Đặc điểm lâm sàng, siêu âm mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn tại Bệnh viện Hữu Nghị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, 56 bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn được can thiệp nhiệt nội mạch bằng sóng có tần số radio tại Bệnh viện Hữu Nghị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn tại Bệnh viện Hữu Nghị

vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2020 với chromogranin A là 47-60%, NSE là 33-60%, Health Organization Classification of Tumors. Edit leu-7 là 24-40%, synaptophysin là 5-19%. NSE by Jaffe ES et al. IARC Press, Lyon, 10. 2. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2009). Dịch không đặc hiệu đối với biệt hóa thần kinh nội tiết tễ học bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, 13-21. vì nó (+) trên 60% các trường hợp carcinom 3. Carvalho L. (2009). Reclassifying bronchial- KTBN của phổi. Keratin cũng sử dụng trong chẩn pulmonary carcinoma: differentiating histological đoán phân biệt với các trường hợp khó, thường type in biopsies by immunohistochemistry. Rev Port Pneumol. 2009 Nov-Dec; 15(6):1101-19. carcinom tế bào nhỏ (-) với cytokeratin. Phần lớn 4. Moll R., Franke W.W., Schiller D.L., et al các trường hợp carcinom tế bào nhỏ (+) với CEA (1982). The catalog of human cytokeratins: và CD117. Trong nghien cứu của chúng tôi, Patterns of expression in normal epithelia, tumors không có trường hợp ung thư biểu mô tế bào and cultured cells. Cell 1982; 31:11-24. 5. Ramaekers F., Huysmans A., Schaart G., et al nhỏ nào dương tính với CK7. Có 89,5% số (1987). Tissue distribution of keratin 7 as trường hợp dương tính với Ki-67, 50% các monitored by a monoclonal antibody. Exp Cell trường hợp dương tính với p53 và 38,4% các Research 1987; 170:235-249. trường hợp dương tính với NSE và 31,5% các 6. Chu PG, Weiss LM (2002). Expression of cytoleratin 5/6 in epithelial neoplasms: an trường hợp dương tính với chromogranin immunohistochemical study of 509 cases. Mod V. KẾT LUẬN Pathol 2002, 15:6-10. 7. Johansson L (2004). Histopathologic classification + Ung thư biểu mô tuyến của phổi dương of lung cancer: Relevance of cytokeratin and TTF-1 tính với CK7 với tỷ lệ cao, âm tính với CK5/6 và immunophenotyping. Ann Diagn Pathol. 2004 Oct; p63. Trái lại ung thư biểu mô vảy âm tính với 8(5):259-67. CK7 và dương tính với CK5/6 và p63. 8. Su YC, Hsu YC, Chai CY (2006). Role of TTF-1, CK20, and CK7 immunohistochemistry for + Ki-67 và p53 đều có tỷ lệ bộc lộ cao nhất diagnosis of primary and secondary lung trong ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi, tỷ lệ adenocarcinoma. Kaohsiung J Med Sci. 2006 Jan; bộc lộ khá cao trong ung thư biểu mô phổi 22(1):14-9. không tế bào nhỏ. 9. Song Z, Xu X, Wei S, Chen J, Liu Y, Li X, Zhao H, Qiu X, Zhou N (2009). Expression and Clinical TÀI LIỆU THAM KHẢO Significance of Heparanase and Ki-67 in Non-small 1. William D. T, et al (2004). Pathology & Genetics, Cell Lung Cancer. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2009 Jul Tumors of Lung, Pleura, Thymus and Heart. World 20;12(7):785-8. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ Trần Đức Hùng**, Bùi Long*, Trần Minh Thoại* TÓM TẮT 1,4. Đường kính tĩnh mạch hiển trung bình là 4,94±1,16, thời gian dòng trào ngược tĩnh mạch là 2,8 38 Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm ± 1,1. Kết luận: Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn. lớn. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tỉ lệ nam/nữ là Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, 56 2,3/1. Phân độ lâm sàng theo CEAP chủ yếu là C2-C3. bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn được can thiệp Triệu chứng hay gặp nhấ là đau nặng chân. Các yếu nhiệt nội mạch bằng sóng có tần số radio tại Bệnh tố nguy cơ chính gồm tuổi cao, tiền sử gia đình, BMI≥ viện Hữu Nghị. Kết quả: 56 bệnh nhân (82 chi). Tuổi 23, tiền sử sinh >2 con. trung bình là 74,7 ± 9,5 tuổi và tỉ lệ nam giới là 69,6%. Giai đoạn C2/C3 96,3%. Các yếu tố nguy cơ SUMMARY chính của suy tĩnh mạch gồm tuổi > 60 (92,9%), tiền sử gia đình (21,9%), BMI≥ 23 (53,6%). Triệu chứng CLINICAL MANIFESTATIONS AND cơ năng thường gặp: đau nặng chân (92,7%), chuột VASCULAR ULTRASOUND OF PATIENTS rút (85%), phù chân (75,6%). Điểm VCSS là 7,9 ± WITH GREAT SAPHENOUS VEIN INCOMPETENCE IN FRENDSHIP HOSPITAL *Bệnh viện Hữu Nghị Object: To evaluate the clinical manifestations, **Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y and Vascular Ultrasound of patients with great Chịu trách nhiệm chính: Trần Minh Thoại saphenous vein incompetence. Method: Descriptive Email: minhthoaind@gmail.com study, a total of 56 patients with radiofrequency Ngày nhận bài: 4.9.2020 ablation of great saphenous vein incompetence, from 7/2019 to 7/2020 in Frendship Hospital. Results: A Ngày phản biện khoa học: 16.10.2020 total number of 56 patients (82 limbs) with the mean Ngày duyệt bài: 23.10.2020 142
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2020 age was 74,7 ± 9,5 tuổi and 69,6% were man. CEAP 2.2. Phương pháp nghiên cứu clinical class C2/C3 comprised 96,3%. Main risk factors Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt for varicose veins were age >60 (92,9%), family history (21,49%), increased body mass index ≥23 ngang, chọn mẫu thuận tiện. (53,6%), and pregnancy >2 times (41,2%) in women. Cỡ mẫu: 56 bệnh nhân với 82 chi được điều The most common symptoms were pain, heavy legs trị can thiệp nội mạch bằng sóng có tần số radio. (92,7%), muscle cramping (85,0%), edema (75,6%). Xử lý số liệu: Theo phần mềm thống kê y Venous clinical severity score was 7,9 ± 1,4. Diameter học SPSS 22.0. of vein at the might thing were 4,94 ± 1,16mm. Time of reflux flow were 2,8 ± 1,1s. Conclusion: The III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU proportion of patients over age 60 was high. The ratio 3.1. Đặc điểm chung of men to women approximately 2,3. Most patients were CEAP classified as C2-C3. Common symptoms Tuổi: tuổi trung bình của nghiên cứu: 74,7 ± were pain, heavy legs. Main risk factors for varicose 9,5 tuổi. Trong đó tuổi nhỏ nhất là 35 tuổi, lớn veins were age > 60, family history, increased body nhất là 90 tuổi. Độ tuổi >60 chiếm đa số mass index ≥23 and pregnancy >2 times in women. (92,9%), tuổi từ 40-60 chiếm 5,3% và thấp nhất Key words: Chronic venous insufficiency, Doppler độ tuổi dưới 40 (chiếm 1,8%). ultrasound. Giới tính: bệnh nhân nam chiếm đa số I. ĐẶT VẤN ĐỀ (69,6%). Tỉ lệ nam/nữ là 2,3/1. Bệnh tĩnh mạch mãn tính (Chronic Venous Yếu tố nguy cơ: Tỉ lệ thừa cân/ béo phì là Disease- CVD) bao gồm các bất thường nguyên 53,6%. Trong số 17 bệnh nhân nữ, có 41,2% phát/vô căn của hệ tĩnh mạch và các hậu quả thứ bệnh nhân sinh từ 3 con trở lên. Có 21,4% bệnh phát sau huyết khối tĩnh mạch sâu. Tầm quan nhân tiền sử gia đình mắc bệnh suy tĩnh mạch. trọng của CVD không liên quan đến tỉ lệ tử vong Bệnh lý đi kèm: có 23,2% bệnh nhân có bệnh mà liên quan đến số người mắc bệnh, ảnh hưởng khớp, 75% bệnh nhân có tăng huyết