zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa Hồi sức tích cực

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: Xác định đặc điểm và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu với các bệnh nhân người lớn được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3, sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa Hồi sức tích cực

Nghiên cứu Y học Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(4):98-105 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa Hồi sức tích cực Nguyễn Thanh Thái1,*, Lê Hữu Thiện Biên2,3, Trần Thanh Linh4, Đỗ Thị Trường1 1 Bệnh viện ĐKKV Hóc Môn, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 3 Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 4 Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị là tình trạng tụt huyết áp và suy cơ quan không đáp ứng với các biện pháp hồi sức bao gồm sử dụng liều cao thuốc vận mạch như norepinephrine. Tử vong và ngưng điều trị do sốc kháng trị rất cao. Việc xác định đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan có thể cải thiện việc tiên lượng và chiến lược điều trị. Mục tiêu: Xác định đặc điểm và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu với các bệnh nhân người lớn được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3, sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ. Sốc kháng trị được định nghĩa là liều tương đương norepinephrin tối đa ≥ 0,5 µg/kg/phút tại bất kì thời điểm nào trong quá trình điều trị. Kết quả: Trong 92 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn kháng trị chiếm 55,4%. Tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 70,3%. Điểm vận mạch – tăng co (Vasoactive-Inotropic Score, VIS) giờ thứ 12 là yếu tố liên quan độc lập tới sốc kháng trị với OR (KTC 95%) là 1,07 (1,02 – 1,12); p = 0,003. Kết luận: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị biểu hiện tình trạng giãn mạch nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Điểm VIS có thể là công cụ giúp tiên đoán nhằm điều trị kịp thời các trường hợp sốc kháng trị. Từ khoá: sốc nhiễm khuẩn; sốc nhiễm khuẩn kháng trị; điểm vận mạch – tăng co Ngày nhận bài: 27-08-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 23-09-2024 / Ngày đăng bài: 25-09-2024 *Tác giả liên hệ: Nguyễn Thanh Thái. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: ntthaiac@gmail.com © 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 98 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 Abstract INCIDENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH REFRACTORY SEPTIC SHOCK IN THE INTENSIVE CARE UNIT Nguyen Thanh Thai, Le Huu Thien Bien, Tran Thanh Linh, Do Thi Truong Background: Refractory septic shock is characterized by hypotension and organ failure that are nonresponse to resuscitation measures, including high-dose vasopressors such as norepinephrine. Mortality and treatment withdrawal rates due to refractory shock are high. Identifying factors related to this patient group can help improve treatment and management strategies. Objective: To describe the characteristics and factors associated with refractory septic shock. Methods: A prospective observational study on adult patients diagnosed with septic shock according to Sepsis-3 criteria and used vasopressors for over 1 hour. Refractory shock is defined as a maximum norepinephrine-equivalent dose over 0.5 µg/kg/min at any time during treatment. Results: Among 92 patients, the incidence of refractory septic shock was 55.4%. The mortality rate in this group was 70.3%. The 12-hour Vasoactive-Inotropic Score (VIS) was an independent factor