Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô liên kết hỗn hợp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG<br /> BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP<br /> Nguyễn Thị Mai Hương, Nguyễn Văn Đoàn<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô liên kết hỗn hợp. Nghiên cứu mô<br /> tả cắt ngang trên 45 bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu bệnh mô liên kết hỗn hợp từ tháng 7/2010 đến<br /> tháng 7/2012 tại trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> của Alarcon - Segovia (1987). Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương lâm sàng đa dạng, thường gặp nhất<br /> là đau khớp (100%); hội chứng Raynaud (93,3%); đau cơ (86,7%); mất nếp nhăn da (82,2%); khó thở tức<br /> ngực (88,9%). Tổn thương cơ trên điện cơ chiếm 71,1%; tỷ lệ kháng thể ANA (kháng thể kháng nhân -<br /> Antinuclear antibodies) dương tính là 97,8%; Anti - RNP70 (Anti Ribonucleotidprotein 70) d ương tính là<br /> 100%; tổn thương phổi kẽ và PHA (tăng áp lực động mạch phổi - Pulmonary Hypertension Artery) gặp ở<br /> nhiều bệnh nhân. MCTD (Bệnh mô liên kết hỗn hợp - Mixed Connective Tissue Disease) có tri ệu chứng<br /> chồng chéo của các bệnh mô liên kết khác với tỷ lệ kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng RNP - 70<br /> dương tính cao. Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5% và PHA chiếm 89,3% số bệnh nhân được siêu âm tim.<br /> <br /> Từ khóa: bệnh mô liên kết hỗn hợp, kháng thể kháng RNP70, PHA<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ribonucleotidprotein) và kháng thể kháng<br /> nhân với hiệu giá cao [2]. Bệnh mô liên kết<br /> Bệnh mô liên kết hỗn hợp là một bệnh tự<br /> hỗn hợp vẫn có đặc trưng riêng, các biểu hiện<br /> miễn dịch, được mô tả lần đầu tiên bởi Sharp<br /> lâm sàng không xuất hiện cùng một thời điểm<br /> vào năm 1972. Bệnh gây tổn thương tại nhiều<br /> mà nó thay đổi theo thời gian, cũng như các<br /> cơ quan với biểu hiện lâm sàng chồng chéo<br /> xét nghiệm miễn dịch khác của họ kháng thể<br /> các đặc điểm lâm sàng của bệnh Lupus ban kháng nhân như kháng thể kháng chuỗi kép<br /> đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - (Ds - DNA) có thể dương tính thoảng qua<br /> SLE), xơ cứng bì hệ thống (Systemic sclerosis trong một giai đoạn của bệnh. Bệnh mô liên<br /> - SSc), viêm đa cơ (Polymyositis - PM). Bệnh kết hỗn hợp có tổn thương phổi chiếm 75%,<br /> mô liên kết hỗn hợp cũng như các bệnh mô nó thường không có triệu chứng trong giai<br /> liên kết khác còn nhiều điều chưa biết về cơ đoạn đầu và tăng áp động mạch phổi là<br /> chế sinh bệnh học [1]. nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [3; 4].<br /> Tuy nhiên, với sự phát triển của xét Nhờ sự phát triển của xét nghiệm miễn<br /> nghiệm miễn dịch học, bệnh mô liên kết hỗn dịch học mà chúng ta mới biết đến bệnh mô<br /> hợp được công nhận là một bệnh có đặc tính liên kết hỗn hợp tồn tại là một bệnh độc lập<br /> lâm sàng hỗn hợp đặc trưng của bệnh mô liên với các đặc tính lâm sàng chồng chéo nhiều<br /> kết, có tự kháng thể kháng U1 - RNP (U1- bệnh mô liên kết như SLE, SSc, PM và đặc<br /> tính huyết thanh học có kháng thể kháng U1 -<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Mai Hương, Trường Đại học Y RNP dương tính với hiệu giá cao. Cho đến<br /> Hà Nội<br /> nay chưa có công trình nào nghiên cứu về<br /> Email: maihuong62@gmail.com<br /> Ngày nhận: 02/8/2013 bệnh mô liên kết hỗn hợp tại Việt Nam. Vì vậy<br /> Ngày được chấp thuận: 30/10/2013 chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu:<br /> <br /> <br /> 46 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng<br /> bệnh mô liên kết hỗn hợp. và các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu,<br /> sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, X-quang<br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng, điện cơ.