Đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa meckel tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CÁC BIẾN CHỨNG<br /> CỦA TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Hoàng Lê Phúc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp biến chứng của túi thừa Meckel được phẫu<br /> thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến tháng 5/2011.<br /> Kết quả: Từ năm 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình<br /> 42,3 tháng, trẻ dưới hai tuổi chiếm 44,2%. Tỉ lệ trai: gái = 2:1. Các biến chứng của túi thừa Meckel: xuất huyết<br /> tiêu hoá dưới 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel 16,3%, lồng<br /> ruột do Meckel 7%, tắc ruột do dây xơ Meckel 7%, xoắn hoại tử túi thừa Meckel 2,3%. Lâm sàng: tiêu máu<br /> 69,7%, đau bụng 46,5%, nôn ói 41,8%, sốt 27,9%, thiếu máu 53,4%, Hct lúc nhập viện 26,5%, truyền máu<br /> tuyến trước 23%, truyền máu tại bệnh viện 53,5%. Siêu âm: viêm túi thừa Meckel 76,7%, nghi ngờ túi thừa<br /> Meckel 7%, dày lớp niêm mạc 69,7%, dày mạc nối 20,9%, dịch tự do 27,9%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây dính<br /> Meckel 7%.<br /> Kết luận: Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa. Hiểu phôi thai, nhận biết các<br /> đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một<br /> test thường qui trong việc xác định các biến chứng của túi thừa Meckel.<br /> Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS OF COMPLICATED MECKEL’S DIVERTICULUM IN<br /> CHILDREN<br /> Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Hoang Le Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh<br /> * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 78 - 82<br /> Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of complicated<br /> Meckel’s diverticulum in children.<br /> Materials and methods: We reviewed all cases of complicated Meckel’s diverticulum operated in our<br /> hospital and having preoperative ultrasound from 2009 to May 2011.<br /> Results: 43 cases with a mean age of 42.3 months were included in the study, 44.2% was under 2 years old.<br /> Male: female was 2:1. Meckel’s diverticular complications were digestive hemorrhage 69.7%, diverticulitis<br /> 67.4%, peritonitis 16.3%, intussusception 7%, intestinal obstruction due to diverticular band 7%, diverticular<br /> gangrenous volvulus 2.3%. Clinical signs: intestinal bleeding, abdominal pain, vomiting, fever, anemia,<br /> admission hematocrit, prehospital blood transfusion and blood transfusion at our hospital were 69.7%, 46.5%,<br /> 41.8%, 27.9%, 53.4%, 26.5%, 23% and 53.5% respectively. Sonographic findings: Meckel’s diverticulitis,<br /> suspected Meckel’s diverticulum, hyperechoic mucosa, hyperechoic omentum, ascite, intussusception and<br /> obstruction due to diverticular band were 76.7%, 7%, 69.7%, 20.9%, 27.9%, 7% and 7% respectively.<br /> Conclusions: Complicated Meckel’s diverticulum needs surgical intervention. An adequate knowledge of<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,<br /> <br /> 78<br /> <br /> ĐT: 01286558536<br /> <br /> Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> embryology and clinical and sonographic findings can help in the early and exactly preoperative diagnosis. We<br /> should use ultrasound as a routine test for the diagnosis of Meckel’s diverticular complications.<br /> Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Túi thừa Meckel, di tích phôi thai của ống<br /> rốn ruột, thường không có triệu chứng, nhưng<br /> 60% có biến chứng ở trẻ dưới 2 tuổi. Các biến<br /> chứng có thể gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá<br /> dưới, cơ học như tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột<br /> do dây xơ rốn ruột hay xoắn hoại tử túi thừa<br /> Meckel, biến chứng nhiễm trùng như viêm túi<br /> thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm<br /> thủng túi thừa Meckel. Phần lớn các biến chứng<br /> được chẩn đoán sau mổ, tuy nhiên qua thực tế<br /> lâm sàng, chúng tôi -nhận thấy các biến chứng<br /> đó có thể chẩn đoán trước mổ và sẽ định hướng<br /> can thiệp. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài<br /> nhằm giới thiệu đặc điểm lâm sàng và siêu âm<br /> các biến chứng của túi thừa Meckel.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Mô tả các đặc điểm lâm sàng và siêu âm các<br /> biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em tại<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của các<br /> biến chứng của túi thừa Meckel bao gồm tuổi,<br /> giới tính, thời gian bệnh, lý do nhập viện, xuất<br /> huyết tiêu hoá, đặc điểm xuất huyết tiêu hoá,<br /> tình trạng thiếu máu, truyền máu.<br /> Xác định tỉ lệ các biến chứng của túi thừa<br /> Meckel.<br /> Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong<br /> chẩn đoán các biến chứng của túi thừa Meckel.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật có chẩn<br /> đoán sau mổ có liên quan túi thừa Meckel và<br /> được siêu âm bụng trước mổ tại Bệnh viện Nhi<br /> Đồng 1.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Những bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ có<br /> liên quan túi thừa Meckel và được siêu âm bụng<br /> trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> Túi thừa Meckel bình thường được phát<br /> hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả tiến cứu.<br /> <br /> Thu thập dữ kiện<br /> Theo bệnh án mẫu.<br /> Cỡ mẫu<br /> Lấy trọn.<br /> Phương tiện<br /> Máy siêu âm Mylab50, đầu dò Linear<br /> 7.5Mhz<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp<br /> được đưa vào lô nghiên cứu<br /> Tuổi trung bình 42,3 tháng, tỉ lệ trai/gái=2.<br /> Lý do nhập viện vì tiêu máu 28 ca (65%), đau<br /> bụng 8 (18,6%), ói 3 (7%), thiếu máu 1 (2,3%).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và xuất huyết tiêu hoá<br /> Bảng 1:.Đặc điểm lâm sàng<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tiêu máu<br /> Đau bụng<br /> Nôn ói<br /> Sốt<br /> Da xanh niêm nhạt<br /> Hct lúc nhập viện<br /> Truyền máu tuyến trước<br /> Truyền máu tại bệnh viện<br /> Tiền căn: Tiêu máu<br /> Đau bụng<br /> Lồng ruột<br /> <br /> Số ca N=43 (%)<br /> 30<br /> 20<br /> 18<br /> 12<br /> 23<br /> <br /> (69,7)<br /> (46,5)<br /> (41,8)<br /> (27,9)<br /> (53,4)<br /> 26,5%<br /> 10<br /> (23)<br /> 23<br /> (53,5)<br /> 12<br /> (27,9)<br /> 10<br /> (23)<br /> 3<br /> (7)<br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Bảng.2.Đặc điểm xuất huyết tiêu hoá dưới<br /> Tiêu máu<br /> -Tiêu máu đỏ bầm<br /> -Tiêu máu đỏ tươi<br /> -Tiêu phân đen<br /> -Tiêu đàm máu<br /> Số lần đi tiêu trung bình<br /> Thiếu máu<br /> <br /> 30 (69,7)<br /> 19 (63,3)<br /> 4 (13,3)<br /> 5 (16,7)<br /> 2 (6,7)<br /> 1,5 lần<br /> 23 (76,6)<br /> <br /> Đặc điểm hình ảnh siêu âm<br /> Bảng 3. Đặc điểm siêu âm<br /> Đặc điểm siêu âm<br /> <br /> Số ca N=43 (%)<br /> <br /> Viêm túi thừa Meckel<br /> Nghi ngờ túi thừa Meckel<br /> Dày lớp niêm mạc<br /> Dày mạc nối<br /> <br /> 33 (76,7)<br /> 3 (7)<br /> 30 (69,7)<br /> 9 (20,9)<br /> <br /> Các biến chứng của túi thừa Meckel<br /> Bảng 4. Các biến chứng của túi thừa Meckel<br /> Các biến chứng<br /> Xuất huyết tiêu hoá dưới<br /> Viêm túi thừa Meckel<br /> Viêm phúc mạc do viêm<br /> thủng túi thừa Meckel<br /> Lồng ruột do Meckel<br /> Tắc ruột do dây xơ Meckel<br /> Xoắn hoại tử túi thùa Meckel<br /> <br /> 80<br /> <br /> Số ca N =43<br /> (%)<br /> 30 (69,7)<br /> 29 (67,4)<br /> 7 (16,3)<br /> 3 (7)<br /> 3 (7)<br /> 1 (2,3)<br /> <br /> Đặc điểm siêu âm<br /> <br /> Số ca N=43 (%)<br /> <br /> Hố chậu phải<br /> Quanh rốn<br /> Dịch tự do<br /> Lồng ruột do túi thừa Meckel<br /> Tắc ruột do dây dính Meckel<br /> <br /> 6<br /> 3<br /> 12 (27,9)<br /> 3 (7)<br /> 3 (7)<br /> <br /> Kết quả chẩn đoán siêu âm: viêm túi thừa<br /> Meckel 28 ca, viêm phúc mạc do viêm thủng túi<br /> thừa Meckel 5, tắc ruột do dây dính rốn ruột 3,<br /> lồng ruột do túi thừa Meckel 3, chẩn đoán nhầm<br /> viêm ruột thừa 1, viêm phúc mạc ruột thừa 3 ca.