associated with refractory shock, with an OR of 1.07 (95% CI: 1.02 – 1.12; p = 0.003). Conclusion: Refractory septic shock is characterized by severe vasodilation and a high mortality rate. The VIS score can be a predictive tool for timely treatment of refractory shock cases. Keywords: septic shock; refractory septic shock; vasoactive-inotropic score 1. ĐẶT VẤN ĐỀ vận mạch không catecholamine và các biện pháp điều trị bổ sung như hydrocortisone, vitamine C, thiamine, và lọc máu Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý phổ biến tại khoa hấp phụ. Tuy nhiên, chưa có biện pháp nào giúp cải thiện tử Hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong và tàn tật cao. Một vong do thường được sử dụng quá muộn. Bên cạnh đó, định phân tích gộp với hơn 300.000 bệnh nhân ở Châu Âu, Bắc nghĩa thế nào là sốc kháng trị vẫn còn chưa thống nhất. Do Mỹ, Úc giai đoạn 2009-2019 cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong 30 vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm và 90 ngày là 34,7% và 38,5% [1]. Trong SNK người lớn, và các yếu tố liên quan tới SNK kháng trị ở khoa HSTC. nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là sốc kháng trị, được định nghĩa bởi tình trạng giãn mạch nặng đòi hỏi liều cao norepinephrin. Cơ chế của tình trạng trên rất phức tạp bao 2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP gồm mất nhạy cảm của các thụ thể, suy giảm corticosteroid, NGHIÊN CỨU và gia tăng sản xuất nitric oxide. Điều này dẫn đến cần liều norepinephrin rất cao, gây nhiều tác dụng bất lợi như rối loạn 2.1. Đối tượng nghiên cứu nhịp tim, giảm tưới máu các tạng, và độc tính lên tim. Tác giả Các bệnh nhân SNK nhập khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy Auchet ghi nhận tỷ lệ tử vong 28 ngày và 90 ngày là 60% và từ tháng từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023. 66% với liều norepinephrin >1 µg/kg/phút [2]. Nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn của Brand DA cũng cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện hơn 90% Bệnh nhân ≥ 16 tuổi. với liều ≥90 µg/phút [3]. Xu hướng hiện nay hướng tới hạn chế sử dụng catecholamine liều cao bằng việc phối hợp các Chẩn đoán SNK theo Sepsis-3. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 99
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 Sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ kể từ khi nhập khoa. đến tháng 8/2023 sử dụng vận mạch ít nhất 1 giờ và không có 2.1.2. Tiêu chuẩn loại tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm. Các bệnh nhân này được điều trị theo phác đồ của khoa Không ghi nhận được liều vận mạch trong 24 giờ đầu nhập khoa. HSTC bệnh viện Chợ Rẫy (Hình 1). Theo dõi các thông số Tử vong trong 24 giờ đầu sau khi nhập khoa. huyết động mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu kể từ khi nhập HSTC Bệnh nhân không rõ kết cục. và sau đó ở các thời điểm 48, 72 giờ. Các trường hợp tử vong hoặc không theo dõi được liều vận 2.2. Phương pháp nghiên cứu mạch trong 24 giờ được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Các trường hợp còn lại được theo dõi các số liệu theo bảng Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu. số liệu và ghi nhận các kết cục định trước. 