<br /> 1. Đối tượng<br /> Bệnh nhân có tổn thương tim phổi được<br /> Nghiên cứu được tiến hành trên 45 bệnh làm thêm các xét nghiêm: điện tim, khí máu<br /> nhân được chẩn đoán lần đầu bệnh mô liên động mạch, thăm dò chức năng thông khí<br /> kết hỗn hợp từ tháng 7/ 010 - 7/2012 tại trung phổi, xét nghiệm miễn dịch bằng phương<br /> tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện pháp ELISA gián tiếp (Enzyme Linked<br /> Bạch Mai theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của ImmunoSorbent Assay).<br /> Alarcon – Segovia (1987).<br /> 3. Xử lý số liệu: các số liệu được xử lý<br /> 1.1. Huyết thanh học<br /> bằng toán thống kê y học, sử dụng phần mềm<br /> Hiệu giá kháng thể kháng RNP cao SPSS 16.0.<br /> (> 1:1600).<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> 1.2. Lâm sàng<br /> - Phù các ngón tay. Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng<br /> - Viêm màng hoạt dịch. đạo đức, bệnh nhân chấp thuận tham gia<br /> - Viêm cơ (mô bệnh học hoặc sinh học). nghiên cứu, là nghiên cứu mô tả nên không<br /> - Hiện tượng Raynaud. ảnh hưởng tới tiến trình điều trị của bệnh nhân.<br /> - Xơ cứng da vùng ngọn chi, có hoặc III. KẾT QUẢ<br /> không kèm theo xơ cứng toàn thể.<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh<br /> * Chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp khi<br /> mô liên kết hỗn hợp.<br /> có tiêu chuẩn về huyết thanh học và ít nhất 3<br /> tiêu chuẩn lâm sàng, trong đó ưu tiên tiêu 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân<br /> chuẩn viêm cơ hoặc viêm màng hoạt dịch.<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,42 ±<br /> Trường hợp 3 tiêu chuẩn lâm sàng là sưng 12,82 với tỷ lệ nam/ nữ là 1/10.<br /> ngón tay, xơ cứng đầu chi và hiện tượng<br /> Raunaud cần phải có thêm tiêu chuẩn khác để 2. Các biểu hiện lâm sàng được mô tả<br /> phân biệt với bệnh xơ cứng bì. trong bảng 1<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Biểu hiện lâm sàng đa dạng với các triệu<br /> Bệnh nhân không hợp tác tham gia chứng của các bệnh mô liên kết khác như<br /> nghiên cứu. SLE, SSc, PM. Tỷ lệ bệnh nhân gặp đau khớp là<br /> 2. Phương pháp nhiều nhất với 100% bệnh nhân; hội chứng<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Raynaud (93,3%), đau cơ (86,7%), mất nếp nhăn<br /> Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án da (82,2%), khó thở tức ngực (88,9%) là các<br /> nghiên cứu. triệu chứng thường xuyên gặp nhất (bảng 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 47<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Bảng 1. Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng<br /> <br /> <br /> STT Dấu hiệu lâm sàng n %<br /> <br /> 1 Sốt 19 42,2<br /> <br /> 2 Đau khớp 45 100<br /> <br /> 3 Cứng khớp 23 51,1<br /> <br /> 4 Biến dạng khớp 16 35,6<br /> <br /> 5 Hội chứng Raynaud 42 93,3<br /> <br /> 6 Sưng phù bàn tay 14 31,1<br /> <br /> 7 Ban đỏ 17 37,8<br /> <br /> 8 Mất nếp nhăn 37 82,2<br /> <br /> 9 Rụng tóc 35 77,8<br /> <br /> 10 Nốt sần Gottron 4 8,9<br /> <br /> 11 Teo da, loét da 20 44,4<br /> <br /> 12 Loét niêm mạc 16 35,6<br /> <br /> 13 Đau cơ, yếu cơ gốc chi 39 86,7<br /> <br /> 14 Dấu hiệu ghế đẩu 24 53,3<br /> <br /> 15 Giảm nhu động thực quản 15 33,3<br /> <br /> 16 Khó thở, tức ngực 40 88,9<br /> <br /> 17 Giảm thông khí phổi 27 60,0<br /> <br /> 18 Viêm