áp, 23,2% đến chất lượng cuộc sống và tác động kinh tế xã đái tháo đường, 41,1% rối loạn mỡ máu. hội của các biểu hiện nghiêm trọng của nó. Với 3.2. Đặc điểm lâm sàng các trường hợp suy tĩnh mạch ở giai đoạn nặng, việc điều trị bằng can thiệp nhiệt nội mạch sử dụng năng lượng từ sóng có tần số radio đã được áp dụng dần thay thế cho phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá triệu chứng lâm sàng, và đặc điểm siêu âm tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính được can thiệp nhiệt nội mạch bằng sóng có tần số radio. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 56 bệnh nhân (82 chi) được chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020. Tiêu chuẩn lựa chọn Biểu đồ 1. Triệu chứng cơ năng - Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng: đau Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau nặng chân, sưng chân, chuột rút, căng mỏi chân, nặng chân (92,7%), chuột rút (85,4%), căng tê bì,… chân, mỏi chân (84,1%), phù chân, sưng chân - Triệu chứng lâm sàng theo phân loại CEAP: về chiều (75,6%), tê bì cẳng chân ít gặp nhất C2-C6. (52,4%). - Siêu âm: có dòng trào ngược >0.5 giây tại Bảng 1. Triệu chứng thực thể thân tĩnh mạch hiển lớn. Phân độ lâm Số lượng chi Tỷ lệ Tiêu chuẩn loại trừ sàng CEAP (n=82) (%) - Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, dị dạng C2 42 51,2 động tĩnh mạch, phụ nữ có thai, bệnh động C3 37 45,1 mạch chi dưới (ABI
vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2020 Giai đoạn C2 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), nam đông hơn so với BN nữ. Tỷ lệ nam/nữ là sau đó đến C3 (45,1%), C5 chiếm tỷ lệ thấp 2,3/1. Kết quả này khác biệt với nhiều nghiên nhất (1,2%), không có giai đoạn C6. cứu trong và ngoài nước. Có thể lý giải điều này Bảng 2. Thang điểm mức độ nặng của do đối tượng bệnh nhân ở bệnh viện Hữu Nghị bệnh (VCSS) đa phần là các cán bộ hưu, số lượng bệnh nhân Điểm nam nhiều hơn bệnh nhân nữ; đa phần bệnh Min Max X ± SD (n=82) nhân là lớn tuổi nên không chú trọng vấn đề VCSS 6 12 7,9 ± 1,4 thẩm mĩ để đi khám bệnh, khác với việc phát Điểm đánh giá độ nặng lâm sàng VCSS trung hiện triệu chứng bệnh sớm hơn ở nữ giới ít tuổi. bình 7,9 ± 1,4 điểm. Điểm VCSS lớn nhất 12 Tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới là một trong điểm, nhỏ nhất 6 điểm. các cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của 3.3. Đặc điểm siêu âm Doppler suy tĩnh mạch. Yếu tố có tác động đầu tiên làm Bảng 3. Đường kính tĩnh mạch hiển lớn tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới là trọng lượng cơ Đường Min Max X ± SD thể. Mặt khác, bệnh nhân thừa cân/béo phì kính(mm) (mm) (mm) (mm) thường có xu hướng ít vận động, ăn ít chất xơ. Quai 4,6 9,7 6,74 ± 1,18 Đây cũng là các yếu tố tác động đến cơ chế Trên gối 3,0 8,5 4,94 ± 1,16 bệnh sinh của suy tĩnh mạch. Dưới gối 2,5 7,1 4,21 ± 1,06 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên Đường kính TM hiển lớn trung bình được điều quan giữa bệnh khớp và suy tĩnh mạch, đặc biệt trị RF tại quai tĩnh mạch là 6,74±1,18mm, tại là viêm khớp gối, bản chất là sự tăng bạch cầu thân TM đoạn trên gối là 4,94 ± 1,16mm và tại và tăng sản xuất các bổ thể. Trong nghiên cứu thân TM đoạn dưới gối là 4,21 ± 1,06mm. của Güneş và cộng sự (2020), đánh giá triệu Bảng 4. Thời gian dòng trào ngược chứng suy tĩnh mạch ở 2 nhóm đối tượng nghiên Thời gian cứu: 59 BN đã được chẩn đoán viêm khớp gối và Nhỏ Lớn dòng trào X ± SD nhất nhất 44 BN không có viêm khớp gối. Kết quả của ngược (s) nghiên