2.2.2. Phương pháp tiến hành Những trường hợp không theo dõi được kết cục cũng được Các bệnh nhân được chẩn đoán SNK nhập khoa HSTC chúng tôi tiếp tục loại ra khỏi nghiên cứu. bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 Tụt huyết áp Bệnh nhân nhiễm Lactate >4 mmol/L khuẩn huyết Hồi sức ban đầu Kháng sinh Giải quyết ổ nhiễm Kiểm soát đường Bù dịch Vận mạch huyết - Dịch tinh thể (NaCl 0,9%, - Sử dụng sớm ngay trong 1 Ringer lactate) 30ml/kg giờ đầu khi đang bù dịch, nhất là khi tụt HA nặng Dự phòng huyết trong 1-3h đầu khối tĩnh mạch sâu - Cân nhắc Albumin trong - Norephinephrine là vận các trường hợp đã bù dịch mạch đầu tay, có thể dùng tinh thể lượng nhiều, tạm thời đường ngoại biên Dự phòng loét dạ ARDS, giảm albumin máu -Đặt sớm CVC và huyết áp dày do stress nặng (0,25 Đánh giá bù dịch µg/kg/phút (Ngưng khi ngưng vận mạch) - PPV - SVV Không Vận mạch hàng 2 (ephinephrine, vassopressin). Đặc - Nghiệm pháp nâng biệt khi liều norephinephrine >1 mcg/kg/ph chân thụ động - Nghiệm pháp truyền Tăng co bóp (dobutamin, milrinone), khi ghi nhận rối dịch nhanh loạn chức năng tim trên SA ECMO trong trường hợp sốc kháng trị, đặc biệt khi EF
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 2.2.3. Biến số nghiên cứu đa biến để xác định các yếu tố liên quan độc lập tới SNK kháng trị. Nhiễm khuẩn huyết Vẽ đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong cho NKH là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng các biến định lượng có khả năng tiên đoán. Ngưỡng cắt tối ưu do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát. được xác định thông qua giá trị lớn nhất của chỉ số Youden. Chẩn đoán lâm sàng khi bệnh nhân có ổ nhiễm/ngõ vào (nghi ngờ hoặc xác định) kèm với tăng điểm SOFA ≥ 2 so 3. KẾT QUẢ với điểm SOFA nền. Sốc nhiễm khuẩn Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023 Là tình trạng NKH trong đó những bất thường về tuần hoàn tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 92 và chuyển hoá đủ nặng làm tăng tỷ lệ tử vong. bệnh nhân thỏa đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Dân số nghiên cứu có tuổi với trung vị và khoảng tứ phân vị (KTPV) Chẩn đoán SNK trên bệnh nhân NKH khi: huyết áp thấp lần lượt là 60 (42,5 – 69,8). Giới nữ chiếm tỷ lệ 39,1%. 40% cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bệnh nhân sử dụng hai vận mạch, liều NEE và điểm VIS có bình trên 65 mmHg VÀ lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) trung vị lần lượt là 0,2 µg/kg/phút và 17,5. Tỷ lệ tử vong dù đã bù đủ dịch. chung là 43,5%. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị SNK có liều tương đương norepinephrin (NEE) tối đa 3.1. Đặc điểm sốc nhiễm khuẩn kháng trị ≥0,5 µg/kg/phút trong ≥1 giờ tại bất kì thời điểm nào trong Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc nhiễm khuẩn kháng trị suốt quá trình điều trị. SNK không Công thức tính: kháng trị SNK kháng trị p (N=51) (N=41) NEE = norepinephrin (µg/kg/phút) + epinephrin Tuổi 55 (38 – 68) 64 (46 – 71) 0,16** (µg/kg/phút) + 1/10 × phenylephrine (µg/kg/phút) + 1/100 × Giới nữ (%) 13 (31,7) 23 (45,1) 0,19*** dopamine (µg/kg/phút). BMI 22,5±2,9 22,5±3,2 0,65* Liều norepinephrin được tính bằng norepinephrin base (2 Bệnh lý nền mg/mL tartrate/bitartrate = 1 mg/mL base). THA 7 (17,1) 21 (41,2) 0,01*** 2.2.4. Quản lý và phân tích số liệu Đái tháo 14 (34,1) 26 (51) 0,11*** đường Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 20, Medcal 20. Bệnh thận 2 (4,9) 3 (5,9) 1,00**** Các biến số định tính được trình bày dưới dạng phần trăm. mạn Cận lâm sàng Biến số định lượng phân phối chuẩn mô tả dưới dạng trung Lactate 2,3 3,2 bình ± độ lệch chuẩn, biến định lượng không phân phối chuẩn 0,03 (mmol/L) (1,7 – 3,2) (1,9 – 7,2) được mô tả trung vị ± khoảng tứ phân vị. 7,4 7,3 pH 0,23 (7,3 – 7,4) (7,2 – 7,4) So sánh giữa hai biến số định tính sử dụng phép kiểm định 216,7 233,2 Chi-square hoặc Fisher exact. PaO2/FiO2 0,47 (163,2 – 286,5) (146,8 – 336,1) So sánh giữa hai biến số định lượng bằng phép kiểm T-test PCO2 33,4 31,7 0,19 hoặc Mann - Whitney U. (mmHg) (29,2 – 41,6) (29,1 – 36,9) HCO3- 21,3 17,6 So sánh các biến số huyết động và cân bằng dịch theo thời 0,007 (mmol/L) (16,7 – 25,3) (14,6 – 23,9) gian bằng kiểm định ANOVA. 105 113 HGB (g/L) 0,95 (86 – 127) (88 – 127,5) Chúng tôi sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến và https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 101