màng phổi màng tim 25 55,6<br /> <br /> 19 Triệu chứng thần kinh 12 26,7<br /> <br /> 20 Các triệu chứng khác 24 53,3<br /> <br /> <br /> 3. Các chỉ số cận lâm sàng<br /> Các giá trị trung bình các chỉ số huyết học (hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu) có giảm hơn so<br /> với giá trị lý thuyết có ý nghĩa với p ≤ 0,001. Các chỉ số men cơ, men gan (CK, GOT) tăng hơn so<br /> với giá trị bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các chỉ số hồng cầu, bạch cầu, protein<br /> nước tiểu tăng hơn so với giá trị bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ bệnh nhân<br /> có tổn thương cơ thấy trên điện cơ chiếm 71,1%. Tỷ lệ dương tính cao với kháng thể ANA<br /> (97,8%) và Anti - RNP70 (100%), một số bệnh nhân có dương tinh với kháng thể khác Ds - DNA<br /> (42,2%), Scl - 70 (8,9%).<br /> <br /> <br /> 48 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> 4. Tổn thương phổi trên Xquang<br /> Bảng 2. Tỷ lệ tổn thương phổi trên Xquang<br /> <br /> Viêm phổi kẽ Tràn dịch màng phổi<br /> Tổng số<br /> n1 % n2 %<br /> <br /> Xquang tim phổi thẳng 45 24 53,3 12 26,7<br /> <br /> CT ngực 31 20 64,5 9 29,0<br /> <br /> <br /> Trên Xquang tim phổi thẳng và CT scanner ngực tổn thương phổi kẽ chiếm tỷ lệ cao 53,3% và<br /> 64,5%, tổn thương tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ thấp hơn là 26,7% và 29,0%.<br /> 5. Tổn thương tim trên siêu âm doppler tim<br /> Bảng 3. Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm doppler tim<br /> <br /> Tăng áp lực Tăng đường kính<br /> Tổng số Dịch màng tim EF giảm<br /> động mạch phổi thất phải<br /> <br /> n % n % n % n %<br /> 28<br /> 25 89,3 15 53,6 9 32,1 6 21,4<br /> <br /> <br /> Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi là 89,3%, tràn dịch màng tim 53,3%, tăng đường kính thất<br /> phải là 32,1% số bệnh nhân, phân số tống máu EF giảm gặp 21,4% trường hợp.<br /> <br /> Bảng 4. Mối liên quan giữa đường kính thất phải<br /> <br /> <br /> Đường kính Tăng áp lực động mạch phổi p<br /> thất phải Bình thường Nhẹ Vừa Nặng<br /> <br /> Bình thường 3 (15,8%) 9 (47,4%) 7 (36,8%) 0 ( 0%) < 0,05<br /> <br /> Tăng 0 (0%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 5 (55,6%)<br /> <br /> Tổng 3 10 10 5 28<br /> <br /> Có sự liên quan của tăng áp lực động mạch phổi đến tăng đường kính thất phải của bệnh<br /> nhân với p < 0,05.<br /> <br /> 6. Chỉ số thăm dò chức năng thông bình thường. Chỉ số FEV1 (thể tích thở ra tối<br /> khí phổi đa trong giây đầu tiên - Forced expiratory<br /> Chỉ số liên quan FVC (Dung tích sống thở volume in first second) gặp ở mức độ giảm<br /> mạnh - Forced vital capacity) gặp ở mức độ nhiều là 26,1%, giảm nhẹ là 52,2% chỉ số ở<br /> giảm nhẹ là 47,8% và giảm nhiều là 52,2% , mức bình thường là 21,7%. Chỉ số FEV1/FVC<br /> không có trường hợp nào có chỉ số ở giới hạn ở mức bình thường chiếm 91,3%<br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 49<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> Tỷ lệ chỉ số thông khí phổi<br /> <br /> <br /> 0<br /> 100%<br /> 21.7<br /> 80% 47.8<br /> <br /> 60% > 80%<br /> 52.2 91.3<br /> 60 - 80%<br /> 40%<br /> 52.2 < 60%<br /> 20% 26.1<br /> 4.3<br /> 4.3<br /> 0%<br /> FVC FEV1 FEV1/FVC<br /> <br /> Hình 1. Tỷ lệ các chỉ số thông khí phổi<br /> Nghiên cứu cho thấy các chỉ số pCO2 (Phân áp riêng phần CO2 trong máu động mạch -<br /> Partial pressure of cacbon dioxide in arterial blood), HCO3 - tăng hơn so với giá trị bình thường<br /> có ý nghĩa với p < 0,01. Chỉ số pO2 (Phân áp riêng phần O2 trong máu động mạch - Partial<br /> pressure of oxygen in arterial blood) giảm so với giá trị bình thường có ý nghĩa với p < 0,001.