cứu cho thấy suy tĩnh mạch mạn tính Quai 0,7 4.5 2,7 ± 1,3 được xác định ở 40,6% ở nhóm có viêm khớp Trên gối 0,8 5,7 2,8 ± 1,1 gối và 15,9% ở nhóm không có viêm khớp gối Dưới gối 0,6 6,0 2,5 ± 1,4 (p=0,007)[2]. Dòng trào ngược tại thân tĩnh mạch hiển lớn 4.2. Đặc điểm lâm sàng. Triệu chứng cơ đoạn trên gối có thời gian dài hơn so với dòng năng trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương trào ngược tại quai và tại thân tĩnh mạch đoạn dưới gối. đồng với kết quả trong các nghiên cứu về can thiệp khác và cao hơn các nghiên cứu trong cộng IV. BÀN LUẬN đồng. Nghiên cứu của Nguyễn Vân Anh và cộng 4.1. Đặc điểm chung. Tuổi là 1 trong 2 yếu sự, tỉ lệ đau, tức nặng chân là 97%, mỏi, căng tố nguy cơ nổi bất nhất với bệnh tĩnh mạch. Đa chân khi đứng/ngồi lâu là 97%, chuột rút là số các nghiên cứu đều thấy rằng suy tĩnh mạch 89,4% phù là 53%[1]. mạn tính chi dưới tăng theo tuổi. Nghiên cứu của Chúng tôi tiến hành điều trị cho 56 bệnh Puggioni và cộng sự (2009) điều trị cho 274 nhân, với 82 chi được can thiệp. Trong đó, phân bệnh nhân (293 chi được can thiệp RF), trong đó độ C2 chiếm tỉ lệ cao nhất (51,2%), tỉ lệ chi ở tuổi trung bình là 60±15 tuổi [4]. Tuổi trung phân độ C3 chiếm (45,1%). Có 2,4% chi được bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cao can thiệp ở giai đoạn C4 và 01 BN (1,2%) ở giai hơn so với các nghiên cứu khác. Có thể lý giải đoạn C5. Phân độ lâm sàng theo CEAP càng cao điều này do đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện thì khả năng cải thiện phân độ sau can thiệp sẽ Hữu Nghị hầu hết là đối tượng hưu trí. càng thấp, do các biến chứng của loạn dưỡng da Nữ giới được coi là yếu tố nguy cơ nổi bật thứ và mô mềm thường tồn tại lâu. Nghiên cứu của 2 đối với suy tĩnh mạch mạn tính. Nguyên nhân Vourliotakis và cộng sự (2018), tỉ lệ C2 là 62%, là do cấu tạo mô dưới da, tác động của nội tiết C3 là 24%, C4 là 17%[7]. tố nữ, mang thai, thói quen đi giày cao gót, ít Đánh giá mức độ nặng lâm sàng theo thang vận động hơn nam giới… Nghiên cứu của điểm VCSS, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có Vasquez và cộng sự (2007) với 499 BN được can điểm VCSS cao hơn một số nghiên cứu. Nghiên thiệp RF, tỉ lệ nữ giới chiếm 68%, nam giới là cứu của Proebstle có điểm VCSS trung bình là 32% (nữ/nam=2,1/1)[6]. 3,9±2,1[3]. Điều này được lý giải do bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi cao, 144
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2020 thời gian mắc bệnh kéo dài. yếu ở giai đoạn C2-C3. Đường kính thân tĩnh 4.3. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch. Kết mạch hiển lớn trung bình 4,94 ± 1,16 mm, thời quả trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính gian dòng trào ngược trung bình 2,8 ± 1,1 giây. TM hiển lớn trung bình được điều trị RF là 6,74 ±1,18mm (tại quai), và 4,94 ± 1,16mm (tại thân TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Vân Anh, Đánh giá hiệu quả sớm điều trị TM đoạn trên gối). Kết quả này thấp hơn các kết suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính bằng sóng có tần quả nghiên cứu tại Châu Âu. Nghiên cứu của số radio. Luận văn bác sĩ nội trú, trường Đại học Y Proebstle và cộng sự, đường kính trung bình tại Hà Nội, 2014. thân tĩnh mạch hiển lớn là 5,8±2,1mm[3]. 2. Güneş, S., et al., Is there a relationship between venous insufficiency and knee osteoarthritis? 2020. Thời gian dòng trào ngược tại quai và thân 66(1): p. 40. tĩnh mạch hiển lớn trong nghiên cứu của chúng 3. Proebstle, T.M., et al., Three-year European tôi lần lượt là 2,7 ± 1,3 giây và 2,8 ± 1,1 giây. follow-up of endovenous radiofrequency-powered Trong chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển lớn, thời segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. gian dòng trào ngược >0,5 giây được coi là bệnh 2011. 54(1): p. 146-152. lý. Dòng trào ngược >2 giây được đánh giá là 4. Puggioni, A., et al., The safety of radiofrequency mức độ nhiều. ablation of the great saphenous vein in patients Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tần suất with previous venous thrombosis. 2009. 49(5): p. dòng trào ngược tăng và/ hoặc đường kính tĩnh 1248-1255. 5. Rabe, E., et al., Epidemiology of chronic venous mạch tăng có liên quan đến mức độ nghiêm disorders in geographically diverse populations: trọng của bệnh cao hơn. results from the Vein Consult Program. 2012. 31(2): p. 105-115. V. KẾT LUẬN 6. Vasquez, M.A., et al., The utility of the Venous Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân (82 chi) suyy Clinical Severity Score in 682 limbs treated by tĩnh mạch hiển lớn điều trị tại Bệnh viện Hữu radiofrequency saphenous vein ablation. 2007. 45(5): p. 1008-1015. e2. Nghị, chúng tôi thấy: bệnh nhân có độ tuổi cao, 7. Vourliotakis, G., et al., Endovascular laser nam giới chiếm tỷ lệ cao. Các triệu chứng cơ treatment of incompetent saphenous veins using năng hay gặp là đau nặng chân, mỏi, chuột rút ở the 1470 nm diode laser and radial fiber. 2018. cẳng chân . Phân độ lâm sàng theo CEAP chủ 25: p. 12-16. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1 Ở TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN Trần Quang Thanh1, Vũ Chí Dũng2, Nguyễn Phú Đạt1 TÓM TẮT cứu có 103 trẻ nam (48,6%) và 109 trẻ gái (51,4%), tuổi trung bình khởi phát triệu chứng là 7,74 ± 3,86 39 Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển tuổi. Các triệu chứng phổ biến nhất là uống nhiều hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu (86,3%), tiểu nhiều (86,3%) và gầy sút (78,3%). Có mạn tính do thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin 60 (28,3%) bệnh nhân có biến chứng nhiễm toan hoặc cả hai. Đái tháo đường típ 1 do thiếu hụt bài tiết ceton. Lứa tuổi nhiễm toan nhiều nhất là từ 6-10 tuổi insulin chiếm tỷ lệ 90% đái tháo đường ở trẻ em và vị với 32,91%. Glucose máu lúc vào viện trung bình là thành niên. Mục tiêu: Mô tả biểu hiện lâm sàng, cận 22,63 ± 13,65 mmol/l; HbA1c là 11,79 ± 2,69%. Kết lâm sàng của đái tháo đường típ 1 lần đầu chẩn đoán luận: Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 1 lần đầu ở ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương. Đối tượng bệnh viện Nhi Trung ương có các triệu chứng cổ điển nghiên cứu: 212 bệnh nhi được chẩn đoán đái tháo của đái đường típ 1 và có tỷ lệ biến chứng cấp nhiễm đường típ 1 lần đầu từ tháng 6/2015 đến 8/2020. toan ceton cao. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả một Từ khóa: Đái tháo đường típ 1, toan xeton do đái loạt ca bệnh. Kết quả: 212 bệnh nhân trong nghiên tháo đường 1Đại SUMMARY học Y Hà Nội 2Bệnh viện Nhi Trung ương CLINICAL AND BIOCHEMICAL FEATURES Chịu trách nhiệm chính: Vũ Chí Dũng OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH Email: dungvu@nch.org.vn TYPE 1 DIABETES AT DIAGNOSIS Ngày nhận bài: 8.9.2020 Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases Ngày phản biện khoa học: 20.10.2020 characterized by chronic hyperglycemia resulting from Ngày duyệt bài: 27.10.2020 defects in insulin secretion, insulin action, or both. 145