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 SNK không và SNK không kháng trị. Bệnh lý nền thường gặp nhất là SNK kháng trị kháng trị p ĐTĐ, tiếp theo là THA và bệnh thận mạn. Tỷ lệ mắc THA ở (N=51) (N=41) nhóm SNK kháng trị cao hơn có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm 14,3 13,2 WBC (G/L) 0,73 SNK kháng trị, lactate, creatinin, HCO3- có trung vị lần lượt (9,1 – 22,6) (8,37 – 21,1) Tiểu cầu 179 162 là 3,2 mmol/L, 2,1 mmol/L và 17,6 mmol/L, đều khác biệt có 0,83 (G/L) (89 – 247) (101,5 – 286) ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK không kháng trị. Các 27 31 thông số xét nghiệm khác không có sự khác biệt ý nghĩa giữa BUN (mg/dL) 0,14 (18 – 46) (26,5 – 45) hai nhóm (Bảng 1). Creatinin 1,5 2,1 0,02 (mg/dL) (0,8 – 2,2) (1,1 – 3,7) Bảng 2. Kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kháng trị 42 57 AST (UI/L) 0,36 (23 – 87) (32 – 129,5) SNK không SNK kháng kháng tri p 76 90 tri (N=51) ALT (UI/L) 0,44 (N=41) (46 – 183) (52,5 – 181 ,5) Thay thế thận Bilirubin toàn 21 (51,2) 40 (78,4) 0,006** 1 1,1 (n, %) phần 0,49 (0,7 – 2,2) (0,8 – 2,8) (mg/dL) Thời gian thở máy 8 8 (3 – 14) 0,96* (ngày) (4 – 14) Can thiệp điều trị Thời gian nằm 18 12 Dịch bù 24 1250 1450 0,002* 0,26 viện (ngày) (13 – 25) (7 – 19) giờ đầu (mL) (950 – 1700) (1200 – 1750) Thời gian nằm 8 9 (6 – 14) 0,39* Can thiệp HSTC (ngày) (4 – 16) dẫn lưu 26 (63,4) 31 (60,8) 0,80 *Mann - Whitney U, **Chi – square, ***Fisher- exact (n,%) Thời gian Huyết áp tâm thu (HATT), mạch không có sự khác biệt ý được sử 36 0 nghĩa thống kê giữa hai nhóm theo thời gian. Huyết áp tâm 0,25 dụng kháng (0 – 232) (4 – 150) sinh (phút) trương (HATTr) thấp hơn có ý nghĩa tại thời điểm nhập khoa BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể, THA: Tăng huyết áp, * T-test, tới 24 giờ và tại thời điểm 72 giờ ở nhóm SNK kháng trị. ** Mann - Whitney U, *** Chi – square, ****Fisher- exact Huyết áp trung bình (HATB) tại thời điểm nhập khoa HSCC, Chúng tôi ghi nhận 51 ca SNK kháng trị, chiếm 55,4% dân 6 giờ và 24 giờ ở nhóm SNK kháng trị thấp hơn có ý nghĩa số nghiên cứu. Ở nhóm SNK kháng trị, tuổi trung vị là 64 với thông kê. Điểm VIS từ 6 giờ trở đi ở nhóm SNK kháng trị cao KTPV là 46 - 71 tuổi, và nữ chiếm 45,1%. Chỉ số khối cơ thể hơn có ý nghĩa thống kê. Chỉ số sốc tại thời điểm nhập HSTC (BMI) trung bình là 22,5±3,2. Không có sự khác biệt có ý và 6 giờ ở nhóm SNK kháng trị cũng cao hơn có ý nghĩa nghĩa thống kê về tuổi, giới, BMI giữa nhóm SNK kháng trị (Bảng 2). Hình 2. Diễn tiến điểm VIS và chỉ số sốc trong 72 giờ đầu từ khi nhập khoa HSTC 102 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 THA, Lactate - T0, HCO3 - T0, Creatinin – T0, chỉ số sốc - Tỷ lệ tử vong nhóm SNK kháng trị là 70,3% cao hơn có ý T0, VIS - T0, HATB - T6, chỉ số sốc - T6, VIS - T6, CBD - T6, nghĩa so với nhóm SNK không kháng trị. Nhóm SNK kháng VIS - T12, HATr - T12, VIS - T18, CBD - T18 , VIS - 24, trị có tỷ lệ cần điều trị thay thế thận 78,4%, cao hơn có ý nghĩa CBD - 24. Để tối ưu mô hình và có ý nghĩa thực hành cao, khi thống kê. Thời gian nằm viện trung vị là 12 ngày, KTPV 7-19 tiến hành phân tích đa biến, chúng tôi áp dụng tiêu chí sau: ngày. Tuy nhiên, thời gian nằm HSTC và thở máy không khác đối với cùng một thông số chúng tôi sẽ lựa chọn thời điểm đo biệt giữa hai nhóm (Hình 2). lường sớm nhất và có giá trị p nhỏ nhất khi tiến hành phân tích hồi quy đơn biến, cụ thể đối với điểm VIS chúng tôi đưa 3.2. Các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn vào mô hình VIS ở thời điểm 12 giờ. Tiến hành phân tích hồi kháng trị quy logistics đa biến, chúng tôi ghi nhận điểm VIS ở thời Bảng 3. Phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố liên quan tới điểm 12 giờ liên quan độc lập tới SNK kháng trị với OR là sốc nhiễm khuẩn kháng trị 1,07 KTC95% là 1,02 – 1,12 với p = 0,003 (Bảng 3, Hình 3). Biến số OR KTC 95% p Có tiền căn THA 3,46 0,95 - 12,62 0,06 4. BÀN LUẬN Lactate (mmol/L) 0,92 0,72 – 1,17 0,48 HCO3- (mmol/L) 0,98 0,86 – 1,11 0,72 Creatinin (mmol/L) 1,30 0,89 – 1,90 0,18 Sốc nhiễm khuẩn kháng trị là tình trạng không đảm bảo tưới máu mô dù sử dụng vận mạch liều cao, cụ thể là HATB - T6 (mmHg) 0,97 0,9 – 1,05 0,49 catecholamine. Tuy nhiên thế nào là liều cao catecholamine Chỉ số sốc - T6 0,85 0,05 – 14,41 0,91 còn chưa thống nhất. Nghiên cứu ATHOS-3 ghi nhận kết cục VIS - T12 1,07 1,02 – 1,12 0,003 bất lợi khi sử dụng liều NEE > 0,5 µg/kg/phút4. Khuyến cáo HATTr - T12 (mmHg) 0,96 0,91 – 1,02 0,2 của SSC 2021 đề nghị bổ sung vasopressin khi NEE từ 0,25- CBD - T18 (mỗi 100 mL) 1,07 0,9 - 81,17 0,11 0,5 µg/kg/phút [5]. Với ngưỡng NEE ≥ 0,5 µg/kg/phút, tỷ lệ THA: tăng huyết áp; HATB: huyết áp trung bình; SNK kháng trị dao động từ 6 -7% trong các nghiên cứu quan VIS: điểm vận mạch – tăng co; HATTr: huyết áp tâm trương; CBD: cân bằng dịch; sát. Tại khoa HSTC Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ SNK kháng trị T6, T2, T18: thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 18 giờ sau nhập HSTC. là 55,4%, có thể do đặc thù tiếp nhận bệnh nhân nặng từ các bệnh viện tuyến trước. Bên cạnh đó, sự tồn tại trên thị trường hai cách ghi nồng độ thuốc khác nhau dựa trên nồng độ norepinephrin bitartrate/tartrate và norepinephrin base, với 2 mg norepinephrin bitartrate/tartrate tương đương 1mg norepinephrin base dẫn đến tỷ lệ SNK kháng trị khác nhau giữa các nghiên cứu. Độ nhạy Nhóm SNK kháng trị có mạch nhanh hơn và huyết áp trung bình (HATB) thấp hơn tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ sau nhập HSTC. HATTr (huyết áp tâm trương) ở nhóm này cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 6 giờ và 24 giờ. Điều này gợi ý rằng tình trạng giãn mạch hệ thống và mạch nhanh là đặc điểm nổi bật của nhóm SNK kháng trị. Một số nghiên cứu gợi ý nên sử dụng vận mạch sớm khi HATTr ≤ 100-Độ đặc hiệu 40 mmHg nhằm rút ngắn thời gian tụt huyết áp và cải thiện Hình 3. Giá trị của VIS thời điểm 12 giờ trong tiên đoán SNK kết cục bệnh nhân [6]. kháng trị Toan máu là vấn đề thường gặp trong HSTC, đặc biệt ở Khi tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến chúng tôi bệnh nhân SNK. Nghiên cứu tại Australia và New Zealand ghi nhận các biến số sau có liên quan đến SNK kháng trị: ghi nhận tỷ lệ tử vong HSTC và nội viện của bệnh nhân toan https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 103
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 chuyển hóa nặng lần lượt là 43,5% và 48,3%. Nhóm toan và suy cơ quan tốt hơn các chỉ số đơn độc như HATB, chỉ số chuyển hóa trung bình (pH 2 để nhận diện nhóm bệnh nhân có lợi từ của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân SNK kháng trị có pH máu việc sử dụng vận mạch sớm. trung vị là 7,3 và HCO3- trung vị là 17,6 mmol/L, thấp hơn Phân tích hồi quy logistics đa biến cho thấy điểm VIS tại có ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK không kháng trị 12 giờ liên quan độc lập tới SNK kháng trị với OR là 1,07 (p = 0,007). Về nguyên nhân gây toan chuyển hoá, nghiên cứu (KTC 95%: 1,02 – 1,12; p = 0,003). Phân tích ROC của VIS của chúng tôi ghi nhận lactate máu và creatinin ở nhóm SNK tại 12 giờ cho thấy AUC là 0,783 (KTC 95%: 0,688 – 0,878). cao hơn có ý nghĩa phản ánh đây có thể là hai cơ chế chính Với điểm cắt VIS 12 giờ là 17,78, tiên đoán SNK kháng trị có gây toan chuyển hoá. Một điều cần lưu ý là tăng lactate máu độ nhạy 70,59% và độ đặc hiệu 82,93%. Điều này có nghĩa là chỉ gây toan nếu có kèm theo tình trạng suy thận (creatinine nếu bệnh nhân còn tiếp tục sử dụng thuốc vận mạch và tăng > 2mg/dL) [8]. co bóp với điểm VIS 12 giờ > 17,78, nhiều khả năng bệnh Lactate máu cao là yếu tố tiên lượng mạnh cho kết cục xấu nhân sẽ tiếp tục tăng liều vận mạch và đạt tiêu chuẩn SNK ở bệnh nhân NKH và SNK. Gattinoni và cộng sự ghi nhận kháng trị. Dự báo SNK kháng trị sớm để có biện pháp can rằng giảm sử dụng oxy ở tế bào mới là cơ chế chính gây tăng thiệp kịp thời là yêu cầu cần được tiếp tục nghiên cứu. lactate trong NKH8. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lactate ở nhóm SNK kháng trị là 3,2 mmol/L, cao hơn có ý nghĩa Hạn chế của nghiên cứu thống kê so với nhóm SNK không kháng trị (p = 0,03). Tăng Cỡ mẫu nhỏ không xác định được các yếu tố liên quan đến lactate máu có thể phản ánh mức độ nặng của sốc và cũng có bệnh nhân tiên đoán sốc kháng trị, thang điểm VIS cho biết thể liên quan đến việc sử dụng thuốc vận mạch. Epinephrine, liều vận mạch do đó liên quan với tiêu chuẩn chẩn đoán sốc thông qua kích thích Na+- K+ ATPase và quá trình đường kháng trị. phân, có thể gây tăng lactate máu vốn là vận mạch hàng hai phổ biến trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Bauer cho thấy pH máu thấp liên quan đến giảm đáp ứng 5. KẾT LUẬN huyết động của vasopressin ở bệnh nhân SNK. Lactate máu lúc khởi động vasopressin liên quan độc lập với đáp ứng huyết Sốc nhiễm khuẩn kháng trị thường gặp và có tỷ lệ tử vong động của vasopressin, với mỗi 1 mmol/L lactate trên 2 rất cao. Điểm VIS thời điểm 12 giờ có thể giúp tiên đoán SNK mmol/L, OR đáp ứng là 0,94; KTC 95% là 0,91–0,971. Trong kháng trị nhằm có các biện pháp can thiệp kịp thời, tối ưu hóa nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận lactate máu là yếu việc sử dụng các phương pháp điều trị hiện tại giúp cải thiện tố liên quan độc lập với SNK kháng trị. Điều này có thể do kết cục bệnh nhân. lactate được ghi nhận lúc nhập HSTC khi quá trình hồi sức chưa hoàn tất. Lời cảm ơn Chỉ số sốc tại thời điểm nhập khoa và 6 giờ sau nhập HSTC Chúng tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Đại học Y khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm SNK kháng trị và Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Các thầy cô Bộ Môn Hồi sức nhóm SNK không kháng trị. Chỉ số sốc “kinh điển” > 0,8 – cấp cứu – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Ban 1,2 từ lâu đã cho thấy vai trò tiên đoán sốc, tụt huyết áp sau Giám Đốc bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho đặt nội khí quản, và sử dụng vận mạch trong sốc chấn thương, tôi hoàn thành nghiên cứu. sốc tim [9]. Ở SNK, cơ chế chính là giãn mạch với HATTr thấp đi kèm có thể là tình trạng thiếu dịch tương đối và ức chế Nguồn tài trợ cơ tim. Gần đây, nghiên cứu của Ospina-Tascon GA trên 761 Nghiên cứu này không nhận tài trợ. bệnh nhân SNK đánh giá chỉ số sốc tâm trương (HATTr/Nhịp tim) với kết cục bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy chỉ số sốc Xung đột lợi ích tâm trương trước và tại thời điểm sử dụng vận mạch tăng liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, tiên đoán tử vong 28, 90 ngày Không có xung đột lợi ích nào liên quan đến nghiên cứu này. 104 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024 ORCID patients with septic shock and high-dose vasopressor Nguyễn Thanh Thái therapy. Ann Intensive Care. 2017;7(1):43. DOI:10.1186/s13613-017-0261-x. https://orcid.org/0009-0003-6599-7489 3. Brand DA, Patrick PA, Berger JT, et al. Intensity of Đóng góp của các tác giả Vasopressor Therapy for Septic Shock and the Risk of Ý tưởng nghiên cứu: Lê Hữu Thiện Biên, Trần Thanh Linh, In-Hospital Death. J Pain Symptom Manage. Nguyễn Thanh Thái 2017;53(5):938-943. DOI:10.1016/j.jpainsymman.2016.12.333. Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Lê Hữu Thiện Biên, Trần Thanh Linh, Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường 4. Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. New England Thu thập dữ liệu: Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường Journal of Medicine. 2017;377(5):419-430. Giám sát nghiên cứu: Lê Hữu Thiện Biên, Trần Thanh Linh DOI:10.1056/NEJMoa1704154. Nhập dữ liệu: Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường 5. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis Quản lý dữ liệu: Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường campaign: international guidelines for management of Phân tích dữ liệu: Lê Hữu Thiện Biên, Trần Thanh Linh, sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường 2021;47(11):1181-1247. DOI:10.1007/s00134-021-06506-y. Viết bản thảo đầu tiên: Lê Hữu Thiện Biên, Nguyễn Thanh 6. Monnet X, Lai C, Ospina-Tascon G, et al. Evidence for Thái, Đỗ Thị Trường a personalized early start of norepinephrine in septic Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Lê Hữu Thiện Biên, Trần shock. Crit Care. 2023;27(1):322. DOI:10.1186/s13054- Thanh Linh, Nguyễn Thanh Thái, Đỗ Thị Trường 023-04593-5. 7. Mochizuki K, Fujii T, Paul E, et al. Early metabolic Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu acidosis in critically ill patients: a binational multicentre Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban biên tập. study. Crit Care Resusc. 2021;23(1):67-75. DOI:10.51893/2021.1.Oa6. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức 8. Gattinoni L, Vasques F, Camporota L, et al. Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong Understanding Lactatemia in Human Sepsis. Potential nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Impact for Early Management. Am J Respir Crit Care Minh, số 949/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 28/11/2022. Med. 2019;200(5):582-589. DOI:10.1164/rccm.201812- 2342OC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Koch E, Lovett S, Nghiem T, et al. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med. 2019;11:179-199. 1. Bauer SR, Sacha GL, Siuba MT, et al. Association of DOI:10.2147/oaem.S178358. Arterial pH With Hemodynamic Response to Vasopressin in Patients With Septic Shock: An 10. Ospina-Tascon GA, Teboul JL, Hernandez G, et al. Observational Cohort Study. Crit Care Explor. Diastolic shock index and clinical outcomes in patients 2022;4(2):e0634. DOI:10.1097/CCE.0000000000000634. with septic shock. Ann Intensive Care. 2020;10(1):41. DOI:10.1186/s13613-020-00658-8. 2. Auchet T, Regnier MA, Girerd N, et al. Outcome of https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 105

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.