:<br />
Đau và co cứng các cơ cạnh CSC: 45<br />
BN (90%); hạn chế vận động cổ các phía,<br />
đau tăng khi vận động: 43 BN (86%); có<br />
điểm đau CSC: 47 BN (94%). Đau CSC là<br />
một triệu chứng nổi bật trong đặc điểm lâm<br />
sàng của TVĐĐ CSC có hội chứng chèn ép<br />
rễ thần kinh cổ.<br />
* Các triệu chứng của hội chứng rễ cổ:<br />
Đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ: 50 BN<br />
(100%); đau tăng khi ho, hắt hơi: 17 BN<br />
(34%); đau giảm khi kéo giãn CSC: 31 BN<br />
(62%); dấu hiệu chuông bấm: 19 BN (38%);<br />
dấu hiệu Spurling: 24 BN (48%); dấu hiệu<br />
Lhermitte: 6 BN (12%); tê bì ngọn chi trên:<br />
40 BN (80%); rối loạn vận động kiểu rễ cổ:<br />
22 BN (44%); rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ:<br />
23 BN (46%); teo nhóm cơ chi trên: 11 BN<br />
(22%).<br />
Lâm sàng hội chứng chèn ép rễ thần<br />
kinh cổ của BN TVĐĐ CSC khá phong phú,<br />
đa dạng, trong đó:<br />
<br />
3<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br />
- Các triệu chứng thường gặp: đau và rối<br />
loạn cảm giác kiểu rễ cổ, tê bì ngọn chi<br />
trên, đây là hai triệu chứng thường xuất<br />
hiện đầu tiên và cũng là triệu chứng chủ<br />
yếu khiến BN đi khám bệnh.<br />
- Các triệu chứng ít gặp: dấu hiệu Lhermitte,<br />
teo nhóm cơ chi trên, đau tăng khi ho, hắt hơi.<br />
Các triệu chứng của hội chứng chèn ép<br />
rễ khá đầy đủ và có thể làm căn cứ để định<br />
hướng chẩn đoán định khu rễ bị tổn thương<br />
dựa vào vùng chi phối của rễ thần kinh cổ,<br />
đặc biệt trong TVĐĐ CSC 1 tầng. Nguyễn<br />
Thị Tâm gặp 93,75% BN có đau và rối loạn<br />
cảm giác kiểu rễ cổ; 40,63% BN có tê bì chi<br />
trên.<br />
3. Hình ảnh MRI.<br />
<br />
Bảng 2: Mức độ hẹp ống sống trên T2<br />
cắt dọc.<br />
MỨC ĐỘ<br />
HẸP ỐNG SỐNG<br />
<br />
SỐ<br />
BN<br />
<br />
TỶ<br />
LỆ<br />
%<br />
<br />
TRUNG<br />
BÌNH<br />
(mm)<br />
<br />
ĐỘ<br />
LỆCH<br />
CHUẨN<br />
<br />
Không hẹp (> 12 mm)<br />
<br />
5<br />
<br />
10<br />
<br />
12,55<br />
<br />
0,43<br />
<br />
Hẹp nhẹ (10 - 12 mm)<br />
<br />
27<br />
<br />
54<br />
<br />
10,95<br />
<br />
0,47<br />
<br />
Hẹp nặng (< 12 mm)<br />
<br />
18<br />
<br />
36<br />
<br />
9,34<br />
<br />
0,55<br />
<br />
Nguyễn Thị Tâm cho các kết quả hẹp nhẹ<br />
62,61% và hẹp nặng 29,56%.<br />
4. Dẫn truyền vận động, cảm giác, sóng<br />
F dây thần kinh giữa, trụ và mối liên quan<br />
với một số đặc điểm trên hình ảnh MRI.<br />
Bảng 3: Kết quả đo dẫn truyền vận động,<br />
cảm giác dây thần kinh giữa (n = 50).<br />
<br />
* Số tầng thoát vị:<br />
1 tầng: 26 BN (52%); 2 tầng: 14 BN (28%);<br />
3 tầng: 10 BN (20%), không gặp thoát vị<br />
4 tầng trong mẫu nghiên cứu này.<br />
Bảng 1: Vị trí TVĐĐ.<br />
VỊ TRÍ<br />
THOÁT VỊ<br />
<br />
SỐ ĐĨA ĐỆM<br />
THOÁT VỊ<br />
<br />
TỶ LỆ %<br />
<br />
C3-C4<br />
<br />
14<br />
<br />
16,47<br />
<br />
C4-C5<br />
<br />
29<br />
<br />
34,12<br />
<br />
C5-C6<br />
<br />
31<br />
<br />
36,47<br />
<br />
C6-C7<br />
<br />
9<br />
<br />
10,59<br />
<br />
C7-D1<br />
<br />
2<br />
<br />
2,36<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
85<br />
<br />
100<br />
<br />
TVĐĐ CSC chủ yếu tại C4-C5, C5-C6,<br />
ít gặp ở C7-D1. Tỷ lệ thoát vị ở C5-C6 cao<br />
nhất có lẽ là do vị trí C5-C6 tương ứng với<br />
đoạn ưỡn ra trước, là vị trí thay đổi đường<br />
cong CSC, do đó chịu tác động của trọng<br />
lực phía trên, chúng đóng vai trò như điểm<br />
tựa cho một đòn bẩy trong sự vận động của<br />
cổ và đầu.<br />
<br />
BÊN LÀNH<br />
<br />
BÊN BỆNH<br />
<br />
Mean ± SD<br />
<br />
Mean ± SD<br />
<br />
DML (ms)<br />
<br />
3,41 ± 0,46<br />
<br />
3,49 ± 0,51<br />
<br />
Maw (mV)<br />
<br />
8,16 ± 1,42<br />
<br />
7,91 ± 1,24<br />
<br />
MAe (mV)<br />
<br />
7,31 ± 1,25<br />
<br />
7,08 ± 1,37<br />
<br />
MCV (m/s)<br />
<br />
57,38 ± 3,7 56,85 ± 4,04<br />
<br />
DSL (ms)<br />
<br />
2,66 ± 0,41<br />
<br />
CHỈ SỐ<br />
<br />
Dẫn<br />
truyền<br />
vận<br />
động<br />
<br />
Dẫn<br />
truyền<br />
cảm<br />
giác<br />
<br />
SA (µV)<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
2,7 ± 0,38<br />
<br />
25,55 ± 7,43 23,59 ± 7,06 > 0,05<br />
<br />
SCV (m/s)<br />
<br />
56,16 ± 5,53 54,94 ± 5,81<br />
<br />
Fmin (ms)<br />
<br />
23,41 ± 1,16 24,95 ± 1,95<br />
<br />
Sóng<br />
Fmean (ms) 25,68 ± 1,21 27,28 ± 1,15 < 0,01<br />
F<br />
F-fre (%)<br />
<br />
58,38 ± 10,31 33,9 ± 10,22<br />
<br />
Thời gian tiềm vận động và cảm giác<br />
của dây thần kinh giữa bên bệnh có xu<br />
hướng kéo dài hơn bên lành, biên độ vận<br />
động, biên độ cảm giác cũng như tốc độ<br />
dẫn truyền vận động và cảm giác của dây<br />
thần kinh giữa bên bệnh giảm hơn bên<br />
lành, sự khác biệt không có ý nghĩa thống<br />
kê (p > 0,05).<br />
<br />
4<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013<br />
Fmin cũng như Fmean của dây giữa bên bệnh đều kéo dài hơn bên lành và F-fre<br />
của dây giữa bên bệnh giảm rõ so với bên lành, khác biệt đều rất có ý nghĩa thống kê<br />
(p < 0,01).<br />
Bảng 4: Kết quả đo dẫn truyền vận động, cảm giác dây thần kinh trụ (n = 50).<br />
BÊN LÀNH<br />
<br />
BÊN BỆNH<br />
<br />
Mean ± SD<br />
<br />
Mean ± SD<br />
<br />
DML (ms)<br />
<br />
2,48 ± 0,25<br />
<br />
2,52 ± 0,22<br />
<br />
Maw (mV)<br />
<br />
6,17 ± 1,27<br />
<br />
6,02 ± 0,84<br />
<br />
MAe (mV)<br />
<br />
5,91 ± 0,95<br />
<br />
5,86 ± 0,78<br />
<br />
MCV (m/s)<br />
<br />
59,45 ± 3,66<br />
<br />
59,37 ± 3,78<br />
<br />
DSL (ms)<br />
<br />
2,24 ± 0,19<br />
<br />
2,27 ± 0,18<br />
<br />
SA (µV)<br />
<br />
19,58 ± 5,62<br />
<br />
18,84 ± 6,14<br />
<br />
SCV (m/s)<br />
<br />
54,00 ± 3,45<br />
<br />
53,86 ± 4,31<br />
<br />
Fmin (ms)<br />
<br />
23,91 ± 1,39<br />
<br />
24,11 ± 1,15<br />
<br />
Fmean (ms)<br />
<br />
25,35 ± 1,54<br />
<br />
25,76 ± 1,2<br />
<br />
F-fre (%)<br />
<br />
59,48 ± 7,9<br />
<br />
58,64 ± 8,2<br />
<br />
CHỈ SỐ<br />
<br />
Dẫn truyền vận động<br />
<br />
Dẫn truyền cảm giác<br />
<br />
Sóng F<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Thời gian tiềm vận động và cảm giác của dây trụ bên bệnh có xu hướng kéo dài hơn<br />
bên lành, biên độ vận động, biên độ cảm giác cũng như tốc độ dẫn truyền vận động và<br />
cảm giác bên bệnh giảm hơn bên lành, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
Fmin cũng như Fmean của dây trụ bên bệnh đều kéo dài hơn bên lành và F-fre bên<br />
bệnh giảm nhẹ so với bên lành, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
Bảng 5: Liên quan giữa thay đổi thông số sóng F của dây giữa bên bệnh với số tầng<br />
thoát vị.<br />
CÁC NHÓM<br />
<br />
1 TẦNG (1)<br />
<br />
2 TẦNG (2)<br />
<br />
3 TẦNG (3)<br />
<br />
(n = 26)<br />
<br />
(n = 14)<br />
<br />
(n = 10)<br />
<br />
Fmin (ms)<br />
<br />
24,32 ± 1,55<br />
<br />
25,13 ± 2,08<br />
<br />
Fmean (ms)<br />
<br />
26,89 ± 0,92<br />
<br />
F-fre (%)<br />
<br />
36,42± 9,63<br />
<br />
Sóng F<br />
<br />
p1-2<br />
<br />
p2-3<br />
<br />
p1-3<br />
<br />
26,33 ± 2,09<br />
<br />
0,179<br />
<br />
0,178<br />
<br />
0,003<br />
<br />
27,58 ± 1,26<br />
<br />
27,91 ± 1,24<br />
<br />
0,052<br />
<br />
0,552<br />
<br />
0,011<br />
<br />
33,14 ± 11,65<br />
<br />
28,41 ± 7,87<br />
<br />
0,346<br />
<br />
0,277<br />
<br />
0,025<br />
<br />
Fmin và Fmean của dây thần kinh giữa bên bệnh có xu hướng tăng dần và F-fre giảm<br />
dần theo số tầng thoát vị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm thoát vị 1 tầng và<br />
nhóm thoát vị 3 tầng (p < 0,01 và p < 0,05).<br />
5<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