<br /> <br /> <br /> Tỷ lệ thay đổi các chỉ số khí máu động mạch<br /> <br /> <br /> 100% 15.4 23.1<br /> 80%<br /> 61.5<br /> 42.3 77.3<br /> 60% Tăng<br /> 57.7<br /> Bình thường<br /> 40%<br /> Giảm<br /> 42.3 26.9<br /> 20%<br /> 22.7 19.2<br /> 11.5<br /> 0%<br /> pH pCO2 pO2 HCO3-<br /> <br /> <br /> Hình 2. Tỷ lệ các chỉ số khí máu động mạch<br /> <br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> thấy tổn thương các cơ quan đa dạng nổi bật<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường lên là dấu hiệu đau khớp 100%, hội chứng<br /> gặp phù hợp với các bênh nhân bệnh mô liên Raynaud 93,3%, xơ cứng mất nếp nhăn da<br /> kết khác, thời kỳ sinh đẻ là thời kỳ các bệnh 82,2% và đau cơ 86,7%, tổn thương cơ trên<br /> mô liên kết hoạt động mạnh nhất. Tỷ lệ giới điện cơ là 71,1%. Đặc biệt có xét nghiệm<br /> tính nam: nữ là 1:10 hoàn toàn phù hợp với kháng thể kháng nhân dương tính tới 97,8%<br /> một số nghiên cứu nước ngoài như PJW và kháng thể kháng RNP70 là 100% có y<br /> Venables tỷ lệ nam: nữ là 1:9 [5]. Các tổn nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán<br /> thương trên lâm sàng và cận lâm sàng cho bệnh [1; 3].<br /> <br /> <br /> 50 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Tổn thương phổi chiếm tỷ lệ cao, trên lâm V. KẾT LUẬN<br /> sàng tỷ lệ gặp khó thở tức ngực là 88,9%;<br /> Tổn thương trên lâm sàng và cận lâm sàng<br /> giảm thông khí phổi qua đánh giá lâm sàng là<br /> đa dạng với triệu chứng lâm sàng chồng chéo<br /> 60% và trên Xquang phổi thường có tỷ lệ tổn<br /> của các bệnh mô liên kết khác với các biểu<br /> thương phổi kẽ là 53,3%, tổn thương tràn dịch<br /> hiện đặc trưng của bệnh; hiệu giá kháng thể<br /> màng phổi là 26,7%, trên CT Scanner ngực có<br /> kháng nhân và kháng RNP - 70 dương tính tỷ<br /> tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5%. Tuy nhiên,<br /> lệ cao đặc trưng cho bệnh.<br /> đây là nghiên cứu tổn thương chung, chúng<br /> Tổn thương phổi chiếm tỷ lệ cao trong các<br /> tôi chưa có điều kiện chụp CT scanner hàng<br /> tổn thương nội tạng, có sự liên quan giữa tăng<br /> loạt để đánh giá cả những bệnh nhân không<br /> áp lực động mạch phổi và đường kính thất<br /> có tổn thương lâm sàng hay trên Xquang<br /> phải. Phát hiện sớm các tổn thương phổi và<br /> thường. Hầu hết các bệnh nhân có tổn<br /> tăng áp lực động mạch phổi và tiến hành điều<br /> thương phổi kẽ đều đã có giảm thể tích phổi,<br /> trị sớm cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng.<br /> có liên quan đến hội chứng rối loạn thông khí<br /> hạn chế. Dù do điều kiện chúng ta chưa làm Lời cảm ơn<br /> được xét nghiệm TLC (dung tích khí toàn<br /> Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ,<br /> phổi - Total Lung Capacity) để đánh giá<br /> kỹ thuật viên và y tá tại Trung tâm Dị ứng -<br /> chính xác hội chứng rối loạn thông khí hạn<br /> Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai đã<br /> chế nhưng kết quả chúng tôi thu được cũng giúp đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện<br /> có giá trị tiên lượng cho bệnh nhân. Tăng nghiên cứu này.<br /> pCO2 chứng tỏ có giảm thông khí phế nang,<br /> giảm đào thải CO2 làm ứ đọng CO2 trong cơ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thể gây toan hô hấp, hậu quả của tổn thương 1. Sharp GC, May CM, Holman HR et al<br /> phổi mạn tính [4; 6]. (1976). Association of antibodies to<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng áp ribonucleoprotein and Sm antigens with mixed<br /> lực động mạch phổi chiếm 89,3% trong số 28 connective - tissue disease, systemic lupus<br /> bệnh nhân, kết quả có sự khác biệt với các Erythematosus and other rheumatic diseases.<br /> nghiên cứu của Josephine Swanton (2005) New England Journal of Medicine, 295,<br /> tăng áp lực động mạch phổi tăng từ 9 - 23% 1149 - 1154.<br /> trong 5 năm [7], gặp tỷ lệ khá cao là điều dễ 2. Sharp GC, Tan EM, Gould RG, et al.<br /> hiểu bởi những bệnh nhân được lựa chọn đều (1972). Mixed connective tissue disease–an<br /> là những bệnh nhân có tổn thương tim phổi apparently distinct rheumatic disease<br /> trên lâm sàng và Xquang. Có liên quan chặt syndrome associated with a specific antibody<br /> chẽ giữa tăng áp lực động mạch phổi và tăng to an extractable nuclear antigen. American<br /> đường kính thất phải với p < 0,05. Siêu âm Journal of Medicine, 52, 148 - 159.<br /> doppler tim là một biện pháp không xâm nhập 3. Gary SF, Edward DH, Iain BM et al<br /> có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán (2008). MIXED CONNECTIVE TISSUE<br /> sớm tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân DISEASE. Kelley's Textbook of Rheumatology,<br /> bệnh mô liên kết hỗn hợp có tăng áp lực động 12, 1054 - 1060.<br /> mạch phổi hoặc nghi ngờ tăng áp lực động 4. Haroon N, Chandran V, Bharadwaj A<br /> mạch phổi [4]. (2005). Pulmonary hypertension not a major<br /> <br /> TCNCYH 85 (5) - 2013 51<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> feature of early mixed connective tissue An overview of clinical manifestations,<br /> disease: A prospective clinicoserological diagnosis and treatment. Best Practice &<br /> study. Original Article, 21, 104 - 107. Research Clinical Rheumatology, 26, 61 - 72.<br /> 5. Venables P (2006). Mixed connective 7. Josephine Swanton B, David Isenberg<br /> tissue disease. lupus, 15, 132 - 137. et al (2005). Mixed Connective Tissue<br /> Disease: Still Crazy After All These Years.<br /> 6. Oscar - Danilo Ortega-Hernandez YS<br /> Rheumatic Disease Clinical North America,<br /> et al (2012). Mixed connective tissue disease:<br /> 31, 421 - 436.<br /> <br /> <br /> Summary<br /> CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF<br /> MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE<br /> Our objective was to study the clinical and laboratory characteristics of mixed connective tis-<br /> sue disease (MCTD). It was a cross-sectional descriptive study. There were 45 patients who were<br /> diagnosed as having mixed connective tissue disease from 7/2010 - 7/2012 at the Allergy and<br /> Clinical Immunology Center in Bachmai Hospital, MCTD was diagnosised by using Alarcon-<br /> Segovia (1987) criteria. Arthralgia was the most obvious symptom that was seen, 100% patients;<br /> following by Raynaud syndrome, 93.3%. The most common symptoms were muscle pain (86.7%),<br /> loss of skin wrinkles (82.2%), difficulty breathing and chest tightness (88. 9%) and muscle dam-<br /> age, 71.1%. In our study, the high concentration of autoimmune antibodies was seen in most pa-<br /> tients, ANA (Antinuclear antibodies) was 97.8%; anti-RNP70 (Anti Ribonucleotidprotein 70) was<br /> 100%. Interstitial pneumonia and pulmonary artery pressure was seen in many patients. In<br /> conclusion, MCTD had overlapping clinical lesions of other autoimmune diseases; had high titer<br /> ANA; had high titer anti - RNP70. There are 64.5% patients with interstitial lung injury and PHA<br /> 89.3% of patients received an echocardiogram.<br /> <br /> Key word: mixed Connective Tissue Disease, Anti U1RNP-70, PHA<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 52 TCNCYH 85 (5) - 2013<br />