<br /> <br /> Trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 19/43 (44,2%)ca, trong<br /> đó 14/19 (73,7%) ca xuất huyết tiêu hóa dưới,<br /> 4/19 (21%) bị viêm phúc mạc do viêm thủng túi<br /> thừa Meckel, 1 ca tắc ruột do dây dây dính<br /> Meckel.<br /> Tuổi trung bình bị lồng ruột do túi thừa<br /> Meckel 40,9 tháng. Hai trong ba ca có tiền căn bị<br /> lồng ruột.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý, ghi nhận 34 ca có<br /> mô dạ dày lạc chỗ, chiếm 79%<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> BÀN LUẬN<br /> Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về<br /> mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich<br /> Meckel, Bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức.<br /> Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn<br /> bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn xoay ruột<br /> ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo<br /> sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không hoàn toàn<br /> hoặc không thoái triển, sẽ để lại những bất<br /> thường như dò ống rốn ruột, u hạt rốn, dây xơ,<br /> nang ống rốn-mạc treo và thường gặp nhất là túi<br /> thừa Meckel. Như vậy, túi thừa Meckel là di tích<br /> phôi thai ống rốn mạc treo, nằm ở bờ tự do của<br /> đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ<br /> 40-100cm, được nuôi bởi động mạch rốn mạc<br /> treo (di tích của động mạch noãn hoàng nguyên<br /> thủy, từ nhánh hồi tràng của động mạch mạc<br /> treo tràng trên). Túi thừa Meckel, chiếm 90% bất<br /> thường ống rốn mạc treo và 2-3% dân số trẻ em,<br /> thường không có triệu chứng, phát hiện ngẫu<br /> nhiên, nhưng 4- 40% có biến chứng(3), thường do<br /> có niêm mạc lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62%<br /> niêm mạc dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm<br /> mạc dạ dày 5%(1).Trong lô nghiên cứu của chúng<br /> tôi mô dạ dày lạc chổ chiếm 79%, có thể do tỉ lệ<br /> xuất huyết tiêu hóa trong nhóm cao. Theo Fink<br /> AM 60% bệnh nhân có biến chứng xảy ra ở trẻ<br /> dưới 2 tuổi so với chúng tôi(3), chỉ có 44,2%.<br /> Chúng tôi ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu<br /> hóa dưới chiếm 69,7%, viêm túi thừa Meckel<br /> 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa<br /> 16,3%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây xơ rốn ruột<br /> 7% và xoắn hoại tử túi thừa 2,3%. Theo<br /> Menezes, 15,8% viêm phúc mạc, 14,2% tắc ruột,<br /> 55,5% xuất huyết tiêu hoá, 9,5% lồng ruột.<br /> Xuất huyết tiêu hóa dưới có thể âm ĩ hoặc<br /> đáng kể, thường không đau và cơ chế do loét<br /> niêm mạc hồi tràng dưới tác động của acid được<br /> bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ dày lạc chổ.<br /> Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dạ dày, và<br /> do đó thường không gây xuất huyết. Chúng tôi<br /> nhận thấy, phần lớn trẻ tiêu máu đỏ bầm, 63,3%,<br /> tiêu phân đen 16,7%, đặc biệt số lần đi tiêu<br /> không nhiều 1-2 lần, nhưng bệnh cảnh lâm sàng<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lúc nhập viện đều có thiếu máu và cần truyền<br /> máu., 23% trước nhập viện và 53,5% tại bệnh<br /> viện. Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa<br /> Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán<br /> chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn<br /> đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên<br /> vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện<br /> Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn<br /> gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện<br /> chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn<br /> đoán được viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân<br /> xuất huyết tiêu hóa dưới với độ nhạy 100%, độ<br /> đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá<br /> trị tiên đoán âm 100% và độ chính xác trong<br /> chẩn đoán 93%.<br /> Viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc<br /> do viêm thủng túi thừa Meckel, có bệnh cảnh<br /> lâm sàng giống viêm ruột thừa, nhưng sự hiện<br /> diện máu trong phân cho phép gợi ý đến viêm<br /> túi thừa. Về phương diện hình ảnh, túi thừa<br /> Meckel bình thường khó phát hiện trên siêu âm,<br /> nhưng khi bị viêm, hoàn toàn, có thể nhìn được<br /> trên siêu âm, trong lô nghiên cứu 83,7% nhìn<br /> thấy túi thừa viêm trên siêu âm. Đó là một cấu<br /> trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng,<br /> vùng quanh rốn, không nhu động, thành dày, có<br /> lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường, không<br /> nhu động thành dày trên 4 mm (H1H2). Khi túi<br /> thừa viêm có biến chứng viêm phúc mạc, với<br /> hình ảnh tụ dịch bất thường quanh rốn, được<br /> mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa<br /> bất thường và ruột thừa bình thường. Để thấy<br /> được cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số<br /> 7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung<br /> vùng chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách<br /> hơi vùng hồi tràng. Hình ảnh viêm túi thừa<br /> Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên<br /> trong dày không đều kèm vòng echo kém,<br /> tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong<br /> tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là<br /> dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh<br /> giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. Ruột thừa<br /> bình thường, 80% nhìn thấy ở trẻ em do thành<br /> bụng mỏng, cũng có giá trị củng cố chẩn đoán.<br /> Dựa trên những đặc điểm siêu âm, kết quả<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 100%,<br /> độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89% và<br /> tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Tuy<br /> nhiên, kết quả siêu âm tùy thuộc bác sĩ, kỹ năng<br /> và kinh nghiệm, nếu được huấn luyện, thăm<br /> khám cẩn thận, vẫn thường được sử dụng để<br /> khảo sát tìm túi thừa Meckel Theo Daneman,<br /> siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ<br /> hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có những<br /> triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển<br /> hình.(2)<br /> Lồng ruột do túi thừa Meckel, trong lô<br /> nghiên cứu, tuổi trung bình 40,9 tháng, phù hợp<br /> nhóm tuổi lồng ruột có nguyên nhân thực thể,<br /> 90% lồng ruột ở nhũ nhi là vô căn. Lồng ruột có<br /> nguyên nhân thực thể, có thể là polyp, nang ruột<br /> đôi, túi thừa Meckel, lymphoma ruột…và<br /> thường tái phát, cũng như bệnh cảnh lâm sàng<br /> đôi khi không điển hình. Chúng tôi nhận thấy<br /> 2/3 ca có tiền căn bị lồng ruột và siêu âm gợi ý<br /> chẩn đoán lồng ruột do túi thừa Meckel chính<br /> xác 3/3. Siêu âm chẩn đoán lồng ruột nói chung,<br /> có độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 86-100%. Đặc<br /> điểm siêu âm gợi ý nguyên nhân thực thể là<br /> <br /> 82<br /> <br /> Meckel, khi lồng ruột hồi hồi tràng, có cấu trúc<br /> echo dày bên trong khối lồng (H3)<br /> Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bằng xạ<br /> hình 99mTc pertechnetate, được Jewett và<br /> Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy<br /> 75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính khi có<br /> niêm mạc dạ dày lạc chỗ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải<br /> can thiệp ngoại khoa. Đặc điểm lâm sàng và siêu<br /> âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác<br /> trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một test<br /> thường qui trong việc xác định các biến chứng<br /> của túi thừa Meckel.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and<br /> management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg, 130:143146.<br /> Mostbeck GH, Liskutin J, et al.(2000). Ultrasonographic<br /> diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric<br /> Radiology; 30:382<br /> Fink AM, Alexopoulou E (1995). Bleeding Meckel’s<br /> diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound<br /> appearance. Pediatric Radiology; 25: